Quemados  y Medicina Basada en la Evidencia. XIII Congreso Argentino de Quemaduras  Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Sep...
La motivación. “ Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”. La Necesidad. Optimizar el u...
En el Curso de los 80 Se disparan los costos en Salud. Globalización Investigación Tecnología Industria Provisión de Servi...
Reunión en la  AAAS ( American Association for the Advancement of Science)   Amenazas y Oportunidades de la Limitación de ...
Un enfoque epistemológico “ En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre ...
Aprendiendo Haciendo Espiral del Aprendizaje.  Lo opuesto  Imitación Mecánica Simple. Imitación Ilustrada.
Una Metodología Planificación Estratégica F ortalezas O portunidades D ebilidades A menazas
Las preocupaciones de  David L. Sackett <ul><li>La enseñanza Médica </li></ul><ul><li>Trasmisión del conocimiento </li></u...
¿Dilema? La medicina es un arte La medicina es una ciencia La medicina es un mar de incertidumbres Estamos llenos de pregu...
Superar decisiones basadas en: La tradición El Habito La inercia Mejorar la calidad de la atención Mejorar la calidad de l...
Impulso Etico a hacer lo correcto Búsqueda de certezas Búsqueda de la verdad
Medicina basada en la evidencia ¿Quiere decir Medicina basada en la verdad? Evidence - Based Medicine   Medicina Basada en...
. MBE.  Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica MBE Viejo método reciclado. Una nueva for...
<ul><li>Formular una pregunta </li></ul><ul><li>Buscar la evidencia disponible </li></ul><ul><li>Evaluarla </li></ul><ul><...
Experiencia Clínica La mejor evidencia Científica Cualquier Experiencia  NO <ul><li>Registro Estricto </li></ul><ul><li>An...
MBE. La realidad en Quemados <ul><li>Mayor exigencia en calificar la experiencia </li></ul>Muy escasa Evidencia Nivel 1 Pr...
¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Guía Clínica MINSAL  Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables...
¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de  Nivel 1? Nuestra Experiencia Metodología <ul><li>Bases conceptuales Probadas. <...
¿Cuáles son bases conceptuales probadas? Las que han pasado a ser parte de nuestro sentido común Las que nos aparecen obvi...
Manejo Moderno del Paciente Quemado ¿Cuáles son Conceptos Fisiopatológicos Básicos? <ul><li>Respuesta Inflamatoria </li></...
El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa:...
Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Cri...
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad <ul><li>Injuria Inhalatoria duplica el riesg...
¿Qué factores constituyen agravantes? <ul><li>Patologías descompensadas </li></ul><ul><li>Lesiones concomitantes </li></ul...
1980 ---- 1990   Mejoría del Tratamiento Mejoría de la Sobrevida Mayor espacio para complicaciones Mayor Gravedad Mayor co...
¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tene...
[email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2005. 2006 Nuestro n
Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores
Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico
Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005  * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 ...
El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Manejo de las Complicaciones Prevención Tratamiento   Clínicas ...
En Chile se pueden distinguir tres grupos Niños Accidentados del trabajo Adultos del Sistema Público <ul><ul><ul><ul><ul><...
¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego  38 % Injuria Inhalatoria 4...
¿ Qué rol juega el compromiso de conciencia? <ul><li>No anticipación del riesgo. </li></ul><ul><li>No prevención </li></ul...
¿Cuál es el esquema básico de evolución? Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía 30...
<ul><ul><li>Politransfusión  </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacteriemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotermia </li></ul></ul><...
¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúr...
 
¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras <ul><li>Retracción de la piel quemada </li></ul><ul><li>Aumento de volumen por inflama...
Quemadura Profunda  Circular   “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arter...
<ul><li>Objetivo.   </li></ul><ul><ul><li>Evitar las isquemia distal </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el síndrome de comp...
 
 
Escarotomía Descompresiva Descomprimir  los segmentos comprometidos Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zona...
Paso de  corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrom...
 
Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en  piel sa...
¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax.  Restricción Respiratoria.  Quemadura de...
 
Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Cual es el factor estratégico ...
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinoci...
Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de  epidermización espontánea  Evitar las profundizació...
La Profundización  Aumenta  el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
75 % 11 días 75 % 19 días
 
Protección del queratinocito. Sistémica.  Asegurar la perfusión de la piel. Evitar   Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración...
Cambio en  el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo...
Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.-  Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.-  Escarec...
¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de  la contaminación  Retene...
Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”
15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización
Cubierta porosa
 
Queratinocito Agotado
Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz
Espesor Total
Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
 
La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
Cuando  no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza
¿Por qué aumentar  la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (...
Alternativas de Escarectomía Tangencial.  Total <ul><li>Indicaciones en paciente crítico </li></ul><ul><li>Factores. </li>...
¿Cuando Escarectomía tangencial? <ul><li>Cara. </li></ul><ul><li>Areas quemadas menores del 20%. </li></ul><ul><li>Mesomór...
¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del  20% de SCQ Escarectomías menore...
48 Hs.
Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco
 
¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara
 
 
4º día 3 meses
 
¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación ...
 
1984. 90%
 
Cobertura temporal
4 meses 4 días
Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones peque...
Escarectomía Indicación
Indicación Espesor parcial.  Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor To...
75 % AB
 
 
 
 
Aumentar la precocidad de la Escarectomía.  Anticipar Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS ...
Escarectomía tardía.  Complicaciones derivadas. <ul><li>Mayor sangrado…..  </li></ul><ul><li>Poli transfusión. </li></ul><...
Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio.  No mayor de do...
Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injert...
<ul><li>Complejidad de la intervención. </li></ul><ul><li>Proporcional </li></ul><ul><ul><li>Gravedad del paciente </li></...
Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave .  Complejidad Alta Mediana Baja
Reparación
Cierre definitivo de la herida <ul><li>Lecho cruento </li></ul><ul><li>Sin Tejido necrótico </li></ul><ul><li>Sin tejido g...
 
Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es...  .. . Cierre de la Herida
Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 9...
 
Injerto Expandido 7 meses
Cobertura Temporal
Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injert...
Cubierta Temporal.  Indicaciones Garantizar la eficacia de la reparación Evitar malgastar zona donante <ul><li>Grandes ext...
 
Escarectomía Heteroinjerto
 
1984. 90%
Escarectomía Tangencial Heteroinjerto
Cobertura temporal
Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la  Derm...
 
4 meses 4 días
Alternativa.  Sustitutos dérmicos  1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández
Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida
Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo d...
 
¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal? Procesamiento Esterilización Conservación Almacenamiento ...
Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Piel Porcina
Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2
Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de  Quemados Graves Piel de Banco  Homoinjerto de Donante Cadáver  Irradiad...
Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año
Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir  con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de ...
Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.
90%  Inmersión
MBE La mejor Evidencia Científica Experiencia Clínica Sistematizada Evaluación de  Resultados
Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
RESULTADOS
Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida
Resultados <ul><li>Mayores oportunidades para mas graves  complicaciones </li></ul><ul><li>Mayores Secuelas </li></ul><ul>...
¿Cómo avanzas cuando no hay evidencia Nivel 1?
Quemado por Alta Tensión Caída de altura Quemadura en  Abdomen
Intervención inmediata
Resección de necrosis de la pared
 
 
¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado? <ul><ul><li>1.-   Perfil del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Ed...
<ul><li>No debiera: </li></ul><ul><ul><li>Obstaculizar la innovación </li></ul></ul><ul><ul><li>Contener costos </li></ul>...
Debiera ayudarnos a encontrar alternativas costo-efectivas en un marco ético de Equidad <ul><li>Debiera ayudarnos a : </li...
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Quemados Y Medicina Basada En La Evidencia

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Conferencia realizada en el XIII Congreso Argentino de Quemaduras realizado en Rosario. Septiembre de 2009.

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  • La quemadura grave es una herida extensa que genera una Respuesta Inflamatoria Sistémica y puede llevar en el curso de la evolución a la Falla Orgánica Múltiple. El Tratamiento es el cierre de la herida. Sin embargo para conseguirlo es imprescindible el manejo clínico quirúrgico. Es más, en las condiciones de hoy es posible reparar la cubierta cutánea pero no logar superar las complicaciones perdiendo el paciente por FOM con la herida cerrada.
  • Una herramienta útil para establecer un pronóstico de sobrevida y de complejidad, en nuestras manos, es el Indice de Garcés
  • En la década de 1990 se produjeron avances significativos en el tratamiento quirúrgico que se tradujeron en un aumento de la sobrevida. Sin embargo esto también abrió un mayor espacio para complicaciones. Sobrevivieron pacientes de mayor gravedad y complejidad lo que hizo necesario el desarrollo de UPC y la incorporación de especialistas en Terapia intensiva desplazando a los cirujanos del tratamiento clínico.
  • El tratamiento del Quemado Grave es Clínico quirúrgico. De una parte está el soporte de las funciones vitales y el manejo de las complicaciones: propiamente médicas shock, falla renal. Falla respiratoria, hemorragia digestiva, infección, coagulopatía, sepsis entre otras. La derivadas de la cirugía: anemia aguda, bacteriemia. Las derivadas del procedimiento anestésico: desadaptación de la ventilación, sobrecarga de volumen. De la otra la Reparación de la cubierta cutánea lo que implica el manejo quirúrgico de Urgencia: Aseo Quirúrgico y descompresión. La eliminación del tejido quemado, la cobertura temporal y finalmente la cobertura definitiva. Estas dos líneas de trabajo deben complementarse y potenciarse en beneficio del paciente. Eso implica una cuidadosa planificación estratégica y en cada desición un riguroso análisis costo beneficio que supere dilemas clínicos y éticos.
  • El perfil de los pacientes quemados graves. En la condiciones de nuestros país es posible distinguir tres grupos de pacientes con características claramente diferentes. El grupo de Quemados niños, el de los quemados accidentados del trabajo   y el de los quemados adultos que se atienden en el sistema público. Los niños se queman en un 70%  con líquidos calientes, las lesiones son de espesor parcial., Los padres, Salvo condiciones excepcionales, constituyen la base de una sólida red de apoyo. Los quemados accidentados del trabajo sufren lesiones relacionadas con el tipo de energía que se utiliza en el proceso productivo en el que participan. Un porcentaje sustantivo de ellos están cubiertos por seguros de accidentes del trabajo (ACHS, Mutual de Seguridad, IST ) se atienden atienden en los Servicios de esas Instituciones que disponen de una excelente infraestructura. En general tienen una muy buena cultura de prevención, están perfectamente sanos al momento de accidentarse. Superada la fase crítica disponen de una muy buena red de apoyo para su rehabilitación hasta conseguir un pleno reintegro laboral y social. Los pacientes que se atienden en el sistema público conforman un grupo diferente en el que concurren factores que hacen particularmente complejo y difícil su tratamiento. A nuestro servicio ingresan en torno de 100 pacientes quemados graves al año provenientes en un 60% de la Región Metropolitana y un 40% derivados de las otras Regiones del país. Estos pacientes tienen en promedio 43 años de edad, lo que significa que una parte importante sobrepasa los 65 años. El porcentaje de superficie corporal comprometida gira en tono del 37%. Llama la atención que el 73% se quema por fuego lo que explica que el la elevada presencia de injuria inhalatoria (tradicionalmente entendida como quemadura respiratoria) Agrava la situación el compromiso de conciencia al momento del accidente, sea por senilidad, uso de psicofármacos, enfermedad psiquiátrica, alcohol o drogas, ya que, deteriora o elimina las capacidades para prevenir, anticipar, el riesgo, protegerse del daño y conseguir ayuda. Encontramos un 40% con presencia de alcohol excesivo, un 54 % de tabaquismo, un 19 % presenta enfermedad psiquiátrica previa. Mas preocupante resulta que en el 23% se los casos se trata de lesiones auto inferidas. Lo que en nuestro país se conoce como quemado a lo Bonzo. Este es sin duda un problema médico social grave que ha pasado inadvertido. Se le suele ver mas como un hecho anecdótico que gana notoriedad en los medios pero que no es seguido por un esfuerzo sistemático de prevención y rehabilitación. En realidad en el sistema público el tratamiento de los pacientes quemados se mantiene todavía en los niveles tradicionales cuyo objetivo era salvar la vida y reponer la cubierta cutánea. La Red de atención aún no está preparada para abordar las tareas de asistencia en salud mental y de prevención, rehabilitación reinserción social y laboral. Todo lo que sabe es que está dentro de los planes incorporar al listado de las patologías con atención garantizada a los quemados graves en el curso del 2007 pero limitado sólo al tratamiento de la fase aguda.
  • Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves.
  • Quemaduras Profundas Circulares, “en manguito” Estas quemaduras c omprometen la perfusión distal, dificultan el retorno venoso, mas tardíamente pueden impedir el llene arterial, producen síndrome de compartimento en los miembros y el abdomen o condicionan restricción respiratoria en el tórax. Son indicación perentoria de escarotomía, fasciotomía e incluso puede ser necesario la apertura específica de cada compartimento muscular.
  • El objetivo de la escarotomía es logar la descompresión asegurando la perfusión. Debe mejorar tanto llene arterial como el retorno venoso. Esto, en quemados graves, implica, como hemos dicho, abrir la piel quemada, el celular y la fascia. Incluso de ser necesario cada compartimento aponeurótico. Con todo, tratamos de respetar las piel sana y las zonas en que el compromiso se reduce a la dermis superficial. Cuando lo último no ocurre el paciente epidermisa con importantes secuelas en las cicatrices de la escarotomía. Cuando la descompresión se retarda el pronóstico se deteriora. Se instala un síndrome de compartimento con necrosis de la masa muscular lo que se pone en evidencia a través de la mioglobinuria en la orina y elevación de la CK en el Laboratorio. Cuando la escarotomía se realiza tardíamente, después de las seis horas de evolución, con el síndrome de compartimento instalado, mioglobinuria y CK elevada puede producirse un mayor deterioro del estado general debido al paso a la circulación de productos de la necrosis de manera semejante a lo que se observa en el síndrome de aplastamiento. Aumentará temporalmente la mioglobinuria y la CK. Como resultado de la reposición hidroelectrolítica la compresión aumenta debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Esto obliga a a una reevaluación periódica de la perfusión distal, al menos cada seis horas.
  • En los casos de Quemaduras por corriente eléctrica de alta tensión se produce una situación particular. La magnitud de la lesión no se pone en evidencia de inmediato. La energía eléctrica daña a través de dos mecanismos. Uno directo generando hidrólisis y otro indirecto, resultado del calor producido por la resistencia al paso de la corriente. Se sabe que la resistencia de cada tejido es diferente. Es menor en vasos y nervios, es mayor en huesos y tendones. Así resultan dañados los músculos en profundidad, se produce rabdomiolisis, a pesar de eso la piel aparece intacta. En estos casos la mioglubinuria y la elevación de la CK tienen mas valor diagnóstico y pronóstico que la simple observación. Aquí es necesario realizar amplias fasciotomías comprobando la indemnidad de la musculatura, abriendo los compartimentos aponeuróticos comprometidos.
  • Comprobar hay compromiso de axila, codo, muñeca, hueco poplíteo, tercio distal de pierna hay que descartar la compresión de los paquetes neuro vasculares. Para esto puede ser necesario abril piel sana. Estas son lesiones rápidamente evolutivas y es imprescindible revaluarlas cada seis horas.
  • Quemaduras profundas de comprometan mas de dos tercios del contorno torácico pueden producir restricción respiratoria. Es necesario descomprimir ampliamente asegurando la mecánica ventilatoria. La misma situación en el abdomen puede producir aumento de la presión intra abdominal. En estos caso es posible monitorearla y si se constituye un síndrome de compartimento también deberá liberarse. En la práctica, en presencia de una quemadura profunda circular en estos segmentos procedemos a descomprimir preventivamente.
  • Nuestro Protocolo Terapéutico se basa en dos ejes conceptuales. Preservación del tejido viable en las Quemaduras de espesor parcial. Entendemos la profundización como una complicación evitable. Escarectomía precoz y cobertura inmediata, temporal o definitiva en las Quemaduras de espesor total.
  • El control de la infección, el tratamiento de la infección es el cierre de la herida. Para injertar sólo se necesita lecho cruento con completa ausencia de tejido necrótico, sin granulación, con buena perfusión y un bajo número de gérmenes por gramo de tejido. No es necesaria la ausencia de gérmenes. El injerto es parte del tratamiento de la infección. Particularmente el injerto expandido. Bien indicado su prendimiento es siempre superior al 90%.
  • Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves. Piel de Banco: Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado. Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada. Cobertura Sintéticas Micro porosas (Telfa R o similares)
  • Quemados Y Medicina Basada En La Evidencia

    1. 1. Quemados y Medicina Basada en la Evidencia. XIII Congreso Argentino de Quemaduras Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009 Respondiendo Preguntas. Una mirada desde la Experiencia Clínica .
    2. 2. La motivación. “ Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”. La Necesidad. Optimizar el uso de recursos siempre limitados La Evaluación. Resultados Sanitarios.
    3. 3. En el Curso de los 80 Se disparan los costos en Salud. Globalización Investigación Tecnología Industria Provisión de Servicios Medicamentos Equipos Marketing Aumento de Expectativas Cambio de Paradigmas Reformas para contener costos. El Contexto
    4. 4. Reunión en la AAAS ( American Association for the Advancement of Science) Amenazas y Oportunidades de la Limitación de Recursos Comité de Planeamiento Estratégico de la AMM. (World Medical Association) Asegurar que todo lo probadamente útil esté a disposición.
    5. 5. Un enfoque epistemológico “ En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, en el tiempo” “ Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior” Aprendizaje en Espiral Base conceptual Experiencia Resultado Registro – Análisis sistemático Base conceptual Modificada… Enriquecida
    6. 6. Aprendiendo Haciendo Espiral del Aprendizaje. Lo opuesto Imitación Mecánica Simple. Imitación Ilustrada.
    7. 7. Una Metodología Planificación Estratégica F ortalezas O portunidades D ebilidades A menazas
    8. 8. Las preocupaciones de David L. Sackett <ul><li>La enseñanza Médica </li></ul><ul><li>Trasmisión del conocimiento </li></ul><ul><li>Toma de decisiones </li></ul><ul><li>Construcción de nuevo conocimiento . </li></ul>Su respuesta = Medicina basada en la Evidencia David L. Sackett
    9. 9. ¿Dilema? La medicina es un arte La medicina es una ciencia La medicina es un mar de incertidumbres Estamos llenos de preguntas
    10. 10. Superar decisiones basadas en: La tradición El Habito La inercia Mejorar la calidad de la atención Mejorar la calidad de la toma de decisiones
    11. 11. Impulso Etico a hacer lo correcto Búsqueda de certezas Búsqueda de la verdad
    12. 12. Medicina basada en la evidencia ¿Quiere decir Medicina basada en la verdad? Evidence - Based Medicine Medicina Basada en Pruebas
    13. 13. . MBE. Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica MBE Viejo método reciclado. Una nueva forma de aplicar el Método Científico
    14. 14. <ul><li>Formular una pregunta </li></ul><ul><li>Buscar la evidencia disponible </li></ul><ul><li>Evaluarla </li></ul><ul><li>Llevar a la práctica </li></ul>Evaluar resultados
    15. 15. Experiencia Clínica La mejor evidencia Científica Cualquier Experiencia NO <ul><li>Registro Estricto </li></ul><ul><li>Análisis sistemático </li></ul><ul><li>“ n” significativo </li></ul><ul><li>Indicadores </li></ul>
    16. 16. MBE. La realidad en Quemados <ul><li>Mayor exigencia en calificar la experiencia </li></ul>Muy escasa Evidencia Nivel 1 Predomina el Criterio de Expertos GUÍA CLÍNICA Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55 2007
    17. 17. ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Guía Clínica MINSAL Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos
    18. 18. ¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1? Nuestra Experiencia Metodología <ul><li>Bases conceptuales Probadas. </li></ul><ul><li>Planificación estratégica </li></ul><ul><li>Organización de Secuencia de Procesos </li></ul><ul><li>Definición de Indicadores de resultados </li></ul><ul><li>Registro y Sistematización </li></ul><ul><li>Evaluación Prospectiva . </li></ul>
    19. 19. ¿Cuáles son bases conceptuales probadas? Las que han pasado a ser parte de nuestro sentido común Las que nos aparecen obvias Las que se fundan en: Las ciencias básicas y la fisiopatología Los consensos Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Experiencia sistematizada. Evidencia Local La frontera puede ser diferente para distintos equipos de trabajo Revisemos nuestras obviedades
    20. 20. Manejo Moderno del Paciente Quemado ¿Cuáles son Conceptos Fisiopatológicos Básicos? <ul><li>Respuesta Inflamatoria </li></ul><ul><li>Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica </li></ul><ul><li>Cicatrización </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Respuesta Inmunitaria </li></ul><ul><li>Nutrición </li></ul><ul><li>Métodos de Reparación </li></ul>
    21. 21. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida
    22. 22. Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice Quemado Grave Está en riesgo la Vida
    23. 23. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad <ul><li>Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte </li></ul><ul><li>Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión </li></ul><ul><li>Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) </li></ul>
    24. 24. ¿Qué factores constituyen agravantes? <ul><li>Patologías descompensadas </li></ul><ul><li>Lesiones concomitantes </li></ul><ul><li>Mala perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul>
    25. 25. 1980 ---- 1990 Mejoría del Tratamiento Mejoría de la Sobrevida Mayor espacio para complicaciones Mayor Gravedad Mayor complejidad UPC - Intensivistas El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
    26. 26. ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tener una aproximación?
    27. 27. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2005. 2006 Nuestro n
    28. 28. Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores
    29. 29. Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico
    30. 30. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS
    31. 31. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Manejo de las Complicaciones Prevención Tratamiento Clínicas Derivadas de la Cirugía Derivadas de la Anestesia ¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave? Soporte de las Funciones Vitales <ul><li>Reparación de la Cubierta Cutánea </li></ul><ul><li>Tratamiento de Urgencia </li></ul><ul><li>Aseo Quirúrgico. Descompresión </li></ul><ul><li>Escarectomía </li></ul><ul><li>Cubierta Temporal </li></ul><ul><li>Cubierta Definitiva </li></ul>
    32. 32. En Chile se pueden distinguir tres grupos Niños Accidentados del trabajo Adultos del Sistema Público <ul><ul><ul><ul><ul><li>¿Tienen todos los pacientes un perfil similar? </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    33. 33. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.
    34. 34. ¿ Qué rol juega el compromiso de conciencia? <ul><li>No anticipación del riesgo. </li></ul><ul><li>No prevención </li></ul><ul><li>Baja reacción de auto defensa. </li></ul><ul><li>Incapacidad de buscar ayuda. </li></ul><ul><li>Etiología mas frecuente. Fuego. </li></ul><ul><ul><li>Mayor tiempo de exposición </li></ul></ul><ul><ul><li>Quemadura mas extensa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor profundidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria </li></ul></ul>
    35. 35. ¿Cuál es el esquema básico de evolución? Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS ¿Cuáles son las complicaciones médicas?
    36. 36. <ul><ul><li>Politransfusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacteriemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia </li></ul></ul>¿Cuales son las complicaciones derivadas de la cirugía? <ul><li>Sobrecarga de volumen </li></ul><ul><ul><li>Desadaptación al VM </li></ul></ul><ul><li>¿Cuáles son las complicaciones Derivadas del acto anestésico? </li></ul>
    37. 37. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.
    38. 39. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
    39. 40. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras <ul><li>Retracción de la piel quemada </li></ul><ul><li>Aumento de volumen por inflamación y edema </li></ul><ul><li>Quemaduras profundas, circulares, en manguito </li></ul><ul><li>Quemaduras eléctricas por alta tensión </li></ul><ul><li>Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria </li></ul><ul><li>Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento </li></ul>Lesiones compresivas
    40. 41. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
    41. 42. <ul><li>Objetivo. </li></ul><ul><ul><li>Evitar las isquemia distal </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el síndrome de compartimento . </li></ul></ul><ul><li>Evitar la necrosis de la masa muscular, </li></ul><ul><li>Evitar mioglobinuria . </li></ul><ul><li>Evitar IRA </li></ul>Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Indicación. Descomprimir
    42. 45. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas
    43. 46. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
    44. 48. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
    45. 49. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
    46. 51. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Cual es el factor estratégico en el Pronóstico Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.
    47. 52. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación
    48. 53. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte
    49. 54. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
    50. 55. 75 % 11 días 75 % 19 días
    51. 57. Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido
    52. 58. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito
    53. 59. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
    54. 60. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
    55. 61. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
    56. 62. Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”
    57. 63. 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización
    58. 64. Cubierta porosa
    59. 66. Queratinocito Agotado
    60. 67. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
    61. 68. ¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz
    62. 69. Espesor Total
    63. 70. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
    64. 72. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
    65. 73. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza
    66. 74. ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición
    67. 75. Alternativas de Escarectomía Tangencial. Total <ul><li>Indicaciones en paciente crítico </li></ul><ul><li>Factores. </li></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Garantía de resultado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado del paciente </li></ul></ul></ul>
    68. 76. ¿Cuando Escarectomía tangencial? <ul><li>Cara. </li></ul><ul><li>Areas quemadas menores del 20%. </li></ul><ul><li>Mesomórficos. </li></ul><ul><ul><li>Factores excluyentes. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Obesidad. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>EPOC. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tabaquismo. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cardiopatía. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    69. 77. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
    70. 78. 48 Hs.
    71. 79. Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco
    72. 81. ¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara
    73. 84. 4º día 3 meses
    74. 86. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada?
    75. 88. 1984. 90%
    76. 90. Cobertura temporal
    77. 91. 4 meses 4 días
    78. 92. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos complicados. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
    79. 93. Escarectomía Indicación
    80. 94. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad
    81. 95. 75 % AB
    82. 100. Aumentar la precocidad de la Escarectomía. Anticipar Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Pasado el cuarto día ya es tardía. Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención
    83. 101. Escarectomía tardía. Complicaciones derivadas. <ul><li>Mayor sangrado….. </li></ul><ul><li>Poli transfusión. </li></ul><ul><li>Circulación de productos de la necrosis. </li></ul><ul><li>Bacteriemia. </li></ul>Mayor deterioro sistémico
    84. 102. Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras
    85. 103. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
    86. 104. <ul><li>Complejidad de la intervención. </li></ul><ul><li>Proporcional </li></ul><ul><ul><li>Gravedad del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo de la Intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>Período de Evolución </li></ul></ul><ul><li>Factores </li></ul><ul><ul><li>Extensión de la Quemadura </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensión a intervenir </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidades de monitorización </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación Mecánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Patología asociada </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de FOM </li></ul></ul><ul><ul><li>Indice de masa Corporal </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición: Prono, Supino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad. Mayor de 65 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo operatorio </li></ul></ul>
    87. 105. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Complejidad Alta Mediana Baja
    88. 106. Reparación
    89. 107. Cierre definitivo de la herida <ul><li>Lecho cruento </li></ul><ul><li>Sin Tejido necrótico </li></ul><ul><li>Sin tejido granulante. </li></ul><ul><li>Buena perfusión </li></ul><ul><li>Bajo número de gérmenes por gramo de tejido. </li></ul><ul><li>No es necesario cultivo negativo. </li></ul><ul><li>El injerto es parte del tratamiento de la infección local. </li></ul>¿Condiciones para injertar?
    90. 109. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida
    91. 110. Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 90 %
    92. 112. Injerto Expandido 7 meses
    93. 113. Cobertura Temporal
    94. 114. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
    95. 115. Cubierta Temporal. Indicaciones Garantizar la eficacia de la reparación Evitar malgastar zona donante <ul><li>Grandes extensiones. </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Lecho receptor dudoso </li></ul><ul><li>Hemostasia dudosa </li></ul><ul><li>Paciente inestable </li></ul>
    96. 117. Escarectomía Heteroinjerto
    97. 119. 1984. 90%
    98. 120. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto
    99. 121. Cobertura temporal
    100. 122. Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga
    101. 124. 4 meses 4 días
    102. 125. Alternativa. Sustitutos dérmicos 1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández
    103. 126. Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida
    104. 127. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biológico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad
    105. 129. ¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal? Procesamiento Esterilización Conservación Almacenamiento Trazabilidad Radio esterilización – Crío preservación
    106. 130. Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Piel Porcina
    107. 131. Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2
    108. 132. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
    109. 133. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año
    110. 134. Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación
    111. 135. Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.
    112. 136. 90% Inmersión
    113. 137. MBE La mejor Evidencia Científica Experiencia Clínica Sistematizada Evaluación de Resultados
    114. 138. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
    115. 139. RESULTADOS
    116. 140. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida
    117. 141. Resultados <ul><li>Mayores oportunidades para mas graves complicaciones </li></ul><ul><li>Mayores Secuelas </li></ul><ul><li>Mayor necesidad de recursos </li></ul><ul><li>Mayor calificación del Equipo </li></ul>Desplazamos la frontera de la sobrevida.
    118. 142. ¿Cómo avanzas cuando no hay evidencia Nivel 1?
    119. 143. Quemado por Alta Tensión Caída de altura Quemadura en Abdomen
    120. 144. Intervención inmediata
    121. 145. Resección de necrosis de la pared
    122. 148. ¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado? <ul><ul><li>1.- Perfil del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Condiciones de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Salud </li></ul></ul><ul><ul><li>2.- Soporte Físico </li></ul></ul><ul><li>Planta </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><ul><li>3.- Recurso Humano </li></ul></ul><ul><li>Dotación </li></ul><ul><li>Capacitación </li></ul><ul><li>Motivación </li></ul><ul><ul><li>4.- Protocolo Terapéutico </li></ul></ul><ul><li>Guía Clínica </li></ul><ul><li>Indicación </li></ul><ul><li>Ejecución </li></ul><ul><ul><li>5.- Organización </li></ul></ul>
    123. 149. <ul><li>No debiera: </li></ul><ul><ul><li>Obstaculizar la innovación </li></ul></ul><ul><ul><li>Contener costos </li></ul></ul><ul><ul><li>Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología. </li></ul></ul>MBE. . Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica Una nueva forma de aplicar el Método Científico
    124. 150. Debiera ayudarnos a encontrar alternativas costo-efectivas en un marco ético de Equidad <ul><li>Debiera ayudarnos a : </li></ul><ul><ul><li>Mejorar nuestras decisiones clínicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejorar nuestros resultados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejorar la calidad de la atención. </li></ul></ul>En Síntesis. La Medicina basada en Evidencia (Pruebas)
    125. 151. Muchas gracias por su invitación
    1. A particular slide catching your eye?

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