Quemados Y Medicina Basada En La Evidencia

Quemados y Medicina Basada en la Evidencia. XIII Congreso Argentino de Quemaduras Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009 Respondiendo Preguntas. Una mirada desde la Experiencia Clínica .

La motivación. “ Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”. La Necesidad. Optimizar el uso de recursos siempre limitados La Evaluación. Resultados Sanitarios.

En el Curso de los 80 Se disparan los costos en Salud. Globalización Investigación Tecnología Industria Provisión de Servicios Medicamentos Equipos Marketing Aumento de Expectativas Cambio de Paradigmas Reformas para contener costos. El Contexto

Reunión en la AAAS ( American Association for the Advancement of Science) Amenazas y Oportunidades de la Limitación de Recursos Comité de Planeamiento Estratégico de la AMM. (World Medical Association) Asegurar que todo lo probadamente útil esté a disposición.

Un enfoque epistemológico “ En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, en el tiempo” “ Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior” Aprendizaje en Espiral Base conceptual Experiencia Resultado Registro – Análisis sistemático Base conceptual Modificada… Enriquecida

Aprendiendo Haciendo Espiral del Aprendizaje. Lo opuesto Imitación Mecánica Simple. Imitación Ilustrada.

Una Metodología Planificación Estratégica F ortalezas O portunidades D ebilidades A menazas

Las preocupaciones de David L. Sackett
La enseñanza Médica
Trasmisión del conocimiento
Toma de decisiones
Construcción de nuevo conocimiento .
Su respuesta = Medicina basada en la Evidencia David L. Sackett

¿Dilema? La medicina es un arte La medicina es una ciencia La medicina es un mar de incertidumbres Estamos llenos de preguntas

Superar decisiones basadas en: La tradición El Habito La inercia Mejorar la calidad de la atención Mejorar la calidad de la toma de decisiones

Impulso Etico a hacer lo correcto Búsqueda de certezas Búsqueda de la verdad

Medicina basada en la evidencia ¿Quiere decir Medicina basada en la verdad? Evidence - Based Medicine Medicina Basada en Pruebas

. MBE. Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica MBE Viejo método reciclado. Una nueva forma de aplicar el Método Científico

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Experiencia Clínica La mejor evidencia Científica Cualquier Experiencia NO
Registro Estricto
Análisis sistemático
“ n” significativo
Indicadores

MBE. La realidad en Quemados
Mayor exigencia en calificar la experiencia
Muy escasa Evidencia Nivel 1 Predomina el Criterio de Expertos GUÍA CLÍNICA Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55 2007

¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Guía Clínica MINSAL Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos

¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1? Nuestra Experiencia Metodología
Bases conceptuales Probadas.
Planificación estratégica
Organización de Secuencia de Procesos
Definición de Indicadores de resultados
Registro y Sistematización
Evaluación Prospectiva .

¿Cuáles son bases conceptuales probadas? Las que han pasado a ser parte de nuestro sentido común Las que nos aparecen obvias Las que se fundan en: Las ciencias básicas y la fisiopatología Los consensos Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Experiencia sistematizada. Evidencia Local La frontera puede ser diferente para distintos equipos de trabajo Revisemos nuestras obviedades

Manejo Moderno del Paciente Quemado ¿Cuáles son Conceptos Fisiopatológicos Básicos?
Respuesta Inflamatoria
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Cicatrización
Infección
Respuesta Inmunitaria
Nutrición
Métodos de Reparación

El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida

Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice Quemado Grave Está en riesgo la Vida

¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad
Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión
Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)

¿Qué factores constituyen agravantes?
Patologías descompensadas
Lesiones concomitantes
Mala perfusión periférica
Tabaquismo
EPOC
Hipertensión Arterial
Enfermedad arterial obstructiva
Diabetes
Obesidad

1980 ---- 1990 Mejoría del Tratamiento Mejoría de la Sobrevida Mayor espacio para complicaciones Mayor Gravedad Mayor complejidad UPC - Intensivistas El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tener una aproximación?

[email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2005. 2006 Nuestro n

Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores

Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico

Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS

El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Manejo de las Complicaciones Prevención Tratamiento Clínicas Derivadas de la Cirugía Derivadas de la Anestesia ¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave? Soporte de las Funciones Vitales
Reparación de la Cubierta Cutánea
Tratamiento de Urgencia
Aseo Quirúrgico. Descompresión
Escarectomía
Cubierta Temporal
Cubierta Definitiva

En Chile se pueden distinguir tres grupos Niños Accidentados del trabajo Adultos del Sistema Público
¿Tienen todos los pacientes un perfil similar?

¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.

¿ Qué rol juega el compromiso de conciencia?
No anticipación del riesgo.
No prevención
Baja reacción de auto defensa.
Incapacidad de buscar ayuda.
Etiología mas frecuente. Fuego.
Mayor tiempo de exposición
Quemadura mas extensa.
Mayor profundidad
Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria

¿Cuál es el esquema básico de evolución? Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS ¿Cuáles son las complicaciones médicas?

Politransfusión
Bacteriemia
Hipotermia
Hemorragia
¿Cuales son las complicaciones derivadas de la cirugía?
Sobrecarga de volumen
Desadaptación al VM
¿Cuáles son las complicaciones Derivadas del acto anestésico?

¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.

¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final

Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras
Retracción de la piel quemada
Aumento de volumen por inflamación y edema
Quemaduras profundas, circulares, en manguito
Quemaduras eléctricas por alta tensión
Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria
Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento
Lesiones compresivas

Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.

Objetivo.
Evitar las isquemia distal
Evitar el síndrome de compartimento .
Evitar la necrosis de la masa muscular,
Evitar mioglobinuria .
Evitar IRA
Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Indicación. Descomprimir

Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas

Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!

Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas

¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Cual es el factor estratégico en el Pronóstico Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.

La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación

Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte

La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias

75 % 11 días 75 % 19 días

Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido

Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito

Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total

¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración

Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas

Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”

15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización

Cubierta porosa

Queratinocito Agotado

Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable

¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz

Espesor Total

Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata

La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente

Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza

¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición

Alternativas de Escarectomía Tangencial. Total
Indicaciones en paciente crítico
Factores.
Sangrado.
Extensión
Garantía de resultado
Estado del paciente

¿Cuando Escarectomía tangencial?
Cara.
Areas quemadas menores del 20%.
Mesomórficos.
Factores excluyentes.
Obesidad.
Diabetes
EPOC.
Tabaquismo.
Hipertensión.
Cardiopatía.
Enfermedad arterial obstructiva.

¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

48 Hs.

Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco

¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara

4º día 3 meses

¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada?

1984. 90%

Cobertura temporal

4 meses 4 días

Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos complicados. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad

Escarectomía Indicación

Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad

75 % AB

Aumentar la precocidad de la Escarectomía. Anticipar Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Pasado el cuarto día ya es tardía. Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención

Escarectomía tardía. Complicaciones derivadas.
Mayor sangrado…..
Poli transfusión.
Circulación de productos de la necrosis.
Bacteriemia.
Mayor deterioro sistémico

Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras

Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto

Complejidad de la intervención.
Proporcional
Gravedad del paciente
Objetivo de la Intervención
Período de Evolución
Factores
Extensión de la Quemadura
Extensión a intervenir
Necesidades de monitorización
Ventilación Mecánica
Patología asociada
Presencia de FOM
Indice de masa Corporal
Posición: Prono, Supino.
Edad. Mayor de 65 años.
Tiempo operatorio

Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Complejidad Alta Mediana Baja

Reparación

Cierre definitivo de la herida
Lecho cruento
Sin Tejido necrótico
Sin tejido granulante.
Buena perfusión
Bajo número de gérmenes por gramo de tejido.
No es necesario cultivo negativo.
El injerto es parte del tratamiento de la infección local.
¿Condiciones para injertar?

Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida

Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 90 %

Injerto Expandido 7 meses

Cobertura Temporal

Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto

Cubierta Temporal. Indicaciones Garantizar la eficacia de la reparación Evitar malgastar zona donante
Grandes extensiones.
Infección
Lecho receptor dudoso
Hemostasia dudosa
Paciente inestable

Escarectomía Heteroinjerto

1984. 90%

Escarectomía Tangencial Heteroinjerto

Cobertura temporal

Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga

4 meses 4 días

Alternativa. Sustitutos dérmicos 1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández

Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida

Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biológico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad

¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal? Procesamiento Esterilización Conservación Almacenamiento Trazabilidad Radio esterilización – Crío preservación

Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Piel Porcina

Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2

Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables

Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año

Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación

Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.

90% Inmersión

MBE La mejor Evidencia Científica Experiencia Clínica Sistematizada Evaluación de Resultados

Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005

RESULTADOS

Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida

Resultados
Mayores oportunidades para mas graves complicaciones
Mayores Secuelas
Mayor necesidad de recursos
Mayor calificación del Equipo
Desplazamos la frontera de la sobrevida.

¿Cómo avanzas cuando no hay evidencia Nivel 1?

Quemado por Alta Tensión Caída de altura Quemadura en Abdomen

Intervención inmediata

Resección de necrosis de la pared

¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?
1.- Perfil del paciente
Edad
Hábitos de vida
Condiciones de vida
Salud
2.- Soporte Físico
Planta
Equipamiento
3.- Recurso Humano
Dotación
Capacitación
Motivación
4.- Protocolo Terapéutico
Guía Clínica
Indicación
Ejecución
5.- Organización

No debiera:
Obstaculizar la innovación
Contener costos
Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología.
MBE. . Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica Una nueva forma de aplicar el Método Científico

Debiera ayudarnos a encontrar alternativas costo-efectivas en un marco ético de Equidad
Debiera ayudarnos a :
Mejorar nuestras decisiones clínicas.
Mejorar nuestros resultados.
Mejorar la calidad de la atención.
En Síntesis. La Medicina basada en Evidencia (Pruebas)

Muchas gracias por su invitación

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Quemados Y Medicina Basada En La Evidencia

by Jorge Villegas

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