Quemados Graves.  Preguntas Y Respuestas
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Conferencia para el 5 º Curso de trauma y paciente crítico. Santiago 9 y 10 de 0ctubre de 2009. ...

Conferencia para el 5 º Curso de trauma y paciente crítico. Santiago 9 y 10 de 0ctubre de 2009.
Resume los Aspectos básicos del manejo del Quemado Grave en nuestro Servicio del Hospital de Asistencia Pública. actual Centro de Referencia Nacional para Pacientes Quemados Graves ..

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  • La quemadura grave es una herida extensa que genera una Respuesta Inflamatoria Sistémica y puede llevar en el curso de la evolución a la Falla Orgánica Múltiple. El Tratamiento es el cierre de la herida. Sin embargo para conseguirlo es imprescindible el manejo clínico quirúrgico. Es más, en las condiciones de hoy es posible reparar la cubierta cutánea pero no logar superar las complicaciones perdiendo el paciente por FOM con la herida cerrada.
  • Una herramienta útil para establecer un pronóstico de sobrevida y de complejidad, en nuestras manos, es el Indice de Garcés
  • El tratamiento del Quemado Grave es Clínico quirúrgico. De una parte está el soporte de las funciones vitales y el manejo de las complicaciones: propiamente médicas shock, falla renal. Falla respiratoria, hemorragia digestiva, infección, coagulopatía, sepsis entre otras. La derivadas de la cirugía: anemia aguda, bacteriemia. Las derivadas del procedimiento anestésico: desadaptación de la ventilación, sobrecarga de volumen. De la otra la Reparación de la cubierta cutánea lo que implica el manejo quirúrgico de Urgencia: Aseo Quirúrgico y descompresión. La eliminación del tejido quemado, la cobertura temporal y finalmente la cobertura definitiva. Estas dos líneas de trabajo deben complementarse y potenciarse en beneficio del paciente. Eso implica una cuidadosa planificación estratégica y en cada desición un riguroso análisis costo beneficio que supere dilemas clínicos y éticos.
  • El perfil de los pacientes quemados graves. En la condiciones de nuestros país es posible distinguir tres grupos de pacientes con características claramente diferentes. El grupo de Quemados niños, el de los quemados accidentados del trabajo   y el de los quemados adultos que se atienden en el sistema público. Los niños se queman en un 70%  con líquidos calientes, las lesiones son de espesor parcial., Los padres, Salvo condiciones excepcionales, constituyen la base de una sólida red de apoyo. Los quemados accidentados del trabajo sufren lesiones relacionadas con el tipo de energía que se utiliza en el proceso productivo en el que participan. Un porcentaje sustantivo de ellos están cubiertos por seguros de accidentes del trabajo (ACHS, Mutual de Seguridad, IST ) se atienden atienden en los Servicios de esas Instituciones que disponen de una excelente infraestructura. En general tienen una muy buena cultura de prevención, están perfectamente sanos al momento de accidentarse. Superada la fase crítica disponen de una muy buena red de apoyo para su rehabilitación hasta conseguir un pleno reintegro laboral y social. Los pacientes que se atienden en el sistema público conforman un grupo diferente en el que concurren factores que hacen particularmente complejo y difícil su tratamiento. A nuestro servicio ingresan en torno de 100 pacientes quemados graves al año provenientes en un 60% de la Región Metropolitana y un 40% derivados de las otras Regiones del país. Estos pacientes tienen en promedio 43 años de edad, lo que significa que una parte importante sobrepasa los 65 años. El porcentaje de superficie corporal comprometida gira en tono del 37%. Llama la atención que el 73% se quema por fuego lo que explica que el la elevada presencia de injuria inhalatoria (tradicionalmente entendida como quemadura respiratoria) Agrava la situación el compromiso de conciencia al momento del accidente, sea por senilidad, uso de psicofármacos, enfermedad psiquiátrica, alcohol o drogas, ya que, deteriora o elimina las capacidades para prevenir, anticipar, el riesgo, protegerse del daño y conseguir ayuda. Encontramos un 40% con presencia de alcohol excesivo, un 54 % de tabaquismo, un 19 % presenta enfermedad psiquiátrica previa. Mas preocupante resulta que en el 23% se los casos se trata de lesiones auto inferidas. Lo que en nuestro país se conoce como quemado a lo Bonzo. Este es sin duda un problema médico social grave que ha pasado inadvertido. Se le suele ver mas como un hecho anecdótico que gana notoriedad en los medios pero que no es seguido por un esfuerzo sistemático de prevención y rehabilitación. En realidad en el sistema público el tratamiento de los pacientes quemados se mantiene todavía en los niveles tradicionales cuyo objetivo era salvar la vida y reponer la cubierta cutánea. La Red de atención aún no está preparada para abordar las tareas de asistencia en salud mental y de prevención, rehabilitación reinserción social y laboral. Todo lo que sabe es que está dentro de los planes incorporar al listado de las patologías con atención garantizada a los quemados graves en el curso del 2007 pero limitado sólo al tratamiento de la fase aguda.
  • Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves.
  • Quemaduras Profundas Circulares, “en manguito” Estas quemaduras c omprometen la perfusión distal, dificultan el retorno venoso, mas tardíamente pueden impedir el llene arterial, producen síndrome de compartimento en los miembros y el abdomen o condicionan restricción respiratoria en el tórax. Son indicación perentoria de escarotomía, fasciotomía e incluso puede ser necesario la apertura específica de cada compartimento muscular.
  • El objetivo de la escarotomía es logar la descompresión asegurando la perfusión. Debe mejorar tanto llene arterial como el retorno venoso. Esto, en quemados graves, implica, como hemos dicho, abrir la piel quemada, el celular y la fascia. Incluso de ser necesario cada compartimento aponeurótico. Con todo, tratamos de respetar las piel sana y las zonas en que el compromiso se reduce a la dermis superficial. Cuando lo último no ocurre el paciente epidermisa con importantes secuelas en las cicatrices de la escarotomía. Cuando la descompresión se retarda el pronóstico se deteriora. Se instala un síndrome de compartimento con necrosis de la masa muscular lo que se pone en evidencia a través de la mioglobinuria en la orina y elevación de la CK en el Laboratorio. Cuando la escarotomía se realiza tardíamente, después de las seis horas de evolución, con el síndrome de compartimento instalado, mioglobinuria y CK elevada puede producirse un mayor deterioro del estado general debido al paso a la circulación de productos de la necrosis de manera semejante a lo que se observa en el síndrome de aplastamiento. Aumentará temporalmente la mioglobinuria y la CK. Como resultado de la reposición hidroelectrolítica la compresión aumenta debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Esto obliga a a una reevaluación periódica de la perfusión distal, al menos cada seis horas.
  • En los casos de Quemaduras por corriente eléctrica de alta tensión se produce una situación particular. La magnitud de la lesión no se pone en evidencia de inmediato. La energía eléctrica daña a través de dos mecanismos. Uno directo generando hidrólisis y otro indirecto, resultado del calor producido por la resistencia al paso de la corriente. Se sabe que la resistencia de cada tejido es diferente. Es menor en vasos y nervios, es mayor en huesos y tendones. Así resultan dañados los músculos en profundidad, se produce rabdomiolisis, a pesar de eso la piel aparece intacta. En estos casos la mioglubinuria y la elevación de la CK tienen mas valor diagnóstico y pronóstico que la simple observación. Aquí es necesario realizar amplias fasciotomías comprobando la indemnidad de la musculatura, abriendo los compartimentos aponeuróticos comprometidos.
  • Comprobar hay compromiso de axila, codo, muñeca, hueco poplíteo, tercio distal de pierna hay que descartar la compresión de los paquetes neuro vasculares. Para esto puede ser necesario abril piel sana. Estas son lesiones rápidamente evolutivas y es imprescindible revaluarlas cada seis horas.
  • Quemaduras profundas de comprometan mas de dos tercios del contorno torácico pueden producir restricción respiratoria. Es necesario descomprimir ampliamente asegurando la mecánica ventilatoria. La misma situación en el abdomen puede producir aumento de la presión intra abdominal. En estos caso es posible monitorearla y si se constituye un síndrome de compartimento también deberá liberarse. En la práctica, en presencia de una quemadura profunda circular en estos segmentos procedemos a descomprimir preventivamente.
  • Nuestro Protocolo Terapéutico se basa en dos ejes conceptuales. Preservación del tejido viable en las Quemaduras de espesor parcial. Entendemos la profundización como una complicación evitable. Escarectomía precoz y cobertura inmediata, temporal o definitiva en las Quemaduras de espesor total.
  • En el Tratamiento Quirúrgico de los Grandes Quemados se da una situación particular. No se resuelve en un evento quirúrgico aislado. Requiere de una secuencia planificada. Las intervenciones quirúrgicas van a mejorar progresivamente al paciente, pero, pueden ser fuente directa o indirecta de nuevas complicaciones. La planificación de cada evento debe ser realizada por el equipo compuesto al menos por Intensivista, Anestesiólogo y Cirujano.
  • Ante la indicación quirúrgica se plantea la Interrogante clásica. ¿Intervenimos o esperamos mejores condiciones? En nuestra opinión: si el paciente está mal y no lo intervenimos lo mas probable es que mañana esté peor. Es en este momento cuando cobra mayor relevancia el análisis riguroso costo beneficio, en el marco de un plan estratégico previamente definido, sin eludir los dilemas éticos que se presentan.
  • El control de la infección, el tratamiento de la infección es el cierre de la herida. Para injertar sólo se necesita lecho cruento con completa ausencia de tejido necrótico, sin granulación, con buena perfusión y un bajo número de gérmenes por gramo de tejido. No es necesaria la ausencia de gérmenes. El injerto es parte del tratamiento de la infección. Particularmente el injerto expandido. Bien indicado su prendimiento es siempre superior al 90%.
  • Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves. Piel de Banco: Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado. Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada. Cobertura Sintéticas Micro porosas (Telfa R o similares)

Quemados Graves.  Preguntas Y Respuestas Quemados Graves. Preguntas Y Respuestas Presentation Transcript

  • Nuevas Preguntas Nuevas Respuestas Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital. Asistencia Pública www.cirugiaplasticayquemados.cl Quemado Grave
  • F. Benaim 90 Años
  • Quemados y Medicina Basada en la Evidencia. XIII Congreso Argentino de Quemaduras Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009 Respondiendo Preguntas. Una mirada desde la Experiencia Clínica .
  • Medicina basada en la evidencia ¿Quiere decir Medicina basada en la verdad? Evidence - Based Medicine Medicina Basada en Pruebas
  • Impulso Etico a hacer lo correcto Búsqueda de certezas Búsqueda de la verdad
  • . MBE. Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica MBE Viejo método reciclado. Una nueva forma de aplicar el Método Científico
    • Formular una pregunta
    • Buscar la evidencia disponible
    • Evaluarla
    • Llevar a la práctica
    Evaluar resultados
  • MBE. La realidad en Quemados
    • Mayor exigencia en calificar la experiencia
    Muy escasa Evidencia Nivel 1 Predomina el Criterio de Expertos GUÍA CLÍNICA Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55 2007
  • Experiencia Clínica La mejor evidencia Científica Cualquier Experiencia NO
    • Registro Estricto
    • Análisis sistemático
    • “ n” significativo
    • Indicadores
  • ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Guía Clínica MINSAL Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos
  • ¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1? Nuestra Experiencia Metodología
    • Bases conceptuales Probadas.
    • Planificación estratégica
    • Organización de Secuencia de Procesos
    • Definición de Indicadores de resultados
    • Registro y Sistematización
    • Evaluación Prospectiva .
  • [email_address] ¿Cuál es nuestro “n”? Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2007 - 2008
  • ¿Número Total de pacientes? Registro GES HUAP- MINSAL
  • Desarrollo de la Red Asistencial ¿Traslados de Regiones?
  • ¿Traslados desde Hospitales de la Región Metropolitana?
  • Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS
  • RESULTADOS
  • Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
  • Mortalidad HUAP v/s Indisa
  • El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida ¿Concepto Básico?
  • Indice de Gravedad de Garcés Pronostico de Sobrevida Pronóstico de Complejidad Nivel de atención 99 Letal 151 ----- 75 Critico 101 – 150 30 Grave 71 – 100 5 Moderado 41 – 70 0 Leve 0 – 40 % Mortalidad Grupo Indice Quemado Grave Está en riesgo la Vida
  • ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad
    • Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
    • Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión
    • Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)
  • ¿Hay diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad?
  • ¿Qué factores constituyen agravantes?
    • Patologías descompensadas
    • Lesiones concomitantes
    • Mala perfusión periférica
      • Tabaquismo
      • EPOC
      • Hipertensión Arterial
      • Enfermedad arterial obstructiva
      • Diabetes
      • Obesidad
  • ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tener una aproximación?
  • Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores
  • Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico
  • Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS
  • ¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?
  • El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Manejo de las Complicaciones Prevención Tratamiento Clínicas Derivadas de la Cirugía Derivadas de la Anestesia Soporte de las Funciones Vitales
    • Reparación de la Cubierta Cutánea
    • Tratamiento de Urgencia
    • Aseo Quirúrgico. Descompresión
    • Escarectomía
    • Cubierta Temporal
    • Cubierta Definitiva
  • En Chile se pueden distinguir tres grupos Niños Accidentados del trabajo Adultos del Sistema Público
            • ¿Tienen todos los pacientes un perfil similar?
  • ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 23 % Lesión Auto inferida 2005.
  • ¿ Qué rol juega el compromiso de conciencia?
    • No anticipación del riesgo.
    • No prevención
    • Baja reacción de auto defensa.
    • Incapacidad de buscar ayuda.
    • Etiología mas frecuente. Fuego.
      • Mayor tiempo de exposición
      • Quemadura mas extensa.
      • Mayor profundidad
      • Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria
  • ¿Cuál es el esquema básico de evolución? Shock Séptico Falla renal falla respiratoria Hemorragia digestiva Coagulopatía 30 a 45 días en UPC VM. Injuria Inhalatoria Sepsis Distress Falla de coagulación SRIS ¿Cuáles son las complicaciones médicas?
      • Politransfusión
      • Bacteriemia
      • Hipotermia
      • Hemorragia
    ¿Cuales son las complicaciones derivadas de la cirugía?
    • Sobrecarga de volumen
      • Desadaptación al VM
    • ¿Cuáles son las complicaciones Derivadas del acto anestésico?
  • ¿Cuales son los Tiempos de Hospitalización en pacientes Quemados Graves ? 30 30 30 51 a 90 Sobrevida excepcional 15 15 15 45 a 50 Críticos 15 10 5 a 10 35 días Graves Sala Intermedio Intensivo Hospitalización Clasificación
  • La magnitud del problema. 2007- 2008 150 pacientes al año 6000 días cama crítica 1500 intervenciones
  • Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación Optimizar la indicación de Intubación
  • Optimizar la indicación de Intubación No es fácil. Analizar Escenario Agente Mecanismo Estado de conciencia. Elegir el mejor tubo. ¿Cómo?
  • ¿Quemadura respiratoria?
    • Calor.
    • Gases.
    • Partículas.
    Diagnóstico de Sospecha Anamnesis y evaluación inicial. Fuego en lugar cerrado. Inflamación de las ropas. Quemadura profunda de cara y cuello. Compromiso de conciencia previo. Autoagresión. Injuria Inhalatoria
  • ¿Hay novedades en reanimación? Fórmulas siguen siendo base de referencia. Mayor volumen en Injuria Inhalatoria Lesión por Alto Voltaje. Monitoreo es imperativo Diuresis PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente
  • Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas
    • Reanimar
    • Establecer el Diagnostico
    • Resolver las Urgencias Quirúrgicas
    • Proteger de la contaminación
    • Preparar el traslado
  • Tratamiento local inicial
  • ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.
  •  
  • ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
  • Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras
    • Retracción de la piel quemada
    • Aumento de volumen por inflamación y edema
    • Quemaduras profundas, circulares, en manguito
    • Quemaduras eléctricas por alta tensión
    • Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria
    • Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento
    Lesiones compresivas
  • Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
    • Objetivo.
      • Evitar las isquemia distal
      • Evitar el síndrome de compartimento .
    • Evitar la necrosis de la masa muscular,
    • Evitar mioglobinuria .
    • Evitar IRA
    Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Indicación. Descomprimir
  •  
  •  
  • Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas
  • Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
  •  
  • Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
  • ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
  •  
  • Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Cual es el factor estratégico en el Pronóstico Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.
  • La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación
  • Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte
  • La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
  • 75 % 11 días 75 % 19 días
  •  
  • Protección del queratinocito. Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido
  • Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito
  • Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
  • ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
  • Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  • Uso de Membranas Semipermeables “ Amnios sintético”
  • 15 días Reduce Nº de Intervenciones Evita Profundización
  • Cubierta porosa
  •  
  • Queratinocito Agotado
  • ¿Por qué cremas tópicas antibióticas o antisépticas profilácticas? ¿Alguien usaría antibióticos profilácticos?
  • Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
  • ¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz
  • Espesor Total
  • Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  •  
  • La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
  • Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza
  • ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición
  • Alternativas de Escarectomía Tangencial. Total
    • ¿Cuáles son los criterios para la Indicación en paciente crítico?
    • Factores.
        • Sangrado.
        • Extensión
        • Garantía de resultado
        • Estado del paciente
  • ¿Cuando Escarectomía tangencial?
    • Cara.
    • Areas quemadas menores del 20%.
    • Mesomórficos.
      • Factores excluyentes.
            • Obesidad.
            • Diabetes
            • EPOC.
            • Tabaquismo.
            • Hipertensión.
            • Cardiopatía.
            • Enfermedad arterial obstructiva.
  •  
  • ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
  • 48 Hs.
  • Escarectomía Inmediata en plano útil Homoinjerto de Banco
  •  
  • ¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara
  •  
  •  
  • 4º día 3 meses
  •  
  • ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada? En Síntesis
  •  
  • 1984. 90%
  •  
  • Cobertura temporal
  • 4 meses 4 días
  • Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos complicados. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
  • Escarectomía Indicación
  • Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad
  • 75 % AB
  •  
  •  
  •  
  •  
  • Aumentar la precocidad de la Escarectomía. Anticipar Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Pasado el cuarto día ya es tardía. Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención
  • Escarectomía tardía. Complicaciones derivadas.
    • Mayor sangrado…..
    • Poli transfusión.
    • Circulación de productos de la necrosis.
    • Bacteriemia.
    Mayor deterioro sistémico
  • Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Acortar tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras
  • Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
  • Manejo Quirúrgico. Condición Particular
    • Esto no se resuelve en un solo evento.
    • Las intervenciones Quirúrgicas pueden mejorar progresivamente la condición del paciente
    • Pueden ser causa de nuevas complicaciones
    Intensivista - Anestesiólogos - Cirujanos
  • Indicación Quirúrgica Interrogante Clásica ¿Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente está mal y no se interviene ¿Mañana no estará mejor o peor? Decisión Conjunta Planificación estratégica Análisis costo beneficio Dilemas Clínicos Dilemas Eticos Diseño de camino Crítico
    • Complejidad de la intervención.
    • Proporcional
      • Gravedad del paciente
      • Objetivo de la Intervención
      • Período de Evolución
    • Factores
      • Extensión de la Quemadura
      • Extensión a intervenir
      • Necesidades de monitorización
      • Ventilación Mecánica
      • Patología asociada
      • Presencia de FOM
      • Indice de masa Corporal
      • Posición: Prono, Supino.
      • Edad. Mayor de 65 años.
      • Tiempo operatorio
  • Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Complejidad Alta Mediana Baja
  • 4 a 6 3 a 4 8 15 a 20 Sobrevida excepcional 2 a 4 3 a 4 5 11 a 14 Críticos 1 a 4 3 3 7 a 10 Graves Baja Media Alta Cirugías Clasificación Número de Cirugías en Quemado Grave 1 1 2 Baja 1 1 3 Mediana 2 1 - 2 4 Alta Complejidad Arsenalera Anestesista Cirujanos Clasificación de Cirugías Equipo Quirúrgico en Quemado Grave
  • Reparación
  • Cierre definitivo de la herida
    • Lecho cruento
    • Sin Tejido necrótico
    • Sin tejido granulante.
    • Buena perfusión
    • Bajo número de gérmenes por gramo de tejido.
    • No es necesario cultivo negativo.
    • El injerto es parte del tratamiento de la infección local.
    ¿Condiciones para injertar?
  •  
  • Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida
  • Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 90 %
  •  
  • Injerto Expandido 7 meses
  • Cobertura Temporal
  • Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
  • Cubierta Temporal. Indicaciones Garantizar la eficacia de la reparación Evitar malgastar zona donante
    • Grandes extensiones.
    • Infección
    • Lecho receptor dudoso
    • Hemostasia dudosa
    • Paciente inestable
  •  
  • Escarectomía Heteroinjerto
  •  
  • 1984. 90%
  • Escarectomía Tangencial Heteroinjerto
  • Cobertura temporal
  • Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga
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  • 4 meses 4 días
  • Alternativa. Sustitutos dérmicos 1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández
  • Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida
  • Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biológico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad
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  • ¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal? Procesamiento Esterilización Conservación Almacenamiento Trazabilidad Radio esterilización – Crío preservación
  • Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada Piel Porcina
  • Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2
  • Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
  • Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año
  • Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico” Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación
  • Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.
  • 90% Inmersión
  • Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida
  • Resultados
    • Mayores oportunidades para mas graves complicaciones
    • Mayores Secuelas
    • Mayor necesidad de recursos
    • Mayor calificación del Equipo
    Desplazamos la frontera de la sobrevida.
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  • ¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?
      • 1.- Perfil del paciente
      • Edad
      • Hábitos de vida
      • Condiciones de vida
      • Salud
      • 2.- Soporte Físico
    • Planta
    • Equipamiento
      • 3.- Recurso Humano
    • Dotación
    • Capacitación
    • Motivación
      • 4.- Protocolo Terapéutico
    • Guía Clínica
    • Indicación
    • Ejecución
      • 5.- Organización
  • ¿Estamos ahorrando vidas? ¿Estamos reduciendo el número de muertes evitables? ¿Estamos agregando carga de enfermedad? Si También
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  • ¿Los nuevos desafíos? Las nuevas preguntas. Pasar de la sobrevida a la calidad de vida Cerrar el ciclo Salud - Enfermedad Prevención – Recuperación – Rehabilitación – Reintegro
  • La Otra Tarea Plan de contingencia ante una catástrofe Desastre en Mesa Redonda. Lima . Perú
  • Incendio en el Supermercado Ycuá Bolaños. Asunción. Paraguay Incendio en la Discoteque Cromagnon. Buenos Aires. Argentina
  • Desastre aéreo en Peñalolén
  • Plan de Contingencia ante Catástrofes. Multiplicar capacidades.
  • Muchas gracias por su invitación