Escarectomía en Quemado Grave

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Presentación Congreso Mundial de Trauma. Chile. 2006

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Escarectomía en Quemado Grave

  1. 1. Reparación de la Cubierta Cutánea. Escarectomía Precoz. Cobertura temporal. Cobertura definitiva. Dr. Jorge Villegas Hospital de Urgencias AP Hospital Luis Calvo Mackenna Instituto Traumatológico   Congreso Mundial de Trauma.2006
  2. 2. De esperar la caída espontánea de la escara A la Escarectomía Precoz Información se presupone conocida
  3. 3. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad
  4. 4. Escarectomía precoz Oportunidad Paciente Estabilizado Pasado el cuarto día ya es tardía
  5. 5. Aumentar la precocidad de la Escarectomía Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición
  6. 6. Escarectomía Precoz Ejercicio de Planificación Estratégica Estable hemodinámicamente Fallas de coagulación corregidas. TODO LO POSIBLE
  7. 7. La única certeza. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Comité de Etica Escarectomía Precoz Cuando no se logra corregir Controversia Postergar -- Intervenir Alto riesgo. Gran Incertidumbre. Opciones. <ul><li>Declarar fuera de alcance terapéutico . </li></ul>
  8. 8. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
  9. 9. 80 % 20 dias
  10. 10. 75 %
  11. 11. Paciente añoso Paciente Obeso Paciente Diabético Paciente Hipertenso Falla de coagulación Debilidad en la Perfusión del Celular Escarectomía hasta Fascia Excepto cara Escarectomía Precoz
  12. 13. Paciente Joven Paciente mesomórfico Sin Patología Agregada Coagulación compensada Buena Perfusión del Celular Escarectomía Tangencial Escarectomía Precoz
  13. 15. Planificación Estratégica <ul><li>Mejorar factores de coagulación </li></ul><ul><li>No Transfundir Glóbulos Rojos Anticipadamente . </li></ul><ul><li>Disponer de Reserva en el Banco de Sangre tanto para la intervención como para compensar sangrados post operatorios </li></ul>Escarectomía Precoz
  14. 16. Cortesía de ADRIANA VAN WEEZEL T.M. Número de Unidades por Producto Transfundido Banco de Sangre HUAP Nota 2005, hasta 31-10-2005 Nota Pcte único con 1550 crio trf. ascenso mejor indicación 239 41 970 167 5009 561 3609 552 est 2005 218 38 882 152 4554 510 3281 466 2005 186 0 961 110 5533 531 4512 591 2004 1731 10 904 100 5461 547 3929 394 2003 204 42 630 37 5177 443 4086 886 2002 176 8 646 28 5224 335 4939 1511 2001 HUAP Quemados HUAP Quemados Huap Quemados HUAP Quemados Crio Plaquetas Glóbulos Rojos Plasma Años
  15. 17. Planificación Estratégica. Intervención Escarectomía Precoz Prevenir Hipotermia Definir tiempo operatorio. No mayor de dos horas. Establecer número de cirujanos. 20%. 2 30%. 3 40%. 4 Reducir hemorragia. Mangos de Isquemia? Infiltración con Solución de Adrenalina /10 6 Adrenalina 1/10 6 Tópica > 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras
  16. 18. Desafío Anestésico <ul><li>Mantener la estabilidad hemodinámica y la perfusión tisular sin sobrecargar de volumen en pacientes de extrema labilidad. </li></ul><ul><li>Conseguir concluir la intervención sin hipotensión para evitar el sangrado de rebote en el post operatorio </li></ul>Escarectomía Precoz
  17. 19. Planificación Estratégica Intervención Escarectomía mayor del 10% Cobertura Inmediata : Temporal o definitiva. Auto injerto: Laminar o Expandido Homoinjerto Heteroinjerto
  18. 20. Cobertura Inmediata Definitiva Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Traslado Tardío Buena Hemostasia
  19. 22. Injerto Expandido 7 meses
  20. 23. Cobertura Temporal
  21. 25. Escarectomía Heteroinjerto
  22. 27. 1984. 90%
  23. 28. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto
  24. 29. Cobertura temporal
  25. 30. Homoinjerto Autoinjertos Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado
  26. 31. Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga
  27. 33. 4 meses 4 días
  28. 34. 90% Inmersión
  29. 35. Alternativa. Piel sintética de J.Burke. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona 1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández
  30. 36. Retiro de la lámina de silicona Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida
  31. 37. Alternativa. Piel sintética de J. Burke. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona Limitaciones. No combate la Infección Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejido Latencia para cobertura definitiva Menor valor biológico que homo y heteroinjerto Baja Accesibilidad Baja Costoefectividad
  32. 38. Avance Estratégico Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada Criopreservada
  33. 39. Procuramiento de piel Donante cadáver Promedio 4200 cm 2
  34. 41. Nuestras Etapas de Desarrollo del Conocimiento. 1979 - 2005 Artesanal VIH Heteroinjerto de piel de cerdo Fresco Homoinjerto de piel de donante solidario
  35. 42. Etapas de Desarrollo del Conocimiento Cambio de paradigma Calidad Trazabilidad Protección del Queratinocito viable Escarectomía. Precoz Cobertura inmediata Membranas semipermeables Membranas porosas Homoinjerto de donante cadáver irradiado criopreservado. Heteroinjerto de piel de cerdo irradiado criopreservado Actual
  36. 43. La cubierta cutánea no es el único problema
  37. 44. Nuestros Objetivos <ul><li>Mejorar la Sobrevida </li></ul><ul><li>Optimizar la Calidad de los resultados Estético - Funcionales </li></ul>
  38. 45. Fuego 50% Quemadura Respiratoria
  39. 46. Cubierta Temporal en cara Cuero Cabelludo como zona donante para el Cuerpo
  40. 47. Alejado Resultado Inmediato
  41. 48. 10 años mas tarde
  42. 49. Fuego 40%. Enero de 2001
  43. 52. 4º día 3 meses
  44. 57. Zonas Donantes Retomas
  45. 58. Zonas Donantes El valor del Cuero Cabelludo
  46. 59. Muchas Gracias por su atención

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