Abdomen abierto

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Conferencia destinada aanalizar los conceptos básicos que están en la base de nuestra estrategia para reparar abdómenes abiertos simples y complicados. Se ilustra con casos clínicos de diversas etiologías

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Abdomen abierto

  1. 1. Abdomen Abierto y Fístula Intestinal. Itinerario de una Experiencia Dr. Jorge Villegas Hospital de Urgencia Asistencia Pública Hospital Luis Calvo Mackenna Instituto Traumatológico Congreso de Cirugía. Valdivia 2006
  2. 2. Un Agradecimiento necesario A los pacientes A sus tratantes
  3. 3. Hospital San Juan de Dios Hospital Luis Calvo Mackenna Hospital Salvador HUAP Hospital Félix Bulnes Hospital González Cortés Clínica Santa María Servicios de Cirugía, UTI, Neonatología, Urología Dr. Arturo Jirón Dr. Juan Lombardi Dr. Mario Uribe Dr. Claudio Catan Dr. Juan Morán Dr. Justo Bogado Dr. Pedro Rocha Dr. Angel Blanco Dra. Ana María Pacheco Dr. Rafael Riquelme Dr. Julio Zunzunegui
  4. 4. El perfil de los pacientes Literatura No existe evidencia Nivel 1 Críticos. Alto Riesgo Vital Complejos. Multiplicidad de Recursos Humanos Materiales
  5. 5. El perfil de los pacientes Literatura No existe evidencia Nivel 1 Sepsis abdominales Fístulas Eventraciones Secundarios a Trauma Complicaciones de Cirugía Digestiva Malformaciones Congénitas
  6. 6. Persistencia de la Brecha Perdida de Líquidos Pérdida de Proteínas Desnutrición Inmunodeficiencia Secundaria Infección Sepsis FOM Muerte Cuadro Clínico
  7. 7. Consecuencias Mayor Morbimortalidad Prolongación de la Estadía Hospitalaria Aumento significativo de los costos Deterioro de la calidad de vida
  8. 8. Circulo Vicioso No se cierra porque está infectado Está infectado porque no se cierra
  9. 9. Cirugía Plástica. Cirugía de la Forma, la función, el aspecto estético. Cirugía Plástica. Cirugía de la Imaginación Mas que técnicas Conceptos Recursos
  10. 10. Poner los Beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas El sentido de la práctica clínica Vamos donde nos lleven nuestros pacientes o los de nuestros amigos
  11. 11. Precisiones conceptuales No es necesario cultivo negativo para reparar con injertos No es necesario el Tejido de Granulación. Es posible utilizar las capacidades del queratinocito para contener y/o tratar infecciones
  12. 12. El origen de los procedimientos La reparación de Quemados Críticos Cierre de la Zona Donante del colgajo muscular o músculo cutáneo de recto abdominal El cierre de grandes fístulas de LCR
  13. 17. Diseño Metodológico Conceptos Recursos Técnicos Proyecto Planificación Estratégica Indicadores de Resultado Prospectivos
  14. 18. Indicadores de Resultado Prospectivos Sobrevida Contención de la Infección local Superación del cuadro Séptico Mejoría del estado General Cierre de la brecha cutánea Cierre de las fístulas Fortalecimiento de la pared
  15. 19. Pacientes 16 Total 8 Mujeres 8 Hombres Pacientes 1 61…. 51 a 60 3 41 a 50 4 31 a 40 6 21 a 30 1 10 a 15 años 4 1 a 28 días Edades
  16. 20. Casos 3 Fístulas 12 Adquiridas 2 Hernia Insicional 1 Fasceitis Necrotizante 3 Trauma 3 Sepsis Abdominal 2 Onfalocele 2 Gastrosquisis 4 Congénitas Etiologías
  17. 21. Casos Clínicos
  18. 22. Hernia Incisional Reparación con Malla Marlex Infección Recurrente Cuatro meses de evolución Exposición de la Malla CASOS
  19. 23. Identificación del Recto Abdominal Aseo Quirúrgico Conservando la malla
  20. 24. Liberación del Recto Abdominal Preparando la Transposición
  21. 25. Transposición del Recto Abdominal Cierre de Herida con avance de colgajos
  22. 26. Gastrosquisis Defecto Congénito de Pared Abdominal Paraumbilical con asas expuestas en la Cavidad Amniótica Reducción Progresiva con Silo Marlex-Silicona
  23. 27. Necrosis de Pared Abdominal Fístula Enteral Cubierta con Malla Marlex Aseo Quirúrgico
  24. 28. Aseo Quirúrgico Retiro de Malla Preparado para injerto
  25. 29. Toma de injerto de Cuero Cabelludo
  26. 30. Injerto Expandido 1 x 3
  27. 31. 10º Día Brecha Cerrada Zona Donante Epidermizada
  28. 32. Defecto Congénito de Línea media de Pared Abdominal, Asas Cubiertas por Saco Reducción Progresiva con Silo Marlex-Silicona Imposibilidad cierre brecha por aumento de la presión intrabdominal Falla relación Contenido v/s Continente Onfalocele
  29. 33. Se conserva la malla
  30. 34. Injerto Expandido sobre la malla 15º Día Brecha cerrada
  31. 35. Fístulas Múltiples Biliares - Digestivas Sepsis Falla Orgánica Múltiple Bolsa de Bogotá Eventración
  32. 36. Bolsa de Bogotá
  33. 37. Aseo Quirúrgico Cobertura Temporal Homoinjerto Conservado Expandido
  34. 38. 7º Día Homoinjerto Adherido Infección controlada
  35. 39. 7º Día Autoinjerto Expandido Drenajes incluidos
  36. 40. Cierre de la Brecha Mejoría de la Sepsis Fístula Localizada
  37. 41. Cierre de la Brecha. Mejoría del estado general del paciente
  38. 42. Reparación de las fístulas
  39. 43. Reparando las Fístulas
  40. 44. Abdominoplastía inversa para mejorar la cubierta cutánea
  41. 45. 4 años de evolución
  42. 46. Necrosis Parcial del Recto Abdominal, Oblicuo Mayor, Oblicuo Menor y Transverso Fasceítis Necrotizante Secundaria a Fístula Digestiva
  43. 47. 15º Día Brecha cerrada Injerto Expandido 1 x 3 Fístula Localizada 35º Día Cierre Espontáneo
  44. 48. 1 Año Hernias Remanentes
  45. 49. Hernias Remanentes Hernias Reducidas
  46. 50. Identificación de las hernias Resección del Injerto Preparación de Colgajos Reparación con malla de Goretex
  47. 51. Resultado Inmediato
  48. 52. Resultado a seis meses
  49. 53. Laparotomía Contenida. Colostomía. Bolsa de Bogotá Sepsis Abdominal
  50. 54. Laparotomía Contenida. Colostomía. Bolsa de Bogotá
  51. 56. Homoinjerto Conteniendo la Infección
  52. 57. Homoinjerto adherido
  53. 58. Autoinjerto
  54. 59. Autoinjerto
  55. 60. Herida Cerrada Ruptura del Circulo Vicioso
  56. 61. Trauma abdominal. Lesión por arma de fuego. Ligadura de la Cava . Sepsis. Laparotomía contenida.Fístulas distales y proximales
  57. 62. Injerto Prendido. Se mantienen las fístulas Infección Contenida
  58. 63. Injerto Prendido. Se mantienen las fístulas Alimentación Parenteral Obligada Pronóstico Dudoso
  59. 64. Fístula Proximal Fístula Distal Mejorar el Pronóstico. Cerrar la Fístula Proximal.
  60. 65. Cierre de la fístula proximal. Reparación de hemi pared izquierda. Retirando el injerto
  61. 66. Disección del Recto abdominal izquierdo
  62. 67. Colgajo Cutáneo. Avance del recto a línea media. Cierre de la Fístula, reparación de la pared
  63. 68. Avance del recto hasta cerrar la fístula y reparar la pared
  64. 69. Avance del colgajo cutáneo hasta la línea media
  65. 70. Fístula proximal cerrada. Pared reparada. Riesgo inherente. Recidiva de la fístula Riesgo Inherente. Seroma Complicación? Absceso de la pared Resultado inicial.
  66. 71. Resultado alejado
  67. 72. Gastrosquisis. Retiro de Silo. Autoinjerto piel parcial, Cuero Cabelludo .
  68. 73. Gastrosquisis. Retiro de Silo. Autoinjerto piel parcial, Cuero Cabelludo. Sistema artesanal de aspiración continua.
  69. 76. Sepsis abdominal. Laparotomía contenida
  70. 77. Resultado Inicial
  71. 79. . Planificando Expansores cutáneos Onfalocele. Tratamiento tradicional complicado. Exposición de malla de Goretex
  72. 84. Sepsis Abdominal. Origen Trauma. Sección de Uretra Reparación Diferida. Aprovechar la Retracción Espontánea. Eliminación de la malla
  73. 85. Plan. Invaginar el área central. Reparación Primaria con avance del recto. Saltado la etapa del injerto. Riesgo de colección infectada. Proteger con Sistema de Aspiración Continua
  74. 88. Sepsis Abdominal
  75. 89. Atresia de vías biliares operada Insuficiencia Hepática Espera de trasplante Obstrucción Intestinal Fístulas Proximales y distales
  76. 90. Injerto Vital pero no adherido Fístula muy proximal. ¿Jugo Gástrico? Reparación tardía?
  77. 91. Sepsis Abdominal
  78. 92. 14 días
  79. 93. Reparación Diferida de Fístula Distal. Un Año
  80. 94. Mala calidad de la piel. ¿Daño Muscular? ¿Infección?
  81. 95. Disección y avance de colgajos
  82. 96. 1.-Avanzar el Músculo 2.- Retirar el Injerto
  83. 97. Evaluando Cierre y cobertura muscular para la Fístula
  84. 98. Unión Recto Contra lateral Cierre de la fístula. Puntos en U Transfixiantes al músculo
  85. 99. Resultado Inicial * 16º Absceso en la pared. Recidiva de la fístula? Diez Días *
  86. 100. Caso Cl ínico 1 Bruno Dagnino. R. Riquelme. A.M. Pacheco. J Villegas
  87. 102. Caso Cl ínico 1 Bruno Dagnino. R. Riquelme. A.M. Pacheco. J Villegas
  88. 103. Caso Cl ínico 2
  89. 107. Caso Cl ínico 2
  90. 108. Evaluación de Resultados Se evaluaron los resultados en función de los objetivos propuestos. Contener la Infección Superar el cuadro Séptico. Mejorar el estado general. Cerrar la Brecha Cutánea Cerrar las fístulas Reparar la Pared Criterio.
  91. 109. Evaluación de Resultados <ul><li>*Paciente mujer. Sepsis abdominal. Injerto prende pero no logra superar sepsis y FOM. Fallece 7º día. </li></ul><ul><li>*Paciente niña. Insuficiencia Hepática. Espera trasplante. Fístulas Múltiples. Sepsis. Injerto no prende. Fallece 10 días después </li></ul><ul><li>* Paciente hombre con absceso en la pared 16ª </li></ul>7% 13% 87% 100% 1* 2* 14 16 Complicaciones Malos Buenos Casos
  92. 110. Conclusiones En pacientes críticos con lesiones abdominales abiertas infectadas es posible contener y aún tratar la infección con injertos dermo epidérmicos expandidos La cobertura de la herida abdominal, en el momento oportuno, crea condiciones para mejorar el estado general y abordar posteriormente la reparación de las fístulas. Es posible obtener el cierre de las fístulas y el fortalecimiento de la pared abdominal utilizando el músculo recto abdominal.
  93. 111. La estrategia consiste en anticiparse al deterioro irreversible del paciente evitando caer en el círculo vicioso “No se repara porque está infectado, está infectado porque no se repara”
  94. 112. Muchas Gracias por la oportunidad de compartir la experiencia. [email_address]

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