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  • 1. GASOMETRIA ARTERIAL Dr. Juan Miguel Terán Soto
  • 2. Introducción……. Que es la gasometría arterial ? Como debo tomar y transportar una muestra de gasometría arterial? 5 pasos para la interpretación básica de una gasometría Conclusiones
  • 3. Que es el pH? Sorensen (1909). pH (pondus Hidrogeni) • El logaritmo con signo negativo de la concentración de iones de H+. • • pH es el cologaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones • pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociación del ácido carbónico
  • 4. Gasometría Arterial • Hendersson (1908) y Hasselbalch (1916)
  • 5. Gasometría Arterial • Singer y Hastings (1948) • Sustancias “buffer” o amortiguadoras
  • 6. Gasometría Arterial Electrodo de pH (1957) Se deducía el pO2 • Electrodo de pO2 (1960) Se deducía el HCO3- y pCO2 •
  • 7. Gasometría Arterial actual Gasómetro Na+, K+, Ca++, Hbt, glucosa, lactato (biosensores)
  • 8. POR DONDE EMPEZAR? Valores medidos a 37oC: • Son los valores medidos directamente a una temperatura por “default” del gasómetro. • De manera practica solo tenemos que hacerle caso a: 1.- Na+ (Valor normal : 135-145 mmol/L) 2.- Ca++ (Valor normal: 1.1-1.4 mmol/L) 3.- Lactato ( Valor normal: 0.5-2.2 4.- Hematocrito (Htc). (Valor normal: 35-50%
  • 9. POR DONDE EMPEZAR? Valores corregidos a temperatura del paciente: • Son los valores corregidos en base a la temperatura que el facultativo reporta en la solicitud de gasometría. • Estos valores son los primeros que tenemos que tomar en cuenta para el diagnostico : 1.- pH (T): potencial hidrogeno 2.- pCO2 (T): presión parcial de CO2 (dióxido de carbono) 3.- pO2(T): presión parcial de O2 (oxigeno)
  • 10. POR DONDE EMPEZAR? Valores calculados: 1.- Ca ++ (7.4): es el valor del calcio ionizado a un valor de pH “estándar” de 7.4. 2.- HCO3- (Bicarbonato actual o real): cuantifica el valor del HCO3- a partir de la ecuación de Hendersson-Hasselbach. [H+] = (24 x PCO2 ) / HCO3- (22-26 mmol/L) 3.- HCO3 std (Bicarbonato estandard) : se cuantifica a valores de normalidad de PCO2=40, PO2=100, temperatura de 37ºC, y se calcula con complicadas fórmulas, que consideran la Hb, la SO2, el EB, o bien otras fórmulas simplificadas (22-26 mmol/L) 4.- BEecf ( exceso de base de fluido extracelular): Es una valoración más completa que en el caso del EB actual, al ser la sangre sólo un 37% del espacio extracelular. 5.- BE (B) (exceso de base actual):Es ala cantidad de ácido o base requerida para titular 1 Litro de sangre al pH normal de 7,40. Es útil para calcular la dosis de bicarbonato o cloruro amónico en correcciones de desequilibrios metabólicos (+ 3) 6.- SO2c: (saturación de oxigeno): Es la cantidad que tiene de oxigeno la hemoglobina (95-100%) 7.- THbc ( total de hemoglobina): 11.5-17.5 g/dL
  • 11. POR DONDE EMPEZAR? A-aDO2 (gradiente de oxigeno alveolo-arterial): su aumento indica una alteración en el intercambio gaseoso Valores normales: FiO2 al 21%: 5-10mmHg, Valores > 250 indican ventilación mecánica. paO2/pAO2 [índice (rango) arterio-alveolar]: 0.7-1.0, <0.30 severo compromiso respiratorio, < 0.22 indica uso de surfactante en neonatos. pAO2 (presión alveolar de oxigeno): 15-20 mmHg. Indicativos de fallos respiratorios o de ventilacion. Varia con la edad 2.5 + (0.21 x años) RI: (índice respiratorio) Valor 0.1-10, nos indica trastornos de ventilación/perfusión (corto-circuitos pulmonares) >10 predominio de ventilación sobre perfusión, < 0,8 predominio de perfusión sobre ventilación
  • 12. Utilidad de la gasometría. • Medición de gases disueltos en la sangre. • Patologías que comprometen la mecánica pulmonar y el equilibrio acido-base (riñón)
  • 13. Utilidad de la gasometria Útil en servicios de: • Urgencias • Terapia intensiva • Medicina interna • Cirugía
  • 14. Fases de la toma de muestra 1.- Preanalítica 2.- Analítica 3.- Postanalitica
  • 15. Fase pre-analítica 1.Preparación previa a la toma de muestra 3. Almacenaje 2.Toma de la muestra 4. Preparación previa a la transferencia de la muestra ESLABON MAS DEBIL National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen collection, calibration an control . NCCLS Document C27-A 1993: 13 (6)
  • 16. Fase pre-analítica “ La fase PREANALITICA es la que mas contribuye a las variaciones de las medidas de gases en sangre y, por lo tanto, es el eslabón débil del proceso analítico en a medida de los gases en sangre” National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen collection, calibration an control .CLSI Document C27-A 2004: 13 (6)
  • 17. Fase pre-analítica “La obtención de resultados incorrectos en los análisis de pH y gases en sangre puede ser peor para el paciente que la ausencia de resultados” • National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen collection, calibration an control .CLSI Document C27-A 2004: 13 (6)
  • 18. Fase pre-analítica Técnica y material necesario para la toma de gasometría arterial
  • 19. Fase pre-analítica
  • 20. Recolección de Sangre Arterial Extraer sangre arterial o canalizar una arteria a través de una punción en la piel, directa al lumen de la arteria elegida, con fines diagnósticos o de monitoreo.
  • 21. Riesgos de una punción Arterial Una punción arterial puede producir: • Obstrucción transitoria del flujo sanguíneo secundario a espasmos de la pared arterial. • Coagulación intraluminal. • Hemorragia con formación de hematoma. • Perforación de la pared arterial. • Respuesta vagal. • Infección (con menor frecuencia). Todo esto puede provocar una reducción del flujo arterial a los tejidos periféricos, provocando una isquemia distal.
  • 22. Estandarización La estandarización la podemos encontrar en el documento de la CLSI H11-A4; (Clinical and laboratory standard institute) en el cual se contemplan: • Los riesgos de realizarla. • Selección del sitio de punción. • Materiales a utilizar. • Técnica de toma. • Transporte de la muestra.
  • 23. Estandarización La punción arterial al igual que la punción capilar también requiere de ciertas consideraciones extras: • Selección del sitio de punción. • Personal con experiencia (de preferencia del área médica). • Precauciones especiales en el manejo de muestra y transporte de la misma. En particular en este caso la CLSI menciona: “En el análisis de gases de sangre, tener un resultado incorrecto, es peor que no tenerlo”
  • 24. Sitio de punción. CONSIDERAR: -Presencia de adecuado flujo sanguíneo colateral -Accesibilidad y tamaño de arteria -Tejido periarterial Arteria Radial: Arteria Braquial: Arteria femoral:
  • 25. Material necesario Red de frio Anestesia Antiséptico Gasas Toallitas alcoholadas Guantes Toallas o campos Agujas hipodermicas
  • 26. Material para la recolección Dispositivos para la recolección de sangre arterial. • La recolección ideal debe hacerse con dispositivos para punción arterial preheparinizados, para volúmenes de 1, 3 y hasta 5 ml. • Es recomendable el uso de Jeringas de polipropileno de alta densidad preferentemente preheparinizadas; con sales de heparina liofilizada u otro anticoagulante. • El cambio del tipo de heparina depende de los análisis específicos a determinar y el método de análisis, la más recomendada es la heparina de litio. • En caso de jeringas convencionales ( 1 ml) donde la heparinizacion la realiza el usuario se recomienda usar heparina de sodio a concentraciones de 1000 UI/ml
  • 27. Jeringa no heparinizada
  • 28. Exceso de heparina con 5000 UI/ml vs Jeringa heparinizada La validación del primer resultado obtenido hubiera llevado a originar intervenciones innecesarias en el paciente. Tovo y cols. El laboratorio de urgencia en la detección de errores preanalíticos. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2) l
  • 29. Jeringa pre-heparinizada
  • 30. Jeringa Preheparinizada vs Jeringa hipodérmica Preparación Tradicional Preparación del material. Elegir una jeringa, seleccionar la aguja. Adquirir Heparina y validarla Tomar la cantidad precisa de Heparina Humedecer perfectamente el interior de la jeringa 6. Colocar la aguja 7. Sacar el aire del interior 8. Invertir la jeringa y sacar la solución excedente del interior 9. Asegurarse que no hay aire en el interior 10. Verificar que la aguja no contiene residuos de Heparina 11. Colocar el protector a la aguja. 12. Realizar la punción. Jeringa Preheparinizada 1. 2. 3. 4. 5. 1 2 Realizar la punción
  • 31. Toma de muestra: Zona de Punción y procedimiento: evitando el efecto torniquete prolongado que influye sobre el pH
  • 32. Gasometría Arterial Errores más frecuentes en la gasometría arterial que pueden dar lugar a una medición y/o interpretación errónea de los resultados obtenidos. •Exceso de heparina en la jeringa de extracción. •Burbujas en la muestra. •Muestra en contacto con el aire. •Tiempo mayor de 10 – 15 min. entre la extracción y análisis. •Muestra expuesta al calor. •Homogenizar cuando existe un espacio de aire en la muestra. •Coágulos en la muestra.
  • 33. CONSIDERACIONES:  PASO A PASO: PACIENTE: • Verificar flujo arterial ( prueba de Allen) JERINGA NO HEPARINIZADA: • Usar heparina de 1000 UI/ml • Usar jeringa de 1 ml ( 100 UI) • Llenar la jeringa de heparina y regresarla al frasco de heparina • CAMBIAR AGUJA¡¡¡ TECNICA: • Identificar arterial radial • Bisel hacia arriba y jeringa en ángulo de 45 grados • Puncionar arteria y esperar a que se llene de sangre arterial • Se puede jalar el embolo para el llenado de la jeringa siempre y cuando se haya confirmado la punción arterial. • Llenar jeringa hasta un máximo de 0.5 ml ( 50 UI) • Llevar la jeringa con tapón • ROTULARLA CON EL NOMBRE DEL PACIENTE¡¡¡
  • 34. Arterial o venosa
  • 35. Almacenaje Evitar:  Almacenamiento incorrecto y Hemolisis de las células Sanguíneas para prevenir que las células presentes en la sangre continúen consumiendo O2 y produciendo CO2  Burbujas de Aire
  • 36. Preparación previa a la transferencia de la muestra Evitar:  Homogenización inadecuada  Coágulos en muestras.
  • 37. Solicitud de Gasometría SOLICITUD DE ESTUDIO DE LABORATORIO Nombre del paciente:________________________________________________ María de Jesús Terán Soto Masc 56 30/11/2013 12:30 pm Edad: _________ Genero:________ Fecha y hora _________________________ Diagnostico:_____________________________________________________ Cetoacidosis diabetica ____________________________________________________ Urgencias adultos Servicio: ___________________________________________________________ Tipo de estudio: GASOMETRIA ARTERIAL FiO2: 21% Temperatura: 38.5 C
  • 38. Ajuste de FiO2 Aire ambiente: 21% Dispositivos de alto flujo (UCI) American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline. Oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respir Care 2002; 47(6):717-720.
  • 39. Fuentes de error
  • 40. Uso de anestesia? 119 médicos encuestados Desconocimiento 60 Necesidad de realizar dos punciones 22 Considerar el mismo dolor con anestesia 16 Acertar en la 1er puncion 8 Otros 13 0 10 20 30 40 50 60 70
  • 41. Interpretacion en 5 pasos
  • 42. Interepretacion en 5 pasos
  • 43. Interpretacion en 5 pasos
  • 44. TALLER: GASOMETRIA ARTERIAL Y SU INTERPRETACION Dr. Juan Miguel Terán Soto
  • 45. OBJETIVOS • 1.- Definir y conocer los valores normales de cada parámetro estudiado en la gasometría. • 2.- Saber el origen fisiopatológico de cada desorden acido-base. • 3.-Interpretar de una manera sencilla pero completa una gasometría arterial.
  • 46. Gasometría
  • 47. Valores normales pH pCO2 (presión parcial de dióxido de carbono) 7.35-7.45 35-45 mmHg pO2 (presión parcial de oxigeno) O2sat (saturación de oxigeno) PAO2 (presión alveolar de oxigeno) HCO3Exceso de Bases (BE) 80-100 mmHg 95-100% 90-112 mmHg (18) 22-26 mmol/L +3
  • 48. HCO3- y su variación respecto a edad y altura
  • 49. Gasometría
  • 50. Desequilibrio Acido-Base
  • 51. Paso 1: Evaluar el pH
  • 52. Que es el pH? Sorensen (1909). pH (pondus Hidrogeni) • El logaritmo con signo negativo de la concentración de iones de H+. • • pH es el cologaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones • pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociación del ácido carbónico
  • 53. Paso 1: Evaluar el pH • Valores normales:7.35-7.45 • Promedio: 7.40 mmHg pH < 7.35: ACIDEMIA pH > 7.45: ALCALEMIA
  • 54. Paso 2: Evaluar el pCO2 • Valores normales de pCO2: 35-45 mmHg • Promedio: 40 mmHg pCO2 < 35: ALCALOSIS pCO2 > 45: ACIDOSIS
  • 55. Paso 3: Evaluar el HCO3 • Valor normal: 22-26 mEq/L • Promedio: 24 mEq/L HCO3 < 22 : ACIDOSIS HCO3 > 26 : ALCALOSIS
  • 56. Paso 4: Determinar si pCO2 o HCO3 están en equilibrio con pH • En estos ejemplos solo se evalúan trastornos puros y tomando solo un parámetro (HCO3 o pCO2 en comparación con el pH), el paso que sigue es : ESTIMAR LA COMPENSACION¡¡¡
  • 57. Paso 4: Determinar si pCO2 o HCO3 están en equilibrio con pH
  • 58. Paso 5: Estimar la compensación pCO2 > o < COMPENSA: HCO3 > o < COMPENSA: pCO2 > o < HCO3 > o <
  • 59. SISTEMAS BUFFER O TAMPON • Buffers es la primera línea de defensa -HCO3/CO2, hemoglobina, proteínas, fosfatos, sulfatos • Pulmón segunda línea de defensa ( elimina o retiene CO2) • Riñón tercera línea de defensa
  • 60. Paso 5: Estimar la compensación ¿Es completa o parcial la compensación?
  • 61. Paso 5: Estimar compensación
  • 62. Leyes de compensación de trastornos acido-base • Cada 1 mEq/L que el HCO3 disminuya la pCO2 disminuirá 1 mmHg • Cada 7 mEq/L que aumente el HCO3, la pCO2 aumentara 10 mmHg.
  • 63. Leyes de compensación de trastornos acido-base AGUDA (< 48 hrs) CRONICA (> 48 hrs) • Cada 10 mmHg que la pCO2 aumenta el HCO3 AUMENTA 1 mEq/L • Cada 10 mmHg que la pCO2 aumente el HCO3 AUMENTA 3.5 mEq/L AGUDA (< 48 hrs) • El HCO3 disminuye 2 mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO2 CRONICA (> 48 hrs) • El HCO3 disminuye 4 mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO2
  • 64. Paso implícito : Evaluar pO2 y SatO2 • pO2 : presión parcial de oxigeno. • (Valores normales: 80-100 mmHg) • SatO2 (%): Saturación de oxigeno en la hemoglobina. (Valores normales: 95-100 %) • Si se encuentran con valores Debajo de lo normal indican: HIPOXEMIA
  • 65. Resumen de los primeros 5 pasos: • 1.-Evaluar el pH • 2.- Evaluar la pCO2 • 3.- Evaluar el HCO3 • 4.- Determinar si la pCO2 o el HCO3 están en equilibrio con el pH. • 5.- Determinar si el sistema contrarregulador esta compensando o no. • Paso implícito: evaluar SatO2 y pO2.
  • 66. 1era ronda de ejercicios • OBJETIVO: Evaluar pH, PCO2, HCO3 para diagnosticar un trastorno acido- base primario y si esta compensando en base a formulas especificas.
  • 67. EJERCICIO 1 pH pCO2 pO2 satO2 HCO3 7.27 53 50 79% 22 4.-DIAGNOSTICO: ACIDOSIS RESPIRATORIA MAS HIPOXEMIA 1.-pH: Valores normales? ACIDEMIA 2.-pCO2 Valores normales? ACIDOSIS 3.-HCO3 Valores normales? NORMAL SatO2 Valores normales? HIPOXEMIA pO2 Valores normales? HIPOXEMIA 5.-COMPENSADA? El HCO3 es normal por lo tanto no hay compensación DIAGNOSTICO FINAL: ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA MAS HIPOXEMIA
  • 68. EJERCICIO 2 pH CO2 pO2 satO2 HCO3 7.57 29 100 98% 23 4.-DIAGNOSTICO: ALCALOSIS RESPIRATORIA 1.-pH: Valores normales? ALCALEMIA 2.-pCO2 Valores normales? ALCALOSIS 3.-HCO3 Valores normales? 5.-COMPENSADA? pH esperado = 7.40 + (0.008x[40-29])= 7.48 NORMAL SatO2 Valores normales? NORMAL pO2 Valores normales? NORMAL DIAGNOSTICO FINAL: ALCALOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA
  • 69. EJERCICIO 3 pH CO2 pO2 satO2 HCO3 1.-pH: 7.20 21 100 98% 8 Valores normales? 4.-DIAGNOSTICO: ACIDOSIS METABOLICA ACIDEMIA 2.-pCO2 Valores normales? ALCALOSIS 3.-HCO3 Valores normales? ACIDOSIS SatO2 Valores normales? 5.-COMPENSADA? pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2 pCO2: 1.5 x 8 + 8 + 2 pCO2: 18-22 NORMAL pO2 Valores normales? NORMAL DIAGNOSTICO FINAL: ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA
  • 70. EJERCICIO 4 pH pCO2 pO2 satO2 HCO3 7.50 43 100 98% 33 4.-DIAGNOSTICO: ALCALOSIS METABOLICA pH: Valores normales? ALCALEMIA pCO2 Valores normales? NORMAL HCO3 Valores normales? ALCALOSIS SatO2 Valores normales? NORMAL pO2 Valores normales? NORMAL 5.-COMPENSADA? pCO2: (0.7 x33) + 21 + 2 pCO2: 44.1 pCO2: 42.1-46.1 DIAGNOSTICO: ALCALOSIS METABOLICA COMPENSADA
  • 71. SEGUNDA ETAPA INTERPRETACION AVANZADA Dr. Juan Miguel Terán Soto
  • 72. OBJETIVOS • Conocer individualmente los tipos de trastornos acido base: Acidosis metabólica, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria • Calcular anión gap o brecha aniónica • Calcular delta gap • Encontrar trastornos mixtos y triples. • Definir a que patología se debe el trastorno acido –base.
  • 73. Acidosis metabólica • pH: HCO3 (metabólico): bases o alcalinas CO2 (respiratorio): ácidos (acido carbónico) • pH: directamente proporcional al HCO3 e inversamente proporcional al CO2 • pH: 7.40 • HCO3: 24 mEq/L • CO2: 40 mmHg VALORES DESADOS
  • 74. Acidosis metabólica • Cualquier evento que ocasione el descenso de los niveles de bicarbonato(HCO3)y por consecuencia la caída del pH. • Glucosa (glicolisis) 2 vías : -Presencia de oxigeno (Piruvato) - Sin presencia de oxigeno (Lactato): ACIDOSIS LACTICA
  • 75. Acidosis metabólica UTILIZACION DE BICARBONATO POR ACIDOS • Acido láctico (H+)-------- HCO3 H2CO3 H2O CO2
  • 76. Causas de Acidosis metabólica PASO 6 ANION GAP (Brecha aniónica) Valor normal 8-16 (promedio 12) Actual: 3-11 /6-12 Formula : Na – (Cl + HCO3) • Ion: Catión (+) y Anión (-) • Solo se considerara: 1.- ANION GAP ELEVADO 2.- ANION GAP NORMAL 3.- TAMBIEN EXISTE anión GAP disminuido pero es poco frecuente.
  • 77. Acidosis metabólica Cl-
  • 78. ANION GAP Normocloremica Hipercloremica < 16 Pensar en: Hiperalimentacion Acetazolamida Renal ( acidosis tubular) Diarrea Uretero-entericas Pancreaticas > 16
  • 79. Corrección de anión Gap en Base a albumina • Formula de Figge • por cada g/dl de albumina por encima de 4 se suman 2 pts a la brecha Anionica y por cada g/dl debajoDe 4 se restan 2
  • 80. ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP ELEVADO (normocloremica) • AG > 16. • Se define como ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP (brecha anionica) ELEVADO o normocloremica. • Se debe valorar si hay trastornos adicionales…… • como saber los trastornos agregados? • Buscar Delta GAP¡¡¡
  • 81. DELTA GAP • Es un índice usado en la evaluación de las acidosis metabólicas con anión GAP elevado para determinar si hay un trastorno acido-base agregado (trastornos mixtos). REGRESAR www.mdcalc.com/anion-gap/
  • 82. Ejemplo 1: • Femenina 55 años que acude a urgencias por presentar vómitos severos de 3 días de evolución • EF: hipotensión postural, taquicardia, turgencia de la piel disminuida. • Laboratorios: Na 149 , K 3.4, Cl 98, HCO3- 14, pH 7.23 , PCO2 22mmHg,Cr 2.1, Urea: 120., BUN : 92 • 1.-pH: Acidemia • 2.-pCO2: alcalosis • 3.- HCO3: acidosis • 4.- ¿ Quien esta en equilibrio con pH? HCO3 • 5.- Compensada? • pCO2: 26-31 mmHg DIAGNOSTICO: Acid. Met. Descompensada
  • 83. Ejemplo 1: • Femenina 55 años que acude a urgencias por presentar vómitos severos de 3 días de evolución • EF: hipotensión postural, taquicardia, turgen cia de la piel disminuida. • Laboratorios: Na 149 , K 3.4, Cl 98, HCO314, pH 7.23 , PCO2 22mmHg,Cr 2.1 • 6.- Calcular anión gap: (Na+)-(Cl-+HCO3-) : 37 Brecha aniónica elevada o normocloremica • 7.- En anión gap elevado calcular el delta GAP: • 37-12 = 25 = 2.5 24-14 10 DX: Acidosis metabólica descompensada de brecha aniónica elevada mas alcalosis metabólica.
  • 84. Acidosis metabólica con anión GAP normal Hipercloremica < 16 Pensar en: Hiperalimentacion Acetazolamida Renal ( acidosis tubular) Diarrea Uretero-entericas Pancreaticas > 16 Justificación de medir Brecha Aniónica Unaria: Distinguir si la causa de la acidosis metabólica es renal o por perdidas intestinales.
  • 85. Brecha aniónica urinaria en Acidosis metabólica con anión Gap normal Hipercloremica • Electrolitos urinarios EL VALOR NORMAL DE LA BAU ES “0” < 16 Cl- Causa: Hay perdida de HCO3 por algún lado¡¡¡
  • 86. Brecha aniónica urinaria en Acidosis metabólica con anión Gap normal 1 2 3 1 2 *REGRESAR A EJERCICIO
  • 87. Ejemplo 2: Brecha aniónica urinaria • Masculino, 5 años de edad, llevado polipneico al servicio de urgencias pediátricas; refiere disuria y mal estado general. • EF: talla por debajo de 3 DE. pH CO2 pO2 satO2 HCO3 Na K Cl 7.25 30 mm Hg 95 mmHg 94% 17 135 2.5 110
  • 88. EJEMPLO 2 pH 7.25 CO2 30 mm Hg pO2 95 mmHg satO2 94% HCO3 17 Na 135 K 2.5 Cl 110 1.-pH: ACIDEMIA 2.-pCO2 ALCALOSIS 3.-HCO3 ACIDOSIS SatO2 NORMAL pO2 NORMAL 4.- DIAGNOSTICO: ACIDOSIS METABOLICA (HCO3 en equilibrio con pH) 5.-COMPENSADA? pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2 pCO2: 1.5 x 17 + 8 + 2 pCO2: 31.5-35.5 ACIDOSIS METABOLICA DECOMPENSADA 6.-Calcular anión gap: (Na+)-(Cl-+HCO3-) 135- (110+17) = 8 ANION GAP NORMAL 7.- No se calcula delta gap ya que solo es para acidosis metabólicas con anión gap elevado
  • 89. EJEMPLO 2 pH urinario Na urinario K urinario Cl urinario Creatinina urinaria Creatinina serica HCO3 urinario 8.1 (4.5-8) 25 mEq/L 30 mEq/L 65 mEq/L 0.6 mg/dl 0.5 mg/dl 20 mEq/L (25+30)-65 ((55)-65 :-10 (VALOR NEGATIVO) FeHCO3: (HCO3 urinario x creatinina serica/HCO3 plasmático x creatinina urinaria) x 100 FeHCO3: (20 x 0.5 /17 x0.6 )x 100 FeHCO3: (10/10.2)x 100 FeHCO3: 0.98 x 100 FeHCO3: 98.03 (> 15) CALCULAR BRECHA ANIONICA URINARIA PARA DETERMINAR CAUSA DE ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA DE ANION GAP NORMAL DIAGNOSTICO: ACIDOSIS METABOLICA DESCOMPENSADA CON BRECHA ANIONICA NORMAL CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II COMO FACTOR DESENCADENANTE. pH urinario alcalino >8
  • 90. Conclusiones de acidosis metabólica • 1.- Las acidosis metabólicas las dividimos en : a) Normocloremicas (anión gap elevado) b) Hipercloremicas (anión gap normal) • 2.- En las AM con anión gap elevado se tiene que determinar el delta GAP para determinar si hay algún otro trastorno agregado • 3.- En las AM con anión gap normal se tiene que determinar BAU para determinar el factor desencadenante de perdida de HCO3 ya sea renal (ATR) o gastrointestinal (diarrea)
  • 91. ALCALOSIS METABOLICA • Cualquier evento que ocasione el AUMENTO de los niveles de bicarbonato(HCO3)y por consecuencia EL AUMENTO del pH. • En forma compensadora se elevara el pCO2 (hipoventilacion) para amortiguar la elevación del pH.
  • 92. Causas de alcalosis metabólica • Tres principales factores: 1.- Vómitos 2.- Diuréticos 3.- Exceso de mineralocorticoides
  • 93. Clasificación de alcalosis metabólica • Otra forma de clasificarlas. SENSIBLES AL CLORO: • Cuadros de contracción de volumen del LEC y disminución del cloro plasmático. • Niveles bajos de Clurinario en una muestra tomada al azar, por debajo de 20-30 mEq/L. • Responden al tratamiento con sales de Cloro (ClNa y ClK) RESISTENTES AL CLORO: • volumen del LEC normal o aumentado, • Valores de Cl- urinario elevados (mayores de 3040 mEq/L), • No corrigen con la administración de sales de Cl.
  • 94. Cuadro clínico • Síntomas neurológicos frecuentes pero inespecíficos. • Letargia, confusión, coma, agitación y desorientación. • Parestesias y calambres frecuentes. • Reducción del Ca++ por aumento de unión a proteínas (tetania, fasciculaciones, signos de Chvostek y Trosseau; alcalosis grave > 7.55) • Reducción de K+ (manifestaciones cardiacas; arritmias, onda U, prolongacion de intervalo QT.
  • 95. DIAGNOSTICO • Utilizar la concentración urinaria de Cloro en muestra de orina al azar . (alcalosis Cl, sensibles a resistentes)
  • 96. Ejemplo: Alcalosis metabólica • Mujer de 20 años, presenta desde hace varias semanas clínica inespecífica de debilidad generalizada, mialgias, calambres en miembros inferiores y espasmos carpo-pedales. • QS: Urea 33 mg/dl, Creatinina 0.7 mg/dl, Glucosa 87 mg/dl • ES: Na+: 141 mmol/L K+: 2.2 mmol/L Cl: 104 mmol/L Calcio : 10.4 mg/dl, Fosforo : 3.8 mg/dl • Gasometría Arterial pH: 7.6 HCO3- : 32 pCO2: 44.2 SatO2: 95% pO2: 96 1.-pH: ALCALEMIA 2.-pCO2 NORMAL 3.-HCO3 ALCALOSIS 5.-COMPENSADA? 4.- DIAGNOSTICO: ALCALOSIS METABOLICA pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 + 2 pCO2: 41.1-45.4 ALCALOSIS METABOLICA COMPENSADA
  • 97. Acidosis respiratoria • pH arterial bajo (concentración elevada de H+) como consecuencia de aumento primario de pCO2, que refleja hipoventilacion alveolar subyacente. • En forma compensadora se produce aumento secundario de HCO3.
  • 98. Porque crónica o aguda? Hipercapnia: pCO2 > 45 mmHg Protones amortiguados por buffers intra y extracelulares Compensación renal (elimina exceso de H+, aumenta producción de NH4 y regenera HCO3 Primeras horas, hasta las 48 hrs Aumento de HCO3 en forma sostenida y progresiva Después de las 48 hrs.
  • 99. Compensación en base al pH • Acidosis respiratoria aguda: pH esperado= 7.40 – [0.008 x (pCO2-40)] En una situación aguda, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2 Se produce un cambio en el pH de 0.008 unidades • Acidosis respiratoria crónica: pH esperado = 7.40 – [0.003 x (pCO2-40)] En una situación cronica, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2 Se produce un cambio en el pH de 0.003 unidades
  • 100. Clasificación etiológica Acidosis respiratoria
  • 101. Ejemplo: Acidosis respiratoria Hombre de 70 años con historia de EPOC, se presenta a urgencias con disnea y empeoramiento de clase funcional. • Gasometría Arterial pH: 7.24 HCO3- : 27 pCO2: 60 SatO2: 89% DX: pO2: 75 1.-pH: ACIDEMIA 2.-pCO2 ACIDOSIS 3.-HCO3 ALCALOSIS 4.- DIAGNOSTICO: ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA 5.-COMPENSADA? pH=7.40 – [0.008 x (pCO2-40)] pH= 7.24
  • 102. Alcalosis respiratoria • pH arterial alto (concentración disminuida de H+) como consecuencia de un descenso primario de pCO2, que refleja hiperventilación inadecuada. • En forma compensadora se produce descenso secundario de HCO3.
  • 103. Alcalosis respiratoria
  • 104. Compensación en base al pH De alcalosis respiratoria • Alcalosis respiratoria aguda: pH esperado= 7.40 + [0.008 x (40-pCO2)] En una situación aguda, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2 Se produce un cambio en el pH de 0.008 unidades • Alcalosis respiratoria crónica: pH esperado = 7.40 + [0.003 x (40-pCO2)] En una situación cronica, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2 Se produce un cambio en el pH de 0.003 unidades
  • 105. Ejemplo: Alcalosis respiratoria • Estudiante de medicina femenina de 19 años que ingresa a la sala de urgencias con cuadro clínico de 60 minutos de evolución por taquipnea, temblor , parestesias en cara y miembros superiores después de una pelea con el novio. • Gasometría Arterial pH: 7.54 HCO3- : 19 pCO2: 22 SatO2: 95% pO2: 85 La mayoría de AR compensan al 100% 1.-pH: ALCALEMIA 2.-pCO2 ALCALEMIA 3.-HCO3 NORMAL 4.- DIAGNOSTICO: ALCALOSIS RESPIRATORIA 5.-COMPENSADA? pH = 7.40 + [0.008 x (40-pCO2)] =7.54
  • 106. CASI LISTOS¡¡¡ Acidosis metabólica: pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2 Alcalosis metabólica: pCO2: (0.9 x HCO3-) + 9 + 2 (NIÑOS) Alcalosis metabólica: pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 + ) 2(ADULTOS
  • 107. TRASTORNOS MIXTOS • TRASTORNO MIXTO: Acidosis y Alcalosis presente pero de diferente origen del buffer, es decir, un trastorno debe de ser respiratorio y otro metabólico. • El pH es en la mayoría de los casos normal. • IMPOSIBLE tener acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria a la vez.
  • 108. TRASTORNOS MIXTOS • pH normal pero: • pCO2 normal + HCO3 normal pero brecha aniónica ELEVADA: acidosis metabólica de brecha aniónica elevada (delta gap) y alcalosis metabólica . Uremia o CAD¨+ vomitos • pCO2, HCO3 y brecha aniónica normales: sin alteraciones o acidosis metabólica de brecha aniónica mas alcalosis metabólica. NINGUN MECANISMO COMPENSADOR LOGRA NORMALIZAR EL pH POR LO TANTO UN pH NORMAL CON ALTERACION DEL HCO3 Y CO2 SIEMPRE DEBE HACER PENSAR EN UN TRASTORNO MIXTO.
  • 109. TRASTORNOS MIXTOS EN BASE AL NIVEL DE COMPENSACION. • Si al calcular la compensación es menor o mayor de lo esperado: ACIDOSIS O ALCALOSIS METABOLICA CON: 1.- pCO2 muy baja: alcalosis respiratoria concomitante 2.- pCO2 alta: acidosis respiratoria concomitante ACIDOSIS O ALCALOSIS RESPIRATORIA CON: 3.- HCO3- muy bajo: acidosis metabólica concomitante 4.- HCO3- alto: alcalosis metabólica concomitante.
  • 110. EJEMPLOS TRASTORNOS MIXTOS Por infra o sobre compensación • Masculino 44 años de edad, acude a consulta por cuadro diarreico de 2 días de evolución ( 7 episodios al día) a la EF se aprecian datos de deshidratación. • Electrolitos séricos: Na: 134, K: 2.9, Cl:108, BUN 31, Cr: 1.5 • Gasometría: pH 7.2, pCO2 : 25, HCO3: 10, pO2: 93 pCO2 < 21: mmHg Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria añadida pCO2 >25: Acidosis metabólica + acidosis respiratoria añadida 1.-pH: ACIDEMIA 2.-pCO2 ALCALOSIS 3.-HCO3 ACIDOSIS 4.- DIAGNOSTICO: ACIDOSIS METABOLICA 5.-COMPENSADA? pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2 pCO2: 1.5 x 10 + 8 + 2 pCO2: 21-25 ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA 6.-Calcular anión gap: (Na+)-(Cl-+HCO3-) 134- (108+10) = 16 ANION GAP NORMAL
  • 111. EJEMPLOS TRASTORNOS MIXTOS pH, pCO2 y HCO3 normales • Masculino 67 años de edad, DM 24 años de evolución , acude a consulta por referir vómitos incoercibles desde hace 36 horas. Mal estado general. • Electrolitos séricos: Na: 145, K: 2.9, Cl:100, BUN 234, Cr: 10.2 • Gasometría: pH 7.40, pCO2 : 40, HCO3: 20, pO2: 94 mmHg DX FINAL ACIDOSIS METABOLICA DE ANION GAP ELEVADO Y ALCALOSIS METABOLICA AGREGADA POR IRC Y VOMITOS 7.- Calcular Delta Gap 25-12/22-20=4 13/2= 6.5 1.-pH: NORMAL 2.-pCO2 NORMAL 3.-HCO3 NORMAL 4.- DIAGNOSTICO: GASOMETRIA APARENTEMENTE NORMAL 5.-COMPENSADA? pCO2: (1.5 x HCO3-) + 8 + 2 pCO2: 1.5 x 20 + 8 + 2 pCO2: 36-40 ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA 6.-Calcular anión gap: (Na+)-(Cl-+HCO3-) 145- (100+20) = 25 ANION GAP ELEVADO
  • 112. Ejemplo: TRASTORNO MIXTO • Mujer de 20 años, presenta desde hace varias semanas clínica inespecífica de debilidad generalizada, mialgias, calambres en miembros inferiores y espasmos carpopedales. • QS: Urea 33 mg/dl, Creatinina 0.7 mg/dl, Glucosa 87 mg/dl • ES: Na+: 141 mmol/L K+: 2.2 mmol/L Cl: 104 mmol/L Calcio : 10.4 mg/dl, Fosforo : 3.8 mg/dl DIAGNOSTICO: ALCALOSIS METABOLICA + ALCALOSIS RESPIRATORIA AÑADIDA • Gasometría Arterial pH: 7.6 HCO3- : 32 pCO2: 37 4.- DIAGNOSTICO: SatO2: 95% ALCALOSIS METABOLICA pO2: 96 1.-pH: ALCALEMIA 2.-pCO2 NORMAL 3.-HCO3 ALCALOSIS Si la pCO2 > 45.4: ALCALOSIS METABOLICA + ACIDOSIS RESPIRATORIA AÑADIDA 5.-COMPENSADA? pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 + 2 pCO2: 41.1-45.4 ALCALOSIS METABOLICA DESCOMPENSADA
  • 113. NOMOGRAMA pH CO2 pO2 satO2 HCO3 7.27 53 50 79% 22 DIAGNOSTICO FINAL: ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA MAS HIPOXEMIA
  • 114. GRACIAS¡¡ • Dr. Juan Miguel Terán Soto dr_teran_soto@hotmail.com • https:facebook.com/doctor.miguelteran • @dr_teran_soto • Dr Juan Miguel Terán Soto
  • 115. DUDAS?

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