Diseño de prótesis fija y prótesis removible en paciente periodontal

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La premisa fundamental para la supervivencia de la restauración es tratar a pacientes sin enfermedad periodontal activa imprescindible un exigente mantenimiento de la salud oral, mediante un programa de control de placa adecuado.

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Diseño de prótesis fija y prótesis removible en paciente periodontal

  1. 1. DISEÑO DE PRÓTESIS FIJA YDISEÑO DE PRÓTESIS FIJA YPRÓTESIS PARCIALPRÓTESIS PARCIALREMOVIBLE EN EL PACIENTEREMOVIBLE EN EL PACIENTEPERIODONTALPERIODONTALNatalia Santos VinuesaCristina Sanz BoschTutora: Dra. Sánchez.
  2. 2. RESUMENRESUMEN• El tratamiento del paciente periodontal es integral y en muchas ocasionesengloba:- Una terapia inicial: instaurar la salud del periodonto controlandoasí la enfermedad.- Una rehabilitación protésica, ya sea fija o removible: reestablecerla función y la estética perdida, evita movimientos de vestibulización eimpide que las fuerzas dejen de ser axiales.• La premisa fundamental para la supervivencia de la restauración es tratara pacientes sin enfermedad periodontal activa  imprescindible unexigente mantenimiento de la salud oral, mediante un programa decontrol de placa adecuado.
  3. 3. PALABRAS CLAVEPALABRAS CLAVEPeriodontal disease – Periodontitis – Bridges – Fixed prosthesis – Fixedpartial dentures – Fixed prosthodontics – Removable partial denture –Abutment teeth.
  4. 4. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNLa enfermedad periodontal, es el proceso inflamatorio que se presenta en eltejido de alrededor del diente en respuesta a la acumulación bacteriana específicaen el mismo.- Es una de las patologías de mayor prevalencia en la cavidad oral.- La detección y el tratamiento precoz son importantes, debido a que ésta esuna de las primeras causas de pérdida dental en pacientes de edad media yavanzada.- Afecta al tejido gingival, inserción epitelial, a las fibras gingivales, alligamento periodontal y al hueso alveolar.- Pérdida progresiva de estos tejidos de soporte con una profundización delsurco entre el diente y la superficie epitelial, formando lo que se conoce comobolsa periodontal.
  5. 5. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN• La historia clínica, la evaluación de la ATM y el estado de la oclusión, laexploración intraoral, los modelos diagnósticos y las radiografías seriadasorales, nos permitirá conocer si la enfermedad está presente, así como suextensión y severidad, con el objetivo de establecer un diagnóstico.
  6. 6. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN• En la exploración intraoral, se valora:– Profundidad de sondaje.– Calidad y cantidad de soporte periodontal.– Recesión gingival.– Índice de placa.– Cantidad de encía adherida.– Movilidad dental.– Estado de los tejidos gingivales (edema, enrojecimiento yexudado purulento).– Modificación del modelo oclusal.– Alteraciones estéticas.
  7. 7. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN• En el examen radiográfico:Serie periapical completa, ésta consta de 18 radiografías: 14 radiografíasperiapicales (7 superiores y 7 inferiores) y 4 aletas de mordida, quepermiten determinar:- evaluar el grado y tipo de pérdida ósea.- relación coronoradicular.- ligamento periodontal- presencia de cálculo y/o lesiones periapicales.- cantidad y calidad de soporte óseo.- número y morfología radicular.- anchura del ligamento peridontal.- integridad de la lámina dura.- morfología pulpar.- enfermedad apical.- presencia de caries
  8. 8. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNLas restauraciones deben cumplir los requisitos establecidoscompatibles con la salud periodontal, de lo contrario, puede instaurarseperiodontitis y esto se puede cumplir tanto en pacientes sanos o conantecedentes de enfermedad periodontal.Una vez obtenido el diagnóstico, se determina el pronóstico de losdientes, es decir, la previsión del posible curso de la enfermedad parapoder establecer un correcto plan de tratamiento.En este trabajo se van a desarrollar las tendencias actuales de laodontología restauradora protésica según los aspectos periodontales, detal forma que se restaure las ausencias dentarias y se mantenga la salud yfunción, combinado con el aspecto estético satisfactorio.
  9. 9. MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOSPara la elaboración de esta revisión bibliográfica se ha realizado una minuciosabúsqueda de artículos en las Bases de Datos Medline y Pubmed y de libros detexto existentes en la biblioteca de la facultad de Odontología de la UniversidadComplutense de Madrid.Además se ha llevado a cabo una búsqueda manual complementaria en labiblioteca de la facultad en revistas como: Journal of Oral Rehabilitation, Journal ofProsthetic Dentistry, Journal of Periodontal Research, Journal of ClinicalPeriodontology, Journal of Periodontology.La búsqueda fue realizada mediante las siguientes palabras clave: Periodontaldisease – Periodontitis – Bridges – Fixed prosthesis – Fixed partial dentures – Fixedprosthodontics – Removable partial denture – Periodontal status – Abutment teeth– Periodontal health.
  10. 10. RESULTADOS Y DISCUSIÓNRESULTADOS Y DISCUSIÓNDISEÑO DE PRÓTESIS FIJA EN ELPACIENTE PERIODONTAL.
  11. 11. La prótesis fija es el arte y la ciencia de restaurar los dientes tallados odestruidos mediante restauraciones coladas de metal, metal-cerámica, ototalmente cerámicas, y de igual forma se encarga de reemplazar los dientesperdidos y ausentes mediante sustitos artificiales que son adheridos a los dientesnaturales, a las raíces remanentes o a implantes, con la característica de que nopueden ser removidos por el paciente.Mejora la comodidad y la capacidad masticatoria del paciente conservandola salud y la integridad de las arcadas dentarias y en muchos casos eleva laautoestima del paciente, debido a los resultados estéticos obtenidos.
  12. 12. Los pacientes periodontales pueden ser rehabilitados mediante prótesis fijasiempre y cuando la enfermedad periodontal haya sido tratada previamente y elpaciente siga un estricto programa de mantenimiento periodontal que asegureuna salud gingival y periodontal. Se incluye:- eliminación de irritantes locales.- instrucción en higiene oral.- corrección de la desarmonía oclusal.- eliminación de bolsas periodontales.- corrección de problemas mucogingivales.Un artículo publicado en 1996 por Maguire y Nunn resumen los factores conmayor validez a la hora de establecer un pronóstico:- Profundidad de sondaje.- Nivel de inserción clínica.- Movilidad.- Afectación furcal.- Porcentaje de pérdida ósea.- Hábitos parafuncionales.- Tabaco.
  13. 13. Factores importantes para obtener unarestauración exitosa:- Las características gingivales en cuanto a presencia de encíaqueratinizada.En un estudio a 30 años, Stetller y Bisada (1987) evaluaron los efectos clínicos decoronas subgingivales en zonas con poca (< 2 mm) y suficiente banda de encía queratinizada(≥ 2 mm). Se observó mayor grado de inflamación gingival en zonas con banda estrecha deencía queratinizada alrededor de restauraciones dando lugar a una proliferación apical delepitelio de unión, lo que produce recesión (migración apical del margen gingival).- Manejo de los tejidos blandos durante la preparación del diente.- Toma de impresiones.
  14. 14. Factores importantes para obtener unarestauración exitosa:- Confección de restauraciones provisionales.Deberán cumplir las mismas características que los definitivos para imperdirretracciones gingivales.- Cementado, tanto provisional como definitivo de las restauraciones.- Factores que determinan el diseño protésico:Relación corona-raíz, contorno de la prótesis y troneras, posición del margen de larestauración y adaptación marginal, material de restauración en contacto con tejidosblandos, diseño de los pónticos y modelo oclusal.
  15. 15. Factores importantes para obtener unarestauración exitosa:- Cumplimiento de la ley de Ante:Ante, en 1926 postuló que “la superficie total del ligamento periodontal de losdientes pilares debe ser igual o superior a la de los dientes que reemplaza”.De esto se deduce que si el área de superficie periodontal de los pónticos sobrepasa el de lospilares, la situación se consideraría inaceptable para realizar el tratamiento con prótesis fijamediante un puente.Guiarse estrictamente por los conceptos de la ley de Ante, limitaría el reemplazoprotésico a condiciones de pilares ideales, excluyendo así el tratamiento protésico enpacientes con compromiso periodontal.
  16. 16. - Cumplimiento de la ley de Ante:• Debido a esto, investigaciones realizadas por Nyman y Ericsson en 1982,proponen que dientes con periodonto reducido, pueden ser restauradoscon éxito y considerados como pilares para reemplazo protésico.– En el estudio se realizaron 60 prótesis fijas y concluyeron que en el 57% de lasrestauraciones, los dientes pilares tuvieron menos del 50% del área deligamento normal anticipado de los pónticos, y en solo el 8% de los casoscumplieron la Ley de Ante.cA pesar de este hecho, las 60 prótesis fijasfuncionaron apropiadamente durante 8-11 años de estudio, sin pérdida dehueso alrededor de los dientes pilares.• Yi et al, en 1995 corroboran los primeros hallazgos de Nyman, al evaluar50 prótesis fija cuyos pilares presentaban un promedio de solo 26% deltejido periodontal remanente y reemplazaban un 79% del área deligamento total de los dientes.
  17. 17. Factores que determinan el diseño protésico.1) Relación corona-raíz:- La longitud del diente desde oclusal hasta la cresta ósea alveolar, versus lalongitud del diente dentro del hueso.- La proporción corono radicular óptima para un diente que será pilar deprótesis es de 2:3, y la mínima aceptable es de 1:1 en condiciones de saludperiodontal.- La falta de soporte puede limitar el valor de los dientes a la hora de usarloscomo pilares. Si la prótesis involucra la ferulización de este tipo de dientes, puedemejorar el pronóstico de éstos.
  18. 18. 2) Contorno de la prótesis y presencia de troneras:• Yuodelis et al. (1973) demostraron que a mayor cantidad de protuberanciavestibular y lingual de una corona artificial, más placa se retenía en el margencervical.• El sobrecontorneado es un peligro para la salud periodontal actúa como área deretención de placa y aumenta la inflamación, pérdida de inserción y pérdida dehueso.• Además, alteran la composición de la microflora subgingival, aumentando lasbacterias anaerobias, asociadas a periodontitis crónicasubcontorno y sobrecontorno vertical subcontorno y sobrecontorno horizontal.
  19. 19. • Los espacios interdentales deben ser lo suficientemente amplios para proteger lacresta gingival y permitir una correcta higiene (paso de cepillos interproximales)pero suficientemente estrechos para prevenir movilidad dentaria e impactaciónalimentaria.• Las troneras deben permitir que la papila se aloje en ellas sin compresión.• Algunos autores defienden los puntos de contacto lo más oclusal posible, de talforma que la presencia de troneras facilitarán el control de placa interproximal.• Sin embargo Hancock et al. (1980) evaluaron la relación de contactos interdentalessobre el estado periodontal, determinando una relación significativa entre laimpactación de alimentos y el tipo de contacto (mayor impactación de alimentosen sitios con contactos abiertos), y entre la impactación de alimentos y laprofundidad de sondaje.
  20. 20. • La imagen A) muestra restauraciones contorneadas de manerainadecuada con troneras demasiado estrechas. La imagen B) presentaunas troneras amplias en su base pero estrechas por debajo del punto decontacto. La imagen C) tronera adecuada, más amplia por debajo delpunto de contacto de los molares.Carranza F. Interrelaciones de la periodontología y la odontología restaurativa. En: Carranza.Periodontología Clínica, 8ªed. Mexico: McGraw Hill Interamericana, 1998: 776-795.
  21. 21. 3) Posición del margen de la restauración:La colocación de los márgenes de restauración dentro de la anchurabiológica con frecuencia conduce a inflamación gingival, pérdida de inserción ypérdida de hueso, tal y como se demostró en los estudios de Gunay et al en el año2000.Por tanto, siempre que sea posible, los márgenes de las restauracionesdentosoportadas deben ser supragingivales.• Ingber et al. (1977) sugirieron que era necesario un mínimo de 3 mm entre elmargen de la restauración y la cresta alveolar.• Kovács et al, en el 2000, evaluaron cómo la irritación local y la retención de placacausada por coronas con márgenes subgingivales afectaba la pérdida ósea enpacientes con periodontitis crónica.
  22. 22. • Se debe tener en cuenta que la inserción periodontal se localiza máscoronal a nivel interproximal que en las superficies vestibular y lingual.Por lo tanto, la preparación dental debe ser paralela a la líneaamelocementaria.• De esta forma hay estudios que verifican que los márgenessupragingivales en pacientes periodontales y tras cinco años de lainserción de la prótesis fija; la mayoría de las puntuaciones de índicegingival así como las profundidades de bolsa se mantuvieron sin cambios.• Es importante tener en cuenta que la invasión del espacio biológico y laafectación del periodonto, no sólo puede producirse con márgenessubgingivales, sino también durante el tallado, la toma de impresiones oel cementado.
  23. 23. 4) Material de restauración en contacto con tejidos blandos:El objetivo final es que el diente perdido sea sustituido por un material que seacompatible y tolerado por los tejidos gingivales, que no permita la formación deplaca, y que no contribuya a la inflamación gingival.• El acrílico debe ser usado únicamente en coronas y puentes provisionales, mientrasque en las restauraciones fijas definitivas, el material indicado para estar encontacto con la mucosa y encía, es la porcelana glaseada o el oro muy pulido.• Stein, en su estudio, aporta la importancia de un buen acabado y pulido de laprótesis.
  24. 24. • Hoy en día, los puentes metal cerámica son los más utilizados, y los menos usadoslos puentes de aleaciones de oro fundido debido a la gran demanda estética y sucosto elevado.• Es importante recalcar el uso de aleaciones de alto límite elástico, como las decobalto-cromo, paladio-cobre.
  25. 25. 5) Diseño de los pónticos:Debe imitar el aspecto de un diente natural, transmitir la apariencia de queemerge de la encía y apoyarse en el tejido blando bucal, labial, así como en laspapilas adyacentes. El tamaño, la forma, el color y la posición, así como el perfil deemergencia son relevantes en la elección de éste.El póntico debe ser diseñado para proporcionar:- Reemplazo funcional y estético de uno o varios dientes y será la ubicaciónanterior o posterior, la que determinará cuál de estos factores tiene el mayorénfasis.- Relaciones oclusales favorables a los pilares.- Eficacia masticatoria.- El menor acúmulo de placa posible.- Troneras adecuadas aumentando el acceso para la limpieza.
  26. 26. • Sanitario: Póntico a 3 mm de los tejidos. Evita la inflamación gingival y de lamucosa. Proporciona una holgura completa entre el póntico y los tejidos. Noreemplaza la estética por lo que su uso en sector anterior está limitado.• En silla de montar: su diseño es cóncavo y se asienta sobre la cresta alveolar encontacto íntimo con la mucosa. Se ajusta mucho a los tejidos con un buen perfil deemergencia, sin embargo es muy dificil de higienizar.
  27. 27. • En silla de montar modificado: su diseño es cóncavo por vestibular y convexo porlingual. Tiene un punto de contacto mínimo con la mucosa labial y bucal y noejerce presión sobre la mucosa. Es de los más usados porque facilita la higienemanteniendo una buena estética.• Ovoide: su diseño es totalmente convexo. Tiene una mayor cantidad de contactocon la mucosa y aplica una ligera presión en la mucosa subyacente en un intentode mejorar la estética. Permite una buena higiene y se utiliza mucho en sectoresanteriores donde hay grandes exigencias estéticas.
  28. 28. • El diseño debe ser:– Higienizable.– Compatible con el control de placa y salud periodontal, sobre todo enaquellos pacientes que tienen compromiso periodontal.– Mínimo contacto y presión sobre la mucosa subyacente.El póntico en silla de montar modificado y el ovoide cumplen conestas características.• Stein Sheldom, sugiere el uso del póntico en silla de montar modificadocomo el ideal, en la relación del póntico con el proceso alveolar.
  29. 29. 6) Modelo oclusal:Se debe valorar la sobrecarga oclusal en el sector de la restauración.• Dirigir las fuerzas a lo largo del eje dentario.• Cargas oclusales más estrechas para evitar cargas laterales.• Contactos tensores en pilares, no en pónticos.• Estructuras rígidas.• Oclusión balanceada bilateral.
  30. 30. Ferulización:Se recomienda que los dientes pilares móviles, comprometidosperiodontalmente, sean considerados para soportar prótesis fija bajo lassiguientes condiciones:- Cuando se carece de otros pilares favorablemente distribuidos y con mayorsoporte periodontal.- Paciente con pérdida de soporte periodontal avanzada que requiere elreemplazo de dientes.- Éxito comprobado de la terapia periodontal.- Control de defectos óseos.- Reconsiderar dientes con procedimientos de resección radicular.- Paciente y dentista comprometidos al cumplimiento del programa de control deplaca.- Refinado esquema oclusal.- Control o ausencia de parafunciones.
  31. 31. La ferulización cumple los siguientes propósitos:- estabilización- aumenta el área de soporte radicular.- reorienta fuerzas y tensiones.- modifica patrones oclusales de contacto.- mejoría de la eficacion masticatoria.Ruhling A. Treatment strategies in the case of advanced attachment loss. Part 2: extraction of critical teethand dental restorations on movable abutments. Periodontal Practice Today 2004, 2(1): 213-225.
  32. 32. Caso ClínicoSe presenta a un caso de un paciente parcialmente edéntulo en el que se colocóuna prótesis fija dentosoportada. Tras la evaluación clínica y radiográfica, losdientes presentan un buen pronóstico para ser pilar de puente.Nart J. Rehabilitación del paciente periodontal mediante prótesis fija dentosoportada: consideracionesprácticas y secuencias de tratamiento. Gaceta Dental 2011; 228: 60-72.
  33. 33. Con la finalidad de realizar las preparaciones supragingivales se procede a unalargamiento coronario, debido a la insuficiencia de tamaño de los muñones.Colocación de la prótesis fija en la arcada superior:
  34. 34. DISEÑO DE PRÓTESIS PARCIALREMOVIBLE EN EL PACIENTEPERIODONTAL.
  35. 35. Alternativas rehabilitadoras• Prótesis completa:Prótesis completa: no queda ningún diente remanente enboca por el avanzado estado de la enfermedad periodontal.• SobredentadurasSobredentaduras: excesiva pérdida dentaria y una marcadapérdida de soporte periodontal.– Dientes o restos radiculares remanentes (uno por lo menos) soninadecuados para servir como pilares de prótesis fija o parcialremovibles, pero presentan una salud o capacidad de recuperaciónaceptables.– Alternativa a las prótesis completas convencionales, cuando supronóstico es desfavorable (fundamentalmente por insuficienteretención y estabilidad).
  36. 36. Rehabilitación mediante sobredentadura.
  37. 37. • Prótesis parcial removible (PPR):Prótesis parcial removible (PPR):– Dientes remanentes no pueden soportar la tensión originada con unaprótesis fija. La indicación más clara  brechas de más de tresausencias y casos de extremos libres ( clases I y II de Kennedy).– Pérdida tisular tan extrema que tanto dientes como tejido óseonecesitan ser repuestos.– Economía o salud general del paciente no permiten prótesis fija oimplantosoportada. A continuación se determinan las consideraciones periodontales que sedeben tener en cuenta a la hora de diseñar una PPR.
  38. 38. • Con el fin de evitar los problemas causados porla PPR, se citan a continuación los detalles deldiseño que desde un punto de vista periodontalson interesantes y que conciernen a:• conectores mayores,• conectores menores,• retenedores directos e indirectos,• planos guía,• topes oclusales y• bases.
  39. 39. Conectores mayores• Suficiente rigidez:– No deformarse  no transmitir fuerzastorsionales a dientes pilares.– Depende del grosor y de la anchura:• Conectores mayores más estrechos  aumentar sugrosor para no perder rigidez.• Maxilar superior: anchura de al menos 8mm.• Mandíbula (menos espacio): más estrechos perobastante más gruesos.
  40. 40. Conectores mayores
  41. 41. Conectores mayores• Evitar cubrir la encía marginal:– Maxilar superior: 5-6mm de distancia entre ésta ylos límites del conector mayor.• Distancia menor:– presión sobre encía  dificulta aporte sanguíneo.– atrapamiento alimentario.– retención de placa bacteriana.– Mandíbula: 3-4mm de distancia conector mayor -encía marginal.procesos gingivalesinflamatorios.
  42. 42. Conectores mayores
  43. 43. Conectores mayores• Si fuera necesario que el conector mayor recubra la encíamarginal hay dos opciones, aliviar o no aliviar:– Encía no adherida responde bien al aliviado y no se hipertrofia (se veal colocar barras linguales sin que la encía subyacente se hipertrofie).– Tanto la encía marginal como la adherida se hipertrofian siempre quese alivia, por lo que en ellas lo ideal será que exista un contacto íntimocon la PPR.
  44. 44. Conectores mayores• Conector mayor mandibular más idóneo: barra lingual.– Cubre mínimamente los tejidos orales.– Diseño simple  reduce depósito de placa bacteriana y atrapamientode alimentos.– Casos en que dientes remanentes tengan cierta movilidad y se preciseferulizarlos y estabilizarlos  placa lingual.– Casos de extremos libres mandibulares con barra lingual:• conocer la posición de ésta respecto a la línea de fulcro y• valorar morfología de la cresta ósea por lingual de los dientes anteriores para• evitar que se clave la barra en la encía:– Si la barra se sitúa por detrás del fulcro o la cresta está inclinada deberemos aliviar más ydejar más espacio entre la barra y la encía.– Si la barra se sitúa por delante o la cresta presenta una concavidad, el alivio podrá sermenor.
  45. 45. Conectores mayores• Sellado periférico en conectores mayores maxilares  evitarque puedan penetrar restos de comida entre él y la mucosa.• Superficie del conector mayor:– Lisa y bien pulida.– No dejar ángulos agudos  suavizarlos.
  46. 46. Conectores menores• Trayectoria perpendicular al margen gingival siempre que locrucen.• Al pasar sobre él se dejará un alivio muy ligero.• Siempre se originarán del conector mayor al menos a5-6mm del margen gingival  factible en el maxilar superior.• En la mandíbula: la falta de espacio obligará a reducir la distanciaa 3-4mm.• Cualquier espacio menor de 5mm entre dos conectores menorestenderá al depósito de placa y alimentos.• Superficie muy bien pulida y sin bordes afilados.
  47. 47. Conectores menores
  48. 48. Retenedores directos• Cuando prótesis totalmente asentada en boca  brazoretentivo inactivo y sólo se activará cuando actúen fuerzas dedesinserción sobre la prótesis.• Brazo recíproco  compensar durante inserción ydesinserción la fuerza ejercida sobre el diente pilar por elbrazo retentivo.– Tallar un plano guía que permita el desplazamiento del brazo recíproco.– Que no estén excesivamente separados ambos brazos en sentido vertical.
  49. 49. Retenedores directos• Evitar acumulación de placa bacteriana y de restos alimenticios (ungancho en horquilla tiende a acumular más que un gancho Ackers).• Puntas retentivas alejadas del margen gingival y del cemento radicular (almenos a 1mm de ambos).• Gancho a barra (accede a zona retentiva desde gingival):– Cruza el margen gingival en ángulo recto.– Sin presionarlo a ese nivel, queda aliviado.
  50. 50. Retenedores directos• Adecuarse al estado periodontal del diente pilar:– Menos rígido cuando el diente esté afectado periodontalmente. Esta rigidez puededisminuir si:• Aumenta la longitud del gancho  preferible un gancho a barra frente a un ganchocircunferencial (pero si hay mucha recesión gingival, la porción ascendente del ganchoserá excesivamente larga por lo que estará contraindicado).• Está confeccionado con un material con módulo de elasticidad bajo (gancho forjado o enaleación de níquel-titanio).• Ganchos colados no se colocarán en socavados retentivos de más de0,25mm  traumatizarán el diente o se romperán.• En extremos libres:– No transmitir fuerzas torsionales al diente pilar.– Brazo retentivo inactivo durante la masticación.– De elección los retenedores RPI y RPA.
  51. 51. Retenedores indirectos• Descansar siempre sobre zonas preparadas deldiente.– Asiento sobre una superficie perpendicular al eje mayordel diente para:• No provocar vestibulización de dientes implicados.• No perder retención indirecta.
  52. 52. Retenedores indirectos• Barra Kennedy, como retenedor indirecto enextremos libres, se situará sobre dientes preparados.– A pesar de que se considere suficiente colocar un tope a cadaextremo de la barra, no es lo correcto ya que si la barra tiene que darretención indirecta deberá apoyarse y, si no se apoya, noproporcionará retención indirecta ni estabilidad, solamenteaumentará la rigidez del conector mayor.
  53. 53. Retenedores indirectos• Los retenedores indirectos deben tener el suficiente grosor,así como su unión al conector menor del que proceden:– Si no: fractura  falta de esa retención indirecta, que esde gran relevancia y necesidad en las clases I y II deKennedy.• Siempre hay que comprobar que no interfieran en la oclusióncon los dientes antagonistas.
  54. 54. Planos guía• Paralelismo  única vía de inserción.– Unos planos guía paralelos conseguirán mejorar la estabilidad horizontalde la prótesis disminuyendo la movilidad de los dientes pilares.• Distinto paralelismo  diferentes vías de inserción:– La rigidez de la prótesis producirá desplazamientos en los pilares másdébiles hasta conseguir que la vía de inserción sea única.• Siempre que por lingual y por distal del tope se deba situar algúnelemento, por ejemplo un brazo recíproco, éste se apoyarásobre un plano guía tallado previamente.– De esta forma el brazo recíproco se podrá desplazar hacia gingival,durante la función, sin interferir en la rotación de la prótesis.
  55. 55. Planos guía• Edentaciones intercalares: planos guíadeben largos para que no quede espacioentre la prótesis y los dientesadyacentes y así impedir tanto laretención de restos de alimentos comola hipertrofia gingival.• Extremos libres: planos guía más cortosy se aliviará por debajo de la placaproximal.– No transmitir fuerzas torsionales al dientepilar durante la rotación de la prótesisalrededor del fulcro.
  56. 56. Apoyos oclusales• Siempre hay que asegurar un grosor mínimo tanto en el topecomo en su unión con el conector menor.• Hacer preparaciones en dientes pilares para los topes oclusales:– Fuerzas transmitidas paralelas al eje mayor del diente.• Si no se tallan  desplazamientos dentarios.– Grosor adecuado del tope.• sin tallar: probabilidad de interferir con la oclusión produciendo sobrecargasoclusales en el diente.• Si se retoca el tope para eliminar el contacto, quedarádemasiado delgado y débil.– Debilitar el tope o su unión con el conector menor dará lugar a fractura.• La prótesis se desplazará hacia gingival pudiendo clavarse en la mucosa.• La punta del retenedor traumatizará la encía marginal.
  57. 57. Apoyos oclusales• Brecha intercalar: topes adyacentes altramo edéntulo.– Evitar impactación de alimentos entre PPR ydiente pilar  disminuyendo riesgo deinflamación gingival y de caries.• Brechas de extremo libre: tope alejadodel tramo edéntulo (en mesioclusal).– Evitar que con la función se generen fuerzas quetiendan a distalar el diente pilar.– Evitar que se abra el punto de contacto y la placaproximal presione la encía. Además, por elmismo motivo, el tope siempre se situará pordelante de la punta del brazo retentivo.
  58. 58. Apoyos oclusales• Cuanto más débiles sean los dientes mayor responsabilidadde soporte recaerá sobre la mucosa, por lo que se debe evitarcolocar topes en dientes que periodontalmente no esténsanos.
  59. 59. Bases• Aportan:– Retención para los dientes artificiales.– Soporte y estabilidad frente a fuerzas horizontales.• No entrar en conflicto con inserciones musculares desplazarán la prótesis y la fuerza generada se transmitirá alos dientes pilares.• Superficie de la base de acrílico muy bien pulida y sin poros minimizar acumulación de placa bacteriana.• Bordes redondeados y sin ángulos vivos  no lesionar encía.
  60. 60. Bases• No espacio entre base y diente pilar  no atrapamiento dealimentos, salvo la excepción del alivio necesario en extremoslibres. El contacto entre diente pilar y placa proximal serásiempre en metal.• En extremos libres  bases extensas:– Distribuir mejor las fuerzas sobre la cresta residual y reducir la velocidadde reabsorción ósea.– Minimizar transmisión de fuerzas torsionales sobre dientes pilares.• Punto importante para reducir efectos nocivos del apoyosimultáneo en diente y mucosa  realizar impresión definitivacon pasta zinquenólica y presionando los topes oclusales.
  61. 61. CONCLUSIONESCONCLUSIONES• Cuando se involucra a los pacientes con enfermedad periodontal en un plan detratamiento integral, se pretende en primera instancia, controlar la enfermedadmediante una terapia inicial que consiste en el raspado y alisado radicular, control deplaca del paciente, terapia oclusal.Superado este objetivo, se espera un tiempo y se procede al reemplazo protésico delos dientes perdidos así como la rehabilitación de los remanentes en la mayoría de loscasos.• A pesar de los resultados favorables en la mayoría de investigaciones sobre dientescon periodonto reducido, la elección de los dientes pilares sigue siendo uno de losdeterminantes más críticos en el resultado de las restauraciones.• Especial interés requieren los múltiples factores protésicos en las restauraciones fijas,que pueden agravar la situación periodontal. Algunos de ellos son: contorno de laprótesis, posición del margen de la restauración, adaptación marginal, superficieslisas del material de restauración, diseño de los pónticos, etc.
  62. 62. CONCLUSIONESCONCLUSIONES• Las tasas de supervivencia de la prótesis parcial fija en pacientes con enfermedadperiodontal, se compara favorablemente con las incorporados en los sujetos sincompromiso periodontal, llegando a alcanzar tasas de supervivencia de 96,4%después de 5 años, lo que daría un porcentaje de éxito calculado de 92,9%después de 10 años.• Los principios de diseño de la PPR deben incorporar rasgos que minimicen latendencia a la acumulación de placa y aumentar el potencial del paciente paramantener los niveles de higiene oral.• Los enfoques tradicionales del diseño de las PPR han enfatizado una distribuciónmáxima de las fuerzas sobre los dientes remanentes, tales diseños incorporanmuchos componentes que resultan en una cobertura no deseable de los tejidosduros y blandos. Aunque debe ponerse atención al control de las tensionesdirigidas hacia las estructuras de soporte, la prioridad debe ser a los factores quecontribuyen a la inflamación.
  63. 63. CONCLUSIONESCONCLUSIONES• Los diseños que controlan tensiones deben aplicarse dentro de un contexto queminimice la tendencia a la acumulación de placa.• Una PPR bien construida y siguiendo los principios citados anteriormenteconstituye una alternativa perfectamente válida en el tratamiento del pacienteparcialmente desdentado y no tiene porqué comprometer el estado de saludperiodontal de los dientes. Para que así sea, es necesario que el paciente tengauna buena higiene, tanto oral como de la prótesis, y que acuda periódicamente alas citas de revisión.
  64. 64. BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA• Prótesis fija:Schillinburg H. Introducción a la prótesis fija. En: Schillinburg H. Fundamentos esenciales en prótesis fija, 3ª ed.Barcelona: Quintessence, 2000: 1-9.Donald H. y Steven M. Prostodoncia fija en denticiones comprometidas periodontalmente. En: William F.P.,David L. Koth. Tylman´s teoría y práctica en prostodoncia fija, 8ª ed. Amolca, 1991: 71-111.Giulio Preti. Aspectos periodontales en la rehabilitación Odontoprotésica. En: Giulio Preti. Rehabilitaciónprotésica, 1ª ed. Caracas: Amolca, 2007:114-149.Nart J. Rehabilitación del paciente periodontal mediante prótesis fija dentosoportada: consideracionesprácticas y secuencias de tratamiento. Gaceta Dental 2011; 228: 60-72.Rosenstiel S. Land M. y Fujimoto J. Historia, exploración, diagnóstico y pronóstico. En: Rosenstiel S. Land M. yFujimoto J. Prótesis fija: Procedimientos clínicos y de laboratorio, 1ª ed. Barcelona: Salvat, 1991: 3-37.Adas Saliba S et al. Association between dental prosthesis and periodontal disease in a rural Braziliancommunity. Braz J Oral Sci. 2006; 5(19):1226-1231.Concha N. Complicaciones y comportamiento de los tratamientos de prótesis fija realizados en la facultad deOdontología de la Universidad de Chile en los años 2004 y 2005. Estudio piloto 2012.Ramfjord S. Periodontal aspects of restorative dentistry. J Oral Rehabil 1974; 1(2): 107-126.Fratila A M. et al. Considerations on the role of prosthetic risk factor in periodontal disease. Annals of DAAAM& Proceedings 2010.Ardila Medina CM. Influencia de los márgenes de las restauraciones sobre la salud gingival. Av.Odontoestomatol 2010; 26 (2): 107-114.
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