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    Bueno, Bonito y… ¿Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantes Bueno, Bonito y… ¿Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantes Document Transcript

    • Revisión Bueno, Bonito y… ¿Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantes Well , Nice and…..¿Work? Criteria for the selection of an implant system RESUMEN El auge de la implantología en los últimos 25 años ha provocado que existan numerosos siste- mas de implantoprostodoncia compitiendo unos con otros por un espacio en el mercado dental. Existen más de 2000 formas de implantes. Los odontólogos no disponemos , actualmente, de protocolos que nos permitan evaluar la calidad de los diferentes sistemas así como de la adapta- ción de los mismos a nuestra filosofía de tratamiento .Este artículo pretende aportar un método simplificado de análisis de cada sistema implantoprotésico que haga más sencilla la siempre difícil tarea de decidirse por uno u otro sistema. Palabras clave: Sistema implantar. Conexión. Macrodiseño. Microdiseño. Ergonomía quirúrgica. Versatilidad protésica. Beatriz Sánchez Iñigo1 Enric Catalán Bajuelo2 ABSTRACT 1Odontólogo The rise of implantoly in the last 25 years has meant that there are many competing Systems 2Médico Odontólogo implant-prosthesis with each other, for space in the dental market. There are currently more than Máster en Implantología 2000 types of implants. Dentists do not have protocols that allow us to evaluate the funcional y Rehabilitación Oral. NYU. quality of the different Systems as well as adapt them to our personal philosophy.This article aims Práctica privada Barcelona to provide a simplified method of análisis of each of de Systems that implantprosthesis make less difficult the task of deciding on either system. Key words: Implant system. Connection. Macrostructure. Microdesign. Surgical ergonomics. Prosthetic versatility. INTRODUCCIÓN las clónicas, las nuevas, las que te recomiendan en cursos, congresos, colegas… Y todas ellas CORRESPONDENCIA: Hoy en día encontramos en el mercado con diferentes formas, diámetro, longitudes, Enric Catalán más de 2000 tipos de implantes, organizados recubrimiento y composición1 (Figura 1). Diagonal clinic Avda. Diagonal 343 en más de 200 marcas y producidas por más La elección no es fácil, pero lo importan- 08037 Barcelona de 80 empresas diferentes. Cientos de marcas te es no dejarse llevar por la publicidad, yE-mail: ecatalan@diagonalclinic.com de implantes entre las que elegir: las clásicas, saber elegir con criterio.156 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):156-164
    • Bueno, Bonito y… ¿Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantes ¿Qué tiene que guiarnos a la hora de ele- vo, que tienen menor peso científico, ya que muchasgir un sistema de implantes?: ¿Función? ¿Estética? veces faltan datos y los análisis estadísticos no son¿Comodidad? ¿Precio? Todos los factores son significativos.importantes, pero hay que priorizar y, sobre todo, Por todos estos condicionantes hemos desa-saber que características nos aportan cada uno de rrollado una guía con 8 puntos básicos a tener enlos diseños de una nueva marca. cuanta a la hora de elegir un sistema de implantes, No existe el implante perfecto, y menos el criterios siempre basados en la evidencia científica.implante perfecto para todos los casos, y sin embar- – Tipo de conexión implante-pilar.go, hoy en día la mayoría de ellos ofrecen resultados – Microdiseño.satisfactorios a nivel de osteointegración. Pero el – Macrodiseño.éxito de un tratamiento con implantes no radica (o – Ergonomía quirúrgica.no debería radicar) solamente en el implante y la – Versatilidad protésica.osteointegración, sino en todo el sistema implanto- – Mantenimiento.protésico. Por eso, saber cuales son nuestros – Investigación, bibliografía, registros FDA.objetivos y cómo conseguirlos según la evidencia – Solvencia del fabricante y distribución. Garantía.científica, es básico a la hora de organizar un plan Precio.de tratamiento, que es, al fin y al cabo el elementoesencial para el éxito. Tipo de conexión implante-pilar A día 8 de Octubre de 2009, al hacer una bús- A la hora de elegir un tipo de conexión paraqueda bibliográfica en Pub Med con los términos nuestro sistema de implantes, buscamos, por una“dental implant” aparecieron 20019 artículos y parte, que sea cómoda de usar, y por otra, que nos1896 revisiones. Los estudios son numerosos y las de el mínimo número de complicaciones posibles.directrices deberían de ser claras, pero a la hora de Entre esas complicaciones, una de las más impor-seleccionar textos, no se encuentra prácticamente tantes es la perdida ósea periimplantar. Esta perdidaninguno que analice, en su conjunto, las caracterís- ósea, que en los primeros estudios de Bränemarkticas de los sistemas de implantes . Las revisiones en los años 70 se aceptó como normal en ciertoconcluyen que son pocos los artículos con fuerza grado, es debida al espacio que se forma en la uniónmetodológica suficiente y que en la gran mayoría de implante-pilar . Este espacio, al que se le denominaellos se introducen sesgos debido a las preferencias “microgap”, crea un reservorio bacteriano quedel operador que influyen de forma importante. afecta directamente a la morfología ósea periim-Además, el seguimiento no es lo suficientemente plantaria5 (Figura 2).largo (5 años) en la mayoría de ellos. Por otra parte, Por eso tenemos que exigir conexiones biome-los estudios más largos son de carácter retrospecti- cánicamente estables y con sellado bacteriano que inhiban al máximo este crecimiento y por tanto, esta destrucción ósea6-8 (Figura 3). Si bien es cierto que desde un punto de vista funcional, una pérdida ósea periimplantar durante el proceso de cicatrización no tiene por qué ser cru- cial para la supervivencia del implante, puede serlo desde el punto de vista estético9 ya que cualquier perdida ósea repercutirá directamente sobre los tejidos blandos y su estabilidad periimplantar5. El hueso actúa de apoyo mucoso, y si se pierde hueso, se pierde encía5. Junto con la existencia o no de un “microgap” en la unión implante-pilar, la sobrecargamecánica10-12 es un factor clave para la conformación ósea alrede-Figura 1. Diferentes tipos de implantes con diferentes conexiones dor del implante, y parece ser que la conexión interna Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):156-164 157
    • Revisión con cono tipo Morse es la que ofrece más garantías Basándonos en la literatura y en la experien- para conseguir buenos resultados en ambos aspec- cia clínica, podemos decir que es la más estable, tos5,13,14. soportando cargas tangenciales de 30-45º sin La conexión de inserción cónica es una de desacoplarse del implante15,16. De esta forma, conexión interna con algunas peculiaridades. pilar e implante se convierten en una sola pieza Normalmente carece de elementos antirotaciona- y se minimizan las filtraciones entre ambas les, aunque ciertos diseños añaden un hexágono en estructuras, las deformaciones y posterior des- su base y funciona por fricción de las paredes del ajuste que provocan la proliferación y la conta- pilar y de la fijación a lo largo del cono de conexión minación en la zona periimplantar y, por tanto, (Figura 3). se minimiza la perdida de hueso alrededor del implante 17,18. Otra de las complicaciones posibles en la conexión implante-pilar, y que es muy molesta tanto para el profesional como para el paciente, es el aflo- jamiento de tornillos19. Para evitar este problema, podemos, por una parte, usar sistemas de implantes a fricción, sin tornillos, que se basan en crear una soldadura en frío totalmente estanca, y que da muy buenos resultados20,21. Por otra, en cuanto a sistemas convencionales, revisiones sistemáticas sobre el tema concluyen que los factores que influyen en la estabilidad de las conexiones vienen influenciada por el ajuste entre los componentes, la exactitud de estos y la contaminación salival en el momento de la carga22. Es por esto, y tras resumir los resultados de los estudios, que de nuevo las conexiones internas son Figura 2. Video de Ziprich y Weigl sobre GAP de conexión más estables que las externas de hexágono plano (aunque cada vez más veces se incluyen elementos añadidos que mejoran estos últimos)17,22-26. Microdiseño El éxito o fracaso de la osteointegración, se debe, muchas veces, a la interfase entre el hueso y la superficie del implante 2. Y al contrario que las prótesis ortopédicas, que están diseñadas solamen- te para interactuar con hueso, los implantes denta- les tienen que relacionarse también con epitelio y tejido conjuntivo submucoso. Las reacciones que se producen a ambos lados del implante son: – Reacciones moleculares primarias dejan paso a reacciones secundarias que dan respuestas titulares y celulares. – En el lado del implante, reacciones elec- troquímicas que hacen que la capa oxidada del implante multiplique por 2 o por 3 su grosor. Además, estas reacciones, dan paso a Figura 3. Conexión interna de inserción cónica la incorporación de iones biológicos como158 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):156-164
    • Bueno, Bonito y… ¿Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantes iones Calcio, Fósforo y Sulfuro27,28. También metálico por debajo del máximo permitido en el se liberan iones metálicos, cuyos efectos son grado I, ya que este factor va en relación directa con desconocidos. la resistencia a la corrosión. – En el lado biológico las moléculas de agua y los Los implantes con superficies lisas (Sa < 0,2 m) iones hidratados se unen a la superficie implan- no se usan prácticamente debido a la pobre interac- tar en nanosegundos. Cientos de biomoleculas ción con los tejidos, ya que sin irregularidades no están disponibles en los fluidos corporales poseen resistencia ante las fuerzas mecánicas en la para interaccionar con la superficie, pero para interfase hueso-implante29. que estas reacciones se desarrollen y obten- El tratamiento exacto de las superficies varía gamos éxito en nuestro implante, es necesaria con cada marca de implantes y no siempre deta- una barrera de tejido blando periimplantar que llan el proceso, pero a grosso modo podemos decir envíe infiltrados microbianos que contaminen la superficie. Al hablar del microdiseño del implante esimportante distinguir entre la topografía, (queproporciona una fijación inicial) y las caracte-rísticas químicas (que desarrollan las reaccionessuperficiales que dan paso a la unión química)2.También es importante tener en cuenta quemuchas veces los cambios producidos para for-mar la topografía, alteran las características quí-micas (Figuras 4 y 5). Al hablar de topografía de superficie, describirlasimplemente como lisa o rugosa no es suficiente, yaque existen hasta 150 parámetros para caracteri-zarla (por ejemplo: Ra: media aritmética de las des-viaciones de la rugosidad de una línea recta; Rmax: Figura 4. Detalle al microscopio de la topografia rugosa de la super-la máxima diferencia de alturas durante un esca- ficie del implanteneo…)2. Y aún así, algunos informes hablan sólo deuna característica, por lo que pierden toda fiabilidad. Dentro de la química de superficie encontramos,por una parte, el material del que esta fabricado elimplante, y por otro, los posibles chorreados delmismo2. Prácticamente todos los implantes están fabrica-dos de titanio, en algunas de sus cuatro variantes depureza, o bien en una aleación (Ti-6Al-4V)4. Básicamente, es el porcentaje máximo de O2 elque define comercialmente la pureza del Ti segúnlas especificaciones de calidad (ASTMF67). En ellosse distinguen 4 grados, siendo el titanio grado I, elde mayor pureza (por tener menor cantidad deO2 y contenido metálico) poseyendo una mayorresistencia a la corrosión y, por el contrario, unamenor dureza. El grado IV y las aleaciones o gradoV, que son las más usadas por los fabricantes 4, tie-nen mayor cantidad de O2, que les confieren mayor Figura 5. Detalle al microscopio de la topografia rugosa de la super-dureza. Los productores les limitan el contenido ficie del implante Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):156-164 159
    • Revisión que comprende un chorreado o arenado que es el hacia oclusal (diseño bastante frecuente), reducen responsable de las macrorugosidades que permiten la cantidad de hueso y de tejido blando alrededor adherirse a los osteoblastos y un grabado ácido que del implante. Es por ello, por lo que un hombro de conforman las microrugosidades2. implante biselado, que se cierre hacia el perno del Si bien el tratamiento de superficies aumenta la pilar, podría ser un buen diseño, dejando así más capacidad de osteointegración y disminuye la tasa espacio al hueso en la cresta ósea para mantener de fracaso, los implantes con una superficie rela- las distancias implante-diente, que son determinan- tivamente lisa (mecanizada) son menos propensos tes para el mantenimiento del hueso a este nivel21 a sufrir a periimplantitis, y es un dato a tener en (Figura 9). cuenta en caso de no utilizar conexiones que sean Dentro del apartado de diseño, es importante estables (Figura 6 y 7). hablar del variado abanico de longitudes y diámetros que las casas comerciales nos ofrecen. A la hora de Macrodiseño (Figura 8) elegir un sistema de implantes, deberíamos buscar uno que nos ofrezca un surtido amplio, e incluya A la forma externa del implante, se le da muchas tanto mini implantes, como implantes anchos. Ambos veces una importancia menor, pero es básica para la tipos están demostrados que tras una cuidadosa pla- transmisión de fuerzas hacia el hueso y por tanto la nificación y con un control de las fuerzas oclusales, existencia de sobrecarga mecánica en algún punto, son perfectamente validos para ser utilizados bajo especialmente en el de la zona de unión entre el carga en los casos en los que la anatomía o las con- hueso y el collar cervical del implante10. diciones del caso los requieran30,31. Por eso, la zona del hombro del implante es de vital importancia 21. Los diseños que se ensanchan Ergonomía quirúrgica El éxito del tratamiento con implantes viene dado, en gran medida, por la técnica quirúrgica empleada4, cuidadosa y respetuosa con los tejidos sobre los que estamos trabajando. Por lo que todo lo que favorezca la comodidad del cirujano y sus Figuras 6 y 7. Imágenes de dos tipos de conexiones implante-pilar Figuras 8. Tres macrodiseños de implantes dentales Figuras 9. Implante con hombro biselado160 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):156-164
    • Bueno, Bonito y… ¿Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantes 10 11 12Figuras 10, 11 y 12. Diferentes tipos de fresas y cajas quirúrgicasauxiliares en esta fase, es muy importante (Figuras10, 11 y 12). En base a esta premisa, cuando nos presentan unnuevo sistema de implantes, debemos fijarnos y exi-gir, calidad en las fresas, ya que serán las que traba-jen en contacto directo con el lecho quirúrgico delfuturo implante. El fabricante debe proporcionarnosesta información, así como el número de usos quepodemos darle con una eficacia suficiente. Existensistemas que junto con el implante, adjuntan la últi-ma fresa del sistema, para que la forma sea lo másprecisa posible. Otros recomiendan utilizar fresasnuevas en cada intervención (Figuras 6, 7 y 8). Figura 13. Fresas de trabajo a baja revoluciones, para la recolección Por otra parte, debemos fijarnos en el número de hueso autólogode pasos necesarios para labrar el lecho, especial-mente en la existencia de topes sólidos y establesen las fresas que nos permitan trabajar “a ciegas”con seguridad (Figura 13). Dentro del apartado quirúrgico de un sistemade implantes existen dos tipos de fresado. Por unaparte, un fresado a altas revoluciones y con irriga-ción para evitar que se sobrecaliente el hueso y porotra parte, un fresado a bajas revoluciones, muchomás lento y preciso, con fresas especiales que reco-lectan hueso autólogo fresco y sin contaminar queproporciona estructuras conservadas y presenciade células vivas, al contrario que en el fresado a altavelocidad32 (Figura 9). Figura 14. Ejemplo de caja quirúrgica Por último, hay que resaltar la importancia de unacaja quirúrgica pequeña y ordenada que sea cómodade utilizar, limpiar y ordenar (Figura 10 y Figura 14). gía es, evidentemente, la prótesis y nunca debemosVersatilidad protésica trabajar esta primera sin tener en cuanta la segunda, Llegamos a un punto importante, de hecho, qui- que es, al fin y al cabo, nuestro principal objetivozás, el más importante ya que el fin de la implantolo- (Figuras 16 y 17). Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):156-164 161
    • Revisión Por eso, a la hora de escoger un sistema que buscar simplicidad en el manejo y en la toma de de implantoprotésico no podemos olvidarnos de impresiones (Figuras 12 y 13). hacerlo en relación a la oferta restauradora que nos ofrece. Mantenimiento Tal y como se exponía al principio, las conexio- A la hora de elegir un determinado sistema de nes tienen que ser, inexcusablemente, estables. Para implantes y una forma de trabajar, es, tan importante ello, buscaremos pilares mecanizados con posibi- como valorar las características de funcionamiento lidad de trabajarse atornillados o cementados. En y manejo diario, mirar a largo plazo y pensar en el caso de necesitar sobrecolados, exigiremos que al tiempo que necesitaremos invertir para ajustes y menos la conexión implante-pilar sea mediante una posibles problemas mecánicos, factores que influyen pieza mecanizada. tanto en la agenda de la consulta como en la con- Buscaremos también, sistemas que nos ofrezcan fianza del paciente hacia nosotros4. variedad de anclajes y retenciones para utilizar en diferentes casos clínicos (Figura 11 y Figura 15). Investigación, bibliografía y registros de Y por último, un sistema implanto-protésico no calidad tiene por que ser complicado, al contrario, tenemos La investigación y el desarrollo deberían de ser uno de los pilares básicos dentro de la industria implantológica. Pero parece que no todas las casas de implantes les dan tanta importancia y, por tanto, el presupuesto que invierte cada una de ellas para tal propósito, varía de gran manera. Por esto, la can- tidad y la calidad de los estudios realizados por la casa comercial para un sistema u otro de implantes, podría servirnos como indicador de calidad (tanto de buenos como de malos resultados que ayuden a mejorar). Dentro del mundo de la industria, existen certifi- cados y registros de calidad específicos para implan- tes dentales. Las marcas deberían, obligatoriamente cumplirlos, aunque, sorprendentemente, existan Figura 15. Kit de pilares de plástico para la planificación del trata- en la actualidad casas comerciales que omitan esta miento información tanto en sus páginas web como en la Figura 16. Diferentes pasos del trabajo protésico Figura 17. Diferentes pasos del trabajo protésico162 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):156-164
    • Bueno, Bonito y… ¿Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantesetiqueta del producto4. De hecho, solo una minoría su sistema implantoprotésico en base a su ordende las marcas son capaces de ofrecer información de preferencias, tener una guía de características adetallada a sus pacientes, mientras que una cantidad comprobar antes de decantarnos por un sistema umás numerosa de ellas no poseen ningún tipo de otro, puede ser de gran ayuda.documentación de investigación clínica4. Sin embargo, dentro de cada característica, si que Los indicadores de calidad se dividen en dos existen cualidades que, según la bibliografía y estu-categorías. Por una parte, los referentes al proceso dios actuales proporcionan una superioridad en losde manufacturación y, por otra, a los referentes al resultados. Así pues, a la hora de elegir, nos vamos apropio implante. Alguno de los registros más impor- decantar por sistemas que disminuyan al mínimo lastantes en Europa y Estados Unidos son: ISO 9001, complicaciones, con conexiones internas en formaEN 46001, European Medical Device 93/42/EEC y de cono tipo Morse que distribuyan las cargas y conFDA 510, siendo los registros de la Food and Drugs las que consigamos un buen sellado bacteriano queAdministration (FDA) los más exigentes4. eviten la perdida ósea periimplantaria. Así mismo, preferiremos implantes tratados en su superficie,Solvencia del fabricante y/o distribución. mediante métodos biocompatibles, que aumentenGarantía. Precio la relación hueso-implante de una forma segura y A la hora de trabajar con un determinado siste- fabricados con titanio grado IV que poseen mayorma de implantes, un factor importante para la clínica dureza y mayor resistencia a la corrosión. Referentediaria, es la accesibilidad al material. La comodidad al macrodiseño, destacamos la importancia depara hacer los pedidos y el tiempo de distribución fijarnos en la zona cervical, en buscar diseños que(lo ideal sería que fuera de un día para otro). Igual dejen suficiente espacio para los tejidos duros, y porde importante, es que la casa comercial ofrezca la tanto, blandos alrededor del cuello implantar. Claroposibilidad de formación continuada. está, también escogeremos sistemas de implantes Una buena garantía del producto es así mismo que nos ofrezcan comodidad a la hora de trabajar yimportante, tanto para nosotros como para nues- una gran variedad de recursos protésicos para faci-tros pacientes. Aunque sea excepcional, un cierto litar nuestro trabajo y la posterior restauración, asínúmero de implantes pueden fallar, y en esas situa- como sistemas que nos proporcionen un buen man-ciones, es básico que los implantes estén cubiertos tenimiento. Y por último recalcar que la solvenciapor una buena garantía, que nos permita cambiarlos del distribuidor, su oferta de cursos de formaciónsin costes. continuada, la accesibilidad al material y las garantías que nos ofrecen son puntos que no podemos olvi- darnos, así como fijarnos en la cantidad de soporteCONCLUSIONES bibliográfico de calidad que nos aporten, y de si cumplen con los registros de calidad exigidos. Los criterios de satisfacción en un sistema Para finalizar, creo que merece la pena comentar,implantoprotésico difieren de unos profesionales a que el mayor riesgo cuando se realizan estudiosotros. Así mismo, los criterios de satisfacción de los exclusivos de implantología, es olvidarnos del papelpacientes, son subjetivos y difícilmente predecibles. que juegan los implantes en el cuidado global delLos clínicos debemos de conocer las características paciente17. Y es que, el mejor implante, es el dientede los implantes para nuestro provecho y el prove- natural, y por tanto, nuestro principal objetivo antecho de nuestros pacientes.Y por tanto, protocolizar nuestros pacientes, debe de ser siempre el de elimi-estos criterios es de vital importancia para facilitar nar el riesgo de caries y reducir el riesgo de perio-nuestro trabajo diario. Porque aunque no hay con- dontitis, así como poder tratar estas dos patologíasclusiones, puesto que por ahora no existe el sistema en el momento necesario y establecer buenosperfecto, y por tanto, cada profesional puede elegir programas de prevención para nuestros pacientes. Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):156-164 163
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