138324 diagnosis-an-orthodontic-case


Published on


Published in: Technology, Business

138324 diagnosis-an-orthodontic-case

  1. 1. Dr. Tran Ngoc Quang Phi 1
  2. 2. Backgrounds Angle classification Six keys Andrew Crown form Arch form  Bolton analysis Golden proportion 2
  3. 3. Angle Classification Malposition → individual tooth Buccal or labial, lingual, mesial, distal, torso (rotation), infra  and supra.  Impacted  Malocclusion → anteroposterior relationships of   permanent first molars and canines.  Canine relationship:  The upper canine fits distal to the lower canine Molar relationship  Class I: normal relationships → mesial buccal cusp  UFM≡mesial sulcus LFM. Class II: distal buccal cusp UFM≡mesial sulcus LFM Class III: buccal cusp USP≡mesial sulcus LFM 3
  4. 4. 4
  5. 5. Angle classification extension Class II division 1:  Narrowing of the upper arch, lengthen and protruding UC.  Abnormal function of the lips, nasal obstruction, mouth  breathing.  Class II division 1 subdivision: class I on one side.  Class II division 2:  Crownding, overlaping and lingual inclination UC Normal nasal and lip function Class II division 2 subdivision: class I on one side.  Class III subdivision: class I on one side.  Mild class II: between class I and class II Mild class III: between class I and class III 5
  6. 6. 6
  7. 7. Class I Molar or Class I Canine? 7
  8. 8. 8
  9. 9. ♦ 9
  10. 10. ♦♦ 10
  11. 11. 11
  12. 12. Four items that you "must complete" for successful orthodontic treatment1. The teeth must be straight at the end of treatment. 2. There must not be any spaces between the front  teeth. 3. There must not be any overjet (the patient refers to  overjet as "overbite"). 4. The teeth must (generally) bite together at the end  of treatment. It is OK to have a bicuspid out of  occlusion, but the teeth must not be open molar to  molar.  12
  13. 13. Six keys Andrew1. Molar relationship :  Class I Angle Cusp‐embrasure relationship buccally Cusp‐fossa relationship lingually2. Crown angulation:  All tooth crowns are angulated mesially (mesio‐distal tip)3. Crown inclination:  Incisors are inclined labially Upper posterior teeth are inclined lingually, similarly from  the canine to the premolars; upper molars are inclined  slightly more than the canine and the premolars.   13
  14. 14. Angulation and inclination 14
  15. 15. Lower posterior teeth are inclined lingually,  progressively from canine to molars4. Rotations: Rotations are not present 5. Spaces Spaces are not present between teeth6. Curve of Spee The plane is either flat or slightly curve 15
  16. 16. Curve of Spee Yes                                No 16
  17. 17. Anterior Crown formCentral incisor crown form:•Triangular‐shaped incisors: need to be reshaped to avoid one‐point contact (→ black triangle and unstable)•Rectangular‐shaped incisors: good esthetics•Barrel‐shaped incisors: do not provide ideal esthetics  17
  18. 18. 18
  19. 19. Canine crown form Relatively flat facial contour Markedly curved facial contour Narrow and pointed incisally Wide and flattened incisally 19
  20. 20. 20
  21. 21. 21
  22. 22. Arch form Square             Ovoid               Tapered 22
  23. 23. The original arch form is considered the most stable position since this is the "in balance" position of the teeth and surrounding muscles: the neutral zone.Any alteration of this position may result in instability in retention. Relapse  tendency after changing arch form (De La Cruz‐1995, Burke‐1998): inter‐canine width. Expansion the lower arch form: 10%. Tapered Ovoid Square Japaneses 12% 42% 46% Caucasians 44% 38% 18% 23
  24. 24. Systemized management of arch form  Determine the arch form at the start of treatment Template  ♦ Computerized  cast analysis @ Arch wire stocked: Round arch wire (NiTi and SS): ovoid only .019/.025 (.018/.025 ) HANT: three shapes 45% ovoid  45% square 10% tapered .019/.025 (.018/.025 ) SS: ovoid only → 24
  25. 25. 25
  26. 26. ♦ 26
  27. 27. Bolton analysis Anterior Bolton analysis Max 6: 40.0 – 54.5 (+0.5) Mand 6: 30.9 – 42.1  (+0.4)  Overall Bolton analysis Max 12: 85 – 110 (+1) Mand 12: 77.6 – 100.4 (+ 0.9) Ideal ratio → canine class I Determine distance between hooks or loop  Bolton discrepancy → proper solution  27
  28. 28. Anterior Bolton analysis      Full archBolton analysis 28
  29. 29. Ideal ratio in Bolton analysisMaxillary 6 Mandibular 6 Maxillary 12 Mandibular 1240.0 30.9 85 77.640.5 31.3 86 78.541.0 31.7 88 80.341.5 32.0 89 81.3 90 82.148.0 37.1 91 83.148.5 37.4 96 87.6 97 88.651.5 39.8 103 94.052.0 40.1 104 95.0 106 96.854.5 42.1 107 97.8 29
  30. 30. Application? •Chose the T –loop arch wire •Adjust for the best fit occlusion 30
  31. 31. Golden proportion a + b a = = ϕ a b ϕ = 1 . 618 31
  32. 32. 32
  33. 33. 33
  34. 34. → 34
  35. 35. 35
  36. 36. DIAGNOSIS  Collect data Orthodontic questionaire Clinical examination X‐rays : POG and CEP Models Pictures Cephalometric analysis Model anlysis→ Diagnosis: problem list 36
  37. 37. Orthodontic QuestionaireMEDICAL HISTORY Under a physicians care at this time? Yes/No. Explain Taking any medication at this time? Yes/No.  Specify  Allergic to any medication? Yes/ No. Specify  Any other allergies? Yes/No.  Specify  Need to be premedicated (antibiotics) for routine dental  procedures? _Yes _No. Specify and  reason  37
  38. 38. Following diseases or conditions? (If yes, explain and  date): AIDS__ Bleeding disorder __ Anemia__  Lung disease__ Cerebral palsy__ Heart condition__  Arthritis__ Hepatitis__ Kidney disease__Rheumatic fever___ Asthma__ Diabetes__ Epilepsy__ Injury to face/head__ Tonsil/adenoid surgery__ Previous surgery__  Females: Is the patient pregnant? __ Yes __ No 38
  39. 39. DENTAL HISTORY Date of last dental examination  Any injury to the face/teeth/gum? Explain and date. Any previous orthodontic treatment/consultation?  Does the patient: Grind his/her teeth at night?  Bite his/her fingernails?  Suck thumb, finger, pacifier, etc.?  If yes, at what age was the habit discontinued? __years Has another member of the family had orthodontic  treatment? Whom?  39
  40. 40. Medical conditions to be considered in orthodontic treatmentMedical condition Implications ActionAsthma Root resorption Monitor every 6 mo for  evidence  of EARRAllergies Allergic reaction Determine materials causing  allergyCoagulation disorders Bleeding risk Extraction?Diabetes Periodontal disease Monitor  adequate control of  diabetesEpilepsy, High blood  Gingival  Plaque control, gingivectomy if pressure hypertrophy necessaryHeart valve conditions Endocarditis Premedication when extraction,  fitting bandsRheumatoid arthritis TMJ degeneration Monitor TMJXerostomia Caries  Fluoride supplement 40
  41. 41. PATIENTS ATTITUDE AND MOTIVATION  Is the patient aware of the problem?  Consultation here prompted by _________________ Patients interest in having treatment is:  __ Wants treatment ___ Willing if necessary __ Unwilling If the patient’s teeth were to be changed, how would you  like them changed? _______________________________ If any features of the face could be changed, what would  you like to see? ___________________________________ 41
  42. 42. GROWTH STATUS: (child patients only) Height__________ cm  Weight _________kg Females: Has the patient started her menstruation? __ Yes __ No. If yes, at what age? ________ Males: Voice changes? __ Yes __ No  Facial hair growth? __ Yes __ No Has the patient had any recent rapid growth? ___________  If so, how much?_______________ 42
  43. 43. Rational for Orthodontic questionaire Chief complaints Determine patient’s motivation, expectation Medical and Dental history Reveal the causes of problems Relation between the patient’s conditions and  orthodontic treatment Growth and development Timing of orthodontic treatment 43
  44. 44. CLINICAL EXAMINATION Esthetic analysis Macro esthetics: facial proportion Mini esthetics: tooth – lip relationships Micro esthetics: dental appearance Functional analysis TMJ Occlusion  Periodontal health Bad habit 44
  45. 45. Macro esthetics: facial proportion  General view Dolicofacial,  brachyfacial, mesiofacial → Frontal view Vertical  Proportion Chin height  Lower face height Horizontal  Proportion: rule of  fifth Midline asymmetry 45
  46. 46. Vertical proportion 46
  47. 47. Horizontal proportion 47
  48. 48. The lower third @ A. Increase face height: Dolicofacial pattern Vertical maxillary excess (VME) ♦ High lip line: anterior  teeth display too much  Gummy smile Lip length: normal  ≠ Short lip ♦ Excesssive chin height ♦ B. Decrease face height Brachyfacial pattern Vertical maxillary deficiency Mandibular defienciency ♦ Short chin height ♦ 48
  49. 49. Dolicofacial•Long and thin faces. Weak muscles of mastication that are not strong enough to hold the teeth together during orthodontic treatment. •Non extraction treatment of these cases may result in bite opening during the treatment. •When extraction, space closes quickly.Be careful  when treating a protrusion case   49
  50. 50. Mesiofacial•Mesiofacial is not long and thin facial features, and not short and square facial features. •In these cases you can extract and the extraction spaces will close "normally". •You can treat these case types non extraction and the teeth will remain in occlusion during treatment. 50
  51. 51. Brachyfacial•Short, square faces with very strong muscles of mastication.•Short clinical crowns with some excess enamel wear on the occlusal surface of the teeth. •In these cases, if you extract, then the extraction spaces will close slowly.  51
  52. 52. 52
  53. 53. ♦ 53
  54. 54. 54
  55. 55. ♦ 55
  56. 56. Pre‐orthodontic               Post‐orthodontic@ 56
  57. 57. @@ 57
  58. 58. Short lip: @Philtrum height < commisure height Inverted lip 58
  59. 59. Asymmetry Upper midline asymmetry Orthodontist : < 2mm Dentist : 2 – 4mm Non‐professional person: >4mm Lower midline asymmetry Cause  Upper : missing tooth, impacted tooth, crowding… Lower: causes as upper arch, esp: TMJ Always the tough cases 59
  60. 60. 60
  61. 61. Profil view Proportion  Convex, straight, concave Straight: anterior divergence, posterior divergence Mandibular plane angle Lower face Maxillary projection Mandibular projection Chin projection Lip  Lip posture and incisor prominence Lip fullness Labiomental sulcus Throat form  Chin – throat angle  Throat length Submental contour 61
  62. 62. Profil view 62
  63. 63. 63
  64. 64. 64
  65. 65. Black pattern 65
  66. 66. Convex treatment? Be careful not to set the patients expectations too  high for reducing a convex profile: it takes 2‐3mm of  tooth retraction to result in 1mm of lip retraction. Move the chin forward to reduce feeling convex Lefort I + BSSO for comprehensive treatment 66
  67. 67. 67
  68. 68. Mini esthetics: Tooth – lip relationship Philtrum height Commisure height Interlabial gap Incisal display at rest Smile analysis Emotional smile and social smile Incisal display on smile Gingival display  Smile arc Buccal coridor width Arch form Transverse cant 68
  69. 69. Vertical measurements A: Philtrum height A: Incisal display on smile B: Commisure height B: Crown height  and width C: Interlabial gap C: Gingival display  D: Incisal display at rest D: Smile arc 69
  70. 70. Emotional smile and social smile Major zygomaticus muscle Risorius muscle 70
  71. 71. Smile arc The contour of the incisal edges of the maxillary anterior  teeth relative to the curvature of the lower lip during a  social smile 71
  72. 72. Transverse cant 72
  73. 73. Gummy smile Crown lengthening Orthodontic treatment Lefort I Osteotomy Plastic surgery 73
  74. 74. Micro esthetics: gingival and dental appearance  Tooth proportion: crown height and width Width relationship and golden proportion Gingival height , shape and contour Connectors and embrasures Tooth shade and color 74
  75. 75. Crown height and width The width of central  upper incisor should be  about 80% of it’s height. The disproportion  should be done before  orthodontic treatment is  completed.  75
  76. 76. Width relationship and golden proportion 76
  77. 77. Gingival shape and contourGingival shape of upper central incisors and canines is more elliptical.Gingival shape of upper lateral  incisors and mandibular incisors  is a symmetric half‐oval or half‐circular one.The gingival zenith of central and canine is located distal to the longitudinal axis. The gingival zenith of lateral incisors coincides with the longitudinal axis.  77
  78. 78. Connectors and embrasuresConnector # contact point area:Include the areas above and below the contact point.Greatest between the central incisors and diminish from the centrals to the posteriors. Embrasures: triangular spaces incisaland gingival to the connector. Gingival embrasures are filled by interdental papillae. Short interdental papillae → black triangle. Tapered crown form → black triangle 78
  79. 79. Clinical considerations Open bite Tongue thrust Functional shift Missing tooth  Lower Anterior Tissue Thickness 79
  80. 80. Open bite Principle: Teeth erupt until they hit something.  Open bite: the lower  incisor does not contact  the upper incisor. There  are obvious open bite  cases where the teeth are  separated in the anterior.  In some class II cases  where the amount of  overlap of the upper  incisor vs. the lower  incisor is normal (1/3  coverage), but the lower  incisor does not contact  the tooth nor the palate.  80
  81. 81. Tongue thrust A test for anterior tongue thrust is to:  Take a small sip of water.  Close the teeth together with the lips open.  Swallow.  A patient with an anterior tongue thrust will either:  Not be able to keep his/her lips open.  Will tilt his/her head back for gravity to keep the water from squirting  forward.  Will squirt the water between the teeth forward onto their shirt (child  patient).  A good exercise to give a patient with an anterior tongue thrust (especially in the presence of open bite or excess anterior overjet) is:  Take a small sip of water.  Close the teeth together with the lips open.  Swallow with the throat muscles. Tell the patient to hold their hand  on their throat as they learn this exercise to feel the muscle  contraction.  81
  82. 82. Functional Shift Forward  functional shift Lateral functional shift  Unilateral crossbite Dental midlines not  centered. The asymmetric face  from the frontal view. 82
  83. 83. 83
  84. 84. Missing Tooth This seems very obvious, but in many cases where a  tooth has been lost, the space has closed  spontaneously by dental drifting. It is very easy to not  notice a missing tooth in a dental arch when doing  your examination.  Be certain that you count 4 incisors, 2 canines, 4  bicuspids, etc. in each arch, before checking "none."  84
  85. 85. Lower Anterior Tissue ThicknessPrinciple: The lower arch is considered the limiting  arch in edgewise diagnosis.  To align crowded teeth, advancement (forward  movement) of the teeth will inevitably occur.  If the advancement of the lower incisors is significant,  then a periodontal defect (stripping of gingival tissue  is the most common) can occur.  Advancement of incisors with "thin tissue" has more  risk than advancement with "thick tissue" labial to the  lower incisors. As the teeth advance, the tissue will  become thinner.  85
  86. 86. 86
  87. 87. Cephalometric analysis: lanmarks 87
  88. 88. Planes 88
  89. 89. Growth direction 89
  90. 90. 90
  91. 91. 91
  92. 92. 92
  93. 93. 93
  94. 94. 94
  95. 95. SNBMandible is protrusive if > 83Mandible is average if  76 – 82 Mandible is retrusive if <75 95
  96. 96. 96
  97. 97. 97
  98. 98. Cephalometric analysis – Skeletal Description  Measurement Mean  Range Pal. plane to Md. Plane: Skeletal  ANS‐PNS to Md. plane 280 Closed 240 – 330 OpenOpen/closedMd. Plane angle:  Skeletal Open/closed FH – MA:  Child  260 Closed 200 – 300 Open Adult  220 240 – 330Y – Axis Vert/Hor Growth SGN ‐ FH 590 Hor.  570 – 620 VerticalMaxilla to Cranium N ⊥ A +1mm Retruded ‐1 to +3 ProtrudedMaxilla to Cranium SNA 820 Retruded 760 – 830 ProtrudedMandible to Cranium N ⊥ Po : Child  ‐7mm Retruded ‐10  to ‐4 Protruded Adult ‐1mm ‐4 to ‐1Mandible to Cranium SNB 790 Retruded 750 – 830 ProtrudedMaxilla to  Mandible ANB 20 Class I : + 20 to +4.50 Class III tendency: +0.50 to +1.50Wits  A, B  ⊥ Occlusal plane 0 mm Class I :  ‐1  to +2 98
  99. 99. 99
  100. 100. 100
  101. 101. 101
  102. 102. 102
  103. 103. 103
  104. 104. 104
  105. 105. 105
  106. 106. Cephalometric analysis – Dental Description  Measurement Mean  Range  1Interincisal Angle  1 to   1 1300 Best finish 125 0 – 1300Lower Incisal Inclination 1 to  MP  920 Retroclined 890 – 980 ProclinedLower Incisal Protrusion 1 to   NB +4mm Retruded +1 to +6 ProtrudedLower Incisal Protrusion 1 to   APo +2mm Retruded 0 to +4 ProtrudedUpper Incisal Inclination 1 to   SN 1030 Retroclined 990 – 1060 ProclinedUpper Incisal Protrusion 1 to    APo 5mm Retruded +2  to +7 ProtrudedUpper Incisal Protrusion 1 to    A vertical  4mm Retruded +2  to +6 Protruded (to FH) 106
  107. 107. Cast analysis 107
  108. 108. 108
  109. 109. Cast analysis by software 109
  110. 110. Advantages of computerized analysis Accurate Easy More information: Arch form  Loop distance (Bolton analysis) Determine asymmetric Arch  Space analysis Rotation  Prediction  110
  111. 111. DETERMINE THE PROBLEMS Kind of problems:  Dental problems Skeletal problems Facial problems Occlusal problems TMJ problems Periodontal problems Causative factors Degree of problems 111
  112. 112. Ackerman and Proffit diagram Aligment (spacing and crowding) Profile (convex, straight, concave) Sagittal deviation (Angle class) Vertical deviation (deep bite, open bite) Transsagittal deviation (combine Angle class  and cross  bite) Sagittovertical deviation (combine Angle class  and deep  bite or open bite) Verticotransverse deviation (combine cross bite and deep  bite or open bite)  Transsagittovertical deviation (combine  of problems in  three planes of space) 112
  113. 113. 113
  114. 114. DENTAL PROBLEMS Intra‐arch problems Inter‐arch problems Causative factors Degree of the dental problems 114
  115. 115. Intra‐arch problems Position : Protrusion or retrusion of incisors Malposition Impaction  Rotation Angulation Inclination:  Procline or recline Spaces: Spacing or crowding Curve of Spee 115
  116. 116. Inter‐arch problems Molar relationship  Class I, II, III Canine relationship Class I, II, III Vertical relationship:  Overbite, deep bite, open bite  Horizontal relationship:  Overjet, end‐to‐end, anterior crossbite. Posterior crossbite Upper and lower incisor angulation Inter‐arch discrepancy Midline relationship: Midline asymmetry 116
  117. 117. Causative factors Spacing Large jaw Small teeth Missing teeth Lateral over‐expansion of arches or forward proclination of  anterior teeth.  Crowding Small or constricted arches Large teeth Retroclination Mesial drift of posterior teeth 117
  118. 118. Openbite Bad habit: thumb sucking, finger sucking or pacifier  using, tongue thrush, lip habit. High tongue posture Airway obstruction: allergies, enlarged tonsils,  adenoids, septum problem… Intracapsular TMJ problems Skeletal growth abnormalities 118
  119. 119. Diagnosis of Impacted Teeth Impacted Teeth : not erupted for 2 years following the  normal eruption age. The eruption path is blocked, or if the eruption stops after  the tooth strays to a position labial or lingual to another  tooth.  The most common impaction: the upper canine.  DIAGNOSIS OF AN UPPER IMPACTED CANINE Panoramic x‐ray: Any overlap of the canine crown with the  lateral incisor roots → impaction?.  Palatal or labial? Palpate the labial tissue Occlusal x‐ray 119
  120. 120. Crowding and impacted tooth The "impacted tooth" may be BLOCKED OUT of the  arch because of crowding: in a good position but  cannot erupt due to a lack of space →blocked out.  Evaluate the root formation to determine eruption  potential: incomplete root formation → eruption  potential.  Tx: space is made with open coils or extraction and a  deadline # 12 months is set to wait for its eruption. 120
  121. 121. Consideration in impacted tooth Position: labial (good) or palatal Angulation: the more vertical the more success Space available: enough? The path to the correct position? The age: best under 25 The risk:  Ankylosis Damage the adjacent teeth 121
  122. 122. Degree of problems:  Diagnostic Parameters1. Canine and  molar relationships: RM, RC, LM, LC2. Angle classification 3. Overbite4. Overjet5. Stage of dental development6. Presence of crossbite: with or without functional  shift7. Space analysis8. POG interpretation9. CEP interpretation 122
  123. 123. 1. Canine and  molar relationships: RM, RC, LM, LC a. Class I b. Class II* c. Class III* d. Not fully erupted2. Angle classification  a. Class I malocclusion  b. Class II malocclusion, division 1, 2 and subdivision* c. Class III malocclusion, subdivision* 123
  124. 124. 3. Overbite a. Normal (5 % ‐ 20%) b. Moderate deep bite (20% ‐ 50%) c. Severe deep bite ( > 50%)* d. Edge to edge  e. Anterior open bite4. Overjet a. Normal (1 – 3mm) b. Excessive ( > 3mm)* c. Edge to edge  d. Underjet (negative overjet)   124
  125. 125. 5. Stage of dental development a. Deciduous dentition  b. Early Mixed dentition c. Late Mixed dentition d. Permanent dentition 6. Presence of cross bite: with or without functional shift a. None  b. Anterior  c. Posterior d. Both  125
  126. 126. 7. Space analysis a. Adequate arch length ( +1 to ‐1mm) b. Mild crowding (‐2 to ‐3mm) c. Moderate crowding (‐4 to ‐6mm) or Severe (> ‐6mm) d. Mild spacing (1 – 3mm) e. Moderate spacing (4 to 6mm) or Severe (> 6mm)8. POG interpretation a. Normal  b. Abnormal: missing, supernumerary, ectopic, impacted  tooth) 9. CEP interpretation a. Normal  b. Beyond the normal range: 1 SD c. Beyond the normal range: 2 SD d. Beyond the normal range: 3 SD 126