Tumor Neuroendorino

TUMOR NEUROENDOCRINO BRONCOPULMONAR VARÓN DE 33 AÑOS CON CONDENSACIÓN EN LID Lucía Martínez Martínez Dr. Javier Venero t

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes familiares sin interés
Reacción adversa a Ibuprofeno (dudosa)
Hernia de hiato
Bronquitis aguda en 2008
No fumador. Bebedor ocasional de cerveza. Niega otros hábitos tóxicos.
No toma medicación de forma habitual.

HISTORIA ACTUAL
Paciente varón de 33 años que consulta en Urgencias por odinofagia y dolor torácico con los movimientos respiratorios (a la inspiración) y fiebre de 38º C. De forma ocasional presenta tos seca escasa sin expectoración.
Ha consultado con su médico de Atención primaria por este motivo, tratado con Amoxicilina-Clavulánico (1 gramo v.o./8h) sin mejoría del cuadro clínico.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Buen estado general, consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico a la conversación.
Tª al ingreso: 38ºC (afebril a las 48 horas); TA: 130/70; Pulso: 80 lpm; SatO 2 : 96%.
Pupilas isocóricas, normorreactivas, ojo izquierdo ligeramente convergente. Simetría facial.
No ingurgitación yugular.

EXPLORACIÓN FÍSICA
ACR: Corazón rítmico, sin soplos ni extratonos. Abolición del murmullo vesicular en ½ inferior de hemitórax derecho. Matidez de hemitórax derecho. Mínimos crepitantes en hemitorax izquierdo. Movimiento torácico simétrico.
ABD: Blando y depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación profunda, RHA conservados.
EXT: sin edema ni signos de insuficiencia venosa. Pulsos pedios conservados y simétricos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hgrma: Hb:12,5; Hto: 36%. Leucocitos: 18.000 con 87% de neutrofilos. Plaquetas: normales. VSG: 53
Bioquímica: GPT:54, GGT:111, FA: 362. Resto normal
Coagulación: Normal
Tiroides: TSH normal
Lípidos: C t : 115; HDL:18; LDL:71
ECG: RS a 100 lpm. Eje normal. QRS estrecho. No alteraciones del segmento ST ni de la onda T.

Radiografía de Tórax

SÍNDROME DE CONDENSACIÓN PULMONAR
Condensación pulmonar pura: esclerosis pulmonar, tumores pulmonares.
Condensación pulmonar asociada a bronquiolitis: bronconeumonía, TBC, dilatación bronquial.
Condensación pulmonar asociada a lesiones pleurales: pleuritis, derrame pleural secundario, neumotórax, tumores pulmonares, infecciones.
Condensación pulmonar asociada a cavernas:TBC cavitaria, abcesos tras vómica, tumores cavitados.

CONSOLIDACIÓN PULMONAR

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Consolidación pulmonar
Infecciones (neumonías, abscesos, granulomas, embolismos sépticos)
Inflamatorias (vasculitis, neumonía organizada, sarcoidosis, nódulos reumatoides)
Neoplasias malignas (metástasis, carcinoma, adenocarcinoma, linfoma)
Neoplasias Benignas
Enf. por inhalación / aspiración (silicosis, neumonías lipoideas)
Lesiones vasculares (infartos, hematomas, fístulas arteriovenosas)
Otros: atelectasias redondas

Etiología Consolidación pulmonar
Lobar o segmentaria: neumonía, infarto.
Parcheada: infección, aspiración, edema, neoplasia, reacción alérgica, lesiones por radiación, contusión, vasculitis, colagenopatías, sarcoidosis.
Tipo masa: infección (sobre todo en niños), infarto, neoplasia, hematoma, lesión por radiación, embolia.
Difusa: infección, edema, hemorragia, vasculitis, contusión extensa, embolia (grasa, líquido amniótico) aspiración, síndrome de sufrimiento respiratorio, reacción alérgica, neoplasias, proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar.

TAC DE TÓRAX

TAC TÓRAX (Informe)
Condensación afectando a la totalidad de LID que presenta en su interior múltiples áreas densas menores de 2 cm. (densidad líquido) adyacentes entre sí y que prácticamente sustituyen al parénquima pulmonar. Se acompaña de un moderado derrame pleural que se introduce parcialmente en ambas cisuras.
En el lado izquierdo se identifica una condensación de menor tamaño que afecta a los segmentos basales posterior y lateral de LI y se acompaña de un discreto derrame pleural.
Adenopatía retrocavo pretraqueal (2,5 cm) y subcarinales (2,3 cm)
Abdomen (cortes incluidos): lesión de 8 mm situada en segmento VIII hepático que parece corresponder a quiste simple.
NEUMONÍA NECROTIZANTE AFECTANDO A LID

NEUMONÍA NECROTIZANTE: Diagnóstico diferencial
Aspiración masiva:
Disminución del nivel de conciencia
Alteraciones de las cuerdas vocales
Instrumentación
Enfermedad periodontal
Enfermedad pulmonar subyecente:
Neoplasia broncopulmonar
Obstruccion bronquial
Infarto pulmonar
Neumonía previa
Quistes broncógenos
Bullas

ESTUDIO DE LA LESION HEPÁTICA: Ecografía abdominal
No imágenes de lesión sólida.
Vesícula biliar alitiásica.

EVOLUCIÓN
Ingresa desde Urgencias y permanece en una habitación individual (aislamiento por posible Gripe A)
El paciente realiza tratamiento durante su ingreso con Amoxicilina-Clavulánico 2 gr i.v/ 8h.
Permanece asintomático a partir de las 48 horas tras su ingreso.

MICROBIOLOGÍA:
HEMOCULTIVO: Negativos
ASPIRADO BRONQUIAL:
Cultivos negativos
Tinción ácido alcohol resistente: No se observan BAAR
Cultivo micobacterias: negativo

FIBROBRONCOSCOPIA
Cuerdas vocales, tráquea, carina principal y árbol bronquial izquierda sin lesiones ni alteraciones de la mucosa.
En árbol bronquial derecho se observa masa endobronquial que obstruye casi totalmente la pirámide basal derecha a > 2 cm. de la carina principal.
Se toman muestras de la masa, sangrando con facilidad:
BAAS: Ausencia de células neoplásicas.
CEPILLADO BRONQUIAL: Ausencia de células neoplásicas.

BIOPSIA INTRAOPERATORIA (1)
BRONQUIO. PIEZA QUIRÚRGICA
Lóbulo inferior y medio derecho: coloración pardusca y aspecto condensado.
A nivel de bronquio intermediario: neoformación de aspecto pseudopolipoide, de 1'3 cm con infiltración a través del cartilago bronquial, de 3 mm de dimensión máxima.
El parénquima pulmonar restante presenta notable aspecto condensado y dilataciones bronquiales generales con contenido mucoso firme.
Se muestrea el bronquio y parénquima
Bl 2: bronquio con neoformación en su interior.
Bl 3: bronquio y neoformación.
Bl 4: bronquio infiltrado por la tumoración.
Bl 5: punto más distal del bronquio y la tumoración.
Bl 6-10: parénquima pulmonar restante con dilataciones bronquiales importantes y contenido mucosa.

BIOPSIA INTRAOPERATORIA (2)
GANGLIO LINFATICO. PIEZA QUIRÚRGICA Adenopatías intrapulmonares: fragmento nodular, firme y elástico, de 1'5 cm.
GANGLIO LINFATICO. PIEZA QUIRÚRGICA Fragmento milimétrico, de coloración negro intensa, que se incluye para su estudio.
GANGLIO LINFATICO. PIEZA QUIRÚRGICA Adenopatías subcarinales: Dos fragmentos irregulares, firmes y elásticos de 1'2 y 5 cm de dimensiones máximas.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Tumor neuroendocrino tipo carcinoide de 1,3 cm de diámetro máximo que se origina endobronquialmente, constituyendo una formación polipoide intrabronquial que infiltra los tejidos blandos en torno al cartílago bronquial. Ganglios linfáticos peribronquiales, intrapulmonares y subcarinales libres de tumor. Inmunohistoquímica: Sinaptofisina +, Cromogranina +

EL PACIENTE PASA AL SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: - Procedimiento: Bilobectomía. - Localización de tumor: lóbulo medio inferior - Tamaño tumoral máximo: 1,3 cm. - Grado histológico: tumor carcinoide - Borde de resección bronquial libre de tumor.

AL ALTA:
Hemograma : serie roja normal. Serie blanca: 9500 leucocitos.
Coagulación : sin alteraciones
Bioquímica : sin hallazgos de interés
Asintomático.

TUMORES NEUROENDOCRINOS
Constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas de las celulas neuroendocrinas (originadas en cresta neural y endodermo)
No presentan factores de riesgo causales claros.
Suelen ser esporádicos. Agregados en familias como síndromes hereditarios (NEM) (5%-10%)
Los tumores neuroendocrinos gastro-entero-pancreáticos son los más numerosos (67.5%) seguidos de los broncopulmonares (25.3%), según registro americano (el más numeroso)
Se identifican porque son positivos a las tinciones argénticas y a los marcadores neuroendocrinos como la enolasa neuroespecífica, la sinaptofisina , la bombecina y la cromogranina .

Criterios Diagnósticos (OMS, 2004) Carcinoide Tipico Morfología de carcinoide, menos de 2 mitosis por 2 mm2 (10 campos de gran aumento), ausencia de necrosis y ≥ 0,5 cm . Carcinoide Atípico Morfología de carcinoide, con 2-10 mitosis por 2 mm2 o necrosis. Carcinoma neuroendocrino de célula grande Morfología neuroendocrina (organoide, empalizadas, rosetas, trabéculas). Numerosas mitosis. Necrosis. Aspectos citológicos de CNECG: células grandes, baja relación N/C, cromatina fina o vesicular, nucleolo. Inmunohistoquímica positiva para marcadores neuroendocrinos (que no sean enolasa específica neuronal) y/o gránulos neuroendocrinos en el estudio ultraestructural. Carcinoma de célula pequeña Pequeño tamaño celular (menor de 2-3 veces el Ø de un linfocito).Escaso citoplasma. Núcleo: cromatina finamente nuclear, ausencia de nucleolo. Alto número de mitosis. Necrosis frecuente, en grandes áreas.

TUMORES CARCINOIDES
Se consideran neoplasias malignas de bajo grado.
Son capaces de producir aminas (dopamina, histamina) y polipéptidos (bradicinina, serotonina). Todos producen cromogranina, marcador tumoral general de cualquier TNE.
La presentación clínica dependerá de la localización del tumor, de su extensión, y de la producción hormonal.
El producto clásico es la serotonina (5-HT) y sus metabolitos, responsable del síndrome carcinoide (flushing, diarrea, broncoespasmo, lesiones fibróticas en válvulas cardíacas y lesiones cutáneas)

TUMORES CARCINOIDES PULMONARES
Origen : células neuroendocrinas de Kulchitsky (endodermo) de la mucosa bronquial (membrana basal) “Carcinoma mucoepidermoide” Principal DD con microcítico
Epidemiología :
V/M =1*; Edad media: 55 años . (algunos autores relacionan menor edad y sexo femenino con los carcinoides típicos, y mayor de 55 años de sexo masculino con los atípicos)
Suponen el 2% de todos los tumores pulmonares (90% endobronquiales –bronquio lobar-, 10% afectación ganglionar)
No guardan relación con el tabaco o la exposición a agentes ambientales.
2/3 en estadíos localizados
1/4 asociados a otros tumores (mama y próstata) *

Clínica :
Inespecifica (situación anatómica del tumor)
Centrales (80%): sintomas irritativos/obstructivos (90%) Tos, dificultad resp, hemoptisis, neumonía obstruct.
Periféricos (20%): Asintomáticos.
Síndrome carcinoide: diarrea, rubor, broncoconstricción y cianosis (poco frecuente: 6-10%)
Tipico (95%): rubor y disnea  Liberación de serotonina
Atípico (5%): cefalea y broncoespasmo  5- hidroxitriptofano, histamina.
Crisis carcinoide (riesgo vital): rubor, diarrea, dolor abdominal, hipotensión, broncoespasmo. Alteración del nivel de conciencia, alteraciones cardíacas.

TUMORES CARCINOIDES PULMONARES Centrales Periféricos Tamaño 3 cm 2,5 cm Componente parenquimatoso No suele. Parenquima subpleural (nódulos o masas) Componente endobronquial Masa polipoide que obstuye la luz Sin relación. Calcificación/necrosis Intratumoral 39% 8%

Carcinoide típico y atípico. Aspectos diferenciales Carcinoide Tipico Carcinoide Atípico Patrón organoide/trabecular Sí Sí Mitosis Raras Aumentadas Necrosis No Sí Aneuploidía 5-32% 16-79% Pleomorfismo Nuclear No/mínimo Sí Metástasis en ganglios linfáticos 5-15% 40-48% Metastásis a distancia Raras 20% Supervivencia a los 5 años 100% 69% Supervivencia a los 10 años 87% 52%

Aspectos citológicos
La citología de esputo rara vez es diagnóstica.
La PAAF permite el diagnóstico al identificarse células pequeñas u ovales con núcleos redondos o alargados con cromatina finamente granular.
Los atípicos presentan mayor grado de pleomorfismo nuclear y nucleolos por lo que pueden ser más difíciles de diferenciar de un carcinoma microcítico.
Ultraestructura
Presencia de numerosos gránulos densos con considerable variación en la forma y el tamaño (90-450 nm).

Inmunohistoquímica
Presentan positividad para citoqueratinas y los marcadores neuroendocrinos habituales como cromogranina (95%), sinaptofisina (90%) y Leu7 (CD57) (75%).
También son útiles otros marcadores como NCAM ( neural cell adhesion molecules ) (CD56) o MAP-2 ( microtubule-associated protein-2 ), con sensibilidades cercanas al 100%
Los marcadores hormonales pueden confirmar la producción ectópica de ACTH, de GHRH, de VIP, o de calcitonina (poco habitual)
SINAPTOFISINA

En ocasiones presentan un patrón de positividad para citoqueratina en gota similar al observado en los tumores de células de Merckel o en los adenomas hipofisarios somatotropos pobres en gránulos.
Marcadores de proliferación celular (Ki-67):
TCT:actividad proliferativa baja (10%)
TCA: actividad proliferativa moderada
Sobreexpresión inmunohistoquímica p53 en TCA (46%) menor supervivencia
El TTF-1 ( thyroid transcription factor 1 ) permite diferenciar un TC primario de metástasis pulmonares por tumores neuroendocrinos de diversos orígenes.

Diagnóstico
Rx Tórax/TAC tórax: afectacion mediastínica y pleural
Fibrobroncoscopia
Aspirado bronquial/Cepillado bronquial : Poco rentable
Biopsia bronquial/transbronquial
Laboratorio: niveles de Ácido 5-Hidroxiindolacético (5-HIAA) y 5- Hidroxitriptamina (Serotonina) en la orina encontrándose elevados hasta en un 25% de los pacientes

Estudio de Extensión
TAC toraco-abdominal: exploración hepática y suprarrenal
Estudio cerebral: si aparecen síntomas neurológicos.
Gammagrafía con octreótido : mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico y estudio de extensión de los TEGEP bien diferenciados. (80% de ellos expresan receptores del tipo 2 de somatostatina)

Clasificación TNM (Abril 09)

Pronóstico (tendencias)
Edad media: degradación histológica/agresividad tumoral
Sexo: varones
Tamaño tumoral: degradación histológica
Tipo histológico : CT<CA<CNECG<CNCP
Afectación ganglionar : depende del grado histológico. En el CT, no hay relación con el pronóstico, sí en el CA. Aumento de la incidencia.
Recurrencia local/distancia: en función del grado histológico, incidiendo además en la supervivencia.

Tratamiento
Enfermedad Limitada (Estadío I/II): Cirugía +/- conservadora + linfadenectomía regional.
Enfermedad diseminada (Estadío III/VI): Paliativa
Cirugía: destinada a aliviar la sintomatología
Tratamientos biológicos: análogos de la somatostatina (octreotide, lanreotide) en pacientes con octreoscan positivo y con síndrome hormonal o con enfermedad de curso indolente. Inhibe la secreción hormonal. Fenómeno de escape en 5 años. En estudio, sinergismo con interferon (secreción hormonal, crecimiento tumoral).
Quimioterapia (estreptozocina con 5-FU/adriamicina-5-FU):rápida progresión, síntomas no controlables. Mala respuesta. No mejora resultados la combinación triple/+/- interferon.
Radionúclidos: MIBG-I 131(feocromocitoma, carcinoide);In 111 -DTPA-Octeotrido.
En estudio:
Inhibidores de mTOR (Everolimus) : contrarresta alteraciones comunes de las celulas tumorales, aumenta eficacia de resto de ttos.
Octeotrido (estudio PROMID): disminución del tamaño tumoral

Bibliografía
A.I. Blanco, J.Lopez Idalgo et als. Tumores carcinoides bronquiales: estudio retrospectivo de nuestra casuística. Neumosur, vol9, nº4, 1997
A. Gómez, R. Zalacaín et als. Tumores bronquiales carcinoides. Análisis de 41 casos. Rev Clin Esp 2004; 204(4):202-5
Bini A, Brandollini J et als. Typical and atypical pulmonaty carcinoid: our institutional experience . Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2008;7(3):415-8
M. García Yuste, L. Molins et als. Tendencias en los factores pronosticos de los tumores pulmonares neuroendocrinos . Arch Bronconeumol. 2007; 43(10):549-56
J. Banzo, M.D. Abós et als . Tumor carcinoide bronquial y gammagrafía de receptores de somatostatina: detección de metástasis óseas . Rev Esp Med Nuclear, 2001; 20:431-438
Ramón Rami Porta. Nueva clasificación TNM del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol. 2009;45:159-61
M. Iglesias, J. Belda et als. Tumor carcinoide bronquial. Análisis retrospectivo de 62 casos tratados quirúrgicamente. Arch bronconeumol 2004;40(5):218-21

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Tumor Neuroendorino

by doctor98 on Nov 10, 2009

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