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Enfermedad de Wegener
 

Enfermedad de Wegener

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Paciente con enfermedad de Wegener documentada histologicamene

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    Enfermedad de Wegener Enfermedad de Wegener Presentation Transcript

    • Prof. Fco. Javier Arenas Posada. Universidad de Sevilla Octubre 2009
    • Javier Arenas Alfonso Cruz Belén Gutiérrez Mileidis Sanjuan Manuel Calvo
    • ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
      • ANTECEDENTES PERSONALES
        • HTA
        • Diagnóstico de C. isquémica: Coronariografías en 2003 y 2007. La última informa coronarias normales.
        • Ulcus duodenal. Gastritis crónica. Hernia hiatal.
        • Tratamiento ambulatorio: Diltiazem, mononitrato de isosorbide, hidroclorotiazida, espironolactona/altizida, cinitaprida, pantoprazol.
      • ENFERMEDAD ACTUAL
        • Síndrome constitucional de tres meses de evolución. Pérdida de peso no cuantificada.
        • Desde 20 días antes sufre fiebre de predominio vespertino acompañada de sudoración , tos no productiva, artromialgias generalizadas y disconfort en costado derecho irradiado a hipocondrio, de características pleuríticas. Refiere cierta disnea de esfuerzo.
        • Tras falta de respuesta a tratamiento con Ab de amplio espectro, es remitida por su MAP a Urgencias al apreciar en la Rx de tórax la existencia de nódulos pulmonares.
        • En el interrogatorio refiere epistaxis leve en las últimas 48 horas.
      • EXPLORACIÓN FÍSICA
        • Al ingreso con mal estado general, con aspecto de enfermedad consuntiva, febril, sudorosa y pálida.
        • Cabeza y cuello sin anormalidades. No hay aftas orales. Enrojecimiento conjuntival. No se palpan adenomegalias.
        • Sensibilidad discreta en 5º arco costal derecho sobre línea axilar media.
        • Exploración cardiopulmonar y abdominal sin anormalidades.
        • Extremidades normales. TA 99/56. Tª 38.2ºC.
    • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AL INGRESO (21-08-2009)
      • HEMOGRAMA : Hb 10.2gr /dl. Htº 30%; VCM 100; HCM 33.8; leucocitos 12.300/mm3 con 85N, 7L; plaquetas 353.000/mm3
      • VSG 70 . Hierro sérico 18; ferritina 457.
      • ESTUDIO DE COAGULACIÓN : normal.
      • BIOQUIMICA : glucosa 122; Urea 51mg/dl, Cr 1.4mg/dl , sodio 126 mEq/l, GGT 98, resto normal. CT 131; TG 66. TSH 0.78.
      • PCR 214.6
      • Vitamina B12 332 pg/ml; Acido Fólico 5.17 ng/ml
      • GASOMETRÍA VENOSA : normal.
      • SEROLOGÍA VIRUS B Y C : negativa.
      • ORINA : microhematuria y aislados cilindros hialinos en el sedimento.
      • MARCADORES TUMORALES : CEA, AFP, CA 15.3 y CA 19.9, normales. CA 125: 113 U/ml.
      • ECG : RS a 70 QRS/m. Eje a 0º. Alteración difusa de la repolarización ventricular.
    •  
    •  
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    • INFORME DE TAC DE TORAX Y ABDOMEN C/C AL INGRESO
      • Masa de partes blandas de 6x3 cm en localización paravertebral derecha a nivel del ángulo cardiofrénico. Muestra unos bordes convexos hacia el pulmón y un centro más hipodenso por degeneración quística o necrosis. La lesión se extiende cranealmente hacia la región subcarinal, ocupando parcialmente el receso pleuro-acigo-esofágico. También se aprecia tensión tisular posterior a la aórta torácica descendente irradiando los bronquios de la pirámide basal izquierda, que pudiera corresponder a adenopatías.
      • Adenopatías prevasculares, retrocavo-pretraqueales y precarinales de entre 13 y 20 mm. Moderado derrame pleural basal posterior derecho con atelectasia laminar basal.
      • Se identifican numerosas lesiones nodulares redondeadas en ambos pulmones, tanto en lóbulos superiores como inferiores.
      • Los hallazgos impresionan como lesión primaria tumoral paravertebral derecha con metástasis bilaterales .
      • A nivel abdominal no se aprecian anormalidades.
    • INFORME: Sin anormalidades significativas
    • OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
      • RX SIMPLE DE ABDOMEN (21-08-09): Signos degenerativos a nivel de L5-S1.
      • RX DE PARRILLA COSTAL DERECHA (21-08-09): no se aprecian alteraciones significativas.
      • ECOGRAFÍA ABDOMINAL (21-08-09): Discreta dilatación pielocalicial derecha secundaria a sobredistensión vesical. No se aprecian otras alteraciones significativas.
      • FIBROBRONCOSCOPIA (31-08-09): exploración normal. Se toma BAS para citología.
      • CITOLOGÍA DE BAS : ausencia de células neoplásicas.
      • INTERCONSULTAS A ORL : (28-08-09) se aprecian secreciones a nivel del tabique nasal, sin otra patología. Con fecha 09-09-09 atendida por otalgia y otorrea serosa izquierda. Dolor en la articulación temporomandibular izquierda. Perforación de tímpano.
      • INTERCONSULTA A OFTALMOLOGÍA (21-09-09): La paciente refiere miodesopsia y molestias. Blefaritis bilateral y ojos secos con tiempo de ruptura del film lagrimal corto. Fondo de ojos con retinas aplanadas. No hay lesiones en periferia. Maculas y papilas normales. Flóculos en vitreo en ojo derecho. Aconsejamos revisión en consultas externas pasado un mes.
      • PAAF DE NÓDULO PULMONAR EN LID (03-09-09): realizada sin complicaciones. CITOLOGÍA : infiltrado inflamatorio agudo . Ausencia de células neoplásicas .
      • Al ingreso (21-08-09) solicitamos ANCA-IFI y ELISA
      • El día 27-08-09 iniciamos tratamiento con metilprednisolona IV 20mg/8h que pasamos a prednisona oral 60mgr/24h el día 09-09-09.
      • Día 10-09-09 :ANCA-IFI C-ANCA a 1/20. ANCA-ELISA: AntiMPO: 1 U/ml. AntiPR3: 360 U/ml (positivo> 30)
      • A partir de la primera semana de tratamiento esteroide mejora ostensiblemente el estado general de la paciente con desaparición en pocos días de los síntomas que motivaron su ingreso.
      • Un mes después del ingreso :
        • Hemograma: Hb 10.9; Htº 32%; series blanca y plaquetaria normales. VSG 10.
        • Bioquimica: Urea 40 mg/dl, creatinina 0.9 mg/dl
        • Sedimento urinario normal
        • PCR 20.97
    • RX DE TÓRAX AL INGRESO (20-08-09) RX DE TÓRAX tras dos semanas de tto
    •  
    •  
    •  
    • 15-09-2009 26-08-2009
    • 26-08-2009 15-09-2009
    • INFORME DE TAC DE TÓRAX C/C (15-09-2009)
      • Se identifican varias lesiones nodulares en ambos hemitórax, de hasta10 mm la mayoria de localización subpleural y más numerosas en hemitórax derecho. Algunas presentar bordes lisos y redondeados y otras son más lobuladas, compatibles con granulomas.
      • A nivel de ambas bases, se identifican focos de densidad tejidos blandos pegados a la superficie pleural, de bordes más irregulares, destacando en existente a nivel paravertebral derecho , convexo hacia el pulmón, ya descrito en estudio previo pero de menor tamaño (35x31mm).
      • Se observan dos lesiones cavitadas en segmento apical de LSD y en segmento anterior de LSI de unos 16.7 y 15.8 mm respectivamente. Sus paredes son gruesas y la cara interna de las mismas es lisa. Pequeño granuloma calcificado en LSI.
      • No se aprecian imágenes de adenopatías de tamaño significativo a nivel hiliar, mediastínico o axilar.
      • No hay derrame pleural ni pericárdico.
      • Prominencia de arteria pulmonar principal y ramas izquierdas y derechas.
      • A nivel de abdomen superior no se aprecian anormalidades. Con ventana de hueso, no se aprecian imágenes líticas o blásticas sospechosas. Moderados cambios degenerativos en columna dorsal.
    • RESUMEN
      • Mujer de 70 años con síndrome constitucional, fiebre, mialgias, dolor torácico y epistaxis. Posteriormente afectación ocular y ótica.
      • Masa pulmonar paravertebral derecha y múltiples nódulos en diferentes estadios evolutivos, con posterior cavitación.
      • Respuestas clínica, biológica y radiológica espectaculares a tratamiento con glucocorticoides.
      • Citología de PAAF de nódulo pulmonar negativa para células neoplásicas, con infiltrado inflamatorio agudo.
      • Muy discreta afectación de tracto respiratorio superior y muy ligera afectación renal.
      • ANCA-IFI con patrón C-ANCA a 1/20 y antiPR3 360 u/ml.
      • DIAGNÓSTICO: ¿GRANULOMATOSIS DE WEGENER?
    • VASCULITIS SISTEMICAS. DEFINICION Y CLASIFICACION
      • Grupo de enfermedades que se caracterizan por la presencia de leucocitos en la pared de los vasos que provoca daño en su estructura, lo que dará lugar a sangrado por rotura vascular y/o trombosis de la luz con isquemia y necrosis. Pueden ser primarias o secundarias.
      • La clasificación clásica (ACR, 1990) separa las vasculitis sistémicas según el tamaño predominante de los vasos afectados.
        • De grandes vasos
          • Ateritis de células gigantes o arteritis temporal
          • Arteritis de Takayasu
        • Vasos de mediano tamaño
          • Poliarteritis nodosa
          • Enfermedad de Kawasaki
          • Vasculitis aislada del SNC
        • Vasos de pequeño tamaño
          • Arteritis de Churg-Strauss
          • Granulomatosis de Wegener
          • Poliarteritis microscópica
          • Púrpura de Schönlein-Henoch
          • Crioglobulinemia mixta esencial
          • Vasculitis por hipersensibilidad
          • Secundarias a E. del tejido conjuntivo
          • Secundarias a infección viral
    • ANCA Y VASCULITIS
      • Existen en la actualidad dos ensayos para la detección de ANCA:
        • Inmunofluorescencia indirecta , utilizando leucocitos fijados en alcohol , distinguiéndose dos patrones de tinción:
          • Patrón citoplasmático (C-ANCA)
          • Patrón perinuclear (P-ANCA)
        • ELISA , utilizando antígenos específicos purificados. En las vasculitis hay dos antígenos diana para los ANCA :
          • Proteinasa 3 . Los AC se denominan PR3-ANCA
          • Mieloperoxidasa . Los AC se denominan MPO-ANCA
      • La IFI es más sensible y el ELISA más específico. Por ello debe realizarse en primer lugar la primera y la segunda como confirmación de los positivos.
      • Con el patrón C-ANCA el citoplasma se tiñe difusamente. En los sujetos con vasculitis los Ac responsables son PR3-ANCA aunque ocasionalmente pueden ser MPO-ANCA.
      • En el patrón P-ANCA la tinción fluorescente es perinuclear y en los pacientes con vasculitis los Ac responsables son MPO-ANCA aunque ocasionalmente pueden ser PR3-ANCA. El patrón perinuclear aparece también provocado por Ac dirigidos contra otros Ag y asociarse a otras enfermedades.
    • Patrón C-ANCA por IFI Intensa tinción del citoplasma de los neutrófilos mientras que los núcleos segmentados son arreactivos. Estos anticuerpos están usualmente dirigidos contra la proteinasa 3 y la mayoría de los pacientes sufren una Granulomatosis de Wegener.
    • Patrón P-ANCA por IFI La tinción está limitada a la región perinuclear con el citoplasma arreactivo. En pacientes con vasculitis los Ac responsables suelen ser MPO-ANCA, pero este patrón puede ser causado por Ac dirigidos contra otros Ag y estar presentes en otros procesos no vasculíticos.
    • VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA
      • GRANULOMATOSIS DE WEGENER
        • Hasta el 90% de los pacientes con la enfermedad generalizada son ANCA +. Hasta el 40% de aquellos sin afectación renal son ANCA -.
        • La ausencia de ANCA no excluye el diagnóstico de GW
        • Entre el 80 y 90% de los pacientes ANCA+ tienen C-ANCA tipo PR3-ANCA, en una magnitud relacionada con la extensión y la actividad de la enfermedad en el momento de la muestra.
        • El resto de los pacientes tienen P-ANCA, tipo MPO-ANCA.
      • POLIARTERITIS MICROSCÓPICA
        • Sobre el 70% de los pacientes tienen ANCA, la mayoría del tipo MPO-ANCA
        • Ayudan a diferenciarla de la PAN clásica ( PR3 y MPO -)
      • SINDROME DE CHURG-STRAUSS
        • Sobre el 50% son ANCA+, de ambos tipos aunque con cierta preponderancia de MPO-ANCA.
        • Parece que los ANCA + tienden a sufrir con mayor frecuencia glomerulonefritis y hemorragias alveolares mientras que en los ANCA - predomina la afectación pulmonar de otro tipo y cardiaca.
      • VASCULITIS PAUCIINMUNE LIMITADA AL RIÑON
        • La mayoría son ANCA+, el 80% MPO-ANCA.
        • Hallazgos histológicos indistinguibles de los de GW y PAM.
      • VASCULITIS ANCA+ POR DROGAS
        • La mayoría del tipo MPO-ANCA
        • Antitiroideos, hidralacina, minociclina, penicilamina, alopurinol, etc..
    • GRANULOMATOSIS DE WEGENER
      • Vasculitis sistémica que afecta a arterias de tamaño medio y pequeño incluyendo arteriolas y vénulas.
      • Típicamente produce una inflamación granulomatosa de los vasos del aparato respiratorio superior e inferior así como una glomerulonefritis pauciinmune necrotizante ( forma clásica ).
      • Usualmente se asocia a la presencia de anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) , especialmente del tipo antiproteinasa 3 .
      • Existe una forma limitada de la enfermedad en un tercio de los pacientes, más frecuente en mujeres y con edad de aparición más precoz. En ella predomina la afectación del tracto respiratorio superior e inferior y la afectación renal es nula o mínima al principio , aunque hasta el 80% de estos pacientes sufrirá glomerulonefritis en el transcurso de la enfermedad.
        • Hasta un 40% de estos pacientes carecen de ANCA , a diferencia de aquellos con la forma generalizada (sólo un 10%).
        • Tienden a sufrir una enfermedad más prolongada con más recurrencias. Es más probable que la afectación nasal sea más destructiva, con deformidad y que, aunque no lleguen a sufrir una glomerulonefritis grave, la afectación de otros órganos como pulmón, corazón, tubo digestivo o SN puede ser grave.
    • GRANULOMATOSIS DE WEGENER
      • MANIFESTACIONES CLÍNICAS TÍPICAS
        • Vías aéreas superiores : Rinorrea persistente mucosa o purulenta, epistaxis , úlceras nasales u orales.
        • Pulmón: Tos, disnea , hemoptisis y dolor pleurítico . La Rx de tórax puede mostrar nódulos que pueden cavitarse , opacidades alveolares, derrames y opacidades pleurales , infiltrados pulmonares difusos (por hemorragia pulmonar).
        • Riñón: Glomerulonefritis pauciimune: Microhematuria con o sin cilindros hemáticos o de otro tipo, proteinuria y un grado variable de insuficiencia renal, incluyendo GNF rápidamente progresiva.
    • GRANULOMATOSIS DE WEGENER
      • OTRAS MANIFESTACIONES
        • Laringe, tráquea : Ronquera, estridor
        • Ojos : Conjuntivitis , úlcera corneal, escleritis/episcleritis, neuropatía óptica, obstrucción del conducto lacrimal, proptosis, diplopía, vasculitis retiniana, uveítis.
        • Oído : Otalgia, otorrea , hipoacusia sensorioneural o de transmisión.
        • Aparato locomotor : Mialgias, artralgias, artritis .
        • Piel : púrpura palpable, vesículas, úlceras, pápulas, nódulos subcutáneos, equimosis.
        • SN : Mononeuritis múltiple, afectación de pares craneales, lesiones intracerebrales, oftalmoplejia externa, etc..
        • Infrecuentes : Tubo digestivo ( diarrea, úlceras en colon), corazón
        • ( miopericarditis, alteraciones de la conducción), vejiga y próstata, parótidas, tiroides, hígado, mamas.
      • MANIFESTACIONES INESPECÍFICAS
        • Fiebre, sudoración nocturna, malestar general, astenia, anorexia, pérdida de peso
      • Los cuatro criterios diagnósticos para la clasificación de esta enfermedad propuestos por el ACR en 1990 ( antes de la disponibilidad de la determinación de ANCA) son:
        • Inflamación oral o nasal, en forma de úlceras orales o rinorrea purulenta y/o epistaxis.
        • Rx de tórax anormal mostrando nódulos, infiltrados fijos o cavidades.
        • Sedimento urinario anormal (microhematuria, cilindros hemáticos).
        • Biopsia mostrando inflamación granulomatosa en una arteria o área perivascular
      • La presencia de dos o más criterios ofrecen una sensibilidad y especificidad del 88% y 92% respectivamente.
      • El propósito de la elaboración de estos criterios era la estandarización de los pacientes para su inclusión en estudios y el distinguirlos de los pacientes con otros tipos de vasculitis.
      • Desgraciadamente se han empleado en la práctica diaria para el diagnóstico de la enfermedad, lo cual probablemente ha provocado un sobrediagnóstico de la misma.
      • Algunos autores afirman que la presencia de un cuadro clínico compatible y de ANCA +, particularmente PR3-ANCA sería suficiente para establecer el diagnóstico.
      • Otros creen necesaria la confirmación histológica en un órgano afecto ( mucosa nasal, piel, riñón, pulmón), ya que estos pacientes con frecuencia serán sometidos a tratamientos agresivos durante mucho tiempo.
    • ¿ qué hicimos nosotros?
      • El día 24-09-09 se interviene quirúrgicamente por el Sº de Cirugía torácica, realizándose videotoracoscopia con exéresis de nódulos subpleurales en LSI.
      POSTOPERATORIO AL ALTA
    • Al ingreso Al alta
    • INFORME ANATOMOPATOLÓGICO DE PULMÓN IZQUIERDO (RESECCIÓN EN CUÑA)
      • VASCULITIS GRANULOMATOSA NECROTIZANTE, COMPATIBLE CON GRANULOMATOSIS DE WEGENER.
      • TINCION DE ZIEHL-NIELSEN: NO SE OBSERVAN BAAR.
      • INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA: NO SE EVIDENCIAN DEPÓSITOS DE INMUNOGLOBULINAS, COMPLEMENTO NI FIBRINÓGEO.
    • NECROSIS GRANULOMA HEMATOXILINA-EOSINA
    • VASO INFILTRADO INFLAMATORIO NECROSIS
    • NECROSIS BRONQUIOLOS VASO Flechas azules : células gigantes multinucleadas. Flechas negras: pared de granuloma INFILTRADO INFLAMATORIO
    • PARED DE GRANULOMA NECROSIS FIBRINOIDE PAS
    • NECROSIS VASO INFILTRADO INFLAMATORIO RETICULINA
      • Ahora sí que podemos decir que el diagnóstico es
      • GRANULOMATOSIS DE WEGENER
    • TRATAMIENTO DE LA E. DE WEGENER
      • INICIAL:
        • Prednisona (1mg/Kg/día)+ Ciclofosfamida (1,5-2 mg/Kg/día)
      • Tras la remisión:
        • Reducir hasta retirar Prednisona
        • Sustituir Ciclofosfamida por Azathioprina. Duración al menos 9 meses tras conseguir remisión.
      • En discusión:
        • Regimen inicial de Prednisona + Metotrexate ( 20-25 mg/semana) en las formas limitadas de Wegener.