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  • 1. Vol. 52 No. 1 REVISTA - CUADERNOS 2007 CASOS CLÍNICOS A proposito de un caso clínico: infarto simultáneo cardiaco y cerebral, en el curso de endocarditis infecciosa. Dr. Jorge Fernández Dorado*, Dr. Oscar Vera Carrasco**, Dr. Edgar Pozo Valdivia*** Dr. Octavio Aparicio Otero****, Dr. Marcos Málaga Cornejo***** RESUMENSe trata de un caso de paciente masculino, de 58 años de edad, ABSTRACTatendido de emergencia en el Instituto Nacional de Tórax por A clinical case of a 58 years old patient is described, the patient waspresentar un cuadro clínico inusual de Infarto Agudo de Miocardio admitted as an Emergency to the Instituto Nacional de Tórax, with anasociado contemporáneamente a infarto cerebral como complicación unusual presentation of both Acute myocardial Infarction and Cerebralde embolismo séptico procedente de vegetaciones de la válvula Embolic Stroke as a complication of septic embolism associated withmitral en el curso de Endocarditis Infecciosa, no diagnosticada mitral valve vegetations in the course of Infective Endocarditis thatpreviamente. Es un caso de alto riesgo de mortalidad 2 que was not previously diagnosed. This is a high mortality risk clinicalevolucionó satisfactoriamente mediante estrategia de tratamiento case, that evolved to full recovery with combined treatment strategycombinado de Antibioticoterapia parenteral, tratamiento invasivo including full antibiotic therapy, cardiac catheterization and primarycon cateterismo cardiaco y Angioplastia Coronaria Primaria, y coronnary angioplasty, and surgical mitral valve replacementtratamiento quirúrgico con circulación extracorpórea de CambioValvular Mitral. KEY WORDS: Vegetations – Myocardial infarction – Embolic Stroke – InfectivePALABRAS CLAVE endocarditis.Rev. Cuadernos 2007: 52 (1): 82 - 86 / Vegetaciones - Infartosimultáneo - Cardiaco-Cerebral – Endocarditis – AngioplastíaCoronaria INTRODUCCIÓN PRESENTACIÓN DEL CASOLa presentación de un cuadro clínico simultáneo de Paciente de sexo masculino, 58 años, con antecedentesinfarto agudo de miocardio y un accidente vascular de hipertensión arterial sistémica de 20 años decerebral -infarto cerebral- es poco frecuente y general- evolución, migraña desde hace 10 años, tratada conmente asociado a ateroesclerosis causante en la ergotamina; dolor precordial inespecífico hace uninmensa mayoría de los casos del infarto agudo de año, palpitaciones con medianos esfuerzos hace dosmiocardio que se complica con accidente embolico, meses, síncope hace 48 horas. No antecedentes desin embargo, estos infartos simultáneos pueden de tabaquismo, consumo de alcohol ni dislipidemiaeventualmente, tener otras causas poco frecuentes o conocida. Acude al servicio de emergencias delexcepcionales, como en el presente caso, en que se Instituto Nacional del Tórax (INT) por la presenciapudo diagnosticar con posterioridad a los diagnósticos de dolor precordial opresivo intenso, irradiado aindicados, la presencia de endocarditis infecciosa con brazo izquierdo, sudoración fría y malestar general.severa afectación de la válvula mitral como causa de Presión arterial 110/76 Frecuencia cardiaca 90 pm.dichas complicaciones. Temperatura de 37ºc. Se ausculta soplo sistólico de intensidad 2/6 en área mitral. El electrocardiograma*Cardiólogo de la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Instituto Nacional de mostró signos de infarto de miocardio póstero-inferiorTórax (INT)**Jefe de la UTI del ( INT.) en evolución. (Fig.1) El control enzimático mostró***Cardiólogo Hemodinamista (INT.) Troponina cualitativa positiva.****Cardiólogo Jefe de Ecocardiografia (INT.)*****Cardiocirujano Centro Privado de Cirugía Cardiovascular
  • 2. Fig. 3. PRE-ANGIOPLASTIA: Coronaria derecha que muestra oclusión total desde el ostium, se vislumbra coágulo pre angioplastiaFig. 1. Se observa en el Electrocardiograma: ritmo sinusal, Taquicardia sinusalcon frecuencia cardiaca de 90 lpm. Onda Q de necrosis en área inferior,derivaciones DII, DIII, aVF con segmento ST supradesnivelado.Con el diagnóstico de Infarto agudo de miocardio dedos horas de evolución y con criterios para tratamientode Angioplastía primaria, el paciente es transferido deemergencia al Servicio de Hemodinamia, donde seprocede a efectuar angiografía coronaria; se identificaarteria Coronaria derecha obstruida en todo su trayecto, Fig. 4. POST-ANGIOPLASTIA: Coronaria derecha permeabilizada.(Fig. 3-4 ) . Llama la atención, sin embargo, que el restodel árbol coronario se encuentra totalmente indemne.Se continua el manejo terapéutico con angioplastíacoronaria, consiguiéndose desobstruir los dos terciosproximales del vaso. Fig. 5 TAC DE CERBRO: Cortes supratentoriales muestran en región temporoFig.2. CORONARIOGRAFIA: Esquema de distribución de las arterias parietal izquierda, imagen hipodensa compatible con infarto cerebral izquierdocoronarias. (arteria cerebral media)
  • 3. Evolución post Angioplastía: tres horas después deefectuado el procedimiento, el paciente presentódisnea intensa, taquicardia de 120 latidos por minuto,hipotensión arterial de 80/54 mmHg. A las cinco horas seevidencian signos y síntomas de importante congestiónpulmonar. A la auscultación soplo holosistólico 5/6 enárea mitral. A las seis horas hemiparesia derecha yafasia.Dos horas más tarde el paciente presenta signos deedema agudo pulmonar, estado de choque, accidentevascular cerebral embolico en hemisferio izquierdo,una tomografía de cráneo reporta zona de isquemiadelimitada en zona parietal izquierda. Al examenneurológico se evidencia hemiplejía derecha y signosde afasia consolidados.Posterior al procedimiento de Cateterismo Cardiaco yAngioplastía, el paciente es transferido a la Unidad deTerapia Intensiva del INT, detectándose a su ingreso Fig. 6. Se observa infiltrado difuso bilateral en campos pulmonareshemiparesia derecha y afasia de expresión (oral y compatible con Edema Agudo Pulmonar.gráfica), por lo que se solicitó una Tomografía Axial recuperando el nivel de conciencia, y buena respuestaComputarizada (TAC) (Fig. 5) de cerebro que muestra hemodinámica. El grave compromiso valvular mitralen Cortes supratentoriales, hacia la región témporo suscitó -no obstante- una serie de controversias yparietal izquierda, presencia de una tenue y amplia conjeturas, por lo que se solicita completar evaluaciónimagen hipodensa; en la misma región borramiento de mediante Ecocardiografía transesofágica, la misma quesurcos y de cisuras, compatible con zona de infarto reporta datos de Endocarditis infecciosa; se observacerebral izquierdo (cerebral media) (Fig. 5). imagen compatible con importante vegetación deLa evolución en la UTI se tornó dramática por la valva anterior mitral en superficie auricular e imageninstalación de cuadro de Shock y edema agudo de absceso (Fig. 7- 8), insuficiencia mitral importantepulmonar cardiogénico. con signos de prolapso de valva anterior (Fig. 9 – 10).Evolución a las 48 horas: muy difícil estabilización Se presenta el caso en Junta Médica, resolviéndoseHemodinámica, pese al soporte inotrópico y de todas unánimemente conducta quirúrgica de emergencia,las medidas convencionales para el tratamiento de con indicación de cambio valvular mitral. La cirugía sefalla ventricular izquierda. realiza con éxito (Fig. 11) encontrándose destrucciónSe decide efectuar ecocardiograma de control. La importante de la estructura valvular mitral, rotura deauscultación de soplo holosistólico apical, indujo a cuerdas y absceso, procediéndose al cambio valvular,pensar en descompensación hemodinámica secundaria La evolución post operatoria es de franca mejoría,a Insuficiencia Mitral Aguda. El ecocardiograma La función ventricular se restituye completamente,transtorácico confirmó la Insuficiencia mitral aguda posteriormente un último ecocardiograma de controlsevera y sugirió ruptura de cuerdas tendinosas revela adecuada función de prótesis valvular mitralcausante de la sobrecarga de cavidades izquierdas, y como colofón, regresión de la signo sintomatologíaakinesia extensa de pared inferior por infarto, función cardio-neurológica.ventricular deprimida determinante del shock y signos Se efectuó Cirugía de implante protésico mitral,indirectos de elevación de presión capilar pulmonar con válvula Medtronic- Hall M 27. Hallazgos: válvulaque explica el edema agudo pulmonar (Fig. 6). mitral con signos típicos de endocarditis infecciosa,Para completar el cuadro de complicaciones, se semidestruida, frágil, con vegetaciones y abscesos.establece insuficiencia renal aguda (pre renal), Ruptura de cuerdas tendinosas.insuficiencia respiratoria aguda y coma profundo poredema cerebral citotóxico. La disfunción orgánica DISCUSIÓNmúltiple era evidente.Merced al soporte vital avanzado, ventilación mecánica La endocarditis infecciosa por bacterias u hongos esy tratamiento instaurado con Dobutamina para mejorar definida como infección del endocardio cardiaco queel inotropismo y Nitroglicerina para disminuir la afecta a una o más válvulas, el endocardio transmuralprecarga, el paciente presenta una mejoría significativa, o un defecto septal.
  • 4. Fig. 10. Ecocardiograma Transtorácico: se observa imagen de las cuatro cavidades del corazón, flujo color de Insuficiencia Mitral Severa que alcanzaFig.7. Ecocardiograma Transesofágico: muestra imagen correspondiente a hasta la pared posterior de aurícula izquierda.Absceso en valva anterior Mitral.Fig. 8. Ecocardiograma Transesofágico : se observa vegetación valvularmitral prolapsando en aurícula izquierda e imagen compatible con Trombo en Fig. 11. Fotografía transoperatoria observándose destrucción de válvula mitralorejuela de aurícula izquierda. por endocarditis infecciosa. Fig. 12 Fotografía mostrando importante vegetación valvular mitral.Fig. 9. Ecocardiograma Transesofágico: flujo color muestra Insuficiencia MitralSevera.
  • 5. La endocarditis de válvula nativa tiene un curso infartos por obstrucción embolica se produce en laagresivo cuando esta producida por organismos arteria coronaria izquierda, en la descendente anterior.virulentos como el estafilococos aureus, estreptococos El tratamiento establecido en la endocarditis infecciosadel Grupo B. En el presente caso no se pudo identificar es la administración prolongada de antibióticosal germen causante de la infección, sin embargo, el bactericidas; indicándose la cirugía para disminuircurso clínico grave orienta a pensar en gérmenes la mortalidad en casos complicados con insuficienciavirulentos. Es significativo el hecho que el paciente a cardiaca, abscesos perivalvulares, infecciones nosu ingreso no presentó los signos clásicos al examen controladas con antibióticos, episodios embólicos,físico característicos de endocarditis lo que retrazo el y en casos de prótesis valvulares. En nuestro casodiagnostico clínico. La mortalidad de la endocarditis las complicaciones de Infarto de miocardio e infartoInfecciosa esta asociada además del germen causante, cerebral, sin duda, significaron un difícil reto. Laa factores como edad, complicaciones asociadas, realización de coronariografía y angioplastia en el cursosiendo las más importantes insuficiencia cardiaca de endocarditis activa parece ser segura de acuerdoy complicaciones embolicas, que de acuerdo a la a los autores que publicaron su experiencia, en suliteratura se presentan en el 50 % de casos en mayores mayoría extrapolando la experiencia en síndromesde 50 años; en el caso relatado ambas complicaciones coronarios agudos. La mayoría (74 %) 1,3 de estosse presentaron en forma de grave compromiso accidentes embólicos se presentan en las fases inicialeshemodinámico e inusualmente embolismo a arteria de la endocarditis, y también se ha observado que elcoronaria y arteria cerebral, ocasionando infarto 65 % de estas embolias correspondan a accidentesagudo de miocardio e infarto cerebral, estableciéndose vasculares cerebrales. La conducta quirúrgica precoz 5un pronóstico sombrío . -no hace falta enfatizar- fue la clave para la resoluciónEste es el segundo caso clínico evaluado en el del caso. Los estudios han mostrado que la mortalidadInstituto Nacional de Tórax con presentación clínica de se incrementa significativamente en pacientes conInfarto Agudo de Miocardio en el curso de Endocarditis Accidente Vascular Cerebral Embolico en el curso deInfecciosa en nuestra casuística 4, además con la endocarditis, independientemente de la cirugía, sincomplicación añadida de infarto cerebral,con déficit embargo, el tratamiento quirúrgico precoz ha mostradoneurológico. Esta asociación se explica por los émbolos buenos resultados en estos pacientes con déficitssépticos procedentes de la vegetación instalada en la neurológicos.válvula mitral hacia la arteria coronaria derecha, y a Agradecimiento: Los autores expresan sula arteria cerebral media izquierda, simultáneamente. reconocimiento al Dr. Edgar Pozo por la recopilaciónEsta localización de infarto en el área de la arteria de imágenes obtenidas en el presente caso y a la Dra.coronaria derecha, es poco frecuente, ya que la Heidy Pinilla L. (Médico Residente de la UTI-INT.) porliteratura 2 registra que la mayor frecuencia de estos el material gráfico. REFERENCIAS 1 - Hart R.G, et al. Stroke in Infective endocarditis Stroke 1990, 21; 695 2 - Mylonakis E. et al. Infective endocarditis in adults New. Engl. J. Med. 345 (18) 1318 3 - Hosstkotte D. et al. Guidelines of diagnosis, Prevention, Treatment of infective of Infective endocarditis. European Heart Journal 25 (3) 267 2004 4 - Fernández J. Aparicio O. Infarto agudo de miocardio en paciente joven - Gaceta del Tórax 1988 5 - Parrino P. et al. Does a focal neurological deficit contraindicates operation in a patient with infective endocarditis? Annals of thoracic surgery 67, 59-64 1999. Fernández J, Vera O, Pozo E, Aparicio O, Málaga M.

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