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  • 1. Tromboembolia pulmonar Dr.Fredy Hermenegildo Alvarado. Medico de Emergencia CSP LNG Project- Clinica San Gabrielwww.reeme.arizona.edu
  • 2. I) DEFINICIONTEP es la obstrucción parcial o completade las arterias pulmonares que resultade la migración de un coágulo formadoen cualquier parte del sistema venosoperiférico.www.reeme.arizona.edu
  • 3. II) GENERALIDADES-El Asesino Silencioso (poco sospechados y escasamente diagnosticado ) de la Medicina de Emergencia. -La diversidad de presentación clínica y poco especificidad de sus síntomas conlleva a que a no se pase por alto su diagnostico. - Falta de disponibilidad de estudios diagnósticos no invasivos, de bajo costo y de alta especificidad lo convierten en un reto diagnostico. -Sin tratamiento la mortalidad oscila entre 18-30 %. www.reeme.arizona.edu
  • 4. EPIDEMIOLOGIA-Se desconoce la verdadera incidencia a nivel mundial (USA:1era causa de muerte inesperada en hospitalizados y de juicios de mala practica medica).- Esta estrechamente relacionada con la TVP de miembros inferiores (a predominio iliofemoral).- Entre un 86-96 % tiene al menos un factor de riesgo mayor (Qx ortopédica mayor en rodilla, cadera, Qx oncológica, trauma múltiple ,etc) . www.reeme.arizona.edu
  • 5. TEP 94% 2,8% 3,2 % V.C.I V. Pelvicas Cava Corazón Venas Ileo-femoral Superior Derechowww.reeme.arizona.edu
  • 6. FACTORES DE RIESGO: ADQUIRIDOSwww.reeme.arizona.edu
  • 7. Factor de riesgo:www.reeme.arizona.edu
  • 8. FACTORES DE RIESGO :HEREDITARIOSwww.reeme.arizona.edu
  • 9. FACTORES DE RIESGO : PROBABLESwww.reeme.arizona.edu
  • 10. FISIOPATOLOGIA-La mayoría de trombos de TEP se forman en las venas poplíteas, femoral profunda o iliacas.-La obstrucción anatómica en la circulación pulmonar es la causa mas determinante de las alteraciones fisiológicas.- Se produce liberación de mediadores vasoactivos y broncoconstrictores que producen mayor la RV pulmonar y disfunción del V.D. www.reeme.arizona.edu
  • 11. FISIOPATOLOGIAwww.reeme.arizona.edu
  • 12. FISIOPATOLOGIALa oclusión aguda de la circulación arterial pulmonar produce:- Aumento del espacio muerto (alteración de V/Q).- Aumento de resistencia vías respiratorias (broncoconstricción).- Hipoxemia.- Hiperventilación.- Aumento resistencia vascular pulmonar.- Sobrecarga y falla del ventrículo derecho. www.reeme.arizona.edu
  • 13. Falla Cardiaca Derecha Obstrucción vascular Postcarga Isquemia VD Agrandamiento de VDFALLA DERECHA Desviación del septum Restricción pericárdica Gasto cardíaco Afectación del VI www.reeme.arizona.edu
  • 14. SINTOMATOLOGIA-Ningún síntoma o signo es universal ni especifico.-Los síntomas y el grado de deterioro hemodinámico dependerá:-Tamaño del trombo.-Porcentaje de vasculatura comprometida.-Reserva cardiopulmonar del paciente.* TEP masivo producen síncope, hipotensión, hipoxemia, shock cardiogenico,paro cardiaco (AESP). www.reeme.arizona.edu
  • 15. SINTOMATOLOGIA- Síntoma y Signo mas frecuentes son la disnea y la taquipnea.- Disnea súbita o inexplicable.- Tos, dolor pleurítico y hemoptisis- Síncope o shock.- Insuficiencia cardiaca derecha aislada.- Muerte súbita (PCR en AESP – DEM).www.reeme.arizona.edu
  • 16. SINTOMATOLOGIALa variedad de Sintomatologia se puede agrupar en 3 Síndromes :1) Síndrome de infarto pulmonar.2) Síndrome de Disnea aislada.3) Síndrome de Colapso circulatorio.www.reeme.arizona.edu
  • 17. SINTOMATOLOGIA-“El TEP es el gran enmascarador”- Pensar en ello en todo paciente con: - disnea/taquipnea. - dolor pleurítico. - hemoptisis. ….. que no mejora con el tratamiento estándar de la enfermedad.www.reeme.arizona.edu
  • 18. El uso de tablas para predecir la probabilidad clínica de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia:• Baja prob.clínica (prev.menor al 10%)• Prob.clínica intermedia (Prev.aprox 30%)• Alta prob.clínica (Prev del 70% o mayor)Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003www.reeme.arizona.edu
  • 19. DIAGNOSTICOCONSIDERACIONES:1)Signos y síntomas relevantes.2) Factores de riesgo asociado.3) Consideración de alternativas diagnosticas.4)Estratificación con un Pre-test de Probabilidad Clínica5) Confirmación objetiva .www.reeme.arizona.edu
  • 20. Aproximacion Diagnostica ante un probable TEP agudowww.reeme.arizona.edu
  • 21. Pre-Test de Probabilidad Clínica de TEP - La sospecha clínica es fundamental para plantearse el Dx. de TEP y debido a que la valoración e interpretación de los estudios diagnósticos se hará en base al grado de sospecha o probabilidad clínica preestablecida. - Dos de los mas conocidos Scores son el de Wicki and Cols y Wells and Cols.Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol 358 :1037-1051 ,March 06, 2008 www.reeme.arizona.edu
  • 22. Pre-Test de Probabilidad Clínica de TEP El uso de tablas para predecir la probabilidad clínica de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia:-Baja probabilidad clínica (Prevalencia menor al 10%)-Probabilidad clínica intermedia (Prevalencia de 30%)-Alta probabilidad clínica (Prevalencia del 70% o mayor)Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003 www.reeme.arizona.edu
  • 23. Score de Wickiwww.reeme.arizona.edu
  • 24. Probabilidad Clínica de Embolia Pulmonar Criterios de Wellswww.reeme.arizona.edu
  • 25. REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO PULMONAR (adaptado de Wells et.al) Variable Nº de puntos Signos y síntomas de TVP 3.0 Dx. alternativo menos probable que TEP 3.0 Fr cardíaca mas de 100 por min 1.5 Inmovilización por más de 3 días 1.5 consecutivos o cirugía en las 4 semanas previas TVP ó TEPA previos 1.5 Hemoptisis 1.0 Cáncer (en tto o tratado en los últimos 6 1.0 meses, o tto paliativo) Baja Menos de 2.0 Intermedia 2.0-6.0 Alta Más de 6.0www.reeme.arizona.edu
  • 26. Algoritmos de Diagnostico de TEPwww.reeme.arizona.edu
  • 27. Gasometría ArterialLos hallazgos característicos son: - Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis respiratoria. - Aumento del gradiente de oxígeno alveolo arterial. * No tiene utilidad en el diagnóstico (La gasometría arterial no tiene un papel en excluir o establecer TEP ). *Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000.www.reeme.arizona.edu
  • 28. Electrocardiograma-El EKG es frecuentemente anormal.-Los hallazgos tienen poca sensibilidad y especificidad.-Son indicativos de pronostico grave los signos de sobrecarga Ventricular Derechawww.reeme.arizona.edu
  • 29. ElectrocardiogramaLos hallazgos característicos son:-Taquicardia sinusal.-Fibrilación o aleteo auricular de nueva presentación.- Signos de sobrecarga derecha:- S1Q3T3.- BCRD.- Inversión de las ondas T en V1-V4.www.reeme.arizona.edu
  • 30. Radiografía de de toraxLa radiografía de tórax es frecuentemente anormal.• Cardiomegalia (27%).• Derrame pleural (23%).• Elevación de un hemidifragma (20%).• Atelectasias laminares (18%).• Infiltrados (17%).• Ensanchamiento arterias pulmonares.• Congestión pulmonar.• Oligoemia.• Infarto pulmonar.www.reeme.arizona.edu
  • 31. Signo de Joroba de Hampton Signo de Westermark.www.reeme.arizona.edu
  • 32. Ecocardiografía El ecocardiograma puede ser útil en ptes con compromiso hemodinámico, permite descartar otros cuadros que simulan TEP, como IAM, disección aórtica, taponamiento pericárdico.www.reeme.arizona.edu
  • 33. SIGNOS ECOCARDOGRÁFICOS-Trombos en cavidades derechas- Hipertensión pulmonar -Disfunción ventricular derecha- Dilatación del VD e hipoquinesia, - Regurgitación tricuspídea, movimiento paradojal del tabique - Falla del VD (signo de mal pronóstico)www.reeme.arizona.edu
  • 34. ANGIOGRAFÍA PULMONAR Es el gold standard del diagnóstico de TEP, pero tiene limitaciones. Debe ser interpretada por un experto y es invasiva, por lo que queda reservada para un grupo reducido de pacientes en los cuales el diagnóstico no puede ser establecido por métodos menos invasivos, y la sospecha diagnóstica persiste.Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.www.reeme.arizona.edu
  • 35. Gammagrafia Pulmonar de Ventilo-Perfusion-De ayuda Dx en caso de ausencia de enfermedad cardiopulmonar de base.- Sus resultados se reportan en tres patrones: -Normal. Descarta el diagnostico . -Alta probabilidad .Confirma el Diagnostico. -No Diagnostica (baja ,intermedia e incierta probabilidad). Requiere que solicitemos estudios por imágenes .Es el60% de los resultados.www.reeme.arizona.edu
  • 36. Gammagrafia Pulmonar de Ventilo-Perfusionwww.reeme.arizona.edu
  • 37. Interpretación de la Gammagrafía Pulmonar de Ventilo- Perfusion (V/Q scan) *Entre un 40 a 70 % de casos el V/Q scan no va a proveer la indicación para decidir si iniciar o no el tratamiento.www.reeme.arizona.edu
  • 38. ANGIOGRAFÍA PULMONAR -La angiografía pulmonar tiene una gran sensibilidad y especificidad, por lo que ha sido el método diagnóstico por excelencia en el estudio de TEP. -Es un procedimiento que puede producir morbilidad y mortalidad especialmente en pacientes graves. - Requiere de un equipamiento costoso y de personal médico con experiencia en el procedimiento y su interpretación. - Estas limitaciones lo han ido relegando a un segundo plano.www.reeme.arizona.edu
  • 39. ANGIOGRAFÍA PULMONARwww.reeme.arizona.edu
  • 40. La TAC Helicoidal posee una sensibilidad de aproximadamente 85-90% y una especificidad entre 88-95% para el diagnóstico de TEP, cifras que pueden ser incluso algo mayores utilizando sistemas multidetectores capaces de analizar grandes volúmenes pulmonares con una resolución espacial del orden de 1 mm.www.reeme.arizona.edu
  • 41. TAC HELICOIDAL - Es el examen con mayor rendimiento, con una sensibilidad 83% y especificidad 96%, por lo que actualmente el examen de referencia para el diagnóstico de TEP.- La interpretación del resultado de debe hacerse en base a la probabilidad clínica pre-test de TEP .- Cuando exista una discordancia mayor entre la probabilidad clínica y el resultado del Angio-TAC, se deben realizar exámenes complementarios para confirmar o descartar el dx de TEP. www.reeme.arizona.edu
  • 42. www.reeme.arizona.edu
  • 43. TAC HELICOIDALPermite la visualización directa del émbolo y la detección de otras anomalías en el parénquima pulmonar, que pueden dar una explicación alternativa a los síntomas del paciente.Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003www.reeme.arizona.edu
  • 44. www.reeme.arizona.edu
  • 45. TAC helicolidal multicortewww.reeme.arizona.edu
  • 46. Tomografía Axial Computada Multicorte con inyección de contraste (Angio-TAC) La TAC helicoidal a veces no posibilita la visualización de las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias, que si son visualizadas con TAC Multicorte con inyección de contraste (Angio-TAC) dado que esta permite cortes mas finos (1.25 mm) .Stein, Fowler, Goodman. “Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism” N Engl J Med 354;22. June 1, 2006. 2317-2327www.reeme.arizona.edu
  • 47. Algoritmo de Tratamiento del TEP agudowww.reeme.arizona.edu
  • 48. Tratamiento -Una vez diagnosticado el TEP se debe iniciar la Anticoagulacion parenteral con HNF o HBPM a menos a que haya contraindicaciones. - Si la probabilidad clinica es alta la anticoagulacion debe considerarse aun sin la confirmacion de los estudio por imagenes .- En TEP no masivo la ACCP recomienda el uso de HBPM preferible a la HNF en base a evidencia grado 1A.www.reeme.arizona.edu
  • 49. Tratamiento-La warfarina debe iniciar el 1er dia de tratamiento.-La HNF o HBPM debe mantenerse hasta por lo menos 5 dias (logrando al menos 2 dias de INR : 2-3).- Con la HNF se debe controla e TTPa a intervalos de 6 horas hasta lograr el objetivo terapeutico de 1.5 a 2.5 el control basal.www.reeme.arizona.edu
  • 50. TRATAMIENTO - Heparina sódica por vía intravenosa (1º bolo de 80 UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusión contínua) determinar KPTT a las 6 hs para ajustar dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor control). -Suspender la heparina despues de al menos 4-5 días de tto combinado con ACO y cuando el INR esté en el rango deseado durante 2 días consecutivosJack Hirsh, Robert Raschke, “Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”; Chest 2004;126;188-203www.reeme.arizona.edu
  • 51. TRATAMIENTOLa HBPM es tan efectiva como la heparina no fraccionada contínua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada en tto ambulatorio. No se necesitan controles de laboratorio excepto en situaciones especiales (factor Xa). Indicación como tto inicial en ETV no complicada.Jack Hirsh, Robert Raschke, “Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”; Chest 2004;126;188-203www.reeme.arizona.edu
  • 52. TRATAMIENTOEnoxaparina (Clexane®) 1 mg/Kg cada 12 hs.La vía de administración es subcutánea.El pte puede continuar el tratamiento en el domicilio.Jack Hirsh, Robert Raschke, “Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”; Chest 2004;126;188-203www.reeme.arizona.edu
  • 53. Criterios Tratamiento Ambulatorio.-Buen soporte social. -Estabilidad hemodinámica.- pO2 > 70 mmHg y/o Saturación de Oxígeno > 93%.-Ausencia de insuficiencia cardiaca.- No arritmias de reciente diagnóstico.- No dolor intenso.- No hemoptisis.- Troponina normal.- No contraindicación HBPM.- Observación hospitalaria mínimo 24-48 horas.www.reeme.arizona.edu
  • 54. Criterios de Ingreso en UCI:- Inestabilidad hemodinámica.- TEP Masivo. -Disfunción del ventrículo derecho. - Elevación significativa troponina.www.reeme.arizona.edu
  • 55. Fármacos fibrinolíticos: - La disolución del coágulo es mucho más rápida y completa que en los pacientes tratados solo con heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia, mayor y el coste económico, mucho más elevado. - No han demostrado reducir la tasa de mortalidad o recurrencias de TEP a los 90 días.. www.reeme.arizona.edu
  • 56. Fármacos fibrinolíticos: -La terapia trombolítica no ha alcanzado una aceptación general en la TEP.- La indicación parece clara en los casos de TEP masiva y en los pacientes hemodinámicamente inestables.Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006;114:e42-e47. www.reeme.arizona.edu
  • 57. TRATAMIENTOCriterios de Trombolisis:- TEP masivo e inestabilidad hemodinámica.- Disfunción del ventrículo derecho*.- Ausencia de contraindicación.*Valorar individualmentewww.reeme.arizona.edu
  • 58. Trombolíticos Indicación: TEP INESTABLE HEMODINAMICAMENTE O DISFUNCIÓN DEL VD Ventana 6 días/14 días. R-TPA (Actylise): 100 mg en 2 horas. Continuar con heparina 1000 u/hr sin bolowww.reeme.arizona.edu
  • 59. Trombolíticos Ventajas: Mayor rapidez Resolución de falla hemodinámica Resolución de la HTP Disfunción VD Falla respiratoria Desventajas: Contraindicaciones Sangradoswww.reeme.arizona.edu