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Enfermedad coronaria

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  • 1. ENFERMEDAD CORONARIA Dr. Patricio Maragaño L.
  • 2. Epidemiología La enfermedad isquémica es la primera causa de muerte en Chile. En el año 2001 fue responsable de casi 1 de cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas 5.651 fueron por Infarto Agudo del miocardio (IAM), manifestación clínica más trascendente de esta patología.
  • 3. DefinicionesIsquemia Miocárdica : Infarto Miocárdico :Disminución de la oxigenación Ocurre cuando hay una bruscadel miocardio debida a disminución en el flujo coronarioinadecuada perfusión, lo cual como consecuencia de unaproduce un desbalance entre el oclusión trombótica de unaaporte y la demanda de arteria llevando a necrosis deloxígeno: Lleva al desarrollo de tejido miocárdico, después decirculación colateral. isquemia miocárdica prolongada.
  • 4.  Arteria coronaria derecha lesión crítica en su tercio medio con imagen de trombo en su interior
  • 5. Ateroesclerosis Respuesta inflamatoria de la pared vascular a diferentes formas de lesión. Subyace en la mayoria de los episodios de enfermedad cardiovascular. Su caracter crónico conduce a la formación de placas que pueden ocluir los vasos, directamente o mediante complicación trombótica.
  • 6. Ateroesclerosis Enfermedad Inflamatoria, compleja y multifactorial, vinculada a los llamados “factores de Riesgo”; de éstos, 4 son considerados “Mayores”: Hipertensión, Diabetes, Hipercolesterolemia y Tabaco.
  • 7. FACTORES DE RIESGOCORONARIO Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia Tabaco Hipertensión Arterial Edad: Hombre > 45, mujer > 55 a o postmenopáusica sin E2 Sexo masculino Antecedentes familiares Eventos cardiovasculares previos Otros: Hiperhomocisteinemia, etc.
  • 8. FACTORES DE RIESGOCORONARIO(con’t) Hipertrofia ventricular izquierda Cocaina Obesidad Vida Sedentaria Anticonceptivos Orales Hiper Homocisteinemia Fibrinogeno, proteina C-reactiva, Lp (a)
  • 9. PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN EL IAM(GEMI) 60% PACIENTES 50 40 30 Columnas 3D 1 20 10 0 HTA DISLIP DM ANT.FAM TABACO
  • 10. Atherosclerosis: the Pathologic ProcessAtherosclerotic Plaque Thrombus Thrombus Embolism Plaque Fissure/ Formation Incorporated Cracking/ into Atheroma Rupture Stabilized Occlusion Plaque Chronic Ischemia Acute Event
  • 11. Enfermedad CoronariaFormas de presentación: Asintomática Angina crónica Sindrome Coronario agudo:  Angina inestable  IAM no Q  IAM Q  Muerte súbita
  • 12. Angina Estable Dolor precordial que recurre bajo circunstancias similares con frecuencia similar en el tiempo. Síntomas usualmente comienzan con baja intensidad, se incrementan en 2 – 3 minutos hasta un total de < de 15 minutos(episodios de > de 30 minutos sugieren IAM)
  • 13. Estudio Angina Estable Cuadro clínico . Test de EsfuerzoECG Test de Provocación Eco Stress (+) Cintigrama Mioc Coronariografía
  • 14. ANGINA INESTABLE Reducción del flujo sanguíneo miocárdico causado la mayoría de las veces por un trombo generado en un accidente de placa. Raravez puede ser causado por espasmos coronarios o por enfermedades que elevan las demandas de O2 (Hipertiroidismo, fiebre, anemia, feocromocitoma etc.)
  • 15. Estudio Sindrome Coronario Agudo Cuadro clínico ECG Enzimas Cardiacas (-) (+) Normal SD ST ID ST Angina Inestable Infarto Miocárdico IAM Q IAM NO Q Test de Provocación Coronariografía
  • 16. Manejo General de Pacientes Coronarios Dejar de Fumar Manejo de dislipidemia Objetivo primario: LDL < 100 mg/dl Actividad Física: 30 minutos 3-4 veces por semana Manejo de Peso Antiplaqutarios: Aspirina 80 to 325 mg/day (o clopidogrel 75m/day) inhibidores ECA (post-IAM para IC) Beta bloquadores Control de Presión Arterial: Objetivo < 130/85 mm Hg Adaptado de Smith, Circulation 1995;92:3
  • 17. TRATAMIENTO ENFERMEDADCORONARIA Tratamiento Médico Tratamiento Percutáneo Tratamiento Quirúrgico
  • 18. TRATAMIENTO MEDICO Risk Reduction  Aspirina 20-30%  Beta Bloqueadores 20-35%  Inhibidores ECA 22-25%  Estatinas 25-42%Todo paciente con enfermedad coronaria debería recibir las cuatro terapias, salvo contraindicaciones Adapted from the UCLA CHAMP Guidelines 1994
  • 19. TRATAMIENTO DE SCA EN HOSPITAL Morfina, Oxygeno, Nitroglicerina, Aspirin Beta-bloqueadores Heparina EV no fraccionada o Heparina de bajo peso molecular. inhibitors GP IIb IIIa Trombolíticos Angioplastía Percutánea Cirugía de Revascularización Coronaria
  • 20. Infarto Agudo al Miocardio La primera causa de muerte en Chile Principal causa de Muerte Súbita Mortalidad hospitalaria 12% de los que ingresan a UCI Mortalidad de 5 -10 % en el 1° año post -IAM Una de las principales causa de Insuficiencia Cardíaca Costo económico alto En parte prevenible
  • 21. Introduccion Mayor problema de salud publica. Causa de muerte del 8% de población adulta. Aproximadamente 30% muere antes de recibir atención medica, la mayoría secundaria a FV. Durante la hospitalización muere entre un 10% -15% secundaria a falla ventricular. Luego del alta, muere entre un 4% - 10%. secundario a IAM, I. Cardiaca, Arritmias.
  • 22. Enfrentamiento de los SCA Durante las ultimas décadas se ha asistido a una disminución de la mortalidad 30% -8% Fase de observación clínica 1960 Fase de manejo en U . Coronarias Fase de aplicación tecnológica Fase moderna “era de reperfusión” Fase actual “manejo basado en evidencias”
  • 23. SCA con supra desnivel STOBJETIVO Reducir la morbimortalidad del Infarto Agudo del Miocardio (IAM), mediante la reperfusión coronaria precoz con Trombolisis en los casos que tienen indicación de ella y previniendo nuevos eventos coronarios en los pacientes sobrevivientes a un IAM y en aquellos sometidos a intervenciones terapéuticas para evitarlo (cirugía, angioplastía), incorporándolos a Programa de prevención secundaria.
  • 24. SCA con supra desnivel ST Supra desnivel de segmento ST de 1 mm, en al menos dos derivaciones contiguas Demuestra oclusión trombótica de arteria epicardica Tiempo de evolución desde inicio de los síntomas menos de 12 hrs. Indicación de terapia de reperfusión
  • 25. Factores en el manejo oportuno Tiempo de demora del paciente en reconocer síntomas y darles el valor necesario para consultar. Evaluación prehospitalaria, tratamiento inicial y transporte. tiempo de diagnostico e inicio de tratamiento ( t’ de aguja o t’ de balón) tiempo de inicio de terapia de reperfusión.
  • 26. Angioplastía Percutánea
  • 27. MANEJO DE LOS SINDROMESCORONARIOS AGUDOS NUESTRA REALIDAD
  • 28. PACIENTES CON IAM. UTI HOSPITAL REGIONAL TALCA Mayo 1997 – Diciembre 1998 Motivo de no uso de Trombolitico 50 40% de pacientes 30 45,5 20 10 16,7 22,7 13,6 1,5 0 Ingreso Tardio Contraindicación No Fármaco Evolución no UCI Otra Causa
  • 29. PACIENTES CON IAM.UTI HOSPITAL REGIONAL TALCAMayo 1997 – Diciembre 1998 Procedimientos de Reperfusión 70 60 % de Pacientes 50 66 40 30 34 20 10 0 Trombolitico Ninguno
  • 30. T r o mb o lisis en IA M SD ST 57%43% SI NO
  • 31. T i e m p o p r o m e d i o d e i n g r e so a U C I d e sd e i n i c i o d e sí n t o m a s se g ú n p r o c e d e n c i a 40 30 34.8 38.9 H o r a s 20 20.5 10 14.1 0 Rural Urbano P r oc e de nc i a SDST NoSDST
  • 32. C a us a s de no t ro m bo lis is 5 0 % 1 9 % 1 9 % 1 2 %Fal t a i ndi caci ón Cont r ai ndi caci on I ngr eso t ar di o Ot r os
  • 33. Distribución pacientes con IAM según compromiso miocárdico año 2003 79% IAM Q IAM NO Q 21%TOTAL: 84 pacientes Distribución de pacientes con IAM según sexo año 2003 79.76% Masculino Femenino 20.24% TOTAL: 10 pacientes
  • 34. Pacientes sometidos a procedimientos invasivos año 2003 39% 46% Embolizados Coronariografía Sin procedimiento 15%TOTAL: 84 pacientes Ditribución según sexo de pacientes IAM fallecidos año 2003 80% Masculino Femenino 20% TOTAL: 10/84 pacientes
  • 35. C o m plic a c io ne s de t ro m bo lis is 62% 1 7% 4% 1 7%Hi pot ensi on Hemor r agi a A naf i l axi a Si n compl i caci on
  • 36. TRATAMIENTO AL EGRESO 100 93 90% PACIENTES 80 70 63 60 51 50 40 34 30 20 14 12 10 0 ASA Bbloq Antag.Ca Nitratos IECA Antiarr

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