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Caso 10 Caso 10 Document Transcript

  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de AtenciónFecha: Agosto, 2005Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estardisponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentesunidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento deFarmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.Objetivo y Búsqueda SistemáticaEstos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentarintervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de lostratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el usoeficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de CriteriosTécnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datosespecializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contextomediante un proceso sistemático de recolección y discusión con gruposmultidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica Dirección de Medicamentos y Terapéutica Departamento de Farmacoepidemiología Terapéutica Clínica/ Asesoría TerapéuticaEste documento se escribió en el siguiente contexto:Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar enconcordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que losprofesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicioclínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir lasresponsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajolas circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o surepresentante legal. Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiología. i
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.Grupo de Desarrollo:Dr. Arturo Salazar Quirós Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.Dra. Desirée Sáenz Campos Departamento de Farmacoepidemiología.El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en elDepartamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) pormedio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de CriteriosTécnicos. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembrosde: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.Consejo Editorial:Dr. Albin Chaves Matamoros Director Dirección de Medicamentos y TerapéuticaDra. Zahira Tinoco Mora Jefe Departamento de FarmacoepidemiologíaDr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología.MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.Revisores especialistas:I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y sepresenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se haránutilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el PlanGeneral para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2):31-88).Revisión y Actualización:Se espera revisar el contenido de Este documento periódicamente y en sutotalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de lamisma. La revisión y actualización de Este documento puede suceder antesde ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y susrecomendaciones.Declaración de intereses:Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que noposeen conflicto de interés.Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participenen la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según losformularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción deCriterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). ii
  • Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de Guías de Práctica ClínicaIntroducciónLa Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínicaindividual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de lainvestigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sinla experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en unatiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar conla mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la prácticaclínica.El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidezde la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y seaplica a las pruebas o estudios de investigación. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Nivel de Fuente Recomendación Evidencia A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none ) B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertosen conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y elbeneficio neto en las condiciones locales. Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento estedisponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que elmedicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii View slide
  • Significado de los grados de recomendación Grado de Significado Recomendación A Extremadamente recomendable. B Recomendación favorable. C Recomendación favorable, pero no concluyente. D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de5† Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen D* izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social. iv View slide
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.ContenidoResumen y Puntos Clave.1. La necesidad de una guía. 12. El objetivo de Este documento. 13. Diarrea como un problema global. 24. Tres tipos de diarrea. 4.1. Diarrea acuosa aguda. 3 4.2. Disentería. 4 4.3. Diarrea persistente. 45. Epidemiología. 5.1. Rutas de transmisión y factores de riesgo. 5 5.2. Factores que aumentan la incidencia, severidad y duración de la diarrea. 6 5.3. Edad. 6 5.4. Estaciones. 6 5.5. Infecciones asintomáticas. 76. Etiología. 6.1. Consideraciones generales. 77. Evaluación del paciente con diarrea. 7.1. Los instrumentos de manejo y recolección de datos de diarrea. 8 7.2. Evaluación del paciente por deshidratación. 9 7.3. Grado de deshidratación y plan de seguimiento. 11 7.4. Peso del niño. 12 7.5. Evaluación de otros problemas asociados. 138. Medidas terapéuticas. 8.1. Tratamiento de los episodios de diarrea. 12 8.2. Uso rutinario de antibióticos. 14 8.3. Medicamentos antidiarreicos y antieméticos. 159. Terapia de rehidratación. 9.1. Terapia de rehidratación oral. 15 9.2. Sales de rehidratación oral. 16 9.3. Limitaciones de la terapia de rehidratación oral. 17 9.4. Limitaciones de la terapia de rehidratación oral. 17 9.5. Problemas de la rehidratación casera. 18 9.6. Terapia intravenosa. 1910. Consideraciones de manejo. 10.1. Disentería. 19 10.2. Diarrea persistente. 22 iii
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 10.3. Diarrea asociada a otras enfermedades. 2311. Implementación y Análisis de Desempeño. 2512. Información para uso racional de medicamentos. 26Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 30Anexo B: Algoritmos. 36Anexo C: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática. 39Sobre los Grados de RecomendaciónGrados de Recomendación: A B C DLos grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado losexpertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervencióno un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indicaal profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de queno se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor informaciónver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda. iv
  • Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Figura 1: Evaluación general de los episodios de diarrea. A
  • Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Figura 2: Manejo de Disentería. B
  • Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Figura 2: Manejo de Diarrea persistente. C
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.Este documento está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud enCosta Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en Este documento GCT 0. 1 La necesidad de una guía.El tema de tratamiento y prevención de las secuelas de los eventosdiarreicos es de vital importancia en la atención de la salud.Actualmente se ha obtenido una mejor calidad de información sobreel manejo de esta enfermedad en especial en países en vías dedesarrollo y con recursos limitados.Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el procesoutilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez quepuede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas deacuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente.Este documento es relevante para pacientes de cualquier edad conun episodio diarreico. Este documento no pretende abarcar lasepidemias de diarrea, cólera u otras formas de atención deemergencia y brotes diarreicos. Este documento tampoco pretenderabarcar el manejo del especialista en casos difíciles, refractarios o enpacientes con enfermedades de fondo que determinan el manejo y elprudente tratamiento de la enfermedad como es el caso delSíndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. 2 El objetivo de Este documento.Este documento tiene como objetivo realizar recomendacionesbasadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento yabordaje de un episodio diarreico, de acuerdo a la políticainstitucional de uso racional de los medicamentos.Este documento hace recomendaciones para la identificación,tratamiento y manejo de la diarrea en el primer y segundo nivel deatención de la Caja Costarricense de Seguro Social.Lejos de enfocarse en las causas de la diarrea con una listaexhaustiva que se puede encontrar en cualquier libro de texto, Estedocumento se ubica en el lugar que el paciente es tratado, en eltratamiento efectivo basado en el abordaje y efectividad de lostratamientos. 1
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.3 Diarrea como un problema global. La diarrea es la causa principal de enfermedad en niños en países en vía de desarrollo, donde se estiman cerca de 1.3 mil millones de episodios y 4 millones de muertes ocurren cada año en los menores de 5 años. Mundialmente, los niños experimentan un promedio de 3.3 episodios de diarrea cada año, pero en algunas áreas el promedio sobrepasa los 9 episodios al año. Donde los episodios son frecuentes, los niños pequeños pueden vivir cerca de un 15% de sus días con diarrea. Cerca de un 80% de las muertes por diarrea ocurren en los menores de 2 años. La primera causa de muerte por diarrea es la deshidratación, la cual sucede por la pérdida de líquido y electrolitos en las heces. Otras causas importantes de muerte son la disentería y la desnutrición. La diarrea es una causa importante de desnutrición. Esto debido a que los pacientes comen menos durante los episodios de diarrea y su habilidad para absorber nutrientes está disminuida; más aún, los requerimientos nutricionales son mayores como resultado de la infección. Cada episodio de diarrea contribuye con la desnutrición, cuando los episodios son prolongados, su impacto en el crecimiento es aún mayor. Los episodios de diarrea también representan un problema económico. En muchos países, hasta un tercio de las camas hospitalarias están ocupadas por casos de diarrea. Estos pacientes son usualmente tratados con fluidos intravenosos costosos y medicamentos inefectivos. Aunque los episodios de diarrea son mucho más importantes en niños que en adultos, estos también se ven afectados lo que reduce la fuerza de trabajo. Afortunadamente, existen medidas simples y efectivas en el tratamiento de los episodios diarreicos, los cuales pueden reducir marcadamente la morbi-mortalidad por diarreas y la hospitalización innecesaria en la mayoría de los casos, así mismo para prevenir los efectos adversos de la diarrea en el estado nutricional 2
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.4 Tres tipos de diarrea.La diarrea es usualmente definida según los estudiosepidemiológicos, ante la presencia de ≥3 deposiciones “flojas” oacuosas en un periodo de 24 horas; una deposición acuosa esaquella que toma la forma del recipiente que la contiene. Sinembargo, los pacientes o sus padres pueden presentar diferentestérminos para describir sus deposiciones diarreicas, dependiendo porejemplo de si sus deposiciones son “flojas”, acuosas,sanguinolentas, mucosas o presentan vómito. Es importante elfamiliarizarse con estos términos cuando se le pregunta al pacientepor sus deposiciones. Los niños en lactancia materna exclusivageneralmente pueden presentar deposiciones suaves o semilíquidascada día; en este caos es práctico el definir la diarrea como unincremento de la frecuencia o la acuosidad según lo que la madreconsidera como normal para el niño.Se han definido 3 síndromes diarreicos, cada uno refleja unapatogénesis diferente y estos requieren aproximaciones de manejodiferentes.4.1 Diarrea acuosa aguda.Se refiere a la diarrea de inicio agudo, menos de 14 días (la mayoríade los episodios duran menos de 7 días) y comprende la deposiciónde heces con frecuencia y suaves o acuosas sin la presencia desangre visible. Pueden presentar vómito e incluso fiebre. Losepisodios de diarrea acuosa causan deshidratación; y cuando lospacientes disminuyen su ingesta esto puede contribuir con lascausas de desnutrición. Las muertes causadas por este tipo dediarreas son en general por deshidratación. Las causas másimportantes de diarrea acuosa en niños en países en vías dedesarrollo son: Rotavirus; Escherichia coli enterotoxigénica; Shigella; Campylobacter jejuni; y Cryptosporidium.En algunas áreas podemos agregar los casos de Salmonella, E. colienteropatogénica y el siempre amenazante Vibrio cholerae 01. 3
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.4.2 Disentería. El término disentería se refiere a la presencia de diarrea con sangre visible en las heces. Los efectos más importantes de la disentería incluyen anorexia, pérdida rápida de peso y daño a la mucosa intestinal por bacterias invasivas, entre otras. Las causas más importantes de disentería son: Shigella; Campylobacter jejuni; E. coli enteroinvasiva; Salmonella; Entamoeba histolytica (la cual es causa de disentería en adultos más rara vez en niños).4.3 Diarrea persistente. El término diarrea persistente se refiere a los episodios de diarrea que inician de una manera aguda pero son inusualmente de larga duración (≥14 días). Los episodios pueden iniciar como un caso de diarrea acuosa o disentería. Es frecuente encontrar una marcada pérdida de peso. Las deposiciones diarreicas son por lo general abundantes con un mayor riesgo de deshidratación. No se ha identificado una causa única de diarrea persistente, sin embargo los casos de E. coli y Cryptosporidia pueden desempeñar un papel más importante que otros agentes. Los casos de diarrea persistente no deben confundirse con una diarrea crónica, la cual se refiere a la recurrencia o la presencia por largo tiempo de episodios diarreicos debido a causas no infecciosas, como sensibilidad al gluten o desordenes metabólicos heredados. 4
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.5 Epidemiología.5.1 Rutas de transmisión y factores de riesgo.Los agentes infecciosos que usualmente causan los episodiosdiarreicos son transmitidos por una ruta fecal-oral, lo cual incluye laingestión de alimentos o agua contaminada, la transmisión persona apersona y el contacto directo con las heces contaminadas. Algunosejemplos de conductas de riesgo que facilitan la transmisión deorganismos patógenos son: Preparar la comida con manos contaminadas; Permitir a los niños el gatear en lugares contaminados; Permitir a los niños el jugar en áreas contaminadas con heces animales o humanas.Se he encontrado evidencia de un número de factores de riesgo quefacilitan la diseminación de los patógenos que causan diarrea, asaber: Falla en la lactancia materna exclusiva por 4-6 meses. El riesgo de desarrollar episodios severos de diarrea aumenta considerablemente en comparación con aquellos niños que recibieron una lactancia materna exclusiva adecuadas, de igual manera aumenta el riesgo de morbi-mortalidad. Falla para continuar la lactancia hasta el primer año de vida. La lactancia materna hasta el primer año de vida reduce la incidencia o severidad de algunos tipos de enfermedad diarreica, como shigellosis y cólera. Utilización del biberón o “chupón”. Estos son fácilmente contaminables con materia fecal y son difíciles de limpiar. Cuando se agrega leche a un biberón contaminado; si esta no es consumida de inmediato, facilita el crecimiento bacteriano. Almacenar alimentos cocinados a temperatura ambiente. Cuando se guardan los alimentos cocinados para su consumo posterior, estos pueden contaminarse con facilidad. Beber agua contaminada con materia fecal. El agua puede contaminarse desde su fuente o en el hogar. Falla en el lavado de manos antes de cocinar, después de defecar o después de manipular heces. Falla en el desecho adecuado de las heces (incluyendo los pañales) de una manera higiénica. Usualmente se consideran las heces de los niños como inofensivas, sin embargo estas pueden contener una gran cantidad de virus infecciosos o bacterias. Las heces animales pueden también transmitir infecciones entéricas a los humanos. 5
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.5.2 Factores que aumentan la incidencia, severidad y duración de la diarrea. Algunos otros factores que se han visto asociados con un aumento de la incidencia, severidad o duración de los episodios diarreicos incluyen: desnutrición: es particularmente importante en los niños con desnutrición severa. Episodio reciente o actual de parotiditis: Los episodios de diarrea o disentería son más frecuentes o severos en los niños con historia o parotiditis en las últimas 4 semanas. Esto parece ser el resultado de un compromiso inmunológico producido por el virus. Inmunodeficiencia o inmunodepresión: esto puede ser el resultado temporal de algunas infecciones virales o el efecto prolongado de un problema de fondo. Cuando el compromiso inmunológico es severo, la diarrea puede ser ocasionada por patógenos inusuales y puede ser prolongada.5.3 Edad. La mayoría de los episodios de diarrea ocurren en niños menores de 2 años de edad. La incidencia es aun mayor en el grupo de edad de 6 a 11 meses, cuando sucede la aglactación. Este patrón refleja los efectos combinados de la disminución de los anticuerpos maternos adquiridos, la carencia de inmunidad en el niño, la introducción de comida que puede estar contaminada y el contacto directo con humanos o animales cuando el niño inicia a gatear. La mayoría de los organismos patógenos entéricos estimulan al menos parcialmente la inmunidad contra infecciones repetidas, lo que ayuda a explicar la disminución de la incidencia de enfermedad en los niños mayores y adultos.5.4 Estaciones. En muchas áreas geográficas los episodios de diarrea ocurren por temporadas de acuerdo a las estaciones del clima. En las áreas tropicales, las diarreas ocasionadas por rotavirus suceden durante todo el año, aumentando su frecuencia durante la estación seca y los meses más fríos; mientras que las diarreas por bacterias tienden a suceder con mayor frecuencia en los meses más calientes de la estación lluviosa. 6
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.5.5 Infecciones asintomáticas.La mayoría de las infecciones entéricas son asintomáticas, siendomás frecuente en los niños mayores de 2 años de edad, cuandodesarrollan inmunidad activa. Durante las infecciones asintomáticas,las cuales pueden durar varios días o semanas, las heces puedencontener virus, bacterias quistes de protozoarios. Las personas coninfecciones asintomáticas participan de manera importante en ladiseminación de microorganismos patógenos, especialmente si estaspersonas no son concientes de estar infectados, no toman medidasadecuadas de precaución y se movilizan de manera normal entrediferentes lugares. 6 Etiología.6.1 Consideraciones generales.Hasta hace algunos años, los organismos patogénicos podían seridentificados en las heces solo en un 25% de los pacientes condiarrea. Actualmente, utilizando técnicas novedosas, los laboratoriosexperimentados pueden identificar hasta un 75% de los patógenosen los centros especializados y hasta un 50% de los casosmoderados detectados en la comunidad.Algunos de los patógenos más comunes en los casos de diarrea enniños son: Rotavirus; Escherichia coli enterotoxigénica; Shigella; Campylobacter jejuni; y Cryptosporidium.En algunas áreas podemos agregar los casos de Salmonella, E. colienteropatogénica y el siempre amenazante Vibrio cholerae 01.Podemos encontrar patógenos entéricos hasta en un 30% de losniños sanos menores de 3 años, lo que hace difícil el determinar siun patógeno aislado es la causa actual de la enfermedad delpaciente. Estos es particularmente cierto con los casos de Giardialamblia, cuyos quistes pueden ser encontrados casi tanfrecuentemente en los niños sanos como en los enfermos, E. colienteropatogénica o C. jejuni en niños mayores de 1 año de edad. Sinembargo, los casos de Shigella y rotavirus son rara vez identificadosen niños sanos y su presencia en un paciente con diarrea esevidencia fuerte de la causa de la enfermedad. 7
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.7 Evaluación del paciente con diarrea. Los pacientes que consultan a un centro de atención de la salud deben ser evaluados cuidadosamente antes de planear su tratamiento. En la mayoría de los casos, la información obtenida en unos cuantos minutos sobre los detalles de su enfermedad y el examen del paciente por signos específicos (deshidratación o desnutrición), es suficiente para realizar el diagnóstico y desarrollar un plan de tratamiento adecuado.7.1 Los instrumentos de manejo y recolección de datos de diarrea. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un instrumento de ayuda en la evaluación y tratamiento de los pacientes con diarrea. Este tipo de instrumentos pueden ser modificados, sin embargo debe sintetizar las preguntas que deben realizarse al paciente y los puntos más importantes de la evaluación para determinar el tratamiento más efectivo.Utilice un instrumento de manejo de la diarrea para los niños con diarreaacuosa aguda o con disentería, en especial en el segundo nivel de atención. C Los puntos más importantes que un instrumento de evaluación de los episodios de diarrea debe contener son: Una historia breve del episodio diarreico, incluyendo duración y si se ha observado la presencia de sangre; El patrón de alimentación del paciente estando sano; La historia de vacunación del niño, en especial si ha tenido parotiditis; Signos clínicos importantes de deshidratación, desnutrición y el peso del niño; Un resumen del balance de líquidos en los servicios del segundo nivel de atención; El tipo de alimentación del paciente durante su enfermedad; Tipo de medicamentos utilizados hasta el momento; Recomendaciones de tratamiento, alimentación y seguimiento del paciente. Cuando podemos utilizar un instrumento con este tipo de información, obtenemos un registro importante del progreso del niño durante el tratamiento en los centros de salud y le recuerda a los trabajadores de la salud los diferentes pasos que deben tomarse en la evaluación y manejo del paciente. 8
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.7.2 Evaluación del paciente por deshidratación.La evaluación del paciente consiste en una historia clínica breve y unbuen examen físico. Sus objetivos son: Detectar lo deshidratación, si esta presente y determinar el grado de severidad; Realizar el diagnóstico de disentería, si esta presente; Evaluar las prácticas de alimentación y determinar el estado nutricional; Diagnosticar una enfermedad concurrente y Determinar la historia de vacunación del niño; en especial si ha tenido parotiditis.Dependiendo de los hallazgos, la evaluación del paciente debe dirigir a: Un plan de tratamiento y prevención de la deshidratación; Un plan de tratamiento de la disentería; Un plan de tratamiento de la diarrea persistente; Recomendaciones sobre la alimentación durante y después de los episodios diarreicos; Un plan para el manejo de enfermedades concurrentes; Un plan de seguimiento.Los pacientes deben ser evaluados primeramente por la presenciade deshidratación y posteriormente por otros problemas asociadoscon la diarrea. Usualmente, ambos pasos son completados antes deiniciar tratamiento. Sin embargo, cuando el paciente estáseveramente deshidratado, debe retrasarse la toma de una historiaclínica y examen físico completo de manera que pueda iniciarse conel tratamiento de manera urgente sin retrasos. El observar a unpaciente indiferente y confirmar que la condición inició con diarrea,vómitos y rápidamente confirmar una pobre turgencia de la pielbrinda suficiente información para diagnosticar un caso dedeshidratación severa que requiere una terapia intravenosa urgente.7.2.1 Pregunte, observe y sienta los signos de deshidratación.La detección de los signos de deshidratación se basa enteramenteen la observación durante el examen físico. Sin embargo, ciertascaracterísticas de la historia clínica pueden ayudar a identificar a losniños con diarrea y un mayor riesgo de presentar deshidratación.Esto incluye la historia de vómito, fiebre, y la historia de ≥ 6deposiciones en las últimas 24 horas. Cuando más de una de estascaracterísticas esta presente, el riesgo de deshidratación se veincrementado. Es todavía mayor si la ingesta de líquidos ha sidorestringida o limitada por la presencia de 9
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. vómito. Este riesgo se ve disminuido cuando el paciente ha ingerido leche materna, SRO, líquidos caseros o agua de manera libre durante la enfermedad.Los signos ha ser evaluados son: Condición y comportamiento, evalué cuidadosamente si el paciente: o Esta bien y alerta; o Inquieto o irritable; o Débil, letárgico o inconciente (esto en ocasiones es difícil de valor, la manera más sencilla es preguntar por la evaluación de la madre sobre el estado del paciente). Evaluación de la turgencia del globo ocular: o Es normal; o Disminuida; o Muy disminuida o seco. Lagrimas: presenta el paciente lagrimas cuando llora vigorosamente; Boca y/o lengua: o Esta húmeda; o Seca; o Muy seca. Sed, ofrezca algo de agua en un vaso o una cuchara y observe si el paciente: o Bebe normalmente, acepta el agua sin un interés particular o rehúsa beber; o Bebe con ánimo, sujeta el vaso o la cuchara, es claro que desea beber; o No es capaz de beber o lo hace con dificultad, porque se encuentra letárgico. Piel: cuando se pellizca la piel del abdomen o los muslos y se libera, vuelve la piel rápidamente a su posición original: o Inmediatamente; o Lentamente; o Muy lentamente (≥2 segundos) Esto signo por lo general es muy útil, sin embargo los pacientes obesos pueden presentar una turgencia disminuida de la piel y la turgencia de la piel puede parecer deficiente en los niños con marasmo aún cuando no están deshidratados. Fontanela anterior: en los niños pequeños cuando se presenta un estado de deshidratación, la fontanela anterior se aplana más de lo usual y cuando la deshidratación es severa se hunde. Brazos y piernas: la piel de las partes inferiores de brazo y piernas es normalmente seca y tibia; el color de las uñas es normalmente rosado. Cuando la deshidratación es severa y coexiste un shock hipovolémico, la piel se torna fría, humedecida y la matriz ungeal se torna cianótica. 10
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Pulso: Según aumenta la deshidratación, el pulso radial y femoral se torna rápido. Cuando la deshidratación es severa, el pulso se torna muy rápido y débil. Cuando se presenta un shock hipovolémico, puede desaparecer completamente. El pulso femoral sin embargo permanece palpable. Respiración: la frecuencia respiratoria se presenta aumentada en los niños con deshidratación severa, debido en parte a su acidosis por deficiencia de base. La ausencia de tos y signos respiratorios permite diferenciar a estos niños de los casos de neumonía. La evaluación del estado de deshidratación es difícil en los niños con desnutrición severa, debido a que muchos signos descritos se ven alterados por el estado de desnutrición. Estos es particularmente cierto con los signos relacionados con la condición general del niño o su comportamiento, ojos hundidos, ausencia de lágrimas y disminución de la turgencia de la piel. 7.3 Grado de deshidratación y plan de tratamiento.2b Una vez que el paciente ha sido evaluado, puede determinarse el5 grado de deshidratación, obtenido mediante el examen de cada paciente, los criterios para clasificar los grados de deshidratación se muestran en el cuadro #1, organizados en 3 columnas (A, B, C) de acuerdo con la severidad. Cada signo que presente el paciente debe ser señalado en las columnas, los signos que son más importantes (mayores) son los que tienen un asterisco y en negrita. Dos o más signos positivos en una columna, incluyendo al menos un signo mayor, indica que el paciente esta en esa categoría y requiere el tratamiento recomendado. Si el paciente presenta signos en diferentes categorías, como usualmente sucede, debe clasificarse de acuerdo a la columna más severa. Utilice las características clínicas definidas en el cuado #1 como un método de tamizaje para el grado de deshidratación. C 11
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Cuadro 1: Grados de deshidratación y recomendación de tratamiento. Sin deshidratación Algo de deshidratación Deshidratación severa Columna A Columna B Columna C Deshidratación Deshidratación leve Deshidratación severa moderadaDéficit de líquido <5% Déficit de líquido 5-6% Déficit de líquido 7-10% Déficit de líquido ≥ 10% Letárgicos, soporoso oSin letargia Sin letargia Letárgicos comatosoOjos normales y boca Ojos normales y boca Ojos levemente hundidos Ojos hundidos y secoshúmeda húmeda y boca seca Respiración rápida y Respiración rápida yRespiración normal Respiración normal profunda profundaSed leve o poco Sed Importante sed Intensa sedimportanteRetracción de la piel Retracción de la piel Retracción de la piel lenta Retracción de la piel ≥ 2snormal retrasada Pulso femoral rápido conPulso radial normal Pulso radial normal Pulso radial rápido un pulso radial muy rápido o indetectable.Fontanela normal Fontanela normal Fontanela aplanada Fontanela hundida Anuria por ≥ 6 horas ShockSin irritabilidad Intranquilidad Irritabilidad Tratamiento de Tratamiento urgente Líquidos caseros emergencia Solución de rehidratación oral Plan A Líquidos intravenosos Plan B Plan C Tomado, adaptado y traducido de Department of Child and Adolescent Health and Development. A manual for physicians and other senior health workers: The Treatment of Diarrhoea. World Health Organization. 2004. WHO/FCH/CAH/03.7. 7.4 Peso del niño. Los pacientes que presentan algo de deshidratación deben ser pesados y de ser posible los niños deben ser pesados sin ropa. El peso es importante para determinar la cantidad de líquido oral o intravenoso que es necesario en los planes de tratamiento. Si no se dispone de una escala, el peso debe ser estimado de acuerdo a la edad y talla del niño. Este peso no debe ser anotado en las tablas de crecimiento, ya que será mucho menor que el peso normal. Utilice los cambios agudos del peso del paciente como uno de los mejores indicadores del grado de deshidratación. C 12
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.7.5 Evaluación de otros problemas asociados.7.5.1 Disentería.Los trabajadores de la salud deben preguntar si las deposicionescontienen sangre. Si es posible, debe observarse un espécimenfresco para confirmar la presencia de sangre. Cuando tenemos uncaso de diarrea sanguinolenta, el paciente debe ser consideradopara tratamiento por disentería. La deshidratación presente condisentería debe ser tratada de inmediato.7.5.2 Diarrea persistente.Los trabajadores de la salud deben preguntar cuando inicio elproblema diarreico. Los episodios que han durado por ≥ 14 díasdeben ser considerados para tratamiento por diarrea persistente. Lospacientes con diarrea persistente usualmente presentandeposiciones “flojas” cada día, aunque el número por día puedevariar considerablemente. Algunas veces, el paciente puedepresentar deposiciones normales por 1-2 días antes que losepisodios diarreicos reaparezcan; si el periodo de deposicionesnormales no excede las 48 horas, debe considerarse como un soloepisodio diarreico. Sin embargo, si el periodo es mayor de 48 horas,cualquier evento diarreico subsiguiente debe ser considerado comoun nuevo episodio.7.5.3 Desnutrición.Una evaluación breve debe ser realizada por los trabajadores de lasalud en cada niño con diarrea para identificar aquellos conproblemas nutricionales y obtener la información necesaria pararealizar recomendaciones nutricionales. Esta evaluación debe incluirla historia de alimentación reciente y un examen físico paraidentificar a niños con desnutrición. Los detalles del examen físico ycriterios para desnutrición se escapan de los objetivos de Estedocumento.Considere no solicitar exámenes de heces de manera rutinaria en los Dpacientes con diarrea aguda acuosa.Considere solicitar exámenes de electrolitos en los pacientes con diarreaaguda acuosa y deshidratación severa persistente. D 13
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.8 Medidas terapéuticas.8.1 Tratamiento de los episodios de diarrea. La determinación rutinaria de la etiología de la diarrea por medio de laboratorio no es una medida práctica y los aspectos clínicos de la enfermedad no permiten el realizar un diagnóstico etiológico específico. El tratamiento de los episodios de diarrea debe por lo tanto basarse en las características clínicas mayores de la enfermedad y los mecanismos de producción de enfermedad de los diferentes agentes. Los principios fundamentales del tratamiento son: La diarrea acuosa necesita una adecuada reposición de líquidos y electrolito, independientemente de su etiología. La alimentación debe continuar durante todas las etapas de la enfermedad según lo máximo posible y debe incrementarse durante el periodo de convalecencia para evitar efectos perjudiciales al estado nutricional. Los antimicrobianos y los agentes antiparasitarios no deben ser utilizados de manera rutinaria; la mayoría de los episodios, incluyendo los casos de diarrea severa y diarrea con fiebre no reciben ningún beneficio del tratamiento antimicrobiano o antiparasitario. Las excepciones son: Disentería: debe ser tratada con antibióticos efectivos contra Shigella, los casos refractarios deben ser estudiados por posibles amebiasis. Casos sospechosos de cólera; y Diarreas persistentes, cuando se observan trofozoitos o quistes de Giardia y cuando se logra identificar una bacteria patógena en los cultivos de heces.8.2 Uso rutinario de antibióticos. Se ha encontrado evidencia que muestra que los antibióticos de manera general son inefectivos en la mayoría de los episodios agudos de diarrea en niños pequeños. Como recordatorio, la efectividad de los antibióticos varía de acuerdo al agente específico y en algunos casos solo es efectivo si se inician en etapas tempranas de la enfermedad. Para algunas bacterias como Shigella o E. coli, la susceptibilidad a los antibióticos varía ampliamente, haciendo difícil el indicar un antibiótico específico. Por estas razones, la indicación de antibióticos de manera rutinaria a los pacientes con diarrea es usualmente inefectiva.No indique antibióticos de manera rutinaria a los pacientes con episodios dediarrea sin mayores complicaciones. C 14
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.8.3 Medicamentos antidiarreicos y antieméticos.Una amplia variedad de medicamentos o combinaciones de medicamentos estándisponibles para su compra o prescripción para el tratamiento de los episodios dediarrea aguda y vómito. Los medicamentos antidiarreicos incluyen: agentes queinhiben la motilidad gástrica (loperamida, codeína, difenoxilato etc), absorbentes(kaolín, atapulgite, smectite etc), cultivos de bacterias vivas (Lactobacilus,Streptococcus faecium). Los antieméticos incluyen fenergan y clorpromazina.Ninguno de estos medicamentos ha logrado demostrar un beneficio práctico en losniños con diarrea y algunos presentan efectos adversos peligrosos. Estosmedicamentos en general no deben ser utilizados en niños menores de 5 años.No utilice antidiarreicos y/o antieméticos en los niños menores de 5 años. CConsidere no utilizar antidiarreicos y/o antieméticos en los pacientes condiarrea aguda.9 Terapia de rehidratación.El objetivo del manejo de la deshidratación diarreica es la corrección rápida delíquidos y electrolitos (denominado terapia de rehidratación) y posteriormentereponer las pérdidas de electrolitos y líquidos según ocurren hasta que cese ladiarrea (denominado terapia de mantenimiento). La pérdida de líquidos puede serrepuesta ya sea por terapia oral o intravenosa; la última ruta es usualmentenecesaria solo en los casos de deshidratación severa.9.1 Terapia de rehidratación oral.La terapia de rehidratación oral se basa en el principio de la absorción intestinaldel sodio, otros electrolitos y agua, la cual puede ser aumentada por la absorciónde ciertas moléculas como la glucosa o ciertos aminoácidos. Afortunadamente,este proceso continúa funcionando incluso en las diarreas secretoras, cuando lamayoría de los otros mecanismos de absorción del sodio están inactivados. Demanera que si un paciente con una diarrea secretora bebe una solución isotónicasalina sin glucosa o aminoácidos, el sodio no es absorbido y el líquido permaneceen el intestino, finalmente agregándose al volumen de la deposición del paciente.Sin embargo, cuando se brinda una solución isotónica de glucosa y sal, laabsorción del sodio ligada a la glucosa ocurre y esto se acompaña con laabsorción de agua y otros electrolitos. Este proceso puede corregir deficienciasexistentes de electrolitos y reponer las perdidas fecales en la mayoría de lospacientes con diarrea secretora, independientemente de la causa de la diarrea o laedad del paciente.Utilice las SRO como primera opción terapéutica en la deshidratación leve a Amoderada. 15
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.9.1.1 Rehidratación con SRO en el centro de salud. Los niños con signos de deshidratación usualmente no necesitan ser admitidos en un centro hospitalario. Pueden ser tratados en un área especial de la clínica, generalmente conocida como “área de rehidratación”. Los padres de familiar deben permanecer con el paciente en esta área para aprender sobre como continuar el tratamiento en casa después de hidratar al paciente.Los objetivos de este plan de tratamiento contemplan: Continuar la lactancia materna; Estimar la cantidad de SRO para administrar durante las primeras 4 horas; Monitorizar el tratamiento y evaluar el estado de hidratación del paciente; Reanudar la alimentación después de 4 horas; Identificar a los pacientes que no pueden utilizar las SRO de manera satisfactoria y adoptar medidas más apropiadas; Brindar instrucciones para continuar el tratamiento en casa.9.2 Sales de rehidratación oral.Los principios de la terapia de rehidratación oral se han aplicado en el desarrollode una mezcla balanceada de glucosa y electrolitos para ser utilizada en laprevención de la deshidratación, la perdida de potasio y bicarbonato además decloruro de sodio. Esta mezcla es conocida como sales de rehidratación oral.La OMS y UNICEF han promovido una sola formulación de sal de rehidrataciónoral (SRO) a base de glucosa por un poco más de 25 años, para prevenir y tratarla diarrea. Esta sal de rehidratación ha contenido tradicionalmente 90mEq/l desodio con una osmolaridad de 311 mOsm/l, con gran efectividad sin mayoresefectos adversos conocidosEn los últimos 20 años se ha estado trabajando en mejorar la formula de SROpara que además fuese más efectiva en disminuir el volumen de las deposicionescon la misma efectividad clínica. Una estrategia fue la de reducir la osmolaridad dela SRO para evitar el efecto adverso de hipertonía intestinal y su impacto en laabsorción de líquido.En el año 2001, después de la reunión en Nueva York para discutir los estudiossobre SRO de osmolaridad reducida, la OMS y UNICEF modificaron susrecomendaciones e incluyeron la SRO de osmolaridad más baja en niños condiarrea aguda no colérica y en adultos y niños con cólera.Se ha encontrado evidencia que la eficacia de la SRO para el tratamiento de ladiarrea no-colérica en niños mejora al reducir la concentración de sodio a 75mEq/l, una concentración de glucosa de 75mmol/l, y una osmolaridad total de 245mOsm/l. La necesidad de tener que suplementar el tratamiento con hidrataciónendovenosa disminuyó en un 33%. Los análisis combinados de estos estudios con 16
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. SRO de osmolaridad reducida (osmolaridad de 210-268 mOsm/l, sodio 50-75 mEq/l) demostraron que la cantidad de heces disminuyó en un 20% y la de vómitos en un 30%. La SRO con osmolaridad de 245 mOsm/L también parece ser segura y tener, como mínimo, los mismos niveles de efectividad que las SRO tradicionales en niños con cólera. Cuando existe evidencia de deshidratación leve a moderada, el déficit de agua es generalmente de 50-100 ml por kg de peso. Si el peso del paciente es desconocido, la cantidad necesaria de SRO puede ser estimada utilizando 75 mL/kg como el déficit aproximado. Alternativamente puede calcularse la necesidad de líquido utilizando el peso (gramos) y multiplicando por 0.075. Por ejemplo un niño de 8000 g requerirá alrededor de 600 mL de SRO (8000x0.075=600). Es necesario enfatizar que esta fórmula es solo un estimado y la cantidad necesaria puede variar en mucho por la sed del paciente y la severidad del cuadro. El Comité Central de Farmacoterapia en la sesión 2005-25, celebrada el 29 de5 junio de 2005, después de analizar exhaustivamente el caso y consultar a sus asesores externos del Hospital Nacional de Niños; concluyó que el único beneficio de importancia con la fórmula de baja osmolaridad es la reducción del volumen de las deposiciones diarreicas. Por lo tanto acordó apoyar el criterio de los asesores del HNN sobre la conveniencia de no cambiar la osmolaridad de las soluciones hidratantes por el momento. Utilice SRO estándar de la LOM para tratar a los pacientes deshidratados. D Utilice SRO de baja osmolaridad para tratar a los pacientes deshidratados. C 9.3 Limitaciones de la terapia de rehidratación oral. En cerca del 95% de los episodios de diarrea secretora la deshidratación puede corregirse o prevenirse. Sin embargo, la SRO es inapropiada o inefectiva en las siguientes situaciones: Como tratamiento inicial en los casos de deshidratación severa (en peligro de muerte), debido a que los líquidos deben ser repuestos rápidamente, generalmente intravenosamente; En pacientes con íleo paralítico o distensión abdominal marcada; Pacientes con imposibilidad para beber (sin embargo, puede administrarse por sonda naso gástrica); Pacientes con diarrea de alta tasa (≥15 ml/kg de peso corporal/hora); estos pacientes pueden no poder beber a la velocidad necesaria; Pacientes con vómito severo y repetido (inusual); generalmente, la mayoría del líquido es absorbido a pesar de la presencia de vómito y el vómito disminuye una vez que se corrige el balance electrolítico; Pacientes con mal absorción de la glucosa (inusual); en estos casos la SRO aumenta el volumen de las deposiciones y la deshidratación. 17
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.9.4 Rehidratación casera. Aunque la composición no es idéntica a la de las SRO, otros fluidos como las sopas, atoles o soluciones caseras de sal y azúcar pueden ser más prácticos y casi tan efectivos para prevenir la deshidratación. Los líquidos caseros deben ser administrados a los niños tan pronto como este inicie con los episodios de diarrea. Este inicio temprano puede prevenir muchos casos de deshidratación y facilitar la restauración del apetito. Los líquidos caseros deben tener una osmolaridad cercana a las de las soluciones orales (245 mOsm/L) y la concentración de sodio es preferible que este entre 50-75 mEq/L. Esta concentración se logra al disolver 2 g (media cucharadita) de sal de mesa en 1 litro de agua.Recomiende el uso de soluciones de agua de arroz o cereales para tratar alos pacientes con riesgo de deshidratación en el hogar. B9.5 Problemas de la rehidratación casera. Los padres de familia pueden encontrar problemas al tratar a los niños con líquidos caseros. La mayoría de estos pueden ser evitados si los trabajadores de la salud se aseguran que los padres comprendan la importancia del tratamiento casero, sean capaces de implementarlo, conoce que problemas encontrar y recibe ayuda constructiva y apoyo cuando se presentan los problemas.9.5.1 Cuando llevar al niño al centro de atención. Los padres de familia deben buscar ayuda de los profesionales de la salud cuando se presentan signos de una diarrea más severa, deshidratación o cualquier otro signo de gravedad. Los síntomas que los padres pueden reconocer y que indican un deterioro de la salud incluyen: Aumento de las deposiciones acuosas; Vómitos repetidos; Aumento de la sed y Falla para comer o beber normalmente. Los niños con deshidratación pueden estar irritables y no mostrar interés en jugar. Los padres deben ser instruidos de traer al paciente al centro de salud si la diarrea no mejora en un plazo de 3 días o si presenta alguno de los signos descritos. Otras indicaciones por las cuales los padres deben llevar al paciente al centro de salud son la presencia de fiebre o sangre en las deposiciones. 18
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.9.6 Terapia intravenosa.La terapia intravenosa con fluidos es requerida solamente enpacientes con deshidratación severa y su función es el restaurarrápidamente volumen sanguíneo y corregir el shock. Aunque sepueden encontrar un número importante de soluciones intravenosas,casi todas son deficientes en alguno de los electrolitos necesarios enlos pacientes deshidratados por diarrea aguda. Para poder aseguraruna adecuada hidratación es necesario asegurar una ingesta deSRO tan pronto el paciente pueda ingerir líquidos, incluso cuando laterapia inicial es intravenosa.Refiera a los pacientes con deshidratación severa a un centro especializado. DAsegure la ingesta de SRO en los pacientes deshidratados tan pronto sea Cposible, incluso en los pacientes que han iniciado una terapia de hidrataciónintravenosa.10 Disentería, diarrea persistente y diarrea asociada a otras enfermedades.Algunos niños con diarrea no son adecuadamente tratados por lacombinación de rehidratación y consejo dietético. Esto aplica enparticular para los niños con disentería, diarrea persistente o enaquellos pacientes complicados por desnutrición severa o infecciónfuera del tracto gastrointestinal. Si bien estos pacientes puedenrequerir rehidratación, también necesitan de intervencionesespeciales en la alimentación, terapia antimicrobiana y otrostratamientos. Este documento no pretende cubrir los diferentesaspectos de las diarreas disentéricas o las diarreas persistentes, asímismo el manejo de los niños con desnutrición se escapa de losobjetivos de Este documento.10.1 Disentería.10.1.1 Definición, etiología e importancia.La disentería es definida como la presencia de diarrea con sangrevisible en las deposiciones. Las causas más importantes dedisentería son Shigella, especialmente S. flexnari y S. dysenteriaetipo 1. Otras causas incluyen Campylobacter jejuni, especialmenteen niños pequeños y con menos frecuencia, Salmonella; la disenteríacausada por estos últimos agentes no es tan severa. La E. colienteroinvasiva esta relacionada cercanamente con Shigella y puedecausar disentería. Sin embargo, las infecciones con estos agentes 19
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. son infrecuentes. Entamoeba histolytica puede causar disentería en niños mayores y adultos, pero es raro en niños menores de 5 años. La disentería es una causa importante de morbilidad y mortalidad asociada a diarrea. Cerca de un 15% de todos los episodios diarreicos en niños menores de 5 años son disentéricos, pero estos causan hasta el 25% de las muertes por diarrea. La disentería es especialmente severa en los niños pequeños, aquellos con malnutrición, con deshidratación o sin lactancia materna. También presenta un efecto más severo sobre el estado nutricional que los episodios de diarrea acuosa. La disentería ocurre con mayor frecuencia y severidad en los niños que han tenido parotiditis en los últimos 30 días o tienen parotiditis en el momento (paperas) y los episodios diarreicos disentéricos tienen una mayor probabilidad de volverse persistentes que aquellos que inician con diarrea acuosa.10.1.2 Características clínicas y diagnóstico. El diagnóstico clínico de disentería se basa en la presencia de sangre visible en las deposiciones diarreicas. Estas pueden contener pus (visible al microscopio) y pueden ser abundantes en moco; estas últimas características sugieren la infección con un agente bacteriano en la mucosa intestinal (C. jejuni o Shigella), pero por si solas no son suficientes para realizar el diagnóstico de disentería. En algunos episodios de shigelosis, las deposiciones son originalmente acuosas y se vuelven sanguinolentas en 1-2 días. Esto puede ser severo y causar deshidratación. Los pacientes con disentería usualmente presentan fiebre, aunque puede presentarse una temperatura anormalmente baja, especialmente en los casos más severos. Los calambres, dolor abdominal o dolor al defecar o al intentar defecar (tenesmos) son comunes. La disentería puede causar una serie de complicaciones potencialmente fatales, en especial cuando el agente es Shigella; estas incluyen la perforación intestinal, megacolon tóxico, prolapso rectal, convulsiones (con o sin fiebre), septicemia, síndrome urémico- hemolítico e hiponatremia prolongada. Una complicación mayor de los casos de disentería es la pérdida de peso y desnutrición. La muerte causada por la disentería generalmente es usualmente por daño extenso al íleo, colón, complicaciones de la sepsis, infección secundaria (neumonía), o desnutrición severa. Los niños convalecientes por disentería también presentan un mayor riesgo de muerte por otras infecciones. 20
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.10.1.3 Manejo médico.Los pacientes que presentan disentería deben presumirse comocasos de shigelosis y ser tratados como tales. Esto debido a que esShigella la que causa el 60% de los casos de disentería observadosen los centros de salud y casi todos los casos severos o en peligrode muerte. Si se logra identificar otros patógenos por medio delaboratorio, debe ajustarse el tratamiento. Los 4 componentesprincipales del tratamiento de la disentería son: Antibióticos; Alimentación; Líquidos; Seguimiento.El tratamiento antibiótico acorta la duración de la enfermedaddiarreica por shigelosis y reduce el riesgo de complicaciones serias ymuerte; sin embargo el tratamiento es efectivo solo cuando laShigella es sensible al antibiótico administrado. Si el tratamiento seretrasa o el antibiótico no es el adecuado, la bacteria puede causardaño extenso al intestino y penetrar la circulación general causandosepticemia, postración y en ocasiones shock séptico.Los niños pequeños con disentería no deben ser tratados de manerarutinaria por amebiasis. Este tratamiento debe ser brindadoúnicamente en caso de identificar E. histolytica o cuando lasdeposiciones diarreicas continúen después de 2 antibióticosefectivos contra Shigella.Evalúe por signos de deshidratación y brinde tratamiento de acuerdo a sugravedad a los niños con disentería. DNo brinde tratamiento contra amebiasis de manera rutinaria los pacientescon disentería.Los niños con disentería deben mantener una buena alimentación de manera queno se perjudique su estado nutricional y los efectos pueden ser reducidos.Recomiende continuar una adecuada alimentación en los niños condisentería, por medio de 7 comidas pequeñas de manera frecuente por al Dmenos 2 semanas después de la última deposición diarreica.10.1.4 Seguimiento.La mayoría de los pacientes con disentería muestran una mejoríasubstancial al cabo de 48 horas de iniciado el tratamiento con unantibiótico efectivo. Estos pacientes deben completar al menos 5días de tratamiento y no requieren un seguimiento especial alterminar el tratamiento. Otros pacientes si requieren un seguimientocercano, en especial aquellos que no mostraron una mejoríaimportante a las 48 horas, aquellos con alto riesgo de muerte o encondiciones especiales. 21
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.10.2 Diarrea persistente.10.2.1 Definición, etiología e importancia. La diarrea persistente es un episodio de diarrea que persiste por ≥ 14 días. Cerca de un 20% de los casos de diarrea aguda se tornan persistentes. Esto afecta el estado nutricional y esta asociado con un aumento de la mortalidad. En algunas áreas, causa el 30-50% de las muertes asociadas a diarrea y hasta un 15% de los episodios de diarrea persistente resultan en muerte. No se ha encontrado una causa patógena única, aunque la E. coli enteroadherente puede jugar un papel más importante; de igual manera el Cryptosporidium en los pacientes desnutridos e inmunocomprometidos. Independientemente de su causa, la diarrea persistente se asocia con un daño extenso de la mucosa intestinal, lo que produce una disminución de la capacidad de absorción de nutrientes y perpetúa la enfermedad una vez que la causa infecciosa original ha sido eliminada.Se han logrado identificar una serie de factores de riesgo, saber: Desnutrición: esto puede retrasar la reparación de la mucosa; Introducción reciente a la leche de vaca o formula (o soya): esto puede verse reflejado como intolerancia a la lactosa; hipersensibilidad a la proteína de la leche (o soya), contaminación de la leche u otros mecanismos; Compromiso inmunológico: esto puede observarse en los pacientes desnutridos, durante el curso de la enfermedad por parotiditis u otras infecciones virales y en pacientes con SIDA. Historia reciente de diarrea: esto incluye a los niños que han experimentado un episodio reciente de diarrea aguda o un episodio previo de diarrea persistente.Los profesionales de la salud deben conocer estos factores de riesgo paraidentificar a los niños con mayor riesgo de una diarrea persistente. D 22
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 10.3 Diarrea asociada a otras enfermedades. Los niños con diarrea pueden también presentar otras enfermedades potencialmente serias, especialmente desnutrición u otras infecciones, a saber:10.3.1 Diarrea asociada a parotiditis. La incidencia de diarrea se aumenta durante los episodios de parotiditis, durante un periodo de 4 semanas después de la enfermedad y posiblemente por hasta 6 meses después del episodio de parotiditis. La diarrea asociada a una parotidis es usualmente severa y de mayor duración que lo usual; el riesgo de muerte es además mayor que en los episodios normales. El mecanismo por el cual la parotidis predispone a la diarrea no es claro, pero puede tener un efecto directo en el epitelio intestinal y la inmunosupresión mediada por el virus, la cual puede durar hasta varios meses después de un episodio y disminuye las defensas del paciente ante una gran variedad de bacterias y protozoarios. La diarrea asociada a la parotiditis es con frecuencia sanguinolenta, lo que sugiere que Shigella es causa importante.10.3.2 Diarrea asociada a neumonía. La diarrea con deshidratación severa causa una respiración rápida que sugiere un diagnóstico de neumonía. Sin embargo, en casos de neumonía el paciente presenta, una frecuencia respiratoria excede las 40 resp/min (50 resp/min en niños de 2-11 meses), tos, retracciones intercostales en la mitad baja del pecho. En niños con deshidratación severa, el patrón respiratorio corrige rápidamente al mejorar la hidratación. Si se confirma la presencia de neumonía, debe tratarse con un antibiótico adecuado.10.3.3 Diarrea asociada a Salmonella. Una revisión sistemática Cochrane sobre el uso de antibióticos en niños y adultos con una infección intestinal por Salmonella encontró doce ensayos que involucran a 778 participantes (con al menos 258 lactantes y niños), sin encontrar alguna diferencia significativa en la duración de la enfermedad, de la diarrea o de la fiebre entre cualquier régimen antibiótico y el placebo. Las recaídas fueron más frecuentes en los que recibieron antibióticos y hubo más casos con cultivos positivos en los grupos con antibióticos después de tres semanas. Las reacciones adversas a los medicamentos fueron más comunes en los grupos con antibióticos (odds ratio 1.67, IC95% 1.05 a 2.67). No utilice antibióticos de manera rutinaria en los pacientes con diarrea por A infección por Salmonella. 23
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.10.3.4 Fiebre y diarrea. La fiebre se presenta con frecuencia en los pacientes con diarrea. Esta usualmente presente cuando la diarrea es causa por rotavirus o bacterias invasivas como Shigella, C. jejuni o Salmonella. La fiebre puede estar acompañada de deshidratación y desaparecer durante la rehidratación. La fiebre en los pacientes con diarrea puede ser un signo de otro tipo de infección como neumonía, otitis media o dengue. Los pacientes con diarrea y fiebre deben ser revisados por la presencia de otras infecciones y tratados apropiadamente. Sin embargo, no es apropiado el suministrar antibióticos a los pacientes con diarrea simplemente porque tienen fiebre, es necesaria una justificación más específica como neumonía o deposiciones sanguinolentas. Los niños con fiebre deben recibir tratamiento para la fiebre con paracetamol. 24
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.11 Implementación y Análisis de Desempeño.Implementación local.La implementación local de Este documento es responsabilidad de cada uno delos trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Debenrealizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS yclínicas del país.Puntos clave de Análisis de Desempeño. Porcentaje de pacientes con deshidratación que reciben SRO en el Centro de Salud por 4 horas. Porcentaje de pacientes con deshidratación severa. Porcentaje de pacientes con disentería. Porcentaje de pacientes con diarrea persistente. Porcentaje de pacientes con diarrea acuosa que reciben antibióticos. Porcentaje de pacientes con diarrea acuosa que reciben antidiarreicos. Porcentaje de pacientes con diarrea acuosa que reciben antieméticos. Porcentaje de pacientes con disentería que reciben antibióticos. 25
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.12 Información para el uso racional de los medicamentos. Cuadro 2: Información para el uso racional de sales de hidratación oral Efectos Adversos Electrolitos orales Contraindicaciones (Fórmula) Más Frecuentes más significativas Código LOM: 43-6760 Dolor abdominal Deshidratación severa, Clave: M Disfagia, Usuario: 1B Obstrucción intestinal, Diarrea mal absorción de la glucosa, Potencia: Hipercalcemia, Flatulencia Hipercalcinuria, 6.7 mg/ 240 mL Hipercalemia, Sobres Parálisis periódica familiar Nausea Shock, Perforación intestinal, Vómito Cálculo renal, Sarcoidosis, Diarrea severa, Menos Frecuentes Vómito severo. Hipercalemia severo Contraindicaciones significativas: Raros o Muy Raros Falla cardiaca crónica, Alcalosis Bloqueo atrioventricular complete, Deshidratación, Edema, Anorexia Compresión esofágica, Úlcera gastrointestinal, Heces sanguinolentas Gastroparesis, Miotonía congenital, Enfermedad renal, Depresión Quemaduras severas. Fatiga Interacciones: Diuréticos ahorradores de potasio. Impactación fecal Tetraciclinas. Bloqueadores de los canales de calcio. Miastenia Gravis. Irritación gastrointestinal Hipertrigliceridemia Cefalea Seguridad en Embarazo y Lactancia Hipercalcemia Hipernatremia ♀A / ☺+Precauciones y Puntos Clave:Recuerde que los pacientes con deshidratación severa deben ser referidos urgentes a un centroespecializado por el riesgo de muerte del paciente. 26
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.Cuadro 3: Información para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofén) Efectos Adversos Paracetamol Contraindicaciones (Tabletas) Enfermedad Hepática. Código LOM: 16-0010 Raros o Muy Raros Alcoholismo. Clave: M Usuario: 1B Enfermedad Renal Agranulocitosis Severo Potencia: 500 mg Tabletas Interacciones: Dermatitis Alérgica Severo Alcohol Paracetamol Anticonvulsivantes (Supositorio) Aspirina Anemia Severo Isoniazida Código LOM: 16-2400 Anticoagulantes orales Clave: M Fenotiazidas Usuario: 1B Hepatitis Severo Potencia: 300 mg Hepatotoxicidad Severo Interacciones con supositorio Alimentos Paracetamol Cólico Renal Severo Seguridad en Embarazo (jarabe) y Lactancia Código LOM: 16-6020 Clave: Usuario: M 1B Falla Renal Severo ♀B / ☺+ Potencia: Piuria Estéril Severo 120 mg/5mL jarabe frasco Trombocitopenia Severo 60 mLPrecauciones y Puntos Clave:Intoxicación por AcetaminofénLlamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg vía oral o Nasogástrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por untotal de 17 dósis. 27
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Cuadro 4: Información para el uso racional de loperamida. Loperamida (Tabletas) Efectos Adversos Contraindicaciones Código LOM: 33-1095 más significativas Raros o Muy Raros Clave: M Usuario: 1B Diarrea asociada con toxinas, Colitis Ulcerativa. Dermatitis alérgica Potencia: 2 mg Contraindicaciones Capsulas o Tabletas Reacción alérgica significativas: Deshidratación moderada, íleo paralítico, Mareos Disentería. Enfermedad hepática, Diarrea infecciosa. Somnolencia Seguridad en Embarazo y severo Lactancia Megacolon tóxico Xerostomía ♀B / ☺+Precauciones y Puntos Clave:Recuerde que el medicamento disminuye la diarrea, pero debe ser evitado por su mayor perfil deefectos adversos. 28
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.Anexos 29
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.Anexo A 30
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.Anexo A: Cuadro 5: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones NivelGrado de de FuenteRecomendación EvidenciaA 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). 1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación.B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales.C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.Anexo A 31
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.Anexo A: Cuadro 6: Estudios de historia natural y pronóstico. NivelGrado de de FuenteRecomendación EvidenciaA 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en diferentes poblaciones. 1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en una única población. 1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos).B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en muestras separadas. 2c Investigación de resultados en salud.C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico de baja calidad.D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.Anexo A 32
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.Anexo A: Cuadro 7: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas. NivelGrado de de FuenteRecomendación EvidenciaA 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duración adecuada para la posible aparición de diagnósticos alternativos. 1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos).B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. 2c Estudios ecológicos. 3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una población muy reducida.C 4 Series de casos y estándares de referencia no aplicados.D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.Anexo A 33
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.Anexo A: Cuadro 8: Diagnóstico. NivelGrado de de FuenteRecomendación EvidenciaA 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes centros clínicos. 1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test específico, con unos buenos estándares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) estudiadas en un solo centro. 1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico.B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de una regresión logística, determinen qué factores son significativos con buenos estándares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. 3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin estándares de referencia aplicados de manera consistente.C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estándar independiente.D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.Anexo A 34
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.Anexo A: Cuadro 9: Análisis económico y análisis de decisiones. NivelGrado de de FuenteRecomendación EvidenciaA 1a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia, e inclusión de análisis de sensibilidad. 1c Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores, pero más caras.B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusión de análisis de sensibilidad. 2c Investigación en Resultados en Salud. 3a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección). 3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantesC 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.Anexo A 35
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.Anexo B: Algoritmos. Figura 1: Evaluación general de los episodios de diarrea.Anexo B 36
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Figura 2: Manejo de Disentería.Anexo B 37
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Figura 2: Manejo de Diarrea persistente.Anexo B 38
  • Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.Anexo C: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática:Guías Clínicas1. Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Laboratory Guideline for Ordering Stool Test for Investigation of Suspected Infectious Diarrhea. Alberta Medical Association. AGREE 60 % 2003.2. Advisory Committee. Guidelines and Protocols: Investigation of Suspected Infectious AGREE 59 % Diarrhea. British Columbia Medical Association. 2003.3. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for children with acute gastroenteritis (AGE). Cincinnati (OH): Cincinnati AGREE 67 % Childrens Hospital Medical Center; 2001 Apr.4. Elliott E, Dalby-Payne J. MJA Practice Essentials Paediatrics: Acute infectious AGREE 61 % diarrhoea and dehydration in children. MJA 2004; 181: 565–570.5. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm AGREE 53 % Rep 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16.6. Canadian Paediatric Society. Position Statement (N 2003-01). Treatment of diarrheal AGREE 82 % disease. Paediatr Child Health Vol 8 No 7 September 2003.7. PRODIGY Guidance – Gastroenteritis. September 2004. AGREE 53 %Documentos internacionales:1. Department of Child and Adolescent Health and Development. A manual for physicians and other senior health workers: The Treatment of Diarrhoea. World Health Organization. 2004. WHO/FCH/CAH/03.7.Revisiones Sistemáticas de alta calidad:1. Sirinavin S, Garner P. Antibióticos para el tratamiento de infecciones intestinales por salmonelas 1a (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).2. Fontaine O, Gore SM, Pierce NF. Solución de rehidratación oral a base de arroz para el tratamiento de la diarrea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).3. Hahn S, Kim Y, Garner P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Anexo C 39