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  1. 1. Universidad Cooperativa de Colombia. Cervicovaginitis y enfermedades benignas de vulva y vagina Dr. Bolañitos, Microbiología e infectología.
  2. 2. QUE ES LA CERVICOVAGINITIS ? <ul><li>La cervicovaginitis es la lesion ginecológica que se observa con mayor frecuencia en la práctica clínica . </li></ul><ul><li>El 50% de las mujeres la padecen en alguna etapa de su vida </li></ul><ul><li>Generalmente se caracteriza por una eversion ocasionada por el crecimiento de las celulas endocervicales hacia afuera </li></ul>
  3. 3. Microrganismos causantes <ul><li>En el 90 % de los casos es causada por bacterias, Candida o Trichomonas. </li></ul>La importancia de conocer la etiología y tener éxito terapéutico radica en que su presencia se asocia a incremento en la morbilidad de la mujer en edad reproductiva.
  4. 4. QUÉ AFECTA LA CERVICOVAGINITIS? <ul><li>Las infecciónes que causan vaginitis pueden afectar a tres estructuras que son: </li></ul><ul><ul><ul><li>Vulva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vagina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cervix </li></ul></ul></ul><ul><li>Aunque diversos organismos pueden causar vaginitis, los síntomas en cada tipo de infección son similares. </li></ul><ul><ul><ul><li>Secreción excesiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prurito, ardor y malestar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disuria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor durante el coito </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Irritación en vulva y vagina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>dorsalgia </li></ul></ul></ul>
  5. 5. FACTORES INCIDENTES <ul><li>Los microorganismos causales pueden ser influidos por varios factores: </li></ul><ul><ul><ul><li>Ciclo menstrual </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actividad sexual </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anticonceptivos hormonales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dispositivo intrauterino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antibióticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirugías </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedades que disminuyan la inmunidad. </li></ul></ul></ul>
  6. 6. Vagina normal <ul><li>Bajo la influencia de los estrógenos la vagina se cornifica y sostiene una población microbiana muy numerosa. </li></ul><ul><li>Niñas prepuberes: </li></ul><ul><ul><li>Bacteroides </li></ul></ul><ul><ul><li>Staphylococus epidermidis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Levaduras </li></ul></ul><ul><ul><li>Gardnerella vaginalis en el 10% </li></ul></ul>
  7. 7. Vagina normal <ul><li>La vagina madura </li></ul><ul><ul><li>Lactobacilos 75%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estreptococus viridans </li></ul></ul><ul><ul><li>Estreptococus epidermidis </li></ul></ul><ul><ul><li>Gardnerella vaginalis </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacteroides y Prevotella </li></ul></ul><ul><ul><li>Staphylococus aureus </li></ul></ul><ul><ul><li>Levaduras </li></ul></ul>
  8. 8. GÉRMENES CAUSANTES <ul><li>Candida albicans </li></ul><ul><li>Tricomonas vaginalis </li></ul><ul><li>Gardnerella vaginalis </li></ul>
  9. 9. Complicaciones en el embarazo <ul><ul><li>Corioamnioitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones intraamnioticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Endometritis posparto </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones poscesarea </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas </li></ul></ul><ul><ul><li>Parto prematuro </li></ul></ul><ul><ul><li>Bajo peso al nacer </li></ul></ul>
  10. 10. Candidiasis vulvovaginal Generalmente afecta a mujeres embarazadas
  11. 11. Candidiasis vulvovaginal <ul><li>75% 1 episodio </li></ul><ul><li>40-45% 2 o mas </li></ul><ul><li>10-20% complicaciones </li></ul><ul><li>Puede haber condiciones predisponentes como son el embarazo, diabetes no controlada, uso de antibióticos o uso de anticonceptivos hormonales y dispositivos intrauterinos (DIU). </li></ul>
  12. 12. Candidiasis vulvovaginal <ul><li>Manifestaciones clínicas </li></ul><ul><ul><li>Prurito perivaginal </li></ul></ul><ul><ul><li>Secreción </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Blanquecina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espesa y adherente, con coágulos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fina y laxa </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Disuria </li></ul></ul>
  13. 13. CAUSAS FRECUENTES <ul><li>Entre las causas microbiológicas de vaginitis están con frecuencia: </li></ul><ul><li>Micosis vaginal por Cándida ´albicans. Afecta cuello y vagina </li></ul><ul><li>Tricomonas vaginalis, ídem al anterior. </li></ul><ul><li>Neisserias gonorrea y clamidia que más bien producen cervicitis </li></ul><ul><li>Gardnerella vaginalis, afecta Vagina y produce vaginosis no vaginitis. </li></ul>
  14. 14. Características clínicas <ul><li>Labios mayores pálidos o eritematosos </li></ul><ul><li>Excoriaciones radiales y poco profundas en la porción posterior del introito. </li></ul><ul><li>Pápulas o papulopustulas pequeñas, denominadas lesiones satélites, mas allá del área principal de eritema. </li></ul><ul><li>Paredes vaginales eritematosas </li></ul>
  15. 15. Características diferenciales Característica Candida Trichomonas Gardnerella Síntomas frecuente Prurito vulvar, irritación Leucorrea profusa Leucorrea maloliente Secreción: Cantidad Abundante Profusa Abundante Color Blanca Blanca, amarilla-verdosa Blanca, gris Consistencia Grumosa Homogénea Poco viscosa homogénea pH 4.5 5.0 o superior Mayor de 4.5 Olor a aminas KOH No Puede Si Inflamación del epitelio Si Si No
  16. 16. Examen de vagina con espéculo. Vaginitis por Cándida
  17. 17. Diagnostico <ul><li>pH normal ( 4.5) </li></ul><ul><li>Examen microscópico falla del 30-50% </li></ul><ul><li>Prueba de aglutinación al látex 60% </li></ul>
  18. 18. Diagnóstico <ul><li>Se debe efectuar un diagnostico presuntivo sobre las bases de las características clínicas </li></ul><ul><ul><li>pH normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Prueba de aroma negativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen microscópico negativo para otros patógenos </li></ul></ul>
  19. 19. tratamiento <ul><li>No complicada </li></ul><ul><ul><li>Butoconazol crema 2% 5gr intravaginal 3 veces al día, 7-14 dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Clotrimazol crema 1% 5gr intravaginal 7-14 días. </li></ul></ul><ul><ul><li>Clotrimazol 100 mg tabletas vaginales 7 días. </li></ul></ul><ul><ul><li>Clotrimazol 100 mg tabletas vaginales, 2 tabletas por 3 dias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Miconazol crema 2% intravaginal por 7 días. </li></ul></ul>
  20. 20. TRATAMIENTO <ul><li>Miconazol 100 mg supositorios vaginales, 1 día por 7 días. </li></ul><ul><li>Miconazol 200 mg supositorios vaginales, un supositorio 3 veces al día. </li></ul><ul><li>Miconazol 1,200 mg supositorio vaginal, un supositorio por un día. </li></ul><ul><li>Nistatina 100000 unidades, tableta vaginal, una tableta por 14 días . </li></ul>
  21. 21. TRATAMIENTO <ul><li>Tioconazol 6.5% 5gr intravaginales por una sola aplicación. </li></ul><ul><li>Terconazol 0.4% crema 5% intravaginal por 7 dias . </li></ul><ul><li>Terconazol 0.8% 5gr intravaginal por 3 días. </li></ul><ul><li>Terconazol 80mg supositorio vaginal, un supositorio por 3 días. </li></ul>
  22. 22. Otros antifúngicos <ul><li>Agentes orales: </li></ul><ul><ul><ul><li>Fluconazol. 150mg un tableta, una tableta en una dosis. </li></ul></ul></ul>
  23. 23. Candidiasis vulvovaginal complicada <ul><li>Candidiasis vulvovaginal recurrente </li></ul><ul><ul><li>4 episodios o mas en un año. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos del 5% </li></ul></ul><ul><ul><li>10-20 % C. glabrata y otras no albicans </li></ul></ul>
  24. 24. Candidiasis vulvovaginal recurrente <ul><ul><li>Fluconazol, 100, 150 o 200mg 7-14 días tópico. </li></ul></ul><ul><ul><li>3 dosis oral de fluconazol: 150mg , una tableta. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Día 1, 4, 7. </li></ul></ul></ul>
  25. 25. Candidiasis vulvovaginal severa <ul><ul><li>Eritema vulvar extenso </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema </li></ul></ul><ul><ul><li>Excoriaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Fisuras </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento 7-14 dias de azoles o 150 mg de fluconazol en 2 dosis. </li></ul><ul><li>La segunda 72 horas despues . </li></ul>
  26. 26. Vaginitis por Trichomonas
  27. 27. FRECUENCIA <ul><li>Trichomonas vaginalis </li></ul><ul><li>Mujeres 20% </li></ul><ul><li>Hombres 10% </li></ul>
  28. 28. CICLO DE INFECCIÓN
  29. 29. Caracteristicas clinicas <ul><li>Ninguno 9-56% </li></ul><ul><li>Flujo vaginal 50-75% </li></ul><ul><ul><li>Maloliente 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritante pruriginoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Amarillo, verde 5-20% </li></ul></ul><ul><ul><li>Espumoso 30-80 </li></ul></ul><ul><li>Dispareunia 10-50% </li></ul><ul><li>Disuria 30-50% </li></ul><ul><li>Malestar abdominal 5-12% </li></ul>
  30. 30. SINTOMATOLOGÍA <ul><li>Eritema vulvar 10-20% </li></ul><ul><li>Inflamación de la 40-75% </li></ul><ul><li>pared vaginal </li></ul><ul><li>Cuello uterino en fresa 1-2% </li></ul>
  31. 31. Cuello uterino “en fresa”
  32. 32. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO <ul><li>pH mayor de 4.5 66-91% </li></ul><ul><li>Prueba de olor positiva 75% </li></ul><ul><li>Exceso de PMN en el 75% </li></ul><ul><li>preparado en fresco </li></ul>
  33. 33. Diagnostico <ul><li>Preparado en fresco 60% </li></ul><ul><li>Cultivos 95% </li></ul><ul><li>Anticuerpos fluorescentes </li></ul>
  34. 34. TRATAMIENTO <ul><ul><li>Régimen recomendado: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metronidazol 2gr oral en una dosis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tinidazol 2gr oral en una dosis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Régimen alternativo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metronidazol 500mg 2 veces al día por 7 días. </li></ul></ul></ul>
  35. 35. tratamiento <ul><ul><li>Régimen recomendado: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metronidazol 2gr oral en una dosis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tinidazol 2gr oral en una dosis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Régimen alternativo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metronidazol 500mg 2 veces al día por 7 días. </li></ul></ul></ul>
  36. 36. tratamiento <ul><li>Recomendación para mujeres embarazada. </li></ul><ul><li>Con infección: </li></ul><ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas </li></ul></ul><ul><ul><li>Parto prematuro </li></ul></ul><ul><ul><li>Bajo peso al nacer </li></ul></ul><ul><ul><li>Con tratamiento: bajo peso al nacer? </li></ul></ul><ul><ul><li>Metaanalisis no demuestra daño teratogénico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicamento seguro. </li></ul></ul>
  37. 37. Vaginosis bacteriana Vaginitis inespecífica Vaginitis por Haemophilus Vaginitis anaerobia Secreción vaginal vinculada a Gardnerella
  38. 38. Gardnerella vaginalis <ul><li>Concentración de: </li></ul><ul><ul><li>G. vaginalis </li></ul></ul><ul><ul><li>Mycoplasma ominis </li></ul></ul><ul><ul><li>Mobilincus </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevotella </li></ul></ul><ul><ul><li>Peptoestreptococus </li></ul></ul>
  39. 39. CARACTERÍSTICAS Y CAUSAS <ul><li>No hay lactobacilos. </li></ul><ul><li>Debido a: </li></ul><ul><li>Duchas vaginales </li></ul><ul><li>Espermicidas </li></ul><ul><li>Parejas sexuales recientes </li></ul>
  40. 40. SÍGNOS <ul><li>Mal olor vaginal </li></ul><ul><li>Leucorrea, leve o moderada </li></ul><ul><li>Homogénea </li></ul><ul><li>Viscosa </li></ul><ul><li>Que cubre de manera uniforme toda la mucosa vaginal </li></ul>
  41. 41. gardnerella <ul><li>Clínico </li></ul><ul><ul><li>Secreción blanca y homogénea </li></ul></ul><ul><ul><li>pH mayor de 4.5 </li></ul></ul><ul><ul><li>Claro olor a pescado, KOH al 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Demostración microscópica de células guía </li></ul></ul>
  42. 42. IMÁGENES Dx FÍSICAS
  43. 43. Células guía <ul><li>Células del epitelio vaginal cubiertas por microorganismos cocobacilares que les confiere un aspecto granuloso de límites impresos </li></ul>
  44. 44. tratamiento <ul><li>Régimen recomendado </li></ul><ul><ul><li>Metronidazol 500mg oral 2 veces a la semana. </li></ul></ul><ul><ul><li>Metronidazol gel, 0,75%, una aplicación completa (5gr) intravaginal pos 5 días. </li></ul></ul><ul><ul><li>Clindamicina, crema al 2% aplicación completa (5gr) intravaginal la mayor parte del tiempo por 7 días . </li></ul></ul>
  45. 45. TRATAMIENTO <ul><li>Régimen alternativo </li></ul><ul><ul><li>Clindamicina 300mg, oral, 2 veces al día por 7 días. </li></ul></ul><ul><ul><li>Clindamicina 100gr intravaginal al acostarse por 3 días. </li></ul></ul>
  46. 46. RECOMENDACIONES <ul><li>Recomendación para mujeres embarazada. </li></ul><ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas </li></ul></ul><ul><ul><li>Corioamnioitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Labor pretermino </li></ul></ul><ul><ul><li>Nacimiento pretermino </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones intraamnioticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Endometritis posparto </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones poscesarea </li></ul></ul>
  47. 47. TRATAMIENTO <ul><li>Recomendación para mujeres embarazada. </li></ul><ul><ul><li>Metronidazol, 500mg oral,2 veces al día por 7 días. </li></ul></ul><ul><ul><li>Metronidazol, 250 mg oral, 3 veces al día por 7 días. </li></ul></ul><ul><ul><li>Clindamicina, 300 mg, oral, 2 veces al día por 7 días. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Administrada durante las semanas 16-32, incrementa el bajo peso al nacer y las infecciones neonatales. </li></ul></ul></ul>
  48. 48. Otras etiologías <ul><li>Neisseria gonorrhoeae </li></ul><ul><li>Asintomaticas al comienzo de la enfermedad </li></ul><ul><li>Secrecion purulenta con disuria, las mucosas vaginales estan enrojecidas </li></ul><ul><li>Puede complicarse con salpingitis </li></ul>
  49. 51. Trastornos benignos de vulva y vagina MANIFESTACIONES
  50. 52. Clasificación de los trastornos benignos de vulva y vagina <ul><li>Vulva </li></ul><ul><li>Trastornos cutaneos </li></ul><ul><li>Lesiones pigmentadas </li></ul><ul><li>Tumores y quistes </li></ul><ul><li>Ulceras </li></ul><ul><li>Trastornos epiteliales no neoplasicos </li></ul><ul><li>Vagina </li></ul><ul><li>Origen embrionario </li></ul><ul><li>Transtornos del sosten pelvico </li></ul><ul><li>Prolapso vaginal anterior , prolapso de vertice vaginal y prolapso vaginal posterior </li></ul><ul><li>Otros </li></ul><ul><li>Condilomas , diverticulos , polipos y endometriosis vaginal </li></ul>
  51. 53. Lesiones vulvares pigmentadas <ul><li>Pueden ser : </li></ul><ul><li>Nevos benignos </li></ul><ul><li>Manchas de lentigo </li></ul><ul><li>Melanosis </li></ul><ul><li>Queratosis seborreica </li></ul><ul><li>Cerca del 10% de las mujeres blancas tiene una lesion vulvar pigmentada </li></ul><ul><li>Se deben de hacer biopsia </li></ul>
  52. 54. Biopsia vulvar <ul><li>La biopsia vulvar es esencial para distinguir entre las lesiones vulvares benignas y las premalignas o malignas sobre todo por que pueden tener aspectos similares </li></ul><ul><li>Se efectúa bajo anestesia local en el consultorio </li></ul><ul><li>Se infiltra lidocaina al 1% debajo de la lesión </li></ul><ul><li>Instrumento sacabocado desechable </li></ul><ul><li>Si la lesión tiene un aspecto variable o si es multifocal , quizás se apropiado efectuar biopsias multiples </li></ul><ul><li>Las pacientes sentirán molestias los dias posteriores , se les puede recetar como anestésico tópico jalea de lidocaina al 2% </li></ul><ul><li>Comunicar aparición de secreción purulenta o eritema en exceso </li></ul>
  53. 55. Tumores & quistes <ul><li>Condilomas acuminados </li></ul><ul><li>Son lesiones vulvares muy frecuentes </li></ul><ul><li>Suelen ser dolorosos </li></ul><ul><li>Causados por el virus del papiloma humano </li></ul><ul><li>Se tratan topicamente con acido tricloroacetico y dicloroacetico </li></ul><ul><li>Quistes del conducto de Bartholin </li></ul><ul><li>Frecuentes , asintomaticos </li></ul><ul><li>Se deben a la oclusion del conducto con acumulación de moco </li></ul>
  54. 56. QUÉ PUEDE GENERAR ESTAS INFECCIONES ? <ul><li>La infeccion de la glandula puede generar acumulación de material purulento con formacion de tumoracion inflamatoria que es dolorosa </li></ul><ul><li>Para tratarlo se inserta un cateter a traves de una pequeña herida después de aplicar anestésico local , se insufla el globo del cateter con sol. Salina y se deja colocado de 4 a 6 semanas. </li></ul><ul><li>Quistes del conducto de Skene </li></ul><ul><li>Son dilataciones quisticas de las glandulas del mismo nombre </li></ul><ul><li>Son pequeños y a menudo asintomaticos </li></ul><ul><li>Si aumentan de tamaño pueden producir obstruccion urinaria </li></ul>
  55. 57. Ulceras vulvares <ul><li>Diversas infecciones de transmision sexual pueden generar ulceras vulvares entre ellas : </li></ul><ul><li>Herpes </li></ul><ul><li>Sifilis </li></ul><ul><li>Linfogranuloma venereo </li></ul>
  56. 58. Transtornos en mujeres posmenopáusicas <ul><li>Distrofias vulvares </li></ul><ul><li>Los sintomas consisten sobre todo en prurito , malestar vulvar y dispareunia. </li></ul><ul><li>HIPERPLASIA ESCAMOSA </li></ul><ul><li>El prurito es el sintoma mas frecuente </li></ul><ul><li>La lesion esta engrosada y es hiperqueratosica </li></ul><ul><li>Puede presentar excoriacion </li></ul><ul><li>Se requiere biopsia para establecer el diagnostico y excluir trastorno maligno </li></ul>
  57. 59. <ul><li>El tratamiento consiste en aplicación local de pomada con corticoesteroide dos veces al dia durante seis semanas. </li></ul><ul><li>Liquen escleroso </li></ul><ul><li>Es la lesion blanca mas frecuente en la vulva </li></ul><ul><li>Puede ocurrir a cualquier edad , pero es mas comun en posmenopausicas y niñas prepuberes </li></ul><ul><li>Dispareunia , prurito y ardor </li></ul><ul><li>Se manifiesta con disminucion de la grasa subcutanea , de modo que la vagina se vuelve atrofica </li></ul><ul><li>Diagnostico : biopsia </li></ul><ul><li>Tratamiento : Esteroide potente (clobetasol al .05%) </li></ul>
  58. 60. bibliografía <ul><li>Enfermedades infecciosas, principios y practica, Mandell, Douglas & Bennet. </li></ul><ul><li>Manual de ginecologia y obstetricia Ralph C. Benson Manual moderno </li></ul><ul><li>Enfermedades infecciosas, BRAUNDE. </li></ul>

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