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Neoplasias Del Tracto Urinario Superior
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Neoplasias Del Tracto Urinario Superior

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  • 1. Neoplasias del tracto Urinario Superior Brian Campbell Guillermo Riley
  • 2. Consideraciones Historicas
    • 1861 Wolcot: 1era. Nefrectomía Documentada
    • 1869 Simon: Nefrectomías planeada
    • 1855: carcinoma renal
    • 1883 Grawitz: struma lipomatodes aberrata renis
  • 3. Cont..
    • (1883) Weichselbaum and Greenish : adenomas renales.
    • “ La era moderna nos trajo una apreciación en el carcinoma de células renales incluyendo un numero de distintos subtipos derivados de varias partes del riñón, cada una siendo de una base genética y biológica única. Otro mayor avance en las ultimas décadas incluyen la introducción de la nefrectomía radical y una variedad de procedimientos lo menos invasivos posible. Un tema que ha persistido durante el tiempo es que el carcinoma de células renales sigue siendo una enfermedad quirúrgica”
    • Robson, 1963 ; Uzzo and Novick, 2001 ; Abreu and Gill, 2003 ; Herr, 2005 ) Linehan et al, 2003
  • 4. Classification of Renal Tumors Adenocarcinoma Pararenal or perirenal cysts Table 47-1    -- Classification of Renal Tumors Adenocarcinoma Pararenal or perirenal cysts Tumors of the Renal Capsule Fibroma Leiomyoma Lipoma Mixed Tumors of the Mature Renal Parenchyma Adenoma Adenocarcinoma Hypernephroma Renal cell carcinoma Alveolar carcinoma Tumors of the Immature Renal Parenchyma Nephroblastoma (Wilms' tumor) Embryonic carcinoma Sarcoma Epithelial Tumors of the Renal Pelvis Transitional cell papilloma Transitional cell carcinoma Squamous cell carcinoma Adenocarcinoma Cysts Solitary Unilateral multiple Calyceal Pyogenic Calcified Tubular ectasia Tuberous sclerosis Cystadenoma Papillary cystadenoma Dermoid Lymphatic Wolffian    Hydrocele renalis    Lymphatic    Wolffian    Hydrocele renalis    Lymphatic    Wolffian
  • 5. Cont.. Malignant Vascular Tumors Hemangioma Hamartoma Lymphangioma Neurogenic Tumors Neuroblastoma Sympathicoblastoma Schwannoma Heteroplastic Tissue Tumors Adipose Smooth muscle Adrenal rests Endometriosis Cartilage Bone Mesenchymal Derivatives Connective tissue Fibroma Fibrosarcoma Osteogenic sarcoma Adipose tissue Lipoma Liposarcoma Fibrosarcoma Muscle tissue Leiomyoma Leiomyosarcoma
  • 6.  
  • 7. Evaluación Radiológica de Masas Renales
    • PIV
    • Ultrasonido
    • TAC
    • Resonancia Magnetica
    • Arteriogramas
  • 8. Evaluación Radiológica de Masas Renales
  • 9. Figure 47-2 A, CT scan without administration of contrast material shows solid, right posterior renal mass. B, After administration of the contrast agent, CT scan shows that the mass enhances more than 20 Hounsfield units and is thus highly suggestive of renal cell carcinoma. This mass was excised and confirmed to be a clear cell renal cell carcinoma. (Courtesy of Dr. Terrence Demos, Maywood, Illinois.)
  • 10. Figure 47-4 A, Magnetic resonance scan of kidneys without administration of gadolinium suggests anterior right renal mass. B, After intravenous administration of gadolinium-labeled diethylenetriaminepentaacetic acid, MRI shows enhancement of this mass indicative of malignancy. (Courtesy of Dr. Terrence Demos, Maywood, Illinois.)
  • 11. Clasificación de Bosniak
    • Categoría I
      • Quistes benignos, no complicaciones, no tratamiento
    • Categoría II
      • Quiste benigno, cepillado, infectado e hipertensos
      • Taza de malignidad: 0% - 5%
      • Observación
      • Quistes benignos, no complicaciones, no tratamiento
  • 12. Figure 47-5 Bosniak's class II renal cysts. A, CT scan shows right renal cyst with thin internal septation. B, CT scan in another patient shows relatively thin, curvilinear calcification in the septa of the wall of right renal cyst. (Courtesy of Dr. Terrence Demos, Maywood, Illinois.)
  • 13. Cont..
    • Categoría III:
      • Difícil de diferenciar de una malignidad renal.
      • Márgenes irregulares, septos gruesos, calcificaciones.
      • Exploración quirúrgica en pacientes jóvenes.
      • 50% malignas
      • Análisis de drenaje: Metaloproteinas
  • 14. Figure 47-7 Bosniak's class III cysts. A, CT scan shows complex right renal cyst with thick and irregular septa and inhomogeneous character. B, CT scan shows somewhat thick-walled, complex left renal cyst also exhibiting irregular calcification and moderate heterogeneity. (Courtesy of Dr. Terrence Demos, Maywood, Illinois.)
  • 15. Cont..
    • Categoría IV:
      • Componentes quisticos grandes, irregular, márgenes pocos definidos, porciones sólidas.
  • 16.  
  • 17. Tumores Renales Benignos
    • Quistes Renales Benignos:
      • Lesiones renales benignas mas frecuentes.
      • 70% masas renales
      • + común en hombres.
      • Solitarios o múltiples
      • Prevalecia aumenta con la edad.
      • 50% en pacientes mayores de 50 años
  • 18. Adenoma Cortical
    • Lesiones corticales sólidas
    • Incidencia 7% - 23%
    • + Común en hombres
    • Solitarios
    • Von Hippel-Lindau
    • Rara vez se identifica radiologicamente
  • 19. Oncocitoma
    • 3% - 7% de masas renales
    • Originan de las células intercaladas de los ductos colectores.
    • 2% -12% multifocales
    • 4% - 14% son bilaterales
    • + común en hombres.
    • 62 – 68 años
    • Sx. Hematuria, dolor abdominal, dolor en flanco.
  • 20. Figure 47-11 A, Bivalved renal oncocytoma demonstrating central scar. B, Oncocytoma with large eosinophilic cells arranged in distinct nests.
  • 21. Angiomiolipoma
    • Fischer 1911
    • Derivado de las células epiteloides perivasculaers.
    • Hormonodependiente
    • + Común en mujeres
    • 20% - 30% asociado a Síndrome esclerosis tuberosa.
    • Síndrome de Wunderlich – 10%
    • Sx. Dolor en flanco, hematuria, masa palpable y shock hipovolemico.
  • 22. Figure 47-12 A, CT scan demonstrates large bilateral renal angiomyolipomas in a patient with tuberous sclerosis. B, Renal angiogram shows increased vascularity and aneurysmal dilation characteristic of angiomyolipoma. C, Typical microscopic appearance of angiomyolipoma with admixture of mature adipose tissue, smooth muscle, and thick-walled blood vessels.
  • 23.  
  • 24. Carcinoma de Células Renales
    • 2% -3% de todas las neoplasias.
    • Hombre : Mujer 3:2
    • + comun en sexta y septima decada de la vida.
    • Incidencia es mayor en 10 – 20% en Afroamericanos.
  • 25. Etiología
    • Tubulos Proximales
      • Ceulas Claras y Variante Papilar
    • Tubulos Distales ??
    • Exposición Ambiental
      • Consumo de Tabaco
      • Exposición a Quimicos
      • Exposicion a Radiación
      • Farmacos
  • 26. Carcinoma de Células Renales Familiar y Genética Molecular
  • 27. Patologia
  • 28. Clasificación Histologica
  • 29.  
  • 30. Presentación Clínica
    • Los sintomas pueden ser asociados a:
      • Crecimiento Tumoral
      • Hemorragia
      • Sindromes Paraneoplasicos
      • Metastasis
    • Sintomas:
      • Dolor en flanco
      • Hematuria Franca
      • Masa Palpable
      • Perdida de Peso
      • fiebre
      • Sudoración nocturna
  • 31. Clínica
    • Linfadenopatías cervicales palpables
    • Varicoceles
    • Edema bilateral en miembros inferiores
    • Tos
    • Dolor oseo
  • 32. Síndromes Paraneoplasicos
  • 33. Poblaciones a estudio
  • 34. Diagnostico
    • Historia
    • Clínica
    • Laboratorios
      • Hematologia
      • Velocidad de sedimentación
      • Pruebas de función hepática, renal, pancreatica, electrolitos.
    • Imágenes
      • Rx torax, abdomen
      • TAC
      • MRI
      • PET SCAN
    • Biopsia
      • Percutanea
      • Por aspiración con aguja fina.
  • 35. Estadificación TNM
  • 36.  
  • 37. Estadificación de Robson
  • 38. TNM + Robson
  • 39. Pronostico
  • 40. Tratamiento
  • 41. Tratamiento de carcinoma de células renales localizado
    • Nefrectomía radical
      • Cirugía es curativa
      • Quitar tumor con adecuados márgenes
      • 66% y 64% sobrevida en etapas I y II
      • Tumor unilateral y riñón contralateral normal
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.
  • 42. Algoritmo Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 43.
    • Ligadura temprana de arteria y vena renal
    • Remover riñón de facia de Gerota
    • Remover glándula adrenal ipsilateral
    • Linfadenectomia (controversial)
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 44.
    • Abordaje depende del tamaño y localización
    • Transperitoneal
    • Laparoscopia tumores 8-10cm o menores
      • No invasión local
      • No involucrada vena renal
      • No linfadenopatia
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 45. Table 47-16    --  Postoperative Surveillance after Radical Nephrectomy for Localized Renal Cell Carcinoma Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed Pathologic Tumor Stage History, Examination, and Blood Tests Chest Radiograph Abdominal CT Scan T1 N0 M0 Yearly — — T2 N0 M0 Yearly Yearly Every 2 years T3a-c N0 M0 Every 6 months for 3 years, then yearly Every 6 months for 3 years, then yearly At 1 year, then every 2 years
  • 46.
    • Riesgo de recurrencia primeros 3 años
    • 23.8% desarrollan carcinoma renal metastático después de nefrectomía radical
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 47. Cirugía con preservación de nefrona
    • Descrita por Czerny 1890
    • Cáncer renal temprano
    • Preserva función renal
    • Tumores <4cm
    • Indicaciones
      • Tumor bilateral
      • Riñón contra lateral removido
      • Riñón contra lateral afectado por otro desorden
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 48.
    • Tumor bilateral
      • Nefrectomía radical en el mas afectado y preservación de nefrona en el menos afectado
    • Sobreviada 92% a 5 años
    • Seguimiento mismo que nefrectomía radical
    • Si hay fallo renal
      • Inhibidores de la ECA
      • Dieta hipo sódica
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 49. Ablación térmica
    • Tipos
      • Ablación con radiofrecuencia
      • Criocirugía
    • Eficiencia a largo plazo no estudiada
    • Indicaciones
      • Paciente de edad avanzada o comorbilidades
      • Paciente con cáncer hereditario
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 50. Tratamiento de cáncer renal localmente avanzado
    • Involucro de vena cava inferior
    • El cáncer renal puede crecer intraluminal en la circulación de la vena renal
    • Ausencia de metástasis
    • 4-10% de los pacientes con cáncer renal
    • 40-70% de curación
    • Sospechar en pte con tumor renal u edema MI o varicocele derecho
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 51. Figure 47-28 Transfemoral venogram shows complete occlusion of the inferior vena cava in patient with renal tumor. Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 52. Figure 47-27  Contrast inferior venacavogram in patient with a right renal tumor shows involvement of the subdiaphragmatic vena cava. Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 53.
    • Carcinoma de células renales localmente invasivo
      • Invade estructuras adyacentes
      • Se presentan con dolor
    • Variedad de diagnósticos diferenciales
    • Terapia es la reseccion en bloque
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 54. Terapia adyuvante
    • Cirugía curativa pero hay recurrencia
      • Manipulación hormonal
      • Radioterapia
      • Vacunas
      • Citokinas
      • heat shock protein HSPPC-96 (Oncophage)
      • IL-2 and interferon alfa
    • Terapia adyuvante todavía experimental
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 55. Tratamiento de cáncer renal metastático
    • Un tercio metástasis al diagnostico
    • 40 a 50% a desarrollaran metástasis luego del diagnostico inicial
    • Nefrectomía y terapia adyuvante en pacientes con metástasis al diagnostico inicial
    • Primero hacer nefrectomía y luego terapia con interferon alfa
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 56. Figure 47-31 Algorithm for management of advanced RCC. MSK, Memorial Sloan Kettering . Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 57.
    • Pacientes no candidatos a terapia adyuvante
      • Metástasis en áreas criticas
      • Comorbilidades asociadas
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 58. Terapia hormonal
    • Progestagenos inhiben crecimiento de tumores sensibles a etilstilbestrol
    • Respuesta a medroxyprogesterona acetato menor del 1%
    • Demostrado su eficacia en estudios pre-clínicos
    • Útil en modelos animales
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 59. Quimioterapia
    • Cáncer renal es resistente a quimioterapia
    • Vinblastina cierta efectividad combinada con interferon alpha
    • Agentes citotóxicos no dan buenos resultados
    • Glicoproteina MDR
    • No mejora sobrevida
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 60. Radiación
    • Adyuvante luego de nefrectomía
    • Paliativo de metástasis (óseas)
    • Útil cuando hay metástasis vertebral en donde hay compresión medular
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 61. Citoquinas y terapia inmunológica
    • Hay evidencia de mejoría y eficacia
    • Hay infiltrados CD8+ y antigenos expresados en el MHC I con respuesta antitumoral
    • IL2 e interferon se une a receptores en linfocitos T y estimulan la expansión clonal
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 62. Figure 47-32 Overall response rates (complete and partial responses) in a review of therapy with various cytokines including interferon alfa (INF-α), interleukin-2 (IL-2), and the combination of interleukin-2 and interferon alfa. Patients included in prospective phase II and phase III trials receiving various doses and schedules of the cytokines are included Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 63. Agentes específicos
    • Se han estudiado distintas moléculas que actúan como factores de angiogenesis y crecimiento tumoral
    • Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 que se une al VEGF y sus isoformas
    • Sorafenib inhibidor oral de la tirosina kinasa
    Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 64. Figure 47-34 Illustration of the effects of various targeted agents (bevacizumab, sorafenib, SU011248) on endothelial and tumor cells. Bevacizumab binds and sequesters VEGF, and sorafenib and SU011248 inhibit the receptors for VEGF and PDGF. Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 65. Figure 47-35 Algorithm for multimodality therapy in patients with metastatic renal cell carcinoma (RCC). Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed
  • 66. ¿PrEgUnTaS?

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