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CIRUGIA ENDOSCOPICA POR   MONPUERTO.REPORTE DE NUESTRA EXPERIENCIA EN LOSPRIMEROS 175 CASOS POR SILS®     PORT EN VENEZUEL...
Resumen:El último paso hacia al menor grado de invasión después del surgimiento de la cirugíalaparoscópica    ocurre cuand...
Conclusiones: La cirugía laparoscópica por incisión única es una técnica emergente enfranco desarrollo, en niños ha demost...
Hysterectomies 95 min (65-125 min), Oophorectomies 32.5 min. (15-50min), segmentalresection of fallopian tube 18, 5 min (1...
Cuando a partir del año 1989 la cirugía laparoscópica demostró las ventajas sobre lacirugía tradicional y fue aceptada por...
La primera serie , 20 casos con el uso de un dispositivo multicanal presentadaen Marzodel 2010 durante el XXX Congreso Ven...
primera elección como vía de abordaje. Los procedimientos complejos los iniciamosdespués de los primeros 50 casos.La posic...
gástrico, treinta y cincoacusaron algún grado de afectación aguda de la vesícula biliar(34,31%). Los primeros 10 casos fue...
instrumentos laparoscópicos de 43 ctm de longitud no fueron requeridos, pero losroticulables y convencionales de 5mm., se ...
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roticuladas no se utilizaron en estos casos y el control vascular y lisis con el Ligasure ®(Covidien, Norwalk, CT).y en do...
luego de colocarla dentro de Endo cath® (Covidien, Norwalk, CT) de 10mm. En eladulto utilizamos un puerto adicional de 12 ...
con Endo Stich® (Covidien, Norwalk CT).El sangramiento moderado por un desgarro de vaso corto, posteriormente controladoco...
casos ( 99,42%) se completaron totalmente y de manera exitosa por laparoscopia, solouno (Hiatoplastia esofágica) fue culmi...
Apendicectomía porSILS ®: El tiempo operatorio en general fue de 37,5 minutoscomprendido entre un rango de 13 y 62 minutos...
Salpingoclasia por SILS®. Resultó el procedimiento en el cual empleamos menortiempo operatorio, en promedio18.5 minutos (1...
subsecuente pronta reincorporación a las actividades habituales11.Bajo la premisa demejor resultado estético, menor invasi...
manera conjunta, aprendan como ubicarse en este ambiente, como moverse, comocoordinar los movimientos de suprema importanc...
No debe iniciarse en esta técnica, si no se tiene experiencia previa como cirujano enlaparoscopia.No debe tenerse temor de...
Grupos etarios. Gráfico 1                            Adultos                            Niños                            20
Procedimientos. Grafico 2                            Colecistectomías                            Apendicectomías          ...
Imagen 1.SILS® y sus componentes             22
Distribución del equipo quirúrgico para abordaje de la mitad superior d   Torre de laparoscopio                           ...
Monopolar                           Figura 2.                                             Distribución del equipo quirúrgi...
Tabla 1. Tiempo promedio de cirugía             Procedimiento              Tiempo Quirúrgico Promedio        Colecistectom...
Imagen 2.Incisión umbilical                 26
Imagen 3.Puntos externos de tracción vesicular.                                         27
Imagen 4.Maniobra para movilizar hígado, útil para toma debiopsia y/o revisión postoperatoria                             ...
Referencias:      1.-Dávila, F.; Sandoval R.; Dávila, U.; Lemus, J.; Loaiza, J. Colecistectomíalaparoscópica con puerto um...
10.-Pinto,G.;Pestana,J.; D Andrea, V.;Gutierrez,J.; Obregón, F. Cirugía endoscópicacon una sola incision: Reporte de 20 ca...
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Trabajo definitivo de 175 casos.def def

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TRABAJO PRESENTADO EN CONGRESO NACIONAL DE CIRUGIA. PORLAMAR VENEZUELA 2011.
EXPERIENCIA EN VENEZUELA EN CIRUGIA POR PUERTO UNICO LOS PRIMEROS 175 CASOS.

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  1. 1. CIRUGIA ENDOSCOPICA POR MONPUERTO.REPORTE DE NUESTRA EXPERIENCIA EN LOSPRIMEROS 175 CASOS POR SILS® PORT EN VENEZUELA. Moros, J. Gonzalo; Navarro, Claudio; Ghayar Samih. Centro Avanzado de Cirugía. AVANZA C.A. Ciudad Guayana. Edo. Bolívar. Venezuela. docmoros@gmail.com 1
  2. 2. Resumen:El último paso hacia al menor grado de invasión después del surgimiento de la cirugíalaparoscópica ocurre cuando los cirujanos del mundo se inician en técnicasemergentes, que entre otras, utilizan el ombligo como único puerto de entrada alabdomenquedando camufladas en la cicatriz umbilical.Objetivo: Presentamos la experiencia inicial de nuestro grupo, entre Julio de 2009hasta Enero 2011 en variados procedimientos laparoscópicos por monopuerto con eluso dispositivo SILS® port.Materiales y métodos: Fueron intervenidos 175 pacientes, 163 adultos (93 %), 12niños (7 %), todos abordados por un solo puerto y a través del SILS® port. Serealizaron 102 colecistectomías (58 %), 37 apendicectomías (21 %), 8 histerectomías(4,6 %), 7 ooforectomías (4 %), 7 biopsias hepáticas (4%), 6 liberación de bridas yadherencias (3 ,4 %), 4 salpingoclasia (2,3 %), 2 esplenectomías (1%), 1 miotomía deHeller con funduplicatura de Dor (0,6%) 1 Hiatoplastia esofágica (0.6%).Losprocedimientos complejos de efectuaron después de realizados los primeros 50 casos.Resultados: Todos los procedimientos en niños se completaron por incisión única demanera satisfactoria. En los adultos, 6 requirieron un puerto un adicional, en unpaciente fue necesario dos puertos con posterior conversión a laparotomía (Hiatoplastiaesofágica). Los tiempos promedios resultaron para Colecistectomías 42 min. (12-72min), Apendicectomías 37,5min. (13-62 min). Histerectomías 95 min (65-125 min),Ooforectomías 32,5 min. (15-50min), Salpingoclasia 18,5 min (12-25 min), Miotomía deHeller 182 min. Hiatoplastia esofágica 155 min. 2
  3. 3. Conclusiones: La cirugía laparoscópica por incisión única es una técnica emergente enfranco desarrollo, en niños ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficaz, al igualque en adultos. El desarrollo y perfeccionamiento del instrumental hará ampliar elhorizonte y abarcar cirugías más complejas y considerarse como alternativa a la cirugíalaparoscópica tradicional otorgando el beneficio de menos dolor y mejor resultadosestéticos. Es fundamental el desarrollo de destrezas y habilidades para moverse enesteNUEVO AMBIENTE.Palabras clave: SILS®, cirugía por monopuerto, colecistectomía porSILSCardiomiotomía de Heller por una incisión.Summary.Objective: We present the initial experience of our workgroup, between July 2009 andJanuary 2011 in several laparoscopic procedures by monoport with device SILS port.Materials and methods: 175 patients underwent surgery, 163 adults (93%), 12 children(7%), all boarded through a single port with Sils port device. 102 cholecystectomieswere made (58%), 37 appendectomies (21%), 8 hysterectomies (4.6%), 7oophorectomies (4%), 7 hepatic biopsies (4%), 6 liberation of bridles and adhesions (3,4%), 4 segmental resection of fallopian tube (2.3%), 2 splenectomies (1%), 1 Hellermiotomy with Dor funduplication (0.6%) and 1 hiatal hernia repair (0,6%). The complexprocedures were carried out after made the first 50 cases.Results: All the procedures in children were completed through unique incision. In theadults, 6 required an additional port; in a patient was necessary two ports with laterconversion to laparotomy (hiatal hernia repair). The operative times averages were forcholecystectomies 42 min. (12-72 min), Apendectomies 37,5min. (13-62 min). 3
  4. 4. Hysterectomies 95 min (65-125 min), Oophorectomies 32.5 min. (15-50min), segmentalresection of fallopian tube 18, 5 min (12-25 min), Heller miotomy 182 min. Hiatal herniarepair 155 min.Conclusions: The laparoscopic surgery through unique incision is an emergenttechnique in frank development, in children has demonstrated to be a safe and effectiveprocedure, like in adults. The development and improvement of instruments will makeextend the horizon and include more complex surgeries and consider themselves likealternative to the traditional laparoscopic surgery, granting the benefit of less pain andbetter aesthetic results. The development of skills and abilities to move in a NEWATMOSPHERE represent a main concernKey words: SILS, surgery by single port, Cholecystectomy by sils. Single incisionlaparoscopic Heller miotomy 4
  5. 5. Cuando a partir del año 1989 la cirugía laparoscópica demostró las ventajas sobre lacirugía tradicional y fue aceptada por la comunidad médica, sus ventajas estéticas,disminución del dolor y recuperación en menor tiempo, la convirtieron en el abordajede elección para múltiples procedimientos quirúrgicos abdominales. 1,2La historia es harta conocida, desde entonces los cambios permanentes y los avancestecnológicos nos arropan, haciendo que nuestra tarea se facilite con el uso de lasherramientas adecuadas. La experiencia y experticia llevaron al uso de instrumentoscada vez más pequeños dando paso a la mini laparoscopia, reducción de puertos yprocedimientos cada vez más complejos.3,4La cirugía transluminal a través de orificios naturales (NOTES) junto con el abordajepor incisión únicapermiten explorar nuevas vías de abordaje, con costos diferentes,considerándose esta última, un puente entre la cirugía laparoscópica convencional y elNOTES5,6, muy probablemente el entusiasmo en Latinoamérica masificará el primero,debido a una menos costosa instrumentación con curvas distintas de aprendizaje, peroque llegará con toda seguridad a las manos de un grupo más numeroso de cirujanosen nuestros países. 7Se le atribuye a Pelosi en el año de 1992 la realización de la primera apendicectomíapor incisión única. Un mexicano, el Dr. Fausto Dávila desarrolló la cirugía sin huella, 8,hacia el año de 1997 siendo el pionero en esta técnica. En Argentina el Dr. GuillermoDomínguez lo fue en su país, desarrolló dispositivos electromagnéticos en sustituciónde las agujas percutáneas del Dr. Dávila.La primera publicación en Venezuela de una colecistectomía por puerto umbilical fuereportada por el Dr. Francisco Zamora et al.9, con la utilización de agujas percutáneascomo mecanismos tensores del fondo vesicular. 5
  6. 6. La primera serie , 20 casos con el uso de un dispositivo multicanal presentadaen Marzodel 2010 durante el XXX Congreso Venezolano de Cirugía por el Dr. Gustavo Pinto ycolaboradores, del Centro Integral de tratamiento de la Obesidad, obtuvo el premio “Dr.Rubén Coronil” como trabajo prospectivo galardón nacional en el CongresoVenezolano de Cirugía del año 2010 10.En nuestro paísse han sumado más adeptos a esta novel técnica con una casuísticaimportante de realización de procedimientos cada vez más complejos.En el presente trabajo describiremos nuestra experiencia desde Julio del año 2009 envariados procedimientos quirúrgicos realizados con una sola incisión para abordar lacavidad abdominal a través del dispositivo multicanal SILS ®Materiales y métodosDesde el 01 de Julio del año 2009 hasta el primero de Enero del 2011 con un universode 280 pacientes , todos intervenidos por monopuerto, se excluyeron aquellos en loscuales se utilizó algún dispositivo distinto al SILS ®(Imagen 1), cuando por ejemplousamos una única incisión con varios trocares.La cirugías se hicieron conun universo definitivo de 175 pacientes, de todos lospacientes se obtuvo pleno consentimiento informado y por los padresen el caso de losniños. En los casos pediátricos siempre participó un cirujano de la especialidad, no soloen la derivación de los pacientes, estudios diagnósticos, manejo pre y postoperatorio,sinodurante el acto operatorio.El criterio de inclusión, en cuanto a la complejidad de la cirugía, se amplió a medida queavanzamos en nuestra curva de aprendizaje, al inicio, solo apendicectomías nocomplicadas, colecistectomías electivas, hasta convertirse en la actualidad en nuestra 6
  7. 7. primera elección como vía de abordaje. Los procedimientos complejos los iniciamosdespués de los primeros 50 casos.La posición del paciente invariablemente fue el decúbito supino con variaciones en lainclinaciones y lateralizacióny de acuerdo a la mitad topográfica del abdomen objeto dela cirugía, las de la mitad superior con el cirujano entre las piernas del paciente,ayudante a la izquierda ver (figura 1). Las de la mitad inferior, el cirujano a la izquierdadel paciente o a la inversa, siempre del lado opuesto contrario al lugar de la afectación(figura 2). Eldecúbito lateral izquierdo fue requerido en la esplenectomía del adulto.El abordaje transumbilical de la cavidad abdominal, excepto en un paciente, se realizóincidiendo longitudinalmente la cicatriz umbilical teniendo como límite el pliegue quedeja el rodete umbilical (1.5 a 2,3 ctm), asegurando la correcta colocación deldispositivo bajo visión directa y siempre lubricado.(Imagen 2)Se dispuso de ópticas rígidas de trabajo de 30 grados de 5 mm y 10 mm, usándose através de uno de los tres portales de trabajo del dispositivo.De esta manera practicamos cientodos colecistectomías, treinta y sieteapendicectomías, ocho histerectomías, siete ooforectomías, siete biopsias hepáticas,seis adherenciolisis, cuatro salpingoclasias, dos esplenectomías, una miotomía deHeller con funduplicatura de Dor, una hiastoplastia esofágica.(ver gráfico 2).Las características particulares de cada uno de los grupos de pacientes fueron lassiguientes:Colecistectomía por SILS ®: Veintisiete pacientes tenía asociado herniaumbilical(26.47%), dieciocho antecedentes de cirugía abdominal previa (18,64%):cesáreas, histerectomías, nefrectomía, apendicectomía, ulcus perforado, bypass 7
  8. 8. gástrico, treinta y cincoacusaron algún grado de afectación aguda de la vesícula biliar(34,31%). Los primeros 10 casos fueron resueltos de manera electiva. Utilizamosretracción vesicular externa en los primeros seis de manera consecutiva con puntotransparietal de prolene cero anclado ala pared abdominal (imagen 3)exteriorizándolocon el Endoclose ®(Covidien,Norwalk CT) al igual que los instrumentos roticulables de 5 mm Endograsp ®,Endodissector ® (Covidien, Norwalk, CT). Posteriormente de manera rutinaria nousamos retracción externa, solo instrumentos laparoscópicos rígidosde 43 ctm delongitud(grasper y disectores), y de tamaño convencional en los casos pediátricos, o enlos que la distancia de trabajo lo permitió, sin puertos adicionales ni puntos externos.La ligadura del contenido de los elementos del ligamento colecistoduodenal secompletó con Endoclips de 5 mm (Covidien, Norwalk, CT) en el caso del cístico, o connudo extracorpóreo autodeslizante, cuando no se dispuso de este.El Ligasure ® de 5 mm., se utilizó de rutina para el sello de la arteria cística y liberaciónde la vesícula misma de su lecho auxiliado con electrocoagulación monopolar, cuandono fue favorecido el uso del primero por la fijación de la vesícula.Apendicectomía porSILS ®: Dos pacientes pediátricos presentaron peritonitis,efectuándose lavado profuso de la cavidad abdominal sin inconveniente y sin drenaje,el resto de los hallazgos macroscópicos resultaron: catorce apéndices flegmonosas,doce catarrales y dos con signos de gangrena localizada. La posición del pacienteinvariablemente en decúbito supino con el equipo quirúrgico a la izquierda del pacienteCon el Ligasure ® de 5 mm se efectuó en todos, el control vascular. La extracción delapéndice requirió de una bolsa recolectora de confección propia en tres casos, en losrestantes a través de trocar de 12 mm., o al momento de retirar el dispositivo. Los 8
  9. 9. instrumentos laparoscópicos de 43 ctm de longitud no fueron requeridos, pero losroticulables y convencionales de 5mm., se utilizaron de acuerdo a comodidad delcirujano. En un caso se utilizó retracción externa del apéndice con un punto de prolenecero a través del mesoapéndice, fijado en la pared abdominal.Histerectomía por SILS ®: Representó en nuestra serie el 4.6 % del total (ocho casos)de todos los procedimientos realizados, cuatro casos de fibromiomatosis uterinasintomática,con dos pacientes con fibromiomatosis difusa y dos con histerocelerespectivamente. En seis se realizó Panhisterectomía, y preservamos ovarios en dosde ellas. Todas las pacientes fueron colocadas en posición de Litotomía enTrendelenburg con lateralizaciones activas durante el desarrollo de la cirugía deacuerdo a necesidad de disección. El cirujano y primer ayudante colocados a laizquierda paciente, segundo ayudante entre las piernas y sentado haciendo lamanipulación uterina.La combinación de instrumentos roticulables, convencionales y de43 ctm., casi siempre fue requerida, excepto en los dos casos de prolapso en los que seusó solo las roticuladas Endograsp®, Endodissector®(Covidien, Norwalk, CT). Con elLigasure ® (Covidien, Norwalk; CT) de 5 mm se efectuó el control vascular y sección delas estructuras ligamentarias, infundibulares y vasculares. El corte de la cúpula vaginalsiempre con electrocoagulación monopolar. La extracción de la pieza se completó derutina por vía vaginal, y por esta misma, el cierre de la cúpula, en los primeros cincocasos. En los restantes a puntos separados a través del dispositivo con porta agujaconvencional y nudos extracorpóreos.Ooforectomías por SILS ®: Utilizamos en las siete pacientes la misma posición einstrumentación que en los casos de Histerectomía, la extracción de la pieza larealizamos a través del ombligo al momento de retirar el dispositivo SILS®, un caso 9
  10. 10. requirió morcelación dentro de la bolsa recolectora, fabricada por el equipo quirúrgico,debido al tamaño y características del tumor: Teratoma de ovario, necesitando ampliaren un centímetro la incisión umbilical para la completa remoción del espécimen. Cuatrotumores residuales de ovario, una torsión y un quiste de gran tamaño, vaciado porpunción para posteriormente completar su liberación y extirpación fueron las restantesimpresiones diagnósticas.Biopsia hepática por SILS®.Todos los casos solicitados por el servicio deGastroenterología siendo intervenidos de manera electiva, cuatro pacientes condiagnóstico de Hepatitis, en otros dos con Cirrosis hepática y un tumor metastásico decolon. La posición del paciente y ubicación del equipo quirúrgico resultó la misma delabordaje del cuadrante superior del abdomen, la tracción o levantamiento paraexposición del segmento a biopsiar con Endoclinch ® (Covidien, Norwalk, CT),utilizando al ligamento redondo (Imagen 4), la aguja de biopsia Quick Core® (Cookmedical). En dos pacientes se cauterizó el sitio de punción con electrocoagulaciónmonopolar.Liberación de bridas y adherencias por SILS®: La totalidad de los pacientes teníanhistoria de cirugías previas, cuatro de ellos con impresión diagnóstica de dolor pélvicocrónico, uno por obstrucción intestinal y otro por Endometriosis.El abordaje de la cavidad abdominal siempre se realizó a través del ombligo y bajovisión directa,liberando todas las adherencias por debajo y alrededor del ombligo.La ubicación del equipo quirúrgico en cinco casos fue, la que utilizamos para abordarhemiabdomen inferior, atendiendo si el tipo de cirugía previa fue de pelvis. El caso de laobstrucción intestinal tenía como antecedente un ulcus perforado, y el abordaje para lamitad superior del abdomen Se utilizó óptica de 5 mm de treinta grados, las pinzas 10
  11. 11. roticuladas no se utilizaron en estos casos y el control vascular y lisis con el Ligasure ®(Covidien, Norwalk, CT).y en dos ocasiones se combinó con electrocoagulaciónmonopolar, Grasper y tijeras laparoscópicas convencionales el instrumental con elque se trabajó.Salpingoclasia por SILS®. Todos realizados por paridad satisfecha, siempreutilizamos manipulador uterino, para mejor exposición de los anexos y reducción deltiempo quirúrgico, los instrumentos de 5 mm roticulados,Endograsp® y el Ligasure®(Covidien, Norwalk) los únicos requeridos para prensión,sello vascular y corte de lastrompas.Esplenectomía por SILS®: Realizada en un adulto de 67 años y una niña de 13, unaneurisma de la arteria esplénica y un bazo vagabundo o aberrante torcido, inicialmentediagnosticado como tumoración de ovario. En el caso del aneurisma, el equipoquirúrgico a la derecha de la mesa operatoria, y el paciente en decúbito lateral izquierdocon inclinación de 45 grados, la introducción del dispositivo SILS® a la cavidadabdominal fue extra umbilical, bajo visión directa a través de una incisión transversasubcostal izquierda, entre la cicatriz umbilical y línea axilar anterior, en el casopediátrico a través de la cicatriz umbilical, con el equipo de cirujanos a la izquierda de lapaciente. Iniciamos la disección del pedículo esplénico con el corte de las adherenciasperiesplénicas conLigasure ® ( Covidien, Norwalk; CT) de 10 mm. La óptica de 5 mm.,treinta grados permitió la adecuada identificación de las estructuras, el control vascularde los vasos con dos disparos de Endo Gia® de 45-2.5 en el adulto y uno solo en elpediátrico. La utilización de las pinzas roticuladas Endograsp®, Endodissector® yEndoclinch® ( Covidien, Norwalk, CT) de manera alterna se utilizaron para facilitar lacirugía. La morcelación de la pieza operatoria la realizamos al finalizar el procedimiento, 11
  12. 12. luego de colocarla dentro de Endo cath® (Covidien, Norwalk, CT) de 10mm. En eladulto utilizamos un puerto adicional de 12 mm para contener sangramiento y paraaccionar la endoengrapardora.Miotomía de Heller con funduplicatura de Dor por SILS®:Con diagnóstico clínico,manométrico, endoscópico y radiológico de Acalasia se intervino quirúrgicamente a unamujer de 36 años. Colocada en decúbito supino con inclinación de 45 grados, y elequipo quirúrgico en posición de abordaje de hemiabdomen superior se introdujo elSILS® vía transumbilicalbajo visión directa, un canal para el manejo de la óptica de 5mm, los restantes para las pinzas roticuladas Endograsp®, Endodissector® y Ligasure®( Covidien, Norwalk, CT) de 5mm. Ocasionalmente utilizamos tijera conelectrocoagulación monopolar.Para separar el hígado del campo operatorio utilizamosun separador de fabricación propia, consistente en un punto de prolene cero fijado alpilar derecho del diafragma que usamos como guía pasando a través de él unasegmento de cuatro centímetros de una sonda o manguera suave de Nelaton o degoma, que quedaría en contacto firme con la cara inferior del lóbulo hepático izquierdo,y protegerlo de desgarros y traumas intraoperatorios, el extremo libre de la sutura seexterioriza con punción adicional transparietal con el Endoclose ® ( Covidien, Norwalk,CT), fijando y traccionando de acuerdo a necesidad de campo operatorio.La unión cardioesofágica fue individualizada y referida con tensión a la paredabdominal con punto externo transparietal fijado externamente. Se efectuó la limpiezade todas las adherencias periesofágicas y del segmento esofágico intratorácicoconsiderado como límite superior de sección de las fibras esofágicas. La disección romade las fibras esofágicas se completó con sello y corte con el Ligasure® (Covidien,Norwalk CT).La funduplicatura tipo Dor se completó con puntos separados de seda cero 12
  13. 13. con Endo Stich® (Covidien, Norwalk CT).El sangramiento moderado por un desgarro de vaso corto, posteriormente controladocon el instrumento de doble sello vascular control vascular obligó a transfundir unaunidad de concentrado globular, casi finalizada la cirugía. Dejamos un drenajeaspirativo que se abocó a través de la herida transumbilical.Hiatoplastia esofágica por SILS®Abordamos por monopuerto umbilical a una pacientede 68 años de edad con Hernia hiatal de importancia asociada a reflujo gastroesfágico.En posición de abordaje para hemiabdomen superior con la inclinación ya determinada,y luego de la colocación del dispositivo SILS®, preferimos para este caso la utilizaciónde la óptica de 10 mm de 30 grados, por mejor calidad de imagen. Los hallazgosmostraron un Hiato esofágico amplio de aproximadamente tres centímetros de diámetroa través del cual se hernió el epiplón, y estómago casi la totalidad de su fundus, conadherencias al saco y anillo herniario, que fueron liberadas con Ligasure® ( Covidien,Norwalk, CT).Para desplazar el hígado del campo operatorio utilizamos un separador de fabricaciónpropia,con las mismas características utilizadas en el caso de la Acalasia. Las pinzas de43 ctm de longitud junto con las roticuladas se alternaron en su uso durante elprocedimiento, al igual que dos trocares adicionales necesarios para controlarsangramiento al momento del cierre del Hiato, luego del segundo punto, tomado y quecon Vicryl cero y que por desgarro del Bazo nos obligó a culminar el procedimiento através de una Laparotomía mediana.Resultados :Los tiempos quirúrgicos resultantes variaron sustancialmente de acuerdoal tipo de procedimiento realizado, de nuestra serie , ciento setenta y cuatro casos 13
  14. 14. casos ( 99,42%) se completaron totalmente y de manera exitosa por laparoscopia, solouno (Hiatoplastia esofágica) fue culminado con cirugía convencional previa colocaciónde puertos adicionales (laparoscopia convencional). Solo seis pacientes (3,42%)requirieron de puertos adicionales para completar la cirugía, todos adultos, el primerode ellos durante nuestra primera esplenectomía por SILS®, en dos casos dehisterectomía, uno para reparar una lesión del pilar izquierdo de la vejiga, para lo cualadicionamos un puerto, al igual que en la otra paciente en la cual la manipulaciónvaginal única del útero no permitió la correcta movilización y exposición de los vasosuterinos. En dos colecistectomías, una de ellas con un plastrón vesicular y piocolecisto,en las cuales, retrospectivamente se debió más a la impaciencia del equipo quirúrgicocuando apenas nos iniciamos, con la obligada prudencia que esto obliga. El último casoconvertido a laparoscopia convencional fue durante la parte final de la Hiatoplastiaesofágica, originado por una brusca maniobra en la introducción del porta aguja queprodujo un sangramiento esplénico que obligó a la realización de esplenectomíaconvencional.Colecistectomía por SILS® El tiempo promedio de las colecistectomías fue de 42minutos, en un rango entre 12 y 72 minutos en general y para los adultos, en los niñosentre 12 y 51 minutos con un promedio 31,5 minutos. Todos egresaron al día siguientede la cirugía con un período de estancia hospitalaria postoperatoria comprendido entre14 y 22 horas, incluso, en los cuales se requirió conversión a laparoscopiaconvencional. No se reportaron lesiones de la vía biliar principal, ni reintervenciones porcomplicación alguna en postoperatorio inmediato ni tardío. Todos las colecistectomíasen los pacientesse completaron totalmente por vía laparoscópica sin trocaresadicionales. 14
  15. 15. Apendicectomía porSILS ®: El tiempo operatorio en general fue de 37,5 minutoscomprendido entre un rango de 13 y 62 minutos, incluyendo en el mayor rango al grupode niños,en relación al rango mayor del adulto de 40 minutos.Los pacientes conperitonitis y apéndices con signos de necrosis ( 10,8 %) egresaron a las 48 horas, a finde recibir antibioticoterapia endovenosa, el resto, permaneció 24 horas hospitalizado.Ninguno requirió de trocares adicionales para culminar totalmente por vía laparoscópicael procedimiento.Histerectomía por SILS ®: Todas se completaron por vía laparoscópica, en dosprocedimientos (25%) fue necesaria la conversión a laparoscopia convencional. Elperíodo de estancia hospitalaria entre 24 y 72 horas, con un promedio de 48 horas. Lalesión de vejiga se produjo en el segundo caso operado en esta serie, y resuelto víalaparoscópica con la adición de un trocar de 5 mmOoforectomías por SILS®: Con tiempos variables entre 15 y 50 minutos que dependióde la complejidad del procedimiento, el mayor tiempo fue requerido para la paciente conel Teratoma de ovario de 10 por 7 centímetros que requirió morcelación y ampliación dela herida operatoria en 1 ctm. Todos se completaron absolutamente por SILS ®.Biopsia hepática por SILS®.Todos los pacientes egresaron en las primeras 24 horasseisde ellos (85,7%) en las primeras 6 horas,el paciente con el tumor metastásico, decolon permaneció 24 horas.Liberación de bridas y adherencias por SILS®:Con tiempos variablesentre 38 y 55minutos se completaron los procedimientos sin adición de trocar alguno,los egresos secumplieron en las primeras 24 horas de hospitalización. 15
  16. 16. Salpingoclasia por SILS®. Resultó el procedimiento en el cual empleamos menortiempo operatorio, en promedio18.5 minutos (12-25 min). Todos egresaron a las seishoras de intervenidos.Esplenectomía por SILS®:El tiempo operatorio en el adulto de 86 minutos, resultódemayor complejidad que la pediátrica, con adherencias que liberar, por la colocaciónpoco favorable del dispositivo SILS ®. Requirió drenaje aspirativo abocado por el orificiodel trocar adicional. En el caso pediátrico, menor tiempo 56 minutos, de menorcomplejidad técnica, sin adherencias, localización ectópica del bazo, con un pedículoúnico, torcido, de igual manera requirió morcelación instrumental. 48 horas dehospitalización para ambos pacientes.Miotomía de Heller con funduplicatura de Dor por SILS®: Procedimiento de altacomplejidad técnica, con la subsecuente implicación de mayor tiempo operatorio 182minutos, requirió una unidad de concentrado globular intraoperatorio y drenajeaspirativo que se abocó por orificio umbilical de puerto único. 72 horas dehospitalización para monitoreo del drenaje y precaución del equipo quirúrgico.Hiatoplastia esofágica por SILS®El único caso que requirió para su culminaciónconversión a Laparotomía previo a la colocación de dos trocares con los cuales no secontroló el sangrado intraoperatorio por desgarro esplénico y que obligó a su extirpaciónincidental, luego que el procedimiento se había completado en un 95 %. Tiempooperatorio de 155 minutos. Egresó al tercer día.Discusión: Suficientes evidencias, soportan las ventajas que la cirugía laparoscópicatiene sobre la tradicional y su relación con el mínimo daño que a la pared abdominalproducen repercutiendo en la recuperación más inmediata por menor dolor y 16
  17. 17. subsecuente pronta reincorporación a las actividades habituales11.Bajo la premisa demejor resultado estético, menor invasión y dolor11,12,13es que las técnicas emergentesocupan la atención de los cirujanos del mundo, NOTES ®, para el cual es requerido unadecuado y riguroso adiestramiento con utilización de instrumentos de alta tecnología:endoscopios e instrumentos flexibles con unos costos actuales que hacen pocoprobable, en el mediano plazo y en nuestros países latinoamericanos que se masifiquecomo procedimiento de elección, esto, sin las consideraciones de quienes no seconvencen aún de abordar el abdomen por el colon, estómago o vagina13, aúncuandohay estudios que demuestran su seguridad . Debido a esto, creemos que elabordaje por monopuerto umbilical , con el uso de dispositivos de trabajo multicanalcomo el SILS ®, e instrumentos laparoscópicos convencionales, roticulados y delongitud variable, es posible de manera determinante , establecer un punto intermedio opuente menos costoso pero equiparable en resultados finales entre el NOTES ® y lacirugía laparoscópica tradicional, pudiendo llegar a usarse por un número cada vezmayor de cirujanos en los países latinoamericanos de menos recursos, con elcompromiso implícito del entrenamiento concienzudo y adecuado para trabajar en esteNUEVO AMBIENTE.No encontramos, en este trabajo limitantes para el uso de el SILS ® para desarrollardiferentes tipos de procedimientos quirúrgicos ,con la observación que los pacientespediátricos se favorecerían con un diseño de menor tamaño. En relación a la falta detriangulación, la curva de aprendizaje hace su trabajo y nos enseña a mirar de unanueva manera nuestro campo operatorio e incluso a desarrollar nuevas habilidades,ideas y correr el riesgo de adicción a esta nueva vía de abordaje.De importancia vital, es el equipo quirúrgico consolidado, en que todos sin excepción de 17
  18. 18. manera conjunta, aprendan como ubicarse en este ambiente, como moverse, comocoordinar los movimientos de suprema importancia del camarógrafo, con el cirujano,aquí está la esencia de esta novel técnica, tener claro los límites de las habilidades.El desarrollo de nuevos instrumentos que faciliten los movimientos y eviten el choque,en conjunto con todas las premisas anteriores convertirá casi como una predicción, esteabordaje con este tipo de dispositivo, en la vía de elección para muchos procedimientosquirúrgicos. Habrá que realizar estudios comparativosentre los distintos tipos dedispositivos de las distintas casas comerciales para dterminar la versatilidad de su uso.Siempre existirá la posibilidad de un trocar adicional y culminar el procedimiento por víalaparoscópica.En tiempos de globalización y de culto a la belleza los pacientes empiezan a exigir estetipo de abordaje lo que obliga a empezar con premura el adiestramiento. El dolorumbilical quizás sea equiparable a la laparoscopia convencional12, pero el grado desatisfacción del paciente por la cicatriz oculta marca la diferencia.La utilización del dispositivo SILS® en este trabajo, permitió evaluar la versatilidad desu uso para el desarrollo de diversas cirugías de grados de complejidad variable, buenmanejo de las presiones del Neumoperitoneo,canales de trabajo para instrumentosintercambiables de distintos diámetros 5mm, 12mm, incluso la colocación a través deellos sin trocar de algún instrumento como la cámara de 10 mm o la engrapadoraendoscópica.La cirugía por monopuerto no es la cirugía del futuro, demarca con línea bien definidael presente, las tendencias actuales, y la obligación de quienes creemos en ella, escolaborar en demostrar con argumento, sus alcances, beneficios, lineamientos, comoentrenarse, sugerir la ergonomía del instrumental y que es lo que no se debe hacer. 18
  19. 19. No debe iniciarse en esta técnica, si no se tiene experiencia previa como cirujano enlaparoscopia.No debe tenerse temor de iniciarse, si cumplida la premisa anterior, se cuenta por lomenos con los equipos e instrumental como el descrito en este trabajo y un ambientequirúrgico que brinde seguridad no solo al paciente si no al equipo quirúrgico unambiente quirúrgico.El entrenamiento inicial antes del monopuerto, podría ser en la colecistectomíalaparoscópica, con el uso para todas las cirugías de la óptica de treinta grados, con laeliminación gradual de los puertos sub costales o con el descensode uno de los puertosen paralelo al umbilical.No debe intentarse procedimientos complejos antes de la realización de 50 cirugíasbásicas; apéndice y vesícula.Paciencia, mucha paciencia siempre durante el desarrollo de la cirugía. 19
  20. 20. Grupos etarios. Gráfico 1 Adultos Niños 20
  21. 21. Procedimientos. Grafico 2 Colecistectomías Apendicectomías Histerectomías Ooforectomías Biopsias hepáticas Bridas Salpingoclasia Esplenectomía Heller Dor Hiatoplastia esofágica 21
  22. 22. Imagen 1.SILS® y sus componentes 22
  23. 23. Distribución del equipo quirúrgico para abordaje de la mitad superior d Torre de laparoscopio Figura 1. Distribución del equipo quirúrgico para abordaje de la mitad superior del abdomen. MonopolarSello vascularInstrumentista Ayudante Cirujano Distribución del equipo quirúrgico para abordaje de la mitad superior del abdomen. 23
  24. 24. Monopolar Figura 2. Distribución del equipo quirúrgico para abordaje para apendicectomía. Sello vascular Ayudante .Torre de laparoscopio Cirujano Instrumentista 24
  25. 25. Tabla 1. Tiempo promedio de cirugía Procedimiento Tiempo Quirúrgico Promedio Colecistectomía por SILS® 42 minutos (12-72 minutos) Apendicectomía por SILS® 37,5 minutos (15-57 minutos) Histerectomía por SILS® 95 minutos (65-125 minutos) Ooforectomías por SILS® 32,5 minutos(15-50 minutos) Biopsia hepática por SILS® 46,5 minutos(55-38 minutos) Esplenectomía por SILS® 71 minutos(86-56 minutos) Miotomía de Heller /Dor por SILS® 182 minutos Hiatoplastia esofágica por SILS® 182 minutos (12-25minutos) 25
  26. 26. Imagen 2.Incisión umbilical 26
  27. 27. Imagen 3.Puntos externos de tracción vesicular. 27
  28. 28. Imagen 4.Maniobra para movilizar hígado, útil para toma debiopsia y/o revisión postoperatoria 28
  29. 29. Referencias: 1.-Dávila, F.; Sandoval R.; Dávila, U.; Lemus, J.; Loaiza, J. Colecistectomíalaparoscópica con puerto umbilical (CLP1). Evolución de una técnica quirúrgica.Presentación del primer caso (1997). Rev. Mex. Cirugía endoscópica 2008; 9:19-26 2.- Dubois, F.; Berthelot, S.; Levard, H.; Cholecistectomie por coelioscope.PreoseMed 1989; 18:980-2. 3.- Dávila, F.; Dávila, U.; Montero, J.; López, A.; Villegas, J.; Colecistectomíalaparoscópica con un solo Puerto visible subxifoideo de 5 mm. Rev. Mex. Cirugíaendoscópica 2001; 2:16-20. 4.- Zamora-Sanabria, F.; Pérez-Ponce, M.; Noya-Vicente J.; González-Pinilla, D.Colecistectomía laparoscópica con un solo puerto visible subxifoideo de 5 mm.Experiencia en Venezuela.Rev. Ven. Cirugía 2008; 61:119-123. 5.- Pleuke, J.; Parker, M.; Stauffer, J.; Paetau, A.; Bowers ,S.; Asbun, H.; Smith,D. Laparoscopic Surgery Performed Trough a Single Incision: A systematic review of thecurrent literature. J Am Coll Surg. 2011; 212:113-118.6. -Bessler,M.; Steven,M.; Milore,L.; Parkh,M.; Fowler,D. Transvaginal laparoscopicallyassisted endoscopic Cholecystectomy: A Hybrid approach to Notes. Gast End.2007; 66:1243-5.7. - Pelosi, MA; Pelosi MA 3rd. Laparoscopic appendectomy using a single umbilicalpuncture (minilaparoscopy). J Reprod Med. 1992; 37:588-94.8.- Dávila, A.; Cirugía sin huella. 1ª edición. UNAM, FES.Iztacala 2002.9.- Zamora,F.; Pérez,M.;Noya,J.; Andrade, A.; González,D. Colecistectomíalaparoscópica con un solo puerto umbilical, sin huella. Reporte tres casos.Rev.Ven.Cir.2008; 61:171-176. 29
  30. 30. 10.-Pinto,G.;Pestana,J.; D Andrea, V.;Gutierrez,J.; Obregón, F. Cirugía endoscópicacon una sola incision: Reporte de 20 casos realizados con el dispositivo SILS®.XXXCongreso Venezolano de Cirugía . 11. -Chamberlain, S.; Sakpel, S. A comprehensive review of Single-IncisionLaparoscopic Surgery (SILS®) and Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery(NOTES) techniques for Cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2009; 13:1733-40. 12. - Elsey, J.; Feliciano, D. Initial Experience with Single-Incision LaparoscopicCholecystecytomy. J Am Coll Surg; 210:620-626. 13.-Bittner, R. The Standard of laparoscopic Cholecystectomy. Langebecks ArchSurg. 2004;389:156-63. 30

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