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Trastornos conductuales en el anciano: tipos y manejo terapéutico
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Trastornos conductuales en el anciano: tipos y manejo terapéutico

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Behavioral and neuropsichiatric symptoms in elderly

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  • 1. Dr. Jordi Esquirol Caussa Trastornos conductuales en el anciano
  • 2. Trastornos conductuales • Causan gran incomodidad a los pacientes – Sentimientos de inquietud, angustia, tristeza, enfado – Estados de agitación, intranquilidad, insomnio, alucinaciones – Posible origen de aislamiento, caídas, lesiones, etc. Puede reducir la Calidad de Vida de los pacientes
  • 3. Trastornos conductuales • Causan máximo estrés en los cuidadores – Sentimientos de agotamiento, desgaste, vergüenza – Posible origen de abusos o malos tratos por pérdida del control – Motivo principal de solicitud de ayuda Puede ser la parte más difícil de ser cuidador…
  • 4. Trastornos conductuales Puede ser la parte más difícil de ser cuidador… …hasta que conseguimos gestionar/controlar el comportamiento
  • 5. Trastornos conductuales en el anciano Cognición normal Esquizofrenia Demencia
  • 6. Trastornos conductuales en el anciano Cognición normal (o pérdida leve) •  – Olvidos, pérdidas, confusión – Retirada de interacción social – Rehusar ayuda, desorganización – Negativas a higiene, comida, medicación •  – Comportamientos repetitivos – Quejas constantes, fingimiento – Chantaje emocional – Agitación, ira, agresión verbal – Paranoia y alucinaciones Suelen ser reflejo de: • Frustración por envejecer • Síntomas de: – Carencias emocionales – Síndrome Depresivo – Alteración tiroidea – Infección del Tracto Urinario – Demencia incipiente – Otra enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia)
  • 7. Esquizofrenia y ancianos • Síntomas psicóticos: – 23% de todos los adultos – Ancianos no instit.: 0.2 – 4.7% • Si incluimos ideación paranoide: 14% • >85 a. sin demencia: 7.1% a 13.7% – Puede ser pródromos de demencia – En residencias: 10% a 62% – En sociosanitarios y unidades de psicogeriatría: 10% inicio tardío • ¾ son mujeres • Etiologías más comunes:* 1. Alzheimer y otras demencias (40%) 2. Depresión (33%) 3. Causas farmacológicas / tóxicas (11%) 4. Delirium (7%) 5. Trastorno bipolar (5%) 6. Trastorno delirante (2%) * Manepalli, JN, Gebretsadik, M., Hook, J., Grossberg, GT. Differential diagnosis of the older patient with psychotic symptoms. Primary Psychiatry. 2007;14:55–62.
  • 8. Esquizofrenia DSM-V
  • 9. Esquizofrenia y demencia • >70% de pacientes con psicosis tienen deterioro cognitivo • 98% de pacientes con demencia  sínt. neuropsiquiátricos • Dif. E.Alzheimer+Psicosis / Esquizofrenia E.Alzheimer+Psicosis Esquizofrenia Posible remisión Frecuente Rara Uso de antipsicóticos durante años Poco frecuente Muy común Dosis media  20% de la de adultos jóvenes  50% de la de adultos jóvenes
  • 10. Trastornos conductuales en el anciano • Muy frecuentes – >85 años  50% demencia The Alzheimer’s study Group. A National Alzheimer’s Strategic Plan: The RepoRT of The AlzheimeR’s sTudy Group. 2009
  • 11. • En pacientes con demencia: • Son los síntomas no-cognitivos de la demencia (síntomas neuropsiquiátricos) – Representan el 30% del coste del cuidado* – El 98% los presentan en algún momento de la enfermedad** Trastornos conductuales en el anciano ** Lyketsos CG, Carrillo MC, Ryan JM et al. Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011;7:532–539. * Beeri MS, Werner P, Davidson M et al. The cost of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) in community dwelling Alzheimer’s disease patients. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:403–408
  • 12. • En pacientes con demencia: – Aumentan al avanzar la demencia Trastornos conductuales Gauthier S, Cummings J, Ballard C, Brodaty H, Grossberg G, Robert P, et al. Management of behavioral problems in Alzheimer’s disease. Int Psichoger. 2010; 1-27.
  • 13. Trastornos conductuales en demencia • Conducta • Trastornos de actividad – Agitación, Agresividad, Gritos, Desinhibición, Conductas Repetitivas (perseverancia, estereotipias), Deambulación constante (vagabundeo) • Síntomas neurovegetativos – Alt. Apetito (bulimia, inapetencia, anorexia), Alt. Ritmo sueño-vigilia, Insomnio • Psicológicos • Afectividad – Irritabilidad, Ansiedad – Apatía, Labilidad, Autoestima, Desesperanza, Culpa • Psicosis – Confusión, Recelo, Sospechas, Ocultación, Pérdida de objetos y Comprobación, Alucinaciones Martínez Almazán E. Manejo farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia. Alzheimer. Real Invest Demenc. 2008;38_29-38.
  • 14. Trastornos conductuales en demencia Jost, BC, Grossberg GT. The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer’s disease: a natural history study. J. Am. Geriatr. Soc. 1996;44:1078–1081
  • 15. Trastornos conductuales en demencia • D.D. clínico de demencias (síntesis) Martínez Almazán E. Manejo farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia. Alzheimer. Real Invest Demenc. 2008;38:29-38.
  • 16. Trastornos conductuales en demencia • Relacionados con: – Para el paciente: • Peor evolución: mayor morbilidad y mortalidad • Ingreso temprano en residencias – Sobre el cuidador: • Sobrecarga, Estrés • Depresión • Bajas laborales / abandono de la profesión – Sobre el sistema: • Mayor consumo de recursos sanitarios Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Clinical Settings: Recommendations from a Multidisciplinary Expert Panel. J. Am. Geriatr. Soc. 2014; 62:762–769.
  • 17. MANEJO Y TRATAMIENTO Trastornos conductuales en el anciano
  • 18. Manejo: objetivos • Prioridades: – Respeto a la dignidad del anciano – Satisfacción de las necesidades del anciano – Abordaje constructivo – Efectividad: • Bienestar • Protección del paciente • Protección del entorno social
  • 19. Manejo: triple opción terapéutica 1. Tratamiento médico • Diagnóstico y control de factores subyacentes 2. Terapias no-farmacológicas • DICE 3. Terapias farmacológicas
  • 20. 1- Tratamiento médico • Diagnóstico y control de factores subyacentes • E. Alzheimer (Memantina, Rivastigmina, Galantamina, Donepezilo) • Función tiroidea, hepática, renal, glucemia, electrolitos, SatO2 • Infecciones del Tracto Urinario • Dolor, apetito, hábito intestinal • Sd. Depresivo, Enf. Bipolar, Psicosis • Polifarmacia (efectos secundarios, colaterales, interacciones)
  • 21. 1- Tratamiento médico • Diagnóstico Diferencial – Instauración rápida • Excluir causas físicas: – Cansancio, Delirium, Deshidratación, Deterioro sensorial, Dolor, Estreñimiento, Fármacos (ef. secund., abstinencia), Hambre, Hipoxia, Infección, Metabolismo – Instauración gradual • Excluir causas psicológicas: – Depresión, Alucinaciones, Confusión, “Sundowning” • Excluir causas ambientales: – Ruido, música inapropiada, entorno social, exceso/falta de estímulos • Excluir otras causas: – comportamiento de los cuidadores/compañeros, Cambio de cuidadores, Rutinas inflexibles/no-adaptadas Dementia ICP Development Group. Behavioural and Psychological Symptoms Associated with Dementia. Integrated Care Pathway For Dementia. NHS Forth Valley. 2011
  • 22. 2- Manejo no-farmacológico • Educación de los cuidadores en el manejo de las situaciones, • Comprender, distraer, ser paciente, compasivo, respetuoso • Registrar los sucesos, individualizar las conductas • NO: discutir, personalizar, presionar, enfrentarse, aislar • Luchar contra la depresión de los cuidadores • Actividades estimulantes – Salas Snoezelen, ejercicio, fisioterapia, psicoterapia, musicoterapia, aromaterapia, animales • Útiles a corto plazo (recomendación B, evidencia nivel 1)
  • 23. 2- Manejo no-farmacológico Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Clinical Settings: Recommendations from a Multidisciplinary Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2014;62(4):762-9.
  • 24. 2- Manejo no-farmacológico • Describir el trastorno conductual • Contexto (quién, qué, cuándo, dónde) • Analizar la perspectiva del paciente • Analizar el grado de afectación y las repercusiones • Investigar las posibles causas • Del paciente: – Miedo, pérdida del control, aburrimiento, Dolor, Enf. intercurrentes, Comorb. psiqu. – Efectos colaterales de medicaciones – Limitaciones funcionales y cognitivas, Alt. sensoriales, Mala higiene del sueño • Entorno social y físico • Expectativas del cuidador • Factores culturales Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Clinical Settings: Recommendations from a Multidisciplinary Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2014;62(4):762-9.
  • 25. 2- Manejo no-farmacológico • Crear e implementar un plan de tratamiento • Control de enfermedades intercurrentes, fármacos, etc. • Estrategias de intervención: – Educación y soporte al cuidador – Intentar mejorar la comunicación con el paciente – Crear actividades de interés para el paciente – Simplificar tareas – Asegurar el entorno (seguridad), adecuar los estímulos del entorno • Evaluar los resultados • Monitorizar la correcta implementación y evaluar los resultados Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Clinical Settings: Recommendations from a Multidisciplinary Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2014;62(4):762-9.
  • 26. 2- Manejo no-farmacológico Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Clinical Settings: Recommendations from a Multidisciplinary Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2014;62(4):762-9.
  • 27. 3- Farmacología en trastornos conductuales Grado de Recomendación Nivel de evidencia • Iniciar junto con terapias no-farmacológicas si; – Depresión severa – Síntomas psicóticos (alucinaciones, etc.) – Agresión o peligro para la propia integridad B 3 • Iniciar a mínimas dosis, titular y monitorizar B 3 • Disminuir y retirar si 3 meses bien controlados A 1 • Controlar el riesgo potencial de antipsicóticos A 1 • BZD sólo durante breves períodos B 1 Herrmann N, Gauthier S. Diagnosis and treatment of dementia: 6. Management of severe Alzheimer disease. CMAJ 2008;179(12):1279-87.
  • 28. 3- Farmacología en trastornos conductuales Comportamiento Posible origen Elección Agresividad Dolor Infección Psicosis Reacción adversa a fármacos Frustración Miedo Confusión Estimulación excesiva Cambios en el entorno Mala comunicación Pérdida de control 1- Neurolépticos atípicos - Si agresividad importante 2- Fármacos anti-demencia - Si agresividad leve - Atención en Parkinson o C. Lewy 3- Neurolépticos típicos - Ocasionalmente, Ef. Secundarios 4- Benzodiazepinas - Corto plazo o “si pr.” - desinhibición, caídas, agitación 5- Antidepresivos (ISRS, Trazodona) 6- Estabilizadores del ánimo (Li+), Anticonvuls. Analgésicos si dolor Department of Health NSW. Guidelines for working with people with challenging behaviours in residential aged care facilities – using appropriate interventions and minimising restraint. Aged Care - Working with People with Challenging Behaviours in Residential Aged Care Facilities. Reviewed 2014; Sydney.
  • 29. 3- Farmacología en trastornos conductuales Comportamiento Posible origen Elección Agitación Ansiedad Dolor Disconfort Estreñimiento/Incontinencia Duelo Aflicción Cambios del entorno Medicación inapropiada Contenciones 1- Benzodiazepinas - Corto plazo, o “si pr.” - Adic./Toler., Depresión, Det. Cogn. 2- Neurolépticos atípicos - <discinesia tardía y extrapiramid. - hTA post., sedación, (AVC?) 3- Neurolépticos típicos - Ef. Secundarios 4- Estabilizadores del ánimo (Li+, anticonv.) 5- Antidepresivos (ISRS, Trazodona) Department of Health NSW. Guidelines for working with people with challenging behaviours in residential aged care facilities – using appropriate interventions and minimising restraint. Aged Care - Working with People with Challenging Behaviours in Residential Aged Care Facilities. Reviewed 2014; Sydney. Agitación: estado desagradable de emoción o excitación extrema. Una persona agitada se puede sentir emocionada, excitada, tensa, confundida o irritable.
  • 30. 3- Farmacología en trastornos conductuales Comportamiento Posible origen Elección Ansiedad Dolor Relaciones interpersonales Cambios en el entorno Duelo Aflicción Aislamiento Exceso de estímulos 1- Antidepresivos (ISRS, Trazodona) 2- Benzodiazepinas - Corto plazo, o “si pr.” - Adic./Toler., Depresión, Det. Cogn. Department of Health NSW. Guidelines for working with people with challenging behaviours in residential aged care facilities – using appropriate interventions and minimising restraint. Aged Care - Working with People with Challenging Behaviours in Residential Aged Care Facilities. Reviewed 2014; Sydney. Ansiedad: respuesta emocional con manifestaciones físicas, que responde con un mecanismo de supervivencia, ante una posible amenaza. (Lucha y huida) Angustia: estado penoso, a menudo acompañado con miedo, ira, repulsión y obsesión.
  • 31. 3- Farmacología en trastornos conductuales Comportamiento Posible origen Elección Depresión Duelo Aflicción Cambios en: • Entorno • Propia imagen Pérdida de: • Habilidades • Entorno familiar • Familiares • Rol social Historia familiar Enfermedad crónica 1- Antidepresivos - Monitorizar agitación/confusión - Monitorizar hiponatremia - Dosis adecuada, duración adecuada - No tricíclicos 2- Neurolépticos - Si síntomas psicóticos Department of Health NSW. Guidelines for working with people with challenging behaviours in residential aged care facilities – using appropriate interventions and minimising restraint. Aged Care - Working with People with Challenging Behaviours in Residential Aged Care Facilities. Reviewed 2014; Sydney.
  • 32. 3- Farmacología en trastornos conductuales Comportamiento Posible origen Elección Sínt. psicóticos: - Delirios - Alucinaciones - Ideación paranoide Mala interpretación entorno Reacción adversa fármacos Interacciones Pérdida de visión Enfermedad física 1- Neurolépticos atípicos - Muy bajas dosis si Parkinson o Lewy - Atención a Ef. Adversos (ef. extrapiramidales, PRL, TG, peso, interacc.) 2- Neurolépticos típicos - No usar si Parkinson o Lewy - Atención a Ef. Adversos Department of Health NSW. Guidelines for working with people with challenging behaviours in residential aged care facilities – using appropriate interventions and minimising restraint. Aged Care - Working with People with Challenging Behaviours in Residential Aged Care Facilities. Reviewed 2014; Sydney.
  • 33. 3- Farmacología en trastornos conductuales Comportamiento Posible origen Elección Trastornos sueño: - Insomnio - Alteraciones ciclo sueño/vigilia Dolor Rigidez articular Incomodidad en la cama Nicturia Ruido 1- Benzodiazepinas - Corto plazo, o “si pr.” - Adicc./Toler., Depresión, Det. Cogn. 2- Antidepresivos - Si insomnio por depresión 3- Neurolépticos atípicos - Si síntomas psicóticos 4- Fármacos anti-demencia - Si indicación en ficha técnica - Atención en Parkinson o C.Lewy Department of Health NSW. Guidelines for working with people with challenging behaviours in residential aged care facilities – using appropriate interventions and minimising restraint. Aged Care - Working with People with Challenging Behaviours in Residential Aged Care Facilities. Reviewed 2014; Sydney.
  • 34. 3- Farmacología en trastornos conductuales Comportamiento Posible origen Elección Deambulación errática Asociada a: – Agitación – Dolor – Ansiedad – Frustración Reacción adversa fármacos Estrés Aburrimiento Miedo, Soledad Aislamiento Depresión • Medicación únicamente para tratar la causa de base • Atención a los efectos de las medicaciones sobre la capacidad de deambulación (caídas) Department of Health NSW. Guidelines for working with people with challenging behaviours in residential aged care facilities – using appropriate interventions and minimising restraint. Aged Care - Working with People with Challenging Behaviours in Residential Aged Care Facilities. Reviewed 2014; Sydney.
  • 35. Caso especial: Acatisia • Efecto secundario de algunos neurolépticos (clásicos):
  • 36. Benzodiazepinas t½ Molécula Corta (2-5 h.) Alprazolam Triazolam Zolpidem Zopiclona Midazolam Media (6-24 h.) Lorazepam Lormetazepam Bromazepam Oxazepam Temazepam Flunitrazepam Larga (≥24 h.) Clordiazepóxido Diazepam Flurazepam Antidepresivos Familia/Acción Molécula Inh. Sel. Rec. S Paroxetina Sertralina (Es)Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Inh. Rec. S y NA Duloxetina (Des)Venlafaxina Mirtazapina Inh. Rec. NA Reboxetina Inh. Rec. DA y NA Bupropion Antag. 5HT2A + Inh. Rec. S Trazodona Tricíclicos IMAOs Tratamiento de la demencia Familia Molécula Anticolinesterásicos Donepezilo Rivastigmina Galantamina Inh. NMDA Memantina Reguladores del estado de ánimo Familia Molécula Anticonvulsivantes Carbamazepina Estabilizadores del ánimo Litio
  • 37. Neurolépticos atípicos • Ventajas en eficacia y tolerabilidad Antidepresivo Antihistamícos: sueño, sedación Extrapir. S Deshmukh, T Bhat, N Bachewar, A Joshi, H Rathod. Paliperidone ER - A novel antipsychotic. The Internet Journal of Pharmacology. 2008 Volume 7 Number 1. http://ispub.com/IJPHARM/7/1/10914# * Paliperidona: indicación para esquizofrenia
  • 38. Neurolépticos atípicos • Ventajas en eficacia y tolerabilidad – Menor extrapiramidalismo – Mayor tolerabilidad Suzuki, H., Gen, K., Otomo, M., Inoue, Y., Hibino, H., Mikami, A. Study of the efficacy and safety of switching from risperidone to paliperidone in elderly patients with schizophrenia. Psychiatry and clinical neurosciences. 2013; 67(2): 76-82. * Paliperidona: indicación para esquizofrenia
  • 39. Neurolépticos atípicos • Ventajas metabólicas – ancianos, polimedicación S Deshmukh, T Bhat, N Bachewar, A Joshi, H Rathod. Paliperidone ER - A novel antipsychotic. The Internet Journal of Pharmacology. 2008 Volume 7 Number 1. http://ispub.com/IJPHARM/7/1/10914# Church TJ, Hamer DA, Ulbrich TR. Assessment and Management of Atypical Antipsychotic-Induced Metabolic Abnormalities. US Pharm. 2010;35(11):41- 48. * Paliperidona: indicación para esquizofrenia
  • 40. Farmacología en trastornos conductuales Tabla resumen Indicaciones Agresiv. Agitación Ansiedad Depres. Psicosis Tr. Sueño + Diagnóstico y control de factores subyacentes + Manejo no-farmacológico • Neurolépticos  Atípicos 1-grave 2 2 si psic. 1 1 si psic • Antidepresivos  ISRS/ISRSN  Trazodona 3 4 1 1 1 si dep. • Benzodiazepinas  Acc. corta/media 2 (s/p) 1 (s/p) 2 (s/p) 1 (s/p) • Colinesterásicos/Inh.NMDA  Donepezilo  Rivastigmina  Galantamina  Memantina 1-leve 4 • Reguladores del ánimo  Litio  Carbamazepina (anticonvuls.) 4 3 • Terapia electroconvulsivante + + + Gauthier S, Cummings J, Ballard C, Brodaty H, Grossberg G, Robert P, et al. Management of behavioral problems in Alzheimer’s disease. Int Psichoger. 2010; 1-27. Modificado de:
  • 41. GRACIAS Agresividad Agitación Ansiedad Depresión Psicosis Tr. Sueño Deamb. NL BDZ ADepr ADepr NL BDZ