Programa de cuidados paliativos

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Programa de cuidados paliativos

  1. 1. PROGRAMA CUIDADOS PALIATIVOS ZONA DE SALUD DE SEGORBE 2013 DEPARTAMENTO 4
  2. 2. SITUACIÓN • Percepción de muerte inminente • Impacto emocional: enfermo, familia/cuidador, profesionales • Demanda atención frecuente(angustia, ansiedad, síntomas intensos, súbitos, graves y cambiantes) • Puesta a prueba capacidad de atención del EAP • Situación única, irrepetible para cada paciente, familia y profesionales.
  3. 3. Desde el punto de vista del profesional • Nos enfrenta a la muerte. Algo que nos iguala a todos. • Situación agónica= prioridadad asistencial=urgencia • Coordinación con Atención Continuada • Coordinación con H. Comarcal como apoyo a AP • Implicación/colaboración T. social • Conflicto en la toma de decisiones respecto a los cuidados del enfermo: físicos, psicológicos,sociales, espirituales, cuidadores.
  4. 4. Para establecer objetivos: • Estudiar situación • Individualizar: – Confort – Prevención y tratamiento de síntomas – Soporte familiar. – Soporte emocional – Valorar riesgo-incomodidad/beneficios exploraciones ¿Va a mejorar su pronóstico o calidad de vida? -Informar de lo que va a venir: angustia, dolor, confusión,agonía
  5. 5. En el medio rural • Disponer de fármacos para abordar dolor, vómitos, agitación, confusión, angustia, estertores. • Posibilidad de vía subcutánea • Cuidados de enfermería: boca, defecación, sondas, úlceras, información-soporte paciente/familia • T. social • Potenciar, instruir al cuidador. Incluirlo en el plan de cuidados.
  6. 6. OBJETIVOS DEL PROGRAMA • Mejorar la calidad de vida de los pacientes al final de la vida • Proporcionar cuidados integrales activos, continuos, individualizados a pacientes y familiares. • Garantizar en la Zona la prestación de estos cuidados por parte de todos los profesionales y equipos que atienden a pacientes en esta situación: E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles). • Potenciar la atención en domicilio
  7. 7. POBLACIÓN DIANA. enfermos oncológicos y no oncológicos con: • Enfermedades crónicas avanzadas y progresivas al final de la vida. • Enfermedades oncológicas avanzadas e incurables. • Ausencia de otras posibilidades terapéuticas . • Pronóstico de vida limitado, probablemente<6m • Problemas/síntomas intensos, múltiples, multifactoriales, cambiantes que ocasiona sufrimiento a paciente y familia. • Impacto emocional en paciente/familia/p.sanitario en relación con la idea de la muerte. • Alta demanda y uso de recursos.
  8. 8. ESTIMACIÓN POBLACIÓN DIANA (infrarregistro) • • • • En Departamento 4 requieren cuidados paliativos: Cuidados básicos =277 Cuidados avanzados= 303 2% de >65 á = 581: • Oncológicos: 61% = 354: – Cuidados avanzados:60% = 212 – Cuidados básicos: 40% = 141 • No oncológicos: 39% = 226,5: – Cuidados avanzados: 40% = 90.62 – Cuidados básicos: 60% = 135.9
  9. 9. ZONA DE SALUD SEGORBE • 16.412 habitantes • La atención paliativa se debe asumir por: – Atención Primaria: • En consulta • Atención domiciliaria • CSI Segorbe como apoyo a la AP en esta atención – – – – – – Unidades de Salud Mental Servicios Hospitalarios Hospital de Día En nuestro caso no hay UHD HACLE (H. Dr. Moliner) HACLE H. Padre Jofre . CP enfermos psiquiátricos descompensados
  10. 10. NIVELES 0: PACIENTE NO COMPLEJO • • • • en situación temprana, clínicamente estable. Pronóstico limitado de vida. Combina tto específico para su enfermedad y paliativo simultáneamente. • E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles). • Potenciar la atención en domicilio
  11. 11. NIVEL 1: PACIENTE DE BAJA COMPLEJIDAD: • • • • sintomatología estable, fácilmente controlable, buen soporte familiar, situación emocional conservada o trastornos emocionales leves, • que puede requerir puntualmente material, técnicas y/o fármacos de uso hospitalario. E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles). • Potenciar la atención en domicilio
  12. 12. NIVEL 2 :PACIENTE DE COMPLEJIDAD MEDIANA • Sintomatologia mal controlada • Trastorno emocional moderado del paciente o familia • Elementos de complejidad derivados del equipo, pluripatología y dependencia • Problemas de adicción a drogas. • Podrán ser atendidos por EAP y hospital con apoyo de servicios de soporte. • Atención preferente en domicilio, valorando ingreso puntual en hospital.
  13. 13. NIVEL 3: PACIENTE DE ALTA COMPLEJIDAD • • • • Situación clínica inestable Trastorno emocional severo Falta de apoyo o claudicación familiar Síntomas refractarios que requieren intervención intensiva • Situación de urgencia. • Equipo de soporte de departamento valorará su mejor ubicación para cuidados paliativos avanzados (domicilio/hospital) contando con deseos de paciente y familia.
  14. 14. LUGAR PREFERENTE DE ATENCIÓN Y FALLECIMIENTO • Si así lo desean, el mejor lugar su domicilio • Para CP avanzados en niveles 2/3 que no se puedan prestar en domicilio- HACLE (Dr. Moliner ó Hospital Sagunto si imposibilidad de traslado a HACLE) • Para CP avanzados en niveles 2/3 de enfermos psiquiátricos descompensados: Hospital Padre Jofre • Emergencias no resolubles en domicilio, requerimientos dco y tto en Hospital Sagunto. E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles). • Potenciar la atención en domicilio
  15. 15. PLAN ASISTENCIAL • Valoración multidimensional • Atención integral adaptado a necesidades, valores, deseos y preferencias: – Control de síntomas – Soporte psicoemocional al enfermo, familiares y cuidadores – Valorar necesidades sociales. DVA – Implementar codificación V66.7 – Plan de Atención Integral (PAI)
  16. 16. IDENTIFICAR PACIENTE SUSCEPTIBLE DE CUIDADOS PALIATIVOS • CP básico (EAP) • CP avanzados (EAP, ESCPD y/o HACLE): paciente/familia identificación precoz de necesidad de CP nivel de complejidad ó CP básicos o CP avanzados fallecimiento del paciente atención al duelo a la familia si precisa.
  17. 17. EN A.P.: • Censo por cupo de pacientes identificados tempranamente susceptibles de CP. • Listado de recursos locales de la zona: residencias, centros de día, CSI Segorbe. Hospital corta estancia,A. continuada • Articular programa operativo de CP aplicado a la zona que garantice estos cuidados a todos los pacientes y familias. • Distribución de funciones :médico/enfermero/T.Social. • Reservar en agendas médicos/enfermeros tiempo semanal para atención domiciliaria programada. Tb consultas telefónicas. • Escribir en HSAP electrónica para continuidad en AP. • DVA
  18. 18. • Establecer mecanismos de coordinación con hospital, hospital de día, oncología, psiquiatría/psicología, UHD, HACLE, enfermera de gestion de casos. • Posibilidad de consultas telefónicas. • Facilitar el acceso de los EAP a medios instrumentales y farmacoterapeúticos para la atención al final de la vida. • Formación en CP a los profesionales del EAP. Protocolos ágiles de manejo de los principales síntomas.
  19. 19. REFERENTES DE CP MÉDICO/ENFERMERÍA • Funciones: – – – – – Organizativa y de coordinación Motor del programa en el Centro de Salud Informar y dar a conocer el programa Consensuar protocolos que se elaboren Centralizar información de zona: pacientes incluídos – Informar periódicamente al ESCP. Reuniones.
  20. 20. EN SERVICIOS DE ATENCIÓN CONTINUADA • Tendrán conocimiento de todos los pacientes con CP de la zona de salud. Cada EAP informará. • Prestarán atención urgente en periodos sin cobertura por respectivos EAP, garantizando continuidad asistencial definida en el plan de atención integral e individualizado. • Conocerán los circuitos asistenciales departamentales para los CP.
  21. 21. EN SERVICIOS HOSPITALARIOS • Identificar y prestar atención básica en CP (oncología, medicina interna, neumo, cardio, neurología..)adecuando la organización de los servicios. • En niveles 2 y 3 garantizar continuidad asistencial sin perder contacto con AP: ESCPD y HACLE
  22. 22. ESCPD • Funciones de soporte domiciliario (donde hay UHD) e intrahospitalario • Multidisciplinar: médicos, enfermeros,psicólogo,T. Social, enfermera de enlace o gestión de casos • Atención compartida: responsable en EAP+ en serv. hospitalario
  23. 23. UHD en otras zonas. Ante un caso clínico: • Paciente con enfermedad oncológica avanzada o no oncológica avanzada/familia • Ámbito domiciliario por parte de AP, urgencias hospitalarias o facultativos del hospital. • En últimos días. • Tto paliativo exclusivo
  24. 24. UHD en otras zonas. Ante un caso clínico: • Paciente con enfermedad oncológica avanzada o no oncológica avanzada/familia • Ámbito domiciliario por parte de AP, urgencias hospitalarias o facultativos del hospital. • En últimos días. • Tto paliativo exclusivo
  25. 25. DESDE UHD • • • • • • Residencia en zona geográfica de cobertura Existencia de cuidador, soporte familiar Aceptación paciente/familia Vivienda adecuada Situación de complejidad máxima Complejidad media al menos en dos situaciones siendo una el mal control de síntomas. • Intervenciones puntuales en nivel 1 • ACEPTAN CONSULTAS TELEFÓNICAS DE PROFESIONALES EN DONDE NO HAY UHD
  26. 26. IDENTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD PALIATIVA • ¿Tiene el paciente situación de CP?: • NO sale del protocolo • SI informar al cuidador y/o contactar con dispositivo hospitalario existente • ¿Qué grado de complejidad tiene?: • 0-1 en AP
  27. 27. Consignar toda información en su HSAP en hoja de seguimiento de CP • 2-3: – – – – ¿hay distintas opciones de tto? ¿Hay DVA? ¿Desea morir en domicilio? Informar al paciente y cuidador de distintas opciones: • Manejo paliativo+ específico farmacológico: – UHD – Hospital. – Si no mejora • Manejo paliativo exclusivo : – en domicilio – En hospital
  28. 28. • Evaluación de paciente/valoración de familiares y cuidadores. • Estimación esperanza de vida(test), discapacidad, capacidad de autocuidado, recursos personales y familiares. Dinámica familiar. • Codificar atención con V66.7 • Programar una atención integral consensuada con paciente/cuidador/familia
  29. 29. ACTUACIÓN DESDE A.P. • Paciente atendido en domicilio: – – – – – – Visita equipo multidisciplinar (médico/enf/TS) Valoración integral del enfermo Elaboración de protocolos conjuntos Tramitación de DVA si procede por TS Si no hay complicación, seguimiento hasta éxitus por AP Si hay complicación: contactar con UHD, hospital de referencia o HACLE (H. Dr, Moliner)
  30. 30. Paciente derivado desde el hospital: – Al alta el TS del hospital informará al TS de AP – El servicio de hospitalización informará a AP a través de enfermera gestora de casos (enlace H-AP) – Visita conjunta (med/enf/TS) – Protocolo de actuación individualizada
  31. 31. Funciones del T.Social . El TS del hospital hará una valoración previa para determinar la urgencia del caso. • Se derivará al TS de AP • Realización de diagnóstico social. • Visita domiciliaria: capacidad de la familia. Identificar al cuidador principal. • Informar sobre recursos institucionales, servicios especializados, legislación social, derechos sociales, DVA. • Banco de préstamo material ortoprotésico de Cruz Roja • Tramitar accesibilidad preferente a consultas.
  32. 32. UNIDAD DE SALUD MENTAL • Individualizar la necesidad de atención. • Situaciones objeto de atención: – Reacciones emocionales intensas y de difícil manejo por el EAP. – Problemas de comunicación e información – Problemas relacionales o familiares (conspiraciones de silencio, alianzas patológicas, claudicación familiar..) – Patología psiquiátrica concomitante – Otras necesidades sentidas por el EAP
  33. 33. CIRCUITO ASISTENCIAL – – – – – En hospital: IC a Psiquiatría En domicilio: IC a USM En UHD: IC a Psiquiatra de UHD. Considerar recurso de USM infanto-juvenil y Psicólogo del Equipo de Soporte.

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