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Sesión clínica
26 de julio de 2013
Centro de Salud de Segorbe
Leticia Serrano Lá...
CASO CLÍNICO (I)
• Mujer 49 años.
• AF:
–
–
–
–

Padre vive sano.
Madre falleció a los 82 años de carcinoma de recto.
Dos ...
CASO CLÍNICO (II)
• AP:
– En julio de 2005 (41 a) acude a consulta por poliartralgia
distal simétrica en IFS y MCF con tum...
CASO CLÍNICO (III)
• Valoración por reumatología en enero 2006 se filia
como AR. Se pauta tto con GC y metotrexate que
se ...
CASO CLÍNICO (IV)
• EA:
– Acude a consulta en mayo 2013 por edemas
maleolares bilaterales desde hace una semana,
aunque cu...
CASO CLÍNICO (V)
• En nefrología se diagnostica Nefropatía
lúpica proliferativa (HTA y microhematuria)
con síndrome Nefrót...
CASO CLÍNICO (VI)
• TTO ACTUAL:
– GC 7.5 mg/días alternos + Dolquine 200mg/día.
– Se inicia tratamiento antihipertensivo c...
NEFRITIS LÚPICA
• Mujeres 30 años.
• 1ª causa de enfermedad sistémica con
afectación renal secundaria.
• Afecta a >50% de ...
De forma complementaria, hay que indicar
los grados de actividad y cronicidad.
Correlaciones Clínico-patológicas
BIOPSIA RENAL
• INDICACIONES:
– Proteinuria confirmada ≥ 0.5g en orina de 24h o
cociente proteínas/creatinina en muestra
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BIOPSIA RENAL
• INDICACIONES:
– Proteinuria confirmada ≥ 0.5g en orina de 24h o
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Variables clínicas y de laboratorio
• Recogida de datos clínicos y analíticos, tanto
en fase inicial como en la de seguimi...
Variables clínicas y de laboratorio
• Recogida de datos clínicos y analíticos, tanto
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CRITERIOS DE RESPUESTA
• PARCIAL: proteinuria basal ≥ 3.5 g/24h,
descenso de proteinuria < 3.5g/24h. Proteinuria
basal <3....
CRITERIOS DE RESPUESTA
• PARCIAL: proteinuria basal ≥ 3.5 g/24h,
descenso de proteinuria < 3.5g/24h. Proteinuria
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GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• CORTICOIDES:
– Se recomienda el uso de CE orales en dosis y
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GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• HIDROXICLOROQUINA:
– Se recomienda su uso a largo plazo si no hay
contraindicaciones. La pres...
GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• ANTIPROTEINÚRICOS:
– Se recomienda el uso de bloqueantes del
SRAA en pacientes con nefritis l...
GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• RCV e HTA:
– Evaluar el RCV e introducir medidas no
farmacológicas y farmacológicas que
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GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• GASTROPROTECCIÓN:
– Se recomienda el uso de gastroprotección en
pacientes con enfermedad ulce...
GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• PROTECCIÓN ÓSEA:
– Se recomiendan suplementos orales de calcio y vitamina
D, siempre que no e...
GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• PROTECCIÓN OVÁRICA y AHO:
– Se recomienda no sobrepasar una dosis acumulada
de 10g de ciclofo...
TRATAMIENTO
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CLASE I:
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Tratamiento guiado por manifestaciones
extrarrenales.
No se debería dar tratamiento inmuno...
TRATAMIENTO
• CLASE III y IV:
– Inducción:
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GC (1A) + ciclofosfamida o micofenolato mofetilo
(1B).
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Ciclofosfamida:...
TRATAMIENTO
• CLASE III y IV:
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•Inducción:
–Objetivo: remisión precoz del brote renal y evitar
Inducción:
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TRATAMIENTO
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CLASE III y IV:
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Mantenimiento:
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Dosis bajas de CE y micofenolato mofetilo (1.52g/día) como primera opc...
TRATAMIENTO
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CLASE III y IV:
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Mantenimiento:

•Mantenimiento: de CE y micofenolato mofetilo (1.5• Dosis bajas
–Objetiv...
Gracias
BIBLIOGRAFÍA
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Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Guías S.E.N. Documento de consenso del

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  1. 1. NEFRITIS LÚPICA A propósito de un caso... Sesión clínica 26 de julio de 2013 Centro de Salud de Segorbe Leticia Serrano Lázaro Manuela Domingo Orduña
  2. 2. CASO CLÍNICO (I) • Mujer 49 años. • AF: – – – – Padre vive sano. Madre falleció a los 82 años de carcinoma de recto. Dos hermanos y una hermana sanos. No AF de LES (salvo reuma y edema en manos en abuela materna). • AP: – – – – No DM, ni DL, ni hiperuricemia. Iqx: Amigdalectomía , hallux valgus. Otosclerosis por rama paterna, con prótesis auditiva. Nunca abortos ni eventos trombóticos. Menstruaciones regulares, nunca gestaciones.
  3. 3. CASO CLÍNICO (II) • AP: – En julio de 2005 (41 a) acude a consulta por poliartralgia distal simétrica en IFS y MCF con tumefacción articular y rigidez matutina. Dolor también en hombros y rodillas. – Se practicó analítica con pruebas reumáticas que fueron negativas. – Se solicitó IC a Reumatología
  4. 4. CASO CLÍNICO (III) • Valoración por reumatología en enero 2006 se filia como AR. Se pauta tto con GC y metotrexate que se suspende a los 3 meses por mala tolerancia, pautando leflunomida (Arava) y retirándolo a los 4 meses por mala respuesta y por resultado de nuevas pruebas complementarias: anti DNA+ anti Ro+, ↓C3 y C4 N. Microhematuria, no proteinuria y no cilindros en orina, que orientan a diagnóstico de LES. • Se pautó tto con Dolquine® con franca mejoría clínica, que permitió reducir la dosis de GC.
  5. 5. CASO CLÍNICO (IV) • EA: – Acude a consulta en mayo 2013 por edemas maleolares bilaterales desde hace una semana, aunque cuenta poliuria y nicturia de 6 meses de evolución. – Se detecta elevación PA no conocida (157/88mmHg), hipoproteinemia, hipoalbuminemia, proteinuria y microhematuria con función renal normal (analítica de abril /13). – Presenta también eritema malar (en alas de mariposa) desde hace un mes. – No dolor articular. – Se solicita IC a Nefrología para estudio.
  6. 6. CASO CLÍNICO (V) • En nefrología se diagnostica Nefropatía lúpica proliferativa (HTA y microhematuria) con síndrome Nefrótico bioquímico con función renal conservada. • Probable NL III ó IV. • ECO Renal normal. • Se realiza biopsia renal en H. Clínico.
  7. 7. CASO CLÍNICO (VI) • TTO ACTUAL: – GC 7.5 mg/días alternos + Dolquine 200mg/día. – Se inicia tratamiento antihipertensivo con IECAs. (Ramipril 5mg) y Carvedilol 25mg. – Carbonato de calcio. – Lansoprazol 30 mg.
  8. 8. NEFRITIS LÚPICA • Mujeres 30 años. • 1ª causa de enfermedad sistémica con afectación renal secundaria. • Afecta a >50% de LES. • Aumenta morbi-mortalidad, riesgo de ERC con necesidad de TRS en 25%.
  9. 9. De forma complementaria, hay que indicar los grados de actividad y cronicidad.
  10. 10. Correlaciones Clínico-patológicas
  11. 11. BIOPSIA RENAL • INDICACIONES: – Proteinuria confirmada ≥ 0.5g en orina de 24h o cociente proteínas/creatinina en muestra matutina ≥ 0.5 o cociente ≥ 0.5 calculado en orina de 24h o sedimento activo (microhematuria, leucocituria, cilindruria). – Deterioro inexplicado de la función renal. Biopsia renal obligada en LES + afectación renal (↑Cr, ↓FG, proteinuria, hematuria y sedimento activo
  12. 12. BIOPSIA RENAL • INDICACIONES: – Proteinuria confirmada ≥ 0.5g en orina de 24h o cociente proteínas/creatinina en muestra matutina ≥ 0.5 o cociente ≥ 0.5 calculado en orina de 24h o sedimento activo (microhematuria, leucocituria, cilindruria). – Deterioro inexplicado de la función renal. La realización de una segunda o de sucesivas biopsias sólo estaría indicada si los hallazgos van a determinar un cambio en el tratamiento o en el pronóstico.
  13. 13. Variables clínicas y de laboratorio • Recogida de datos clínicos y analíticos, tanto en fase inicial como en la de seguimiento.
  14. 14. Variables clínicas y de laboratorio • Recogida de datos clínicos y analíticos, tanto en fase inicial como en la de seguimiento. La evaluación de la afectación renal y de la actividad inmunológica se debería realizar cada 3 meses.
  15. 15. CRITERIOS DE RESPUESTA • PARCIAL: proteinuria basal ≥ 3.5 g/24h, descenso de proteinuria < 3.5g/24h. Proteinuria basal <3.5g/24h, reducción de la proteinuria en >50% en comparación con la inicial. En ambas situaciones, estabilización (25%) o mejoría del FG respecto a valores iniciales. • COMPLETA: FG ≥60ml/min/1.73m² (o descenso a valores iniciales o ±15% del valor basal en aquellos con FG<60ml/min/1.73m²), proteinuria ≤0.5g/24h, sedimento inactivo y albúmina sérica >3g/día.
  16. 16. CRITERIOS DE RESPUESTA • PARCIAL: proteinuria basal ≥ 3.5 g/24h, descenso de proteinuria < 3.5g/24h. Proteinuria basal <3.5g/24h, reducción de la proteinuria en >50% en comparación con la inicial. En ambas situaciones, estabilización (25%) o mejoría del FG respecto a valores iniciales. • COMPLETA: FG ≥60ml/min/1.73m² (o descenso a valores iniciales o ±15% del valor basal en aquellos con FG<60ml/min/1.73m²), proteinuria ≤0.5g/24h, sedimento inactivo y albúmina sérica >3g/día.
  17. 17. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS • CORTICOIDES: – Se recomienda el uso de CE orales en dosis y tiempo menores posibles (1B). – Formas graves: pulsos iv de metilprednisolona (250-1000mg) al inicio y como terapia adyuvante en inducción (1B). – Se recomienda que con independencia de la dosis de inicio, el descenso de prednisona sea rápido, hasta alcanzar dosis de mantenimiento no superior a 5mg/día (1C).
  18. 18. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS • HIDROXICLOROQUINA: – Se recomienda su uso a largo plazo si no hay contraindicaciones. La presencia de nefropatía lúpica, remisión mantenida o embarazo no debe condicionar la retirada de la hidroxicloroquina (1B). – Aumenta la supervivencia (reduce mortalidad >50%, protección orgánica, prevención trombosis, prevención brotes actividad). – Examen oftalmológico anual.
  19. 19. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS • ANTIPROTEINÚRICOS: – Se recomienda el uso de bloqueantes del SRAA en pacientes con nefritis lúpica, proteinuria y/o HTA (1B). – Se recomienda pérdida de peso en pacientes obesos por su efecto beneficioso sobre la proteinuria y la progresión de la enfermedad renal (1C).
  20. 20. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS • RCV e HTA: – Evaluar el RCV e introducir medidas no farmacológicas y farmacológicas que disminuyan la propensión a presentar arteriosclerosis acelerada (1B). – Control preciso de la PA, disminuye la incidencia de eventos CV y mejora la supervivencia renal (1B).
  21. 21. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS • GASTROPROTECCIÓN: – Se recomienda el uso de gastroprotección en pacientes con enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal previa y en los tratados de forma concomitante con corticoides y AINEs (1B). – Evitar el uso indiscriminado de la gastroprotección.
  22. 22. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS • PROTECCIÓN ÓSEA: – Se recomiendan suplementos orales de calcio y vitamina D, siempre que no exista contraindicación. (1A). – Determinación regular de niveles circulantes de 25 (OH)D3 y su corrección en caso de déficit (1C). – Se recomiendan los bifosfonatos como prevención de osteoporosis y fracturas en >50 años, o de menor edad si presentan historia de fracturas (1A). – Prevención del hiperparatiroidismo secundario en pacientes lúpicos con insuficiencia renal (1C).
  23. 23. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS • PROTECCIÓN OVÁRICA y AHO: – Se recomienda no sobrepasar una dosis acumulada de 10g de ciclofosfamida, para minimizar el riesgo de toxicidad ovárica (1C). – Utilización de análogos GnRH para preservar la función ovárica de mujeres >35 años si la dosis de ciclofosfamida prevista supera los 10g (1C). – Se desaconseja el uso de anticoncepción con contenido estrogénico en mujeres con nefropatía lúpica activa o con anticuerpos antifosfolípido (1C).
  24. 24. TRATAMIENTO • CLASE I: – – • Tratamiento guiado por manifestaciones extrarrenales. No se debería dar tratamiento inmunosupresor. CLASE II: – – Tratamiento inmunosupresor guiado por las manifestaciones extrarrenales. Proteinuria significativa (>1-2g/día) y/o deterioro de la función renal → CE (0.5mg/kg/día) ± inmunosupresores (azatioprina, micofenolato) durante 6-12 meses (2D).
  25. 25. TRATAMIENTO • CLASE III y IV: – Inducción: • GC (1A) + ciclofosfamida o micofenolato mofetilo (1B). – – Ciclofosfamida: » Pulsos iv mensuales 750mg/m², 6 meses (1B). » Pulsos iv quincenales 500mg, 3meses (1B). Micofenolato mofetilo: » 1g/día vo (en 2 dosis), incrementando progresivamente en 2 semanas, hasta 2-2.5g/día (en 2-3 dosis) (1B).
  26. 26. TRATAMIENTO • CLASE III y IV: – •Inducción: –Objetivo: remisión precoz del brote renal y evitar Inducción: evolución a la cronicidad. • GC (1A) +3-6 meses. –Duración: ciclofosfamida o micofenolato mofetilo (1B). – Ciclofosfamida: » Pulsos iv mensuales 750mg/m², 6 meses (1B). » Pulsos iv (max 60mg/día). • Prednisona 1mg/kg/díaquincenales 500mg, 3meses (1B). – Micofenolato mofetilo: • Prednisona 0.5mg/kg/día + 2 dosis), metilpredinosolona » 1g/día vo (en pulsos iv incrementando progresivamente en 2 semanas, hasta 2-2.5g/día (en 2-3 dosis) (1B).
  27. 27. TRATAMIENTO • CLASE III y IV: – Mantenimiento: • Dosis bajas de CE y micofenolato mofetilo (1.52g/día) como primera opción frente a azatioprina (2A) durante al menos 2 años alcanzada la remisión (2C). • Al inicio de esta fase, si ha habido respuesta, dosis máxima de prednisona 10mg/día, con pauta descendiente progresiva hasta conseguir la más baja posible (≤5mg/día) (2B). • Tras la suspensión del micofenolato o azatioprina mantener prednisona un tiempo variable e ir reduciendo lenta y progresivamente hasta suspender.
  28. 28. TRATAMIENTO • CLASE III y IV: – Mantenimiento: •Mantenimiento: de CE y micofenolato mofetilo (1.5• Dosis bajas –Objetivo: evitar desarrollo de brotes renales durante la 2g/día) como primera opción frente a azatioprina (2A) evolución y mantener la mejoría conseguida en la fase de durante inducción. al menos 2 años alcanzada la remisión (2C). –Duración: 2 años después de establecida la remisión. • Al inicio de esta fase, si ha habido respuesta, dosis máxima de prednisona 10mg/día, con pauta descendiente progresiva hasta conseguir la más baja posible (≤5mg/día) (2B). • Tras la suspensión del micofenolato o azatioprina mantener prednisona un tiempo variable e ir reduciendo lenta y progresivamente hasta suspender.
  29. 29. Gracias
  30. 30. BIBLIOGRAFÍA • Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Guías S.E.N. Documento de consenso del • Tratamiento de la Nefritis Lúpica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 12. • Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria. 2ª Ed. semFYC • Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a systematic review. An Rheum Dis 2010; 69:20-8. Ruíz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito- GEAS, SEMI y de la S.E.N. Ruíz-Irastorza G, Espinosa G, Frutos MA, Jiménez-Alonso J, Praga M, Pallarés L, Rivera F, Robles-Marhuenda R, Segarra A, Quereda C. Art. No: CD002922. DOI: 10.1002/14651858. CD002922. Henderson L, Masson P, Craig J, Flanc R, Roberts M, Strippoli G, Webster A. Zeron P, Khamashta MA. • Protective effect of hydroxichloroquine on renal damage in patients with lupus nephritis: LXV, data from a multiethnic US cohort. LUMINA Study Group. Arthritis Rheum 2009; 61:830-9. Pons-Estel GJ, Alarcon GS, Mcgwin G, et al. • American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62:1515-26. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al.
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