Miocardiopericarditis.

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Miocardiopericarditis.

  1. 1. MIOCARDIOPERICARDITIS • • • • CASO CLINICO. ADORACIÓN BORRELL R1 MFYC HOSPITAL DE SAGUNTO
  2. 2. • MOTIVO DE INGRESO dolor torácico • ANTECEDENTES PERSONALES: -Fumador 15 cigarros /día -DMID • TRATAMIENTOS MÉDICOS: -Metformina 850. Insulina humalog y Lantus. Aprida .Simvastatina.
  3. 3. • ENFERMEDAD ACTUAL: Acude por presentar dolor centrotorácico estando acostado ,sin irradiación y sin cortejo vegetátivo. Mejora claramente al sentarse y empeora en décubito Días previos presenta un cuadro catarral , acompañado de mialgias, tos seca y fiebre de 38,6º
  4. 4. • EXPLORACIÓN FISICA : BEG. Eupneico ACP rítmica, sin soplos , no roces, murmullo audible ABDOMEN blando y depresible, no megalías. MMII no edemas y pulsos presentes TA 116/65. FC 60. T 38 º C
  5. 5. • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ECG ritmo sinusal con cambios mínimos en la repolarización en D2 y V6 con apenas desnivel ST sin que supere los 0,5 mm. Leucocitosis 14.900( N 69,9/ L 18,1/ M 7,3 ) PCR 126 mg (0-5) TROPONINA T 302 ng/ml. MIOGLOBINA 25 ng/ml. CK 253 U/I. ECO abdominal : no se detectan alteraciones ni signos de derrame pericárdico
  6. 6. • EVOLUCIÓN: Desde el ingreso en UCI con tratamiento no vuelve a referir dolor torácico. En UCI presenta una TVNS de al menos de 10 segundos de duración.
  7. 7. En su traslado a planta de medicina interna los valores de TROPONINA T llegan a alcanzar valores de 732 ng/dl sin síntomas clínicos acompañantes. Ante la clínica se realizan pruebas para llegar a diagnóstico, pensando en la posibilidad de una miocardiopericarditis
  8. 8. • ETIOLOGIA PERICARDITIS AGUDA: IDIOPÁTICA: las más frecuente en paises desarrollados. En paises en vías de desarrollo es ID, TBC. INFECCIOSA: Virus ( gripe, adenovirus, VHS,CMV,VIH) -Bacterias (M.Tbc,Neumococo,Stafiloc) -Hongos (histoplasma,Aspergilius,Cand) CARDIACA: IAM (p.epistenocardica) postinfarto. -MIOCARDITIS . -Disección Aortica
  9. 9. NEOPLÁSICA: Metastásica (pulmón, mama, linfoma) -Primaria (Rabdomiosarcoma, Mesotelioma) AUTOINMUNE: LES. AR. Esclerodermia. METABÓLICA: Hipotiroidismo. Urémica. Dialisis TRAUMÁTICA: postpericardiotomía, golpe torácico. FÁRMACOS: antraciclina, isoniacida etc
  10. 10. • CLINICA: DOLOR TORÁCICO ROCE PERICÁRDICO: se asculta mejor con el diafragma y en borde esternal izquierdo ECG alteraciones de la repolarización de carácter evolutivo
  11. 11. • ELECTROCARDIOGRAMA ESTADIO I: elevación del ST .Concavidad hacia arriba, con onda T positiva,en todas las derivaciones excepto aVR y V1 . En un 80 % existe depresión del PR, coincide con el inicio del dolor ESTADIO II : segmentos ST y PR se normalizan y la onda T se aplana. ESTADIO III: inversión simétrica de la onda T ESTADIO IV: onda T se normaliza . Puede ocurrir semana o meses ddespués del inicio de la clinica,por lo que su permanencia no debe interpretarse como persistencia de la enfermedad
  12. 12. • DOLOR TORÁCICO: -Retroesternal, subagudo, variable -Duración de varios días -Agravación con el decúbito supino, respiración profunda ,rotación del tórax, tos. -Mejoría: flexión del tronco y la respiración superficial • OTROS SINTOMAS: disnea, fiebre, anorexia, artromilagias ,síntomas catarrales
  13. 13. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO PERICARDITIS AGUDA • Retroesternal, precordial S.CORONARIO AGUDO • Gradual y progresivo • Subagudo,variable • Retroesternal, con irradiación a hombros,nuca brazos,mandibula. • Duración de varios días • Modificación con los cambios de posición • No se modifica con los movimientos y puede responder a la nitroglicerina
  14. 14. COMPLICACIONES DERRAME PERICARDICO • Disnea • Tonos apagados • Alteraciones electricas • Signos de taponamiento • Compresión de estructuras vecinas (tos,hipo,disfagia) MIOCARDITIS • Disfunción del VI (III tono,congestión pulmonar) • Dolor no pleurítico( continuo) • Arritmias ventriculares(TVNS). • Marcadores de daño miocárdico(CPK, Troponinas)
  15. 15. • PRUEBAS DIAGNOSTICAS: RADIOGRAFIA DE TORAX. ECOCARDIOGRAMA. RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA ESTUDIO CORONARIOGRAFICO
  16. 16. • RADIOGRAFIA DE TORAX: urgencias
  17. 17. • RADIOGRAFIA DE TORAX : en UCI
  18. 18. • ECOCARDIOGRAMA No dilatación de VI con función sistólica global con FE> 60%. No se observan alteraciones de la contractibilidad ni signos de HVI No datos de valvulopatias . No datos de shunts No derrame pericárdico
  19. 19. • INDICACIONES DE RNM EN PACIENTES SUGESTIVO DE MIOCARDITIS Nueva aparición o persistencia de síntomas sugestivos: -Disnea u ortopnea. Palpitaciones -Intolerancia al esfuerzo .Dolor torácico Evidencia de miocarditis : -Disfunción ventricular. Persistencia de alteraciones ECG . -Aumento de troponinas. Sugestivo de etiología viral: -Historia previa de enfermedad viral. -Ausencia de FR coronarios en < 35 años. -Negatividad al test de stres isqémico y no estenosis coronaria en coronariografía
  20. 20. • DIAGNOSTIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE CRITERIA FOR MYOCARDITIS 1. Regional or global myocardial signal intensity increase in T2-weighted o edema images 2. Increased global myocardial early gadolinium enhancement ratio between myocardium and skeletal muscle in gadolinium –enhanced T1weighted images 3. There is at least one focal lesion with non-ischaemic regional distribution in inversion recovery-prepared gadolinium –enhancend T1 –weighted images EHJ: 2013 ; 34: 2636-48. ESC Report
  21. 21. • RNM CARDIACA CON DIPIRIDAMOL: VI , VD , Auriculas y grandes vasos de tamaño y función normal. Provocación de isquemia con Dipiridamol : resultado dudoso por ligero defecto de perfusión localizado en segmento inferolateral medial sin disfunción contractil inducida por estrés. Ausencia de realce tardío sugestivo de necrosis/fibrosis miocárdica • ESTUDIO CORONARIOGRAFICO: (13/11/13) HCV Coronarias epicárdicas normales
  22. 22. 1. CRITERIO : Aumento de la intensidad de la señal miocárdica local o regional en las imágenes de T2 sugestivas de edema 2. CRITERIO : Aumento miocárdico global del realce de la captación precoz de gadolinio entre miocardio y músculo esquelético en las imágenes de T1. 3. CRITERIO: Al menos una lesión focal sin distribución isquémica y una inversión de realce tardio de gadolinio con distribución no isquémica en las imágenes de T1. Si el 3 criterio esta presente el estudio es consistente con lesión del miocito y/o cicatriz causada por inflamación miocardica
  23. 23. • REPETICION DE RNM CARDICA ENTRE 1-2 MESES TRAS EL ESTUDIO INICIAL : No hay ningún criterio presente pero el inicio de los síntomas ha sido reciente y existe una evidencia clínica importante de inflamación miocárdica Si solo existe un criterio tampoco es diagnóstico y se recomienda repetir en 1-2 meses Si existe una disfunción del VI o derrame pericárdico con evidencia que apoye la existencia de miocarditis EHJ: 2013 ; 34: 2636-48. ESC Repost
  24. 24. • TRATAMIENTO PERICARDITIS AGUDA: Reposo cama AINES : disminuye los síntomas pero no ha demostrado mejoría en el pronóstico ni evolución IBUPROFENO: 300/ 800 mg / 6 horas AAS: 1gr/ 6 horas si han sufrido recientemente un IAM o precisan antiagregación con reducción paulatina en 2/3 semanas. COLCHICINA: ante falta de respuesta en 7/14 o persistencia de síntoma o aumento del derrame. Se asocia aines en las recurrencias o no respuesta en la 1 semana. Dosis inicial 2 mg/24h. Dosis mantenimiento 1 mg/24h (0,5 mg /24 si <70 k ) durante 2/3 semanas
  25. 25. CORTICOIDES : aumento de las recidivas y no están indicados en el post-infarto. INDICACIONES: si no hay respuesta a los aines o colchicina . Si los AINES están contraindicados o no se toleran por la causa : -Urémica. -Autoinmune -TBC (asociar tuberculostáticos) DOSIS: 0,25-0,50 /k/ 24 horas durante 2 semanas con reducción progresiva en 2-4 semanas
  26. 26. • DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO AL ALTA • MIOCARDIOPERICARDITIS AGUDA de buena evolución. • Otros diagnósticos : Diabetes Mellitus y tabaquismo • TRATAMIENTOS: -AAS 500 mg 1/ 12 horas durante 7 días más y luego reducir a 1 / 24 horas otros 7 días y suspender. -Simvastatina 20 mg: 1/24 horas. -Pauta habitual de insulina -Revisión en 3 meses
  27. 27. • BIBLIOGRAFIA: 1. Medicina de urgencia y emergencias . 4 edición 2009 Jiménez Murillo cap:26 ; 223225. 2. Manual de urgencias y emergencias 2 edición 2012 SEMFYC cap 5.3 ; 229-231 3. Manual del 12 de Octubre 9 edición cap 29 4. EHJ : 2013 ; 34: 2636-48 .ESC Repost. 5. Cardiovascular Magnetic resonance in Myocarditis .A JACC White Paper volumen 53 numero 17 .28 April 2009 . Journal of the American College of Cardiology

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