Manejo del dolor en cuidados paliativos.

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  • 1. MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS  Adoración Borrell Gascón R1 MFYC  Gloria Rabanaque Mallén: tutora  CA Navajas  Segorbe 30 de Octubre 2013
  • 2.  El alivio del sufrimiento en el proceso de morir es un objetivo tan válido como la curación o la prolongación de la vida  El dolor se considera el síntoma que más altera la calidad de vida, presentándose en un 80% de los enfermos con cáncer.  Según las guías sobre tratamiento en más del 80% de los casos puede tratarse de forma eficaz, utilizando la farmacoterapia adecuada.  En España solo un 10 % de los médicos de Atención Primaria y Especializada aplican la escala analgésica de la OMS y particularmente existe una infrautilización de los analgésicos opioides.
  • 3. ¿COMO VALORAR EL DOLOR  TIPO DE DOLOR  Nocicéptivo  Somático: Constante, sordo y bien localizado.  Visceral: Constante, sordo y peor localizado.  Neuropático  Central y periférico: paroxístico distribución por dermatomos, descargas a nivel de SNC y SNP.
  • 4.  CARACTERISTICAS E INTENSIDAD: SE PUEDEN UTILIZAR VARIAS ESCALAS 1. Categórica-verbal: leve-moderado-grave-muy grave 2. Numérica: escala del 1 al 10 3. Visual-analógica: EVA es la más utilizada en nuestro medio 4. Cuestionario breve del dolor CBD
  • 5. SINTOMAS ACOMPAÑANTES DEL DOLOR  DOLOR  DEPRESIÓN  ANSIEDAD  CONFUSIÓN  ASTENIA
  • 6.  DISNEA  INSOMNIO  NAUSEAS  ESTREÑIMIENTO  DIARREA  ANOREXIA
  • 7. TRATAMIENTO DEL DOLOR Siguiendo las recomendaciones de la OMS el tratamiento debe hacerse de forma escalonada: •Utilizando analgesia progresivamente más potente •Administración a intervalos regulares •Utilización de medicación coadyuvante para minimizar los efectos secundarios
  • 8. MODO DE EMPLEO Valorar la causa e intensidad del dolor Valorar los tratamientos recibidos hasta el momento , su utilidad o ineficacia Pueden asociarse fármacos del primer y del segundo escalón
  • 9.  En todos los casos los fármacos analgésicos se pueden asociar con coadyuvantes  Los fármacos de primer y segundo escalón poseen techo terapéutico. Aunque se incremente la dosis no se produce efecto analgésico y se incrementan los efectos tóxicos
  • 10.  Los fármacos opioides mayores pueden incrementarse progresivamente hasta alcanzar el control del dolor  Carecen de techo terapéutico ,pero su incremento ha de ser progresivo
  • 11. NORMAS PARA EL MANEJO GLOBAL DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO  Evaluación periódica del dolor con la escala EVA  Uso de la vía oral, mientras sea posible ,alternativa la transdérmica  Analgesia pautada y horaria (prevenir el dolor)  Asociación de analgésicos según la escala de OMS
  • 12. Uso de fármacos coadyuvantes según el tipo de dolor: neuropático/ATD. Metástasis Oseas/Crt Analgesia de rescate para el dolor irruptivo Rotación de los opioides por los efectos adversos o tolerancia marcada a un opioide Si ocurre tolerancia oral pasar a la vía subcutánea
  • 13.  El tiempo de mantenimiento será mientras dure la causa  La reducción de dosis se hará de forma progresiva, individualizada, valorando el riesgo y beneficio , la posible dependencia para evitar el síndrome e abstinencia  Con la reducción se prescribe dosis de rescate  Medidas preventivas para los efectos secundarios: estreñimiento, nauseas, vómitos
  • 14. ERRORES MÁS FRECUENTES  Iniciar con un opioide sin tener en cuenta las características y circunstancias del paciente  Utilizar de entrada un opioide en un dolor leve o moderado  Utilizar cualquier opioide a dosis estándar desde el inicio y sin titular  No tener en cuenta las variaciones individuales en la respuesta  No suministrar al paciente la información adecuada ,así como las medidas preventivas para el estreñimiento
  • 15.  No prescribir dosis de rescate  Suspender el tratamiento cuando aparecen efectos secundarios graves  Pensar que no es necesario monitorizar el tratamiento así como que son fármacos que se utilizan solo en unidades especificas  Pensar que son fármacos que desarrollan rápidamente tolerancia , y que son peligrosos por causar depresión respiratoria
  • 16. TRATAMIENTO DEL DOLOR PRIMER ESCALÓN  PARACETAMOL: dosis máxima 4 gr/24h  AINES :los menos gastrolesivos Ibuprofeno, Naproxeno AINES+ PARACETAMOL pueden asociarse a opioides de 2- 3 escalón
  • 17. SEGUNDO ESCALÓN opioides en dolor levemoderado TRAMADOL Liberación rápida/ 6 h :dosis inicial 12,525mg/6h Liberación sostenida/cada 12-24 h: dosis media 150/ 300 mg/día dosis máxima 400mg/ día
  • 18. TERCER ESCALÓN: MORFINA FENTANILO TD OXICODONA BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA
  • 19. AGONISTA PARCIAL DE LOS RECEPTORES OPIODES Fármaco Presentaciones Dosificación Morfina Liberación rápida (administ ración cada 6 horas) Sevredol comp Oramorph (solución acuosa de morfina) • Sin tratamiento previo opiodes:5 mh/ 4h • En tratamiento previo opioides :10 mg/24 h Liberación retardada (administración cada 12 h) • Sin tratamiento previo con opioides . 10-15 mg/12h • En tratamiento previo con opiodes 2 escalón: 30 mg/24h Fentanilo trans -dérmico Presentaciones : 12,525-50-75-100 cambio de parche cada 72 horas • Sin tratamiento previo con opiodes 12,5 mcg/72 • Tratamiento previo con opiodes 2 escalón:25 mcg/h • Paciente en tratamiento previo con morfina :mg de morfina en 24 horas x 0,5 : dosis de fentanilo en mcg/ h Fármaco Presentaciones Dosificación Oxicodona Oxycontin 10,20,40,80 mg Liberación retardada, administración cada 12 horas • Presentaciones : 35.52,5 y 70 mcg/h Cambio de parche cada 72 h • Buprenorfina transdérmica • • • Sin tratamiento previo con opiodes : 5 mcg/12 h En tratamiento previo con opiodes 2 escalón: 10 mg/ 12 h Tratamiento previo con morfina : dosis en mg de morfina /24 h x 0,5 Sin tratamiento previo con opiodes : ½ parche de 35 mcg/h En tratamiento previo con opiodes 2 escalón : 35 mcg/ h
  • 20. CONTROL DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS Efecto secundario Fármaco Dosis Estreñimiento 1 Laxantes osmóticos Dosis •Lactulosa •Macrogol (Movicol) 2-3 sobres al día 1-2 sobres al día Nauseas y vómitos 2 Estimulante del peristaltismo •Bisacodilo (Dulcolaxo) •Senosidos (Pursenid) • Haloperidol • Metroclopramida 1-2 cápsulas al día 1- 2 mg/día ( 10- 20 gotas) 10- 20 mg/8 horas 1 Aparece en todos los pacientes en tratamiento con opioides y no desarrolla tolerancia al mismo, por lo cual siempre que se prescriba un opioide asociaremos un laxante. Habitualmente es necesario combinar laxantes con diferentes mecanismos de acción. 2 Suelen aparecer al inicio del tratamiento, desarrollándose tolerancia posteriormente. En caso de persistencia deberemos plantearnos alternativas a la vía oral (transdermica o subcutánea)
  • 21. DOLOR EPISÓDICO Es la exacerbación transitoria del dolor añadida a un dolor persistente. Para considerarlo como tal es necesario que el dolor basal este controlado adecuadamente Fármaco Presentaciones Dosis Morfina de liberación rápida • Sevredol 1/6 de la dosis morfina administrada en 24 horas • Oramorph Citrato de fentanilo oral • Actiq 200, 400, 600, 800,1.200 mcg Comenzar con 200 mcg y titular en transmucosa (CFOT) en función de la respuesta
  • 22. ANALGÉSICOS COADYUVANTES Se asocian a los analgésicos en cualquier escalón Fármacos Efectos secundarios Indicaciones Gabapentina • Somnolencia , nauseas, mareos Ganancia de peso • Dolor neuropático Dosis Inicial 300 mg/día , con incrementos progresivos hasta 1.800-3.600 mg/día. Inicial 25 mg/ día , incrementos progresivos hasta 75-100 mg/día. • Amitriptilina Sequedad de boca, hipotensión, retención urinaria • Dolor neuropático Pregabalina • Somnolencia, náuseas, mareos ganancia de peso y alucinaciones • Dolor neuropático Inicial 75 mg/día , habitual 150 mg/ 12 h. Máxima 600/día. • Duloxetina Mareos, somnolencia, nauseas • Dolor neuropático Inicio 30 mg/día, hasta 60 mg/día. • Dolor óseo, compresión medular, HIC 8-16 mg/día • Dexametasona
  • 23. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS  AINES • El uso conjunto de diuréticos y aminoglucósidos aumenta el riesgo de insuficiencia renal • Aumenta el efecto de las sulfonilureas y el riesgo de hipoglucemias secundarias • Aumenta el riesgo de hemorragias secundarias a los ACO • Disminuyen los efectos de los diuréticos ,IECA, betabloqueantes en la HTA • Favorecen la intoxicación por Litio • Favorecen la ototoxicidad de fármacos como la Vancomicina Aminoglucósidos y Eritromicina. • Pueden provocar hipopotasemia
  • 24. OPIODES  Situaciones especiales en pacientes ancianos o muy debilitados ,con insuficiencia hepática y renal es conveniente empezar con dosis del 50% menos de lo habitual  Las benzodiazepinas y las fenotiacinas potencian la depresión respiratoria
  • 25. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIODES  Vómitos al inicio del tratamiento, sobretodo en personas mayores (metroclopramida haloperidol)  Estreñimiento : dieta rica en fibra adecuada y con varios laxantes (lactulosa, lactitol, sénosidos, parafina liquida)  Somnolencia : suele ser transitoria al inicio . Si persiste reducir la dosis al 30 / 50 % durante unos días o asociar metilfenidato . Si no cede sustituir el opiode  Alucinaciones : reducción de dosis al 30/ 50 % o cambiar de opioide
  • 26.  Nuerotoxicidad: mioclonias , delirios, alucinaciones, en tratamientos prolongados ;sustituir el opioide, es útil la metadona  Mioclonias en pacientes con IR que están sujetos a dosis elevadas ( morfina, oxicodona, tramadol)  Hipertermia  Depresión respiratoria , poco frecuente en tratamientos prolongados , aparece cuando se sustituye un opioide por otro o se asocian altas dosis de varios
  • 27. VIAS VIAS •• ELECCIÓN VIA ORAL ELECCIÓN VIA ORAL •• ALTERNATIVAS ALTERNATIVAS • • TRANSMUCOSA TRANSMUCOSA • • TRANSDÉRMICA TRANSDÉRMICA SUBCUTANEA SUBCUTANEA • • • EFICAZ SENCILLA BUENA ACEPTACIÓN
  • 28. •• EQUIVALENCIA EQUIVALENCIA •• ORAL ORAL SUBCUTANEA = 2:1 SUBCUTANEA = 2:1 •• Dosis de morfina subcutánea = 1/2 de la Dosis de morfina subcutánea = 1/2 de la dosis oral de morfina en 24 horas dosis oral de morfina en 24 horas
  • 29. • POTENCIA DE LA MORFINA SEGÚN LA VIA •• RECTAL 1:1 RECTAL 1:1 •• MORFINA ORAL MORFINA ORAL •• SUBCUTANEA 2:1 SUBCUTANEA 2:1 •• INTRAVENOSA 3:1 INTRAVENOSA 3:1 •• DIAMORFICA DIAMORFICA Subcutánea 3:1 Subcutánea 3:1
  • 30. • DOSIS DE RESCATE VIA SUBCUTANEA •• CLORURO MORFICO SUBCUTANEA CLORURO MORFICO SUBCUTANEA 1/6 DE LA DOSIS 1/6 DE LA DOSIS TOTAL TOTAL DE MORFINA VIA DE MORFINA VIA SUBCUTANEA 24 SUBCUTANEA 24 HORAS HORAS RESCATES :: RESCATES ••Oral 30 minutos Oral 30 minutos ••Intravenosa< 5 minutos Intravenosa < 5 minutos ••Subcutánea10- 15 minutos Subcutánea 10- 15 minutos
  • 31. • CONVERSIÓN FTD X MORFINA ORAL •• FT td mcg //h x 2 = Morfina oral 24 horas FT td mcg h x 2 = Morfina oral 24 horas •• 100 mcg Fentanilo trasdérmico 100 mcg Fentanilo trasdérmico •• 200 mg Morfina //24 horas oral 200 mg Morfina 24 horas oral •• 1/2 100 mg Morfina mg /24 h vía subcutánea 1/2 100 mg Morfina mg /24 h vía subcutánea
  • 32. NUEVOS FÁRMACOS • OXICODONA / NALOXONA  No supone un avance terapéutico y no presenta ventajas frente a las alternativas actuales.  El coste es superior a la administracción morfina u oxicodona junto con laxantes  El efecto analgésico es comparable la asociación a la monoterapia  La asociación no se ha comparado frente a un opiode + laxante profiláctico y un % importante requieren además laxantes adicionales CADIME INT 2012 OXICODONA+NALOXONA Boletín terapéutico de la junta de Andalucía S. Andaluz de salud
  • 33. • TAPENTADOL: No se disponen ensayos clínicos aleatorios que lo comparen con otros opioides como la morfina, oxicodona, fentanilo Perfil de seguridad es similar a otros opioides Se han efectuado comparaciones en EC frente a placebo La información es escasa y poco concluyente en términos de eficacia y seguridad del Tapentadol en el tratamiento del dolor crónico intenso  CADYME 2012 TAPENTADOL: boletín terapéutico de la junta de Andalucía Servicio Andaluz de salud
  • 34. • Contemplar esa hoja muerta con toda su belleza y color, es darse cuenta ,comprender muy profundamente lo que la propia muerte tiene que ser,no en el final sino en el comienzo mismo. • La muerte no es alguna cosa horrenda ,algo que deba eludirse, posponerse, sino más bien algo para estar con ello día a día. Y de eso surge un sentido extraordinario de inmensidad. Diario II El último diario J.Krishnamurti
  • 35. BIBLIOGRAFIA  www.svmfyc.org/ayudaenconsultas/fichas.php. Atención al paciente / paliativos/terminal/at. domiciliaria  CADYME 2012 Boletín terapéutico de la Junta de Andalucía. Servicio Andaluz de salud . OXICODONA/NALOXONA  CADYME 2012 Boletín terapéutico de la Junta de Andalucía. Servicio Andaluz de salud. TAPENTADOL  Manual de Urgencias y Emergencias : Luis Jiménez Murillo 4 edición. Dolor oncológico capitulo 109  Davies A. Dolor irruptivo oncológico. Madrid: Mayo ;2008  Atención Primaria 3 edición :Concepto y Practica clínica. Martin Zurro 2011. El enfermo terminal  B I T Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. Volumen 12 Octubre del 2004  CADYME 2007 Volumen 23 Uso de opioides en el tratamiento del dolor