Guia HTA 2013 de la ESH/ESC

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Presentación de las guías de hipertensión de la Sociedad Europea de hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología

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Guia HTA 2013 de la ESH/ESC

  1. 1. SARA COSTA MIRALLES R3 MFYC C.S. SAGUNTO ROTATORIO RURAL VICENTE VERGARA PARDO MÉDICO E.A.P C.A. ALGIMIA DE ALMONACID C.S SEGORBE 21/03/2014 Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial
  2. 2. INTRODUCCIÓN Según expertos esta guía es más FLEXIBLE, más SENCILLA y más PRÓXIMA al quehacer clínico habitual.
  3. 3. 1. Uso de los niveles de evidencia y clases de recomendación Nivel de evidencia A Datos derivados de múltiples ensayos randomizados o metanálisis Nivel de evidencia B Un solo estudio randomizado o múltiples estudios no randomizados Nivel de evidencia C Opiniones de expertos Clase de recomendación I Recomendado e indicado Clase de recomendación IIa Debería ser recomendado Clase de recomendación IIb Podría ser recomendado Clase de recomendación III No debería ser recomendado
  4. 4. CLASIFICACIÓN GRADOS HTA.
  5. 5. 2. Prevalencia de HTA.  EL 30-45% de la población general es hipertensa con un claro incremento relacionado con la edad.  Se ha objetivado que existe una clara relación entre la prevalencia de HTA en los diferentes países y el aumento de la mortalidad por ICTUS.
  6. 6. Factores de Riesgo Cardiovascular  Sexo masculino  Edad (Hombre ≥ 55 años, mujer ≥ 65 años)  Tabaco  Dislipemia  Colesterol total >190 mg/dL  LDL >115 mg /dL  HDL <40 en hombres y <46 en mujeres.  TG >150 mg/dl  Glucemia aumentada (102-126 mg/dL)  Test de tolerancia oral a la glucosa anormal  Obesidad (IMC>30)  Perímetro abdominal: hombres >102 cm, mujeres >88 cm  Historia familar de ECV <55 años en hombres y <65 años en mujeres.
  7. 7. Lesión órgano diana asintomática  HVI en ECG: Índice modificado de Sokolow-Lyon (onda R más amplia + onda S más amplia >3’5 mV) o Producto de Cornell (R aVL + S V3 (en mujeres añadir 6mm) * tiempo del QRS > 244 mV*ms).  HVI ecocardiográfica  Presión de pulso en ancianos (PAS-PAD) ≥ 60 mmHg  Grosor de la pared carotídea (GIM> 0’9 mm) o presencia de placa arterioesclerótica.  Índice tobillo- brazo <0’9.  Filtrado glomerular 30-60 ml/min.  Microalbuminuria (30- 300 mg/24 h)
  8. 8. Diabetes Mellitus y EC o Renal manifiesta  Glucemia en ayunas 126 mg/dl en dos mediciones repetidas, y/o HbA1c >7% y/o Glucemia postcarga > 198 mg/dl  Enf cerebrovascular  EC: IMA; angina, revascularización coronaria  IC, incluida IC con fracción de eyección conservada  Onda de pulso carótidofemoral <10 m/s  ERC con TFGe <30 ml/min/1’73 m2, proteinuria (>300mg/24h)  Retinopatía avanzada; hemorragias o exudados, palidedema
  9. 9. 3. HTA y Evaluación del RCV Total
  10. 10. 4. Evaluación al diagnóstico  No existen cambios con respecto a la medida de la PA.  La medición de PA ambulatoria se considera útil para el diagnóstico (IIa), pero la medida en consulta sigue siendo el método de referencia para el cribado, diagnóstico y manejo general de la HTA (I).  La medida de PA central queda relegada al terreno de la investigación clínica.  Se recomienda la búsqueda de forma prudente de formas secundarias de HTA en todos los pacientes.
  11. 11. 5. Inicio del tratamiento antihipertensivo.  Se recomienda que el inicio del tratamiento sea inmediato en los grados 2 y 3 (PAS ≥ 160 mmHg o de PAD ≥ 100 mmHg). Se mantiene, por tanto, lo expresado en guías previas (I A).  En pacientes con DM, ERC, LOD se recomienda inicio INMEDIATO del tratamiento, incluso si la HTA es de grado I (PA: 140-159 /90-99 mmHg) (I B). Sin cambios con respecto a:
  12. 12. ¿ Qué ha cambiado?  En HTA grado I con riesgo CV bajo o moderado NO hay estudios concluyentes sobre la oportunidad de iniciar de inmediato el tratamiento (clase IIa nivel B). Se reconoce así por primera vez: Debería considerarse tratamiento si las cifras en la consulta son persistentemente altas tras un tiempo razonable de medidas no farmacológicas o si se confirma que están elevadas con MAPA o AMPA.  En ancianos iniciar tratamiento si PAS ≥160 mm Hg (Ia).  Con valores de PAS 140-159 mmHg la clase de recomendación para el inicio del tratamiento es sólo IIb y el nivel de evidencia es C.  Con PA normal- alta (130- 139 /85- 89 mmHg), cualquiera que sea la patología asociada NO está recomendado el inicio del tto farmacológico.
  13. 13. 5.1 Objetivos de la reducción de la PA.  Hasta ahora el objetivo era una reducción TAS <140 mmHg en HTA con riesgo moderado o bajo, y <130 con DM, ERC o patología CV asociada.  Ahora: PAS<140 mmHg en TODOS los casos.  En ancianos menores de 80 años con una PAS ≥160 mmHg el objetivo de reducción debe ser entre 140-150 mmHg. En aquellos <80 años y con situación general excelente podrían fijarse objetivos de PAS <140 mmHg (IIb C)  El objetivo universal de PAD <90 mmHg excluye a los diabéticos que debe ser <85 mmHg (IA) e incluso 80–85 mmHg si es bien tolerado (estudios HOT y UKPDS) .
  14. 14. Instauración de tratamiento hipertensivo
  15. 15. 6.Tratamiento farmacológico.  Se mantiene la consideración de que sólo hay 5 grupos farmacológicos válidos para el inicio o mantenimiento del tratamiento (IA)  Diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida)  B bloqueantes  Antagonistas del calcio  IECA  ARA II  Los Beta Bloqueantes han tomado más importancia como tratamiento de primera línea de la HTA.  El perfil metabólico de nebivolol y carvedilol es mejor que atenolol y metoprolol.  No está demostrado que la HCTZ sea menos efectiva que la clortalidona.  No existen ensayos con espironolactona en hipertensos.  Se propone su uso en fallo cardíaco y como agente de tercer o cuarto escalón.
  16. 16.  La efectividad de IECA y ARA II es similar.  No se incluyen los inhibidores directos de la renina (aliskiren) entre los grupos farmacológicos de primer nivel. Su eficacia para reducir la PA está bien contrastada pero los estudios para prevenir a largo plazo la morbimortalidad CV o renal no han sido favorables.  Tanto los alfabloqueantes (doxazosina) como los agentes centrales sólo se reconocen como válidos en los regímenes que presentan combinaciones múltiples. 6.Tratamiento farmacológico.
  17. 17. Fármacos preferidos en situaciones específicas
  18. 18. 6.3 Monoterapia y combinaciones terapéuticas.
  19. 19. 6.4. Combinaciones terapéuticas de preferencia - Línea verde continua: combinaciones preferidas. - Línea verde discontinua: combinaciones útiles con algunas limitaciones. - Línea negra discontinua : combinaciones posibles pero con menor evidencia clínica. - Línea roja continua: NO recomendado
  20. 20. 7.Estrategias de tratamiento en situaciones especiales HTA DE BATA BLANCA  La evidencia a favor del tratamiento farmacológico en la HTA grado 1 es escasa, pero aún es más pobre en los sujetos con HTA de bata blanca  En los pacientes que presenten otros FRCV asociados o LOD, podría indicarse el tratamiento de la PA + cambios en estilo de vida (IIb, C) HTA ENMASCARADA  Tratamiento farmacológico + cambios en el estilo de vida (IIa C).  Su riesgo CV es muy similar al observado en pacientes con HTA clínica.
  21. 21. ANCIANOS  Tratar a los ancianos con PA sistólica ≥160 mmHg (I A).  Son preferibles los diuréticos y los AC en caso de HTA sistólica aislada.  Meta terapéutica:  >80 años buena forma física y mental: 140-150 mmHg (I B)  < 80 años: podría ser <140 mmHg (IIb C)  Ancianos frágiles: decisión terapéutica de su MAP (I C)  Se debe considerar mantener el tratamiento antihipertensivo cuando el paciente tratado llega a los 80 años (IIa C) 7.Estrategias de tratamiento en situaciones especiales
  22. 22. MUJERES  ACO como factor que aumenta riesgo CV.  Tratamiento hormonal sustitutivo, no recomendado para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad CV (III A)  EMBARAZO:  IECAs y ARA II contraindicados por sus efectos teratogénicos.  Fármacos de elección: metildopa, labetalol y nifedipino.  Tratar:  PA: >160/ 110 mmHg (I C)  Se puede considerar tratar: PA persistentemente elevada >150/ 95 mmHg o PA >140/ 90 mmHg + HTA gestacional/LOD o sintomática. 7.Estrategias de tratamiento en situaciones especiales
  23. 23. DIABETES  Iniciar tratamiento con PAS ≥140 mmHg (I A).  Objetivo < 140/85 mmHg (I A).  Se puede usar toda clase de tratamientos antihipertensivos, pero los más recomendados son los IECA y ARA II especialmente en presencia de proteninuria o microalbuminuria (I A).  No administrar simultáneamente ARA II y IECA. 7.Estrategias de tratamiento en situaciones especiales
  24. 24. INSUFICIENCIA RENAL  Objetivo: PA <140/80 mmHg.  En aquellos pacientes con proteinuria (>300 mg/ día) se recomiendan cifras PA <130/ 80 mmHg monitorizando la TFGe (IIb B)  PROTEINURIA/ MICROALBUMINURIA: IECA o ARA II más efectivo en la reducción de la proteinuria y en la progresión del daño renal (I A).  No se recomienda el uso de los antagonistas de la aldosterona en ERC, especialmente combinado con un bloqueador del eje RAA por reducción excesiva de la función renal e hiperpotasemia. 7.Estrategias de tratamiento en situaciones especiales
  25. 25. BIBLIOGRAFÍA  Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):880.e1-880.e64
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