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Guia HTA 2013 de la ESH/ESC
 

Guia HTA 2013 de la ESH/ESC

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Presentación de las guías de hipertensión de la Sociedad Europea de hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología

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    Guia HTA 2013 de la ESH/ESC Guia HTA 2013 de la ESH/ESC Presentation Transcript

    • SARA COSTA MIRALLES R3 MFYC C.S. SAGUNTO ROTATORIO RURAL VICENTE VERGARA PARDO MÉDICO E.A.P C.A. ALGIMIA DE ALMONACID C.S SEGORBE 21/03/2014 Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial
    • INTRODUCCIÓN Según expertos esta guía es más FLEXIBLE, más SENCILLA y más PRÓXIMA al quehacer clínico habitual.
    • 1. Uso de los niveles de evidencia y clases de recomendación Nivel de evidencia A Datos derivados de múltiples ensayos randomizados o metanálisis Nivel de evidencia B Un solo estudio randomizado o múltiples estudios no randomizados Nivel de evidencia C Opiniones de expertos Clase de recomendación I Recomendado e indicado Clase de recomendación IIa Debería ser recomendado Clase de recomendación IIb Podría ser recomendado Clase de recomendación III No debería ser recomendado
    • CLASIFICACIÓN GRADOS HTA.
    • 2. Prevalencia de HTA.  EL 30-45% de la población general es hipertensa con un claro incremento relacionado con la edad.  Se ha objetivado que existe una clara relación entre la prevalencia de HTA en los diferentes países y el aumento de la mortalidad por ICTUS.
    • Factores de Riesgo Cardiovascular  Sexo masculino  Edad (Hombre ≥ 55 años, mujer ≥ 65 años)  Tabaco  Dislipemia  Colesterol total >190 mg/dL  LDL >115 mg /dL  HDL <40 en hombres y <46 en mujeres.  TG >150 mg/dl  Glucemia aumentada (102-126 mg/dL)  Test de tolerancia oral a la glucosa anormal  Obesidad (IMC>30)  Perímetro abdominal: hombres >102 cm, mujeres >88 cm  Historia familar de ECV <55 años en hombres y <65 años en mujeres.
    • Lesión órgano diana asintomática  HVI en ECG: Índice modificado de Sokolow-Lyon (onda R más amplia + onda S más amplia >3’5 mV) o Producto de Cornell (R aVL + S V3 (en mujeres añadir 6mm) * tiempo del QRS > 244 mV*ms).  HVI ecocardiográfica  Presión de pulso en ancianos (PAS-PAD) ≥ 60 mmHg  Grosor de la pared carotídea (GIM> 0’9 mm) o presencia de placa arterioesclerótica.  Índice tobillo- brazo <0’9.  Filtrado glomerular 30-60 ml/min.  Microalbuminuria (30- 300 mg/24 h)
    • Diabetes Mellitus y EC o Renal manifiesta  Glucemia en ayunas 126 mg/dl en dos mediciones repetidas, y/o HbA1c >7% y/o Glucemia postcarga > 198 mg/dl  Enf cerebrovascular  EC: IMA; angina, revascularización coronaria  IC, incluida IC con fracción de eyección conservada  Onda de pulso carótidofemoral <10 m/s  ERC con TFGe <30 ml/min/1’73 m2, proteinuria (>300mg/24h)  Retinopatía avanzada; hemorragias o exudados, palidedema
    • 3. HTA y Evaluación del RCV Total
    • 4. Evaluación al diagnóstico  No existen cambios con respecto a la medida de la PA.  La medición de PA ambulatoria se considera útil para el diagnóstico (IIa), pero la medida en consulta sigue siendo el método de referencia para el cribado, diagnóstico y manejo general de la HTA (I).  La medida de PA central queda relegada al terreno de la investigación clínica.  Se recomienda la búsqueda de forma prudente de formas secundarias de HTA en todos los pacientes.
    • 5. Inicio del tratamiento antihipertensivo.  Se recomienda que el inicio del tratamiento sea inmediato en los grados 2 y 3 (PAS ≥ 160 mmHg o de PAD ≥ 100 mmHg). Se mantiene, por tanto, lo expresado en guías previas (I A).  En pacientes con DM, ERC, LOD se recomienda inicio INMEDIATO del tratamiento, incluso si la HTA es de grado I (PA: 140-159 /90-99 mmHg) (I B). Sin cambios con respecto a:
    • ¿ Qué ha cambiado?  En HTA grado I con riesgo CV bajo o moderado NO hay estudios concluyentes sobre la oportunidad de iniciar de inmediato el tratamiento (clase IIa nivel B). Se reconoce así por primera vez: Debería considerarse tratamiento si las cifras en la consulta son persistentemente altas tras un tiempo razonable de medidas no farmacológicas o si se confirma que están elevadas con MAPA o AMPA.  En ancianos iniciar tratamiento si PAS ≥160 mm Hg (Ia).  Con valores de PAS 140-159 mmHg la clase de recomendación para el inicio del tratamiento es sólo IIb y el nivel de evidencia es C.  Con PA normal- alta (130- 139 /85- 89 mmHg), cualquiera que sea la patología asociada NO está recomendado el inicio del tto farmacológico.
    • 5.1 Objetivos de la reducción de la PA.  Hasta ahora el objetivo era una reducción TAS <140 mmHg en HTA con riesgo moderado o bajo, y <130 con DM, ERC o patología CV asociada.  Ahora: PAS<140 mmHg en TODOS los casos.  En ancianos menores de 80 años con una PAS ≥160 mmHg el objetivo de reducción debe ser entre 140-150 mmHg. En aquellos <80 años y con situación general excelente podrían fijarse objetivos de PAS <140 mmHg (IIb C)  El objetivo universal de PAD <90 mmHg excluye a los diabéticos que debe ser <85 mmHg (IA) e incluso 80–85 mmHg si es bien tolerado (estudios HOT y UKPDS) .
    • Instauración de tratamiento hipertensivo
    • 6.Tratamiento farmacológico.  Se mantiene la consideración de que sólo hay 5 grupos farmacológicos válidos para el inicio o mantenimiento del tratamiento (IA)  Diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida)  B bloqueantes  Antagonistas del calcio  IECA  ARA II  Los Beta Bloqueantes han tomado más importancia como tratamiento de primera línea de la HTA.  El perfil metabólico de nebivolol y carvedilol es mejor que atenolol y metoprolol.  No está demostrado que la HCTZ sea menos efectiva que la clortalidona.  No existen ensayos con espironolactona en hipertensos.  Se propone su uso en fallo cardíaco y como agente de tercer o cuarto escalón.
    •  La efectividad de IECA y ARA II es similar.  No se incluyen los inhibidores directos de la renina (aliskiren) entre los grupos farmacológicos de primer nivel. Su eficacia para reducir la PA está bien contrastada pero los estudios para prevenir a largo plazo la morbimortalidad CV o renal no han sido favorables.  Tanto los alfabloqueantes (doxazosina) como los agentes centrales sólo se reconocen como válidos en los regímenes que presentan combinaciones múltiples. 6.Tratamiento farmacológico.
    • Fármacos preferidos en situaciones específicas
    • 6.3 Monoterapia y combinaciones terapéuticas.
    • 6.4. Combinaciones terapéuticas de preferencia - Línea verde continua: combinaciones preferidas. - Línea verde discontinua: combinaciones útiles con algunas limitaciones. - Línea negra discontinua : combinaciones posibles pero con menor evidencia clínica. - Línea roja continua: NO recomendado
    • 7.Estrategias de tratamiento en situaciones especiales HTA DE BATA BLANCA  La evidencia a favor del tratamiento farmacológico en la HTA grado 1 es escasa, pero aún es más pobre en los sujetos con HTA de bata blanca  En los pacientes que presenten otros FRCV asociados o LOD, podría indicarse el tratamiento de la PA + cambios en estilo de vida (IIb, C) HTA ENMASCARADA  Tratamiento farmacológico + cambios en el estilo de vida (IIa C).  Su riesgo CV es muy similar al observado en pacientes con HTA clínica.
    • ANCIANOS  Tratar a los ancianos con PA sistólica ≥160 mmHg (I A).  Son preferibles los diuréticos y los AC en caso de HTA sistólica aislada.  Meta terapéutica:  >80 años buena forma física y mental: 140-150 mmHg (I B)  < 80 años: podría ser <140 mmHg (IIb C)  Ancianos frágiles: decisión terapéutica de su MAP (I C)  Se debe considerar mantener el tratamiento antihipertensivo cuando el paciente tratado llega a los 80 años (IIa C) 7.Estrategias de tratamiento en situaciones especiales
    • MUJERES  ACO como factor que aumenta riesgo CV.  Tratamiento hormonal sustitutivo, no recomendado para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad CV (III A)  EMBARAZO:  IECAs y ARA II contraindicados por sus efectos teratogénicos.  Fármacos de elección: metildopa, labetalol y nifedipino.  Tratar:  PA: >160/ 110 mmHg (I C)  Se puede considerar tratar: PA persistentemente elevada >150/ 95 mmHg o PA >140/ 90 mmHg + HTA gestacional/LOD o sintomática. 7.Estrategias de tratamiento en situaciones especiales
    • DIABETES  Iniciar tratamiento con PAS ≥140 mmHg (I A).  Objetivo < 140/85 mmHg (I A).  Se puede usar toda clase de tratamientos antihipertensivos, pero los más recomendados son los IECA y ARA II especialmente en presencia de proteninuria o microalbuminuria (I A).  No administrar simultáneamente ARA II y IECA. 7.Estrategias de tratamiento en situaciones especiales
    • INSUFICIENCIA RENAL  Objetivo: PA <140/80 mmHg.  En aquellos pacientes con proteinuria (>300 mg/ día) se recomiendan cifras PA <130/ 80 mmHg monitorizando la TFGe (IIb B)  PROTEINURIA/ MICROALBUMINURIA: IECA o ARA II más efectivo en la reducción de la proteinuria y en la progresión del daño renal (I A).  No se recomienda el uso de los antagonistas de la aldosterona en ERC, especialmente combinado con un bloqueador del eje RAA por reducción excesiva de la función renal e hiperpotasemia. 7.Estrategias de tratamiento en situaciones especiales
    • BIBLIOGRAFÍA  Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):880.e1-880.e64