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  • 1. DISNEA Enfoque diagnóstico Gloria Rabanaque Mallén, MFYC Ana Pagá Casanova, MIR MFYC CSI. Segorbe
  • 2. Un caso histórico
    • “ Me sentía avergonzado de aquella enfermedad interna, casi invisible, sin fiebre ni accesos, sin dolores de entrañas y cuyos síntomas son una respiración algo más forzada …”
    • “ Las escalinatas de la Acrópolis resultan casi insoportables para un hombre que se sofoca al subir los peldaños del jardín”
    • “… dormido sentado más que acostado…”
    • “ respiro mejor a orillas del mar”
    • “ Me hice llevar en litera al Senado y pedí permiso para pronunciar acostado mi discurso”
    • “ la inflamación de las piernas va en aumento”
    • “… ese sordo dolor en el pecho ”
    • Publio Elio Adriano (76-138 DC),
    • XV emperador romano.
  • 3. Qué vamos a tratar en esta sesión
    • Interés del tema
    • Qué es (y qué no es) disnea
    • Porqué hay disnea
    • Manejo inicial:
      • Disnea + gravedad
      • Disnea + no gravedad
      • Causas más frecuentes
  • 4. Disnea en el programa formativo de MFYC del MSC:
    • Ítem que figura en problemas respiratorios y en problemas cardiovasculares
    • Prioridad I (indispensable) en su manejo diagnóstico
    • Responsabilidad
      • primaria en su manejo diagnóstico
      • terciaria en su manejo en situación de urgencia
  • 5. Frecuencia…
    • Queja presente en el 20 % de las consultas AP
    • 2,7 % de las consultas en Urgencias
    • Entre el 6 y el 27 % de los adultos de 40-70 años ha tenido disnea alguna vez
    • 40-50 % de los mayores de 60 años
    • Riesgo de muerte 1,7 a 2,0 veces mayor que PG
  • 6. y repercusión en la calidad de vida
    • Limitación en la actividad física (a veces en las actividades básicas) y, como consecuencia,
    • Aislamiento social
    • Ansiedad
    • Insatisfacción con la vida / depresión
    • Adriano quiso poner fin a su vida…
  • 7. Un caso actual
    • Mujer de 68 años
    • que consulta por
    • ‘ DISNEA ,
  • 8.
    • Exfumadora desde hace 5 años.
    • Procedía de otro centro de salud. Tomaba hierro porque le habían diagnosticado ligera anemia y a veces omeprazol por pirosis y síntomas de RGE. Le habían dicho que tenía hernia de hiato. No conocía otros antecedentes de interés.
    • HTA en tratamiento con amlodipino.
    • Cuidadora de su marido con E. Alzheimer y en casi todas las consultas iba como acompañante.
  • 9. 28 noviembre viene a consulta con su marido y de paso plantea:
    • Se cansa al caminar y subir escaleras, se nota algún pito al respirar y se le hinchan y enrojecen las piernas.
  • 10. el lenguaje de la disnea
    • “ se cansa al caminar y subir escaleras…”
    • fatiga ahogo
    • tiene que pararse para respirar
    • sofoco
    • debilidad
    • cansancio
    • falta de aire
    • cuesta respirar
    • el pecho cerrado
    • respiración superficial
    ¿qué querrá decirnos exactamente? ¿será disnea?
  • 11. ¿Qué es disnea?
    • Etimológicamente
    • dys- gr.: dificultad
    • pneu- gr.: respirar
    • American Thoracic Society:
    • “ Experiencia SUBJETIVA de MALESTAR ocasionado por la respiración que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad. Esta experiencia deriva de interacciones entre múltiples factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales, que pueden inducir de forma secundaria respuestas fisiológicas y de comportamiento.”
  • 12.
    • Resumiendo:
    • Percepción anormalmente desagradable de la respiración
  • 13. Síntomas que se pueden confundir con disnea…
    • Disnea fisiológica:
      • ejercicio
      • embarazo
      • hipercapnia por reinhalación
    • A qué más llaman algunos pacientes “fatiga”
      • Tos
      • Opresión torácica
      • Dolor o molestias de la artrosis, arteriopatías…
      • Astenia
      • Depresión
  • 14. Entonces, la disnea es un SÍNTOMA
    • Que a veces se acompaña de alteraciones del patrón respiratorio…
    • Pero que no tiene porqué tener una expresión externa que permita objetivarla y medirla…
    • ¡y que por lo tanto no hay que confundir con signos!
  • 15. Signos que a veces se identifican como disnea…
    • el trabajo respiratorio aumentado
    • insuficiencia respiratoria
    • hiperpnea
    • taquipnea
  • 16. ¿Por qué hay disnea?
    • Desequilibrio entre demanda de ventilación y capacidad de respuesta
    • Algo falla en algún nivel del control de la respiración
    • ¡No olvidar que la respiración puede ser regulada voluntariamente!
    • Otros factores que contribuyen:
      • Contexto situacional
      • Comportamiento
      • Habilidad del paciente para describir la sensación
      • Umbral de sensibilidad del paciente
  • 17. Frente a una disnea…
    • Lo primero,
      • descartar gravedad,
      • decidir si derivar
      • y qué hacer
    • Si no es grave,
      • historiar, cuantificar,
      • presunción diagnóstica
      • y tratamiento
  • 18. Signos/Síntomas indicativos de gravedad
    • Alteración consciencia
    • Agitación psicomotriz
    • Imposibilidad de toser o hablar
    • Hemodinamica inestable
    • Signos de insuficiencia respiratoria
      • > 30 rpm o bradipnea
      • >125 lpm
      • cianosis
      • estridor
      • tiraje, musculatura accesoria, incoordinación toraco-abdominal
      • SaO2 < 90%
    • AP: Disminución difusa del MV o silencio
  • 19. Síntomas asociados que sugieren patología grave:
    • Ortopnea
    • Dolor torácico
    • Cortejo vegetativo
    • Síncope
    • Fiebre
    • Expectoración
    • Transtornos neuropsíquicos
  • 20. Causas frecuentes de disnea grave
    • Crisis grave de Asma
    • Edema Agudo de Pulmón
    • Obstrucción de vía aérea
    • TEP
    • Síndrome de distrés respiratorio
    • Neumotórax a Tensión
    • Volet costal
    • Cardiopatía Isquémica
    • Shock
    • Arritmias
  • 21. Qué hacer frente a una disnea grave
    • Soporte vital
    • Tratamiento de la causa según sospecha
    • Medidas generales:
      • Reposo
      • Valorar postura corporal
      • OXIGENO
        • mascarilla Venturi 24-28% en IRC agudizada
        • mascarilla Venturi 50% o reservorio 100% en IRA
    • Vía venosa: Glucosa 5% 500cc (7 gotas/min)
    • Traslado a hospital
  • 22.
    • Aproximadamente la mitad de las causas de disnea se pueden averiguar a partir de la historia clínica y la EF…
    • … y el 80%, añadiendo una radiografía de tórax
    Una vez descartada gravedad…
  • 23. Anamnesis
    • Antecedentes, exposiciones…
    • Grado de disnea
    • Disnea basal
    • Presentación en el tiempo: aguda o crónica; continua o intermitente; predominio nocturno…
    • Fase de la respiración más afectada
    • Circunstancias influyentes: desencadenantes, posición, esfuerzos…
    • Síntomas acompañantes (incluyendo síntomas de ansiedad o depresión)
  • 24. grado de disnea:
    • Habíamos quedado en que la disnea es un síntoma…
    • En este caso… ¿cómo medirla u objetivarla?
  • 25.
    • Con las ESCALAS DE DISNEA
    • Algunas tratan de OBJETIVAR un síntoma:
      • Escala de disnea del Medical Research Council / modificada por la American Thoracic Society,
      • NYHA (disnea cardiaca)
      • IDB Índice de disnea basal de Mahler…
  • 26.
    • EL PROBLEMA:
    • El paciente puede tener un grado de disnea “objetivable” bajo...
    • … pero percibir dificultad para respirar!!!
    • O al contrario: presentar un grado de disnea importante sin ser consciente de ello (enfermedades crónicas)!!!
  • 27.
    • Por eso son útiles las escalas que miden la percepción SUBJETIVA del paciente de su disnea:
      • Escala de disnea de Borg
      • MSD modified dyspnea scale
    • Escalas visuales-analógicas, parecida a la del dolor
    • Pueden ser usada antes y después del ejercicio y del tratamiento para cuantificar la mejoría…
  • 28. Escala de disnea de Borg
    • 0 sin disnea
    • 1 muy leve
    • 2 leve
    • 3 moderada
    • 5 severa
    • 7 muy severa
    • 10 máxima
    0 10
  • 29.
    • También sería interesante medir el impacto sobre la calidad de vida:
      • SF-36
      • Perfil de salud de Nottingham
      • Cuestionario de la EPOC (CRQ)
      • Cuestionario respiratorio de St. George (SGRQ)
  • 30. Exploración física y complementarias
    • EF: Nivel de consciencia, actitud del paciente, ACP, buscar signos de ICC, hipoperfusión…
    • EC:
      • Pulsioximetría
      • ECG
      • TA
      • Temperatura
      • Glucemia
      • RX tórax si posible
  • 31. Nuestra paciente, el 28 de noviembre…
    • Se cansaba al caminar y subir escaleras
    • Se notaba algún pito al respirar
    • Todo esto, gradualmente
    • Se le hinchaban y enrojecían las piernas.
    • AC: soplo sistólico
    • AP: algún roncus aislado y disminución de MV generalizado.
    • Edemas en piernas (atribuible a amlodipino?)
    • Se solicita ECG (con trazado dentro de lo normal), analítica.
    • Se la cita para valoración
  • 32. Causas frecuentes de disnea AGUDA
    • Cuerpo extraño / Edema de glotis
    • Asma / EPOC reagudizado / Inhalación de gases
    • Atelectasia / Neumonía
    • TEP
    • SDRA
    • Derrame pleural / Neumotórax
    • EAP
    • Contusiones / Frx costales / Volet costal
    • Psicógena
  • 33. Causas frecuentes de disnea CRÓNICA
    • Origen cardiopulmonar en 2/3 de las veces
    • Asma
    • ICC
    • EPOC
    • Neumonía
    • Isquemia cardiaca
    • Enf intersticiales pulmonares
  • 34. Causas un poco más raras de disnea
    • Enfermedades del pericardio
    • Rinitis alérgica
    • Enfermedades neuromusculares
    • Malformaciones arteriovenosas
    • Obesidad
    • Hernias diafragmáticas
    • Anemias
    • ERGE
    • Sd de fatiga crónica
    • Enfermedades tiroideas
    • Malnutrición
  • 35. Causas de disnea terminal
    • Condiciones psicológicas: ansiedad, depresión
    • Efectos directos del tumor: obstrución, atelectasia, parálisis nervios…
    • Efectos indirectos del tumor: anemia, derrame pleural, neumonía…
    • Efectos secundarios de los ttos: neumonitis, fibrosis…
  • 36. Tratamiento
    • Una vez se conoce la causa  etiológico
    • Existen tratamientos sintomáticos (disnea terminal)
      • Medidas no farmacológicas
      • Corticoides
      • Ansiolíticos
      • Sedación
      • Oxigenoterapia…
  • 37. ¿Cuándo derivar?
    • Necesidad de observación o de control médico en las siguientes 24h si no es posible
    • Patología no vital que requiera estudio y tratamiento no disponibles en AP
    • No mejora con tratamiento
    • Precisa continuar tratamiento con medios inexistentes en centro de salud
  • 38.
    • ¿os acordáis de nuestra paciente?
  • 39. 30 de noviembre acude de urgencia por:
    • Disnea intensa a pequeños esfuerzos sobre todo al agacharse y según en qué posturas. Casi no puede hablar.
    • AP disminución de murmullo generalizado. Se ausculta en campos medios borboteo, a modo de crepitantes de gran burbuja.
    • Se solicita RX de torax urgente.
  • 40.  
  • 41.  
  • 42.  
  • 43.  
  • 44. Se deriva al hospital :
    • Niveles hidroaéreos, bulla en silueta cardiaca.
    • Hernia hiatal gigante mixta que comprime ambos campos pulmonares, incarcerada con posible braquiesófago asociado. Terciarismo esofágico.
    • Insuficiencia respiratoria secundaria.
  • 45. Intervención quirúrgica:
    • Plicatura de pilares diafragmáticos
    • Funduplictura tipo Floppy Nissen
    • RESOLUCIÓN DE DISNEA POR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA APROBLEMA MECÁNICO DE COMPRESIÓN H. HIATAL
  • 46. Conclusiones
    • La disnea es un síntoma
    • Interesante cuantificarlo con escalas “objetivas” y subjetivas
    • Importante descartar contexto de gravedad
    • Muy diversas causas… algunas insólitas…!
    • Adriano murió por su ICC
  • 47. Gracias

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