Diarrea aguda
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Diarrea aguda Diarrea aguda Presentation Transcript

  • DIARREA AGUDA GONZALO PALOMAR PERIS Consultorio Auxiliar Navajas Año 2011
  • CONCEPTO
    • Aumento de las pérdidas hidroelectrolíticas a través de las heces, con aumento en la frecuencia (>3 deposiciones al día) y/o disminución en la consistencia.
    • La gastroenteritis aguda (GEA) es un proceso diarreico de menos de 2 semanas de evolución, acompañado o no de vómitos y dolor abdominal.
  • ETIOLOGÍA
    • GEA NO INFLAMATORIAS :
    • CLINICA: DIARREA ACUOSA O SECRETORA.
    • Ausencia de fiebre y de leucocitos, moco o sangre en las heces.
    • · Por ENTEROTOXINAS :
    • · Preformadas en los alimentos: Staphylococcus Aureus, Clostridium Botulinum y Bacillus Cereus.
    • · Liberadas en la luz intestinal:
    • Vibrio Cholerae, E.Coli enterotóxica, Clostridium Perfringens, Klebsiella sp., Salmonella sp. y Shigella dysenteriae.
  • ETIOLOGÍA
    • GEA NO INFLAMATORIAS :
    • - Periodo de incubación: Corto_ Horas .
    • - Diarrea Acuosa .
    • - N o Tenesmo rectal, ni dolor abdominal ni fiebre , o son poco relevantes.
    • - Si la pérdida de líquidos es cuantiosa puede originar deshidratación y alteraciones electrolíticas .
    • - Analítica: Hematocrito elevado por hemoconcentración, incremento de la urea y la creatinina , hipernatremia e hipopotasemia , y puede haber un grado variable de acidosis metabólica por pérdida de electrolitos y bicarbonato con las heces.
    • - Duración aprox. 2 días.
  • ETIOLOGÍA
  • ETIOLOGÍA
    • GEA INFLAMATORIAS :
    • · Por CITOTOXINAS :
    • CLINICA : Fiebre y Abundantes leucocitos, moco y sangre en las heces.
    • · Toxinas que destruyen la mucosa intestinal, lo que facilita su penetración y multilicación en la pared del intestino.
    • · E. Coli Citotóxica, C. Difficile, Entamoeba Histolytica, S. Dysenteriae, S. Aureus, C. Perfringens y V. Parahemolyticus.
    • · Por Gérmenes ENTEROINVASIVOS :
    • CLINICA : Cuadro sistémico febril que inicialmente puede no cursar con diarrea. En las heces puede haber leucocitos mononucleares.
    • · El Germen invade la mucosa intestinal intacta y se multiplica en las células linfáticas o del sistema reticuloendotelial.
    • · Rotavirus, virus Norwalk, Salmonella sp., V. Parahemolyticus, E. Coli enteroinvasiva, C. Difficile, C. Perfringens y E. Histolytica.
  • ETIOLOGÍA
    • GEA INFLAMATORIAS :
    • - Periodo de incubación: más largo_ Días .
    • - Diarrea con Productos Patológicos : moco, sangre
    • - Fiebre elevada precedida de escalofríos. Dolor abdominal de carácter cólico y acompañado de Tenesmo Rectal .
    • - La complicación más importante es la Sepsis . Menor riesgo de deshidratación.
    • - Analítica: Leucocitosis con desviación a la izquierda .
  • ETIOLOGÍA
  • ETIOLOGÍA
  • ETIOLOGÍA
  • ETIOLOGÍA
    • En ausencia de coprocultivos, el tiempo de aparación de la clíniac tras la ingesta se correlaciona con determinados patógenos :
    INICIO DE SINTOMATOLOGÍA MICROORGANISMO <1 hora Ingestión de producto químico. 1-7 horas Staphylococcus Aureus, toxina de Bacillus Cereus. 8-14 horas Salmonella, Campylobacter, Shigella. >15 horas Virus.
  • ETIOLOGÍA
    • PARASITOSIS GASTROINTESTINALES:
    PROTOZOOS HELMINTOS NEMATODOS CESTODOS Giardia Lambia Entamoeba Hystolítica Cryptosporidium Blastocystis Hominis Enterobius Vermicularis (OXIURASIS) Ascaris Lumbricoides Trichuris Trichuria Taenias 27.5% 1.7% 1.7% 15.5% 10.7% 5.3% 5.3% 1.1%
  • ETIOLOGÍA
    • PARASITOSIS GASTROINTESTINALES:
    PROTOZOOS HELMINTOS NEMATODOS CESTODOS Giardia Lambia Entamoeba Hystolítica Cryptosporidium Blastocystis Hominis Enterobius Vermicularis (OXIURASIS) Ascaris Lumbricoides Trichuris Trichuria Taenias 27.5% 1.7% 1.7% 15.5% 10.7% 5.3% 5.3% 1.1% 3 muestras de heces · Pequeñas lombrices blancas en heces · Test de Graham · Recogida de 3 muestras de heces en días alternos (intervalo entre 2-10 días para la recogida de las 3 muestras) en recipiente estéril cerrado herméticamente. Muestra del tamaño de una nuez o 5-10ml si heces líquidas. · Aspirados duodenal o biliar. Biopsia duodenal. Técnicas serológicas de detección de Anticuerpos o Antígenos.
  • ETIOLOGÍA
    • PARASITOSIS GASTROINTESTINALES:
  • ETIOLOGÍA
    • PARASITOSIS GASTROINTESTINALES:
    PROTOZOOS HELMINTOS NEMATODOS Giardia Lambia Cryptosporidium Blastocystis Hominis Enterobius Vermicularis (OXIURASIS) Ascaris Lumbricoides Trichuris Trichuria · Suelen ser asintomáticos. · O síntomas inespecíficos: dolor abd, cuadros diarreicos no disenteriformes agudos o crónicos. · En niños pueden provocar retraso en el desarrollo estaturo-ponderal. · Muy frecuente en “diarreas del viajero”. · Cuadros diarreicos recidivantes en pediatría. · En inmunocompetentes cuadros diarreicos autolimitados. · En VIH+ (SIDA) pueden ser graves. · Duda actual entre patógeno intestinal o comensal, por lo que si se diagnostica se debe excluir antes giardiasis o cryptosporidium. · Prurito Anal. · Bruxismo. · Alteraciones del sueño, irritabilidad. · Niñas: vulvovaginitis y leucorreas.
    • · Cuadros leves y autolimitados.
    • · Si grave 2 fases:
    • Fase larvaria o Sindr. Löeffler : Neumonitis con tos espasmódica, expectoración, fiebre y hemoptisis.
    • Fase adulta : sintomatología abd inespecífica.
    · Anorexia y diarrea sanguinolen-ta
  • ETIOLOGÍA
  • ETIOLOGÍA
  • ETIOLOGÍA
    • GEA OTRAS CAUSAS:
      • Fármacos: laxantes, antibióticos , tiroxina, antiHTA, antidiabéticos, digital, quinidina, colchicina, antibióticos, propanolol, lactulosa, etanol, potasio, etc.
      • EII
      • Endocrino-metabólicas: uremia, acidosis, DM, hipertiroidismo
      • Colon irritable
      • Metales pesados
      • Hepatitis viral aguda
      • Alcohol
      • Apendicitis aguda retrocecal, isquemia mesentérica
      • Causas dietéticas, intolerancias o alergias alimenticias.
  • CLÍNICA
    • El dolor abdominal, de haberlo, es de carácter cólico , incluso hace que el paciente se doble sobre si y haga gestos de dolor intenso, con períodos intermitentes de mejoría completa o parcial.
    • Se asocia con síntomas de hiperestimulación simpática.
    • Es referido a la región periumbilical o al epigastrio , a veces con zonas palpables con borborigmos.
  • CLÍNICA
    • Abd depresible durante los periodos asintomáticos. En ocasiones la presión del abdomen alivia el dolor , al contrario de lo que ocurre en otros procesos.
    • En caso de vómitos , generalmente preceden al dolor abdominal , a diferencia de los que tienen lugar en los procesos quirúrgicos, que suceden al dolor.
  • ANAMNESIS
    • Edad: lactantes y ancianos mayor riesgo de deshidratación y desnutrición.
    • Número de deposiciones, ¿productos patológicos?, tiempo de evolución, síntomas acompañantes
    • Ambiente epidemiológico familiar y/o social
    • Ingesta de alimentos contaminados ( huevo, carne o pescado crudos, marisco)
    • Viajes
    • Fármacos
    • Frecuencia de los vómitos. Mayor riesgo de deshidratación si > 6-8 deposiciones al día, > 3-5 vómitos al día o duración > 7 días.
    • Cuantía y calidad de los líquidos ingeridos
  • EXPLORACIÓN FÍSICA
    • Signos de deshidratación: mucosas, signo del pliegue, Tensión de las fontanelas (lactantes)…
    • Nivel de conciencia y orientación.
    • Signos de inestabilidad hemodinámica
    • Palpación abdominal
    • ACP : taquicardia (deshidratación)
  • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
    • Hemograma:
      • leucocitosis con desviación izquierda; Aumento PCR (si enteroinvasiva)
      • Pseudoaumento del Hematocrito; acidosis metabólica (si enterotóxica)
    • Gasometría venosa: ph acidosis por pérdida de HCO3
    • Urea, creatinina: aumentan
    • Ionograma: isonatrémica (80%) o hipokalemia + Hipernatremia
    • Hemocultivos x2: si fiebre, leucocitosis o aumento de PCR, o afectación del estado general.
    • Rx de abdomen: no indicada casi nunca
  • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
    • Coprocultivo : sólo aísla germen causal en el 20%
    • o Afectación del estado general o Tª > 38,5ºC o deshidratación
    • o En todos los casos que requieran hospitalización.
    • o En edades extremas de la vida en las que vaya a ser necesario un tto etiológico
    • o Diarrea grave o prolongada
    • o Diarrea enteroinvasiva
    • o Pacientes de riesgo: inmunodeficientes, crónicos
    • o Epidemiológico : guarderías, hospitales, homosexualidad
    • o Toxiinfección alimentaria
  • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
    • Si el Coprocultivo es negativo, se solicitará SEROLOGÍA para:
    • · Yersinia enterocolítica, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni y Entamoeba histolytica (ésta si viajes a países tropicales o abscesos hepáticos).
    • Orienta hacia estudio de PARÁSITOS :
    • · Eosinofilia
    • · Diarreas persistentes
    • · Viaje reciente a países de riesgo
    • · Guarderías
    • · Homosexualidad
  • MANEJO CLINICO
  • TRATAMIENTO
    • Reposo, medidas higiénicas.
    • Reposición hidroelectrolítica:
      • REHIDRATACIÓN ORAL:
      • · Fórmulas prefabricadas hipoosmolares (250mm/l, con 60mmol/l de Na+). La mayoría de fórmulas incluyen bicarbonato para prevenir la acidodis, aunque no existe evidencia científica sobre este punto.
      • · La rehidratación debe hacerse en un periodo de 3-4 horas, pero en los casos en los que haya una deshidratación hipernatrémica debe rehidratarse en 12 hroas para reducir el riesgo de edema cerebral y convulsiones.
      • · Se tolera mejor a temperaturas bajas, sorbos pequeños y frecuentes.
      • REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA:
      • · Si deshidratación grave.
      • · En caso de shock, administrar un bolo de 20ml/kg de suero salino fisiológico.
  • TRATAMIENTO
  • TRATAMIENTO
  • TRATAMIENTO
  • TRATAMIENTO
    • Dieta líquida 24-48 h (no lácteos): sueros, agua de arroz o de limón, zumo de manzana, bebidas para deportistas.
    • Reinstaurar sólidos tras mejoría de síntomas: yogur, arroz, patata, zanahoria, pan tostado, pollo sin grasas, manzana, queso fresco. Evitar fruta y verduras al principio.
  • TRATAMIENTO
    • Dieta blanda y astringente consistente en:
    • Para Lactantes : leche materna, leche fórmula adaptada, Papillas (zanahoria, patata, arroz, pollo, plátano maduro, manzana)… Si toma exclusivamente lactancia materna proseguir con ésta y ofrecer entre 30 y 60ml de agua entre las tomas. Si toma leche artificial, retirarla en las primeras 8 horas durante las que se le dará el suero oral, posteriormente desde las 8 hasta las 24 horas se introducirá leche sin lactosa o con bajo contenido de ésta preparada a concentración y en cantidad habitual. Si rechazara la nueva leche ofrézcale la que tomaba previamente diluida a la mitad de la concentración normal. Si ya tomaba alimentos sólidos previamente, en este periodo de 8 a 24 horas se evitarán inicialmente el queso y otros derivados lácteos excepto el yogurt natural. A medida que se normalizan las deposiciones introducir de forma progresiva la alimentación normal.
  • TRATAMIENTO
    • Dieta blanda y astringente consistente en:
    • Para Niños y Adultos : arroz hervido, puré de patata, sémolas, pescado blanco hervido o a la plancha, sopas y caldos (arroz, zanahoria, pescado, pollo), fiambres (jamón york, pavo), yogurt natural, plátano maduro, manzana rallada…
    • Alimentos no recomendados: legumbres, verduras crudas, frutos secos, carnes y pescados grasos, fritos, salsas dulces, zumos (los zumos aportan poco sodio y poseen muy alta osmolaridad)
    • A medida que se normalizan las deposiciones introducir de forma progresiva la alimentación normal.
  • TRATAMIENTO
    • Alimentos y productos probióticos (Casenfilus, Lactofilus, Ultra Levura…)
      • Los lactobacillus acortan la duración de la diarrea por rotavirus y la secundaria a toma de antibióticos orales. Mayor eficacia cuanto antes se inicie el tratamiento y en pacientes adultos.
    • Si fiebre: paracetamol 500-650mg /6h
    • Si vómitos: Primperan o Motilium 10ml /8h
    • Antidiarreicos:
      • No se deben utilizar en una colitis inflamatoria sin antes averiguar la causa. Pueden potenciar la infección de gérmenes invasivos.
      • Son útiles en diarreas secretoras.
        • Loperamida: a dosis inicial de 4mg y después 2mg cada 6h. (máx.. 12mg al día, no más de 2 días).
        • Racecadotrilo: actúa por inhibición del adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) celular disminuyendo la secreción intestinal. Dosis 100mg/8h.
  • TRATAMIENTO
    • ANTIBIÓTICOS :
    • · Sólo la DISENTERÍA POR SHIGELLOSIS tiene clara evidencia de mejoría al ser tratada con atb.
    • · En CAMPYLOBACTER JEJUNI hay una leve reducción de la clínica si se trata precozmente.
    • · En infecciones por SALMONELLA, los antibióticos no han demostrado um acortamiento de la enfermedad, sino un aumento de efectos secundarioas y de recidivas, así como DEL TIEMPO EN QUE SE AÍSLAN BACTERIAS EN LOS CULTIVOS.
    • · INDICIACIONES DE TTO CON ANTIBIÓTICOS:
    • Sospecha de Bacteriemia;
    • Casos graves de diarrea del viajero;
    • Inmunodeprimidos.
    • · Antibiótico de elección QUINOLONAS:
    • CIPROFLOXACINO/OFLOXACINO 500mg /vo/12h durante 3-5 días
  • TRATAMIENTO
  • TRATAMIENTO GERMEN 1ª ELECCIÓN 2ª ELECCIÓN SHIGELLA SP. CIPROFLOXACINO TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL SALMONELLA SP. CIPROFLOXACINO TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL CAMPYLOBACTER JEJUNI CIPROFLOXACINO ERITROMICINA E. COLI ENTEROTÓXICO CIPROFLOXACINO TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL CLOSTRIDIUM DIFFICILE METRONIDAZOL VANCOMICINA ENTAMOEBA HISTOLYTICA METRONIDAZOL + PARAMOMICINA
    • TRATAMIENTO : PARASITOSIS GASTROINTESTINALES
    PROTOZOOS HELMINTOS NEMATODOS Giardia Lambia Entamoeba Hystolítica Cryptosporidium Blastocystis Hominis Enterobius Vermicularis (OXIURASIS) Ascaris Lumbricoides Trichuris Trichuria METRONIDAZOL 5mg/kg/8h/7d , descansar 1 semana y repetir. · Investigar y Tratar al entorno familiar y escolar. METRONIDAZOL + PARAMOMICINA No tto específico. Prueba con: espiramicina, paromomicina, eritromicina, azitromicina, diclazuril… Si VIH+, iniciar tto antirretroviral. METRONIDAZOL o TRIMETROPIN/SULFAMETOXAZOL, pueden ceder la clínica pero no siempre se erradica el parásito. MEBENDAZOL 100mg dosis única , se puede usar a partir de 2 años. · Se recomienda repetir una segunda dosis al cabo de 15 días . · Tto de toda su familia . · En embarazadas sólo si la sintomatología es importante, tto con mebendazol o pirantel (FDA: C) · Cortar la uñas , cambiar la ropa interior , pijama y ropa de cama del día del tto; lavándola con agua caliente y planchado posterior. No sacudir la ropa de cama ni la del paciente. MEBENDAZOL 100mg/12h/3d MEBENDAZOL 100mg/12h/3d (repetir 2 ciclos). · TINIDAZOL 2g dosis única. En Niños 30-35mg/kg dosis única. · PAROMOMICINA 10mg/kg/8h/7d en embarazadas. · ALBENDAZOL 400mg dosis única. · PIRANTEL 10mg/kg dosis única (máx 1g), se puede usar a partir de 6 meses. · ALBENDAZOL 400mg dosis única. · PIRANTEL 10mg/kg/día, dosis única (máx 1g), se puede usar a partir de 6 meses. · ALBENDAZOL 400mg dosis única (3 días si afectación más grave).
    • TRATAMIENTO :
    • PARASITOSIS
    • GASTROINTESTINALES
  • CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
    • Riesgo de bacteriemia: ancianos, inmunodeprimidos, gastrectomizados, patología vascular asociada, enfermedad sistémica grave.
    • Intolerancia oral a líquidos, deshidratación, más de 8 deposiciones al día.
    • Ingesta previa de ATB por otros motivos.
    • Signos o síntomas de diarrea enterotóxica: fiebre, sangre en heces, tenesmo rectal …
    • Viaje reciente
    • Evolución > 2 semanas
    • Homosexuales: etiología bacteriana
    • CASOS CLINICOS
  • CASO 1
    • ANAMNESIS:
    • Varón de 54 años con obesidad tipo II, acude por diarrea aguda de dos días de evolución. Apirético, a la exploración se observa FC 98ppm y exoftalmos. No náuseas ni vómitos. No disuria. Apirético.
  • CASO 1
    • EXPLORACIONES:
    • HG: N
    • BQ básica N
    • Sed Orina: N
    • Gasometría Venosa N
    • Rx ABD sin incidencias
  • CASO 1
    • DIAGNOSTICO:
    • HIPERTIROIDISMO
  • CASO 2
    • Mujer de 52 años, acaba de regresar de una boda en Córdoba. Presenta dolor abdominal tipo cólico, febrícula y deposiciones diarreicas líquidas verdosas muy fétidas, sin productos patológicos. Su marido refiere que comienza a presentar los mismos síntomas.
  • CASO 2
    • DIAGNOSTICO:
    • GEA POR SALMONELLA SP.
  • CASO 3
    • ANAMNESIS:
    • Varón de 57 años, ayer por la tarde estuvo en la feria del embutido de Requena. Hoy apirético, con leve dolor abd difuso, un vómito aislado sin productos patológicos. Dos episodios de diarrea secretora.
  • CASO 3
    • EXPLORACION FÍSICA:
    • Expl Neurológica: BEG, NC, leve deshidratación de mucosas, Meníngeos negativos, discreta diplopia, midriasis bilateral y leve disfagia.
    • Expl ABD: ByD, sin defensa abd, timpánico; Blumberg, McBurney, Rovsing y Murphy negativos
  • CASO 3
    • DIAGNOSTICO:
    • GEA POR CLOSTRIDIUM BOTULINUM
  • CASO 4
    • ANAMNESIS:
    • Varón de 4 años de edad. Presenta desde hace dos noches bruxismo, refiere prurito anal con frecuente rascado. Apirético, hoy presenta tres deposiciones sin productos patológicos de menor consistencia.
  • CASO 4
    • EXPLORACION FÍSICA:
    • BEG, NC, NH. No exantemas-enantemas ni petequias. Hemodinámicamente estable con pulsos palpables.
    • Consciente, conectado al medio, signos meníngeos negativos. Pupilas IC. No focalidad neurológica. Glasgow 15.
    • Orofaringe hiperémica sin exudados ni hipertrofias amigdalares.
    • Tragos bilaterales negativos, CAEs sin alteraciones, Timpanos con reflejo lumínico conservado.
    • No adenopatías cervicales ni inguinales.
    • AC: rítmica sin soplos patológicos.
    • AP: MVC sin estertores ni espiración alargada. No tiraje.
    • ABD: Blando y depresible, sin defensa abdominal a la palpación profunda. Timpánico. Peristaltismo conservado. Sin masas, ni visceromegalias patológicas. Blumberg McBurney Rovsing y Murphy negativos. Eritema perianal con lesiones de rascado.
  • CASO 4
    • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
    • HEMOGRAMA: no leucocitosis, eosinofilia, no aumento del hematocrito.
    • BIOQUIMICA: sin alteraciones.
    • GASOMETRIA VENOSA: sin alteraciones.
    • Test de Graham.
  • CASO 4
    • DIAGNOSTICO:
    • GEA POR ENTEROBIUS VERMICULARIS (OXIURASIS)
    • FIN