Detección y manejo de la ERC en Atención Primaria
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Sesión que resume el Nuevo Consenso de IRC de Enero de 2014.

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    Detección y manejo de la ERC en Atención Primaria Detección y manejo de la ERC en Atención Primaria Presentation Transcript

    • Sandra Robles Pellitero CSI Segorbe – Junio 2014 Fotografía: Chema Madoz DETECCIÓN Y MANEJO DE LA ERC EN AP
    • OBJETIVO: - Revisión del Documento de Consenso para la detección y manejo de la ERC del año 2014. - Consenso ente distintas Sociedades Médicas Españolas: SEN, SEH- LEHLA, SEEN, SEMI, SEC, SED, SEMG, SEMERGEN, SEMFyC y SEQC. Fotografías: Chema
    • OBJETIVO: - Revisión del Documento de Consenso para la detección y manejo de la ERC del año 2014. - Consenso ente distintas Sociedades Médicas Españolas: SEN, SEH- LEHLA, SEEN, SEMI, SEC, SED, SEMG, SEMERGEN, SEMFyC y SEQC. Fotografías: Chema
    • JUSTIFICACIÓN: - El 9.24% de la población adulta sufre algún grado de IRC. - Es un problema de salud cada vez más prevalente. - Supone un coste anual aproximado de 800 mill € de tratamiento, en las fases avanzadas. - La terapia renal sustitutiva consume el 2.5% del presupuesto del SNS. - Es importante realizar un diagnóstico precoz y un manejo adecuado de la enfermedad de forma multidisciplinar. Fotografías: Chema
    • JUSTIFICACIÓN: - El 9.24% de la población adulta sufre algún grado de IRC. - Es un problema de salud cada vez más prevalente. - Envejecimiento de la población. - Aumento de los factores de riesgo: enf CV, DM, HTA… - Diagnóstico precoz. Fotografías: Chema
    • JUSTIFICACIÓN: - El 9.24% de la población adulta sufre algún grado de IRC. - Es un problema de salud cada vez más prevalente. - Supone un coste anual aproximado de 800 mill € de tratamiento, en las fases avanzadas. - La terapia renal sustitutiva consume el 2.5% del presupuesto del SNS. - Es importante realizar un diagnóstico precoz y un manejo adecuado de la enfermedad de forma multidisciplinar. Fotografías: Chema
    • JUSTIFICACIÓN: - El 9.24% de la población adulta sufre algún grado de IRC. - Es un problema de salud cada vez más prevalente. - Supone un coste anual aproximado de 800 mill € de tratamiento, en las fases avanzadas. - La terapia renal sustitutiva consume el 2.5% del presupuesto del SNS. - Es importante realizar un diagnóstico precoz y un manejo adecuado de la enfermedad de forma multidisciplinar. Fotografías: Chema
    • GENERALIDADES Fotografía: Chema Madoz - Definición. - Detección precoz. - Estadiaje. - Derivación. - Prevención desde AP
    • DEFINICIÓN:  Presencia, al menos tres meses, de:  FGe < 60 ml/min/1.73m2 y/o  Lesión renal. Fotografía: Chema Madoz
    • DEFINICIÓN:  Presencia, al menos tres meses, de:  FGe < 60 ml/min/1.73m2 y/o  Lesión renal.  Albuminuria.  Alteración del sedimento (hematuria y/o leucocituria más de tres meses, sin patología urinaria).  Alteración ecográfica (patología obstructiva o anormalidad estructural).  Alteración en biopsia renal. Fotografía: Chema Madoz
    • BÚSQUEDA DE ERC: FACTORES DE RIESGO PERSONALES PATOLÓGICOS Edad HTA AF de IRC DM Raza negra Enfermedad sistémica/autoinmune Obesidad Infecciones urológicas (repetición) Tabaquismo Litiasis renal Dislipemia Obstrucción de vías bajas Bajo nivel socioeconómico Proteinuria persistente Uso continuado de AINES Anemia Enfermedad cardiovascular Fotografía: Chema Madoz
    • BÚSQUEDA DE ERC: CRIBADO Fotografía: Chema Madoz  En población de riesgo (tabla anterior).  Confirmación y presencia, al menos tres meses.  Medición anual de:  FGe.  Albuminuria.
    • BÚSQUEDA DE ERC: CRIBADO Fotografía: Chema Madoz  En población de riesgo (tabla anterior).  Confirmación y presencia, al menos tres meses.  Medición anual de:  FGe medido mediante MDRD-4 o MDRD-IDMS (tiene en cuenta edad, sexo, Cr y etnia).  No se puede usar si:  19<IMC>35.  Malnutrición.  Amputado.  Menor de 18 años.  Hepatopatía.  Embarazo.  IRA.  Albuminuria. ORINA 24 h
    • BÚSQUEDA DE ERC: CRIBADO Fotografía: Chema Madoz  En población de riesgo (tabla anterior).  Confirmación y presencia, al menos tres meses.  Medición anual de:  FGe.  Albuminuria.  Se mide el cociente Alb/Cr en la primera orina de la mañana.  Requiere: 2 valores elevados en 3 muestras obtenidas en un período de 3 a 6 meses.  Relación con la progresión, pronóstico y mortalidad de la IRC.  Es un marcador independiente de riesgo cardiovascular global.
    • ESTADIAJE: Fotografía: Chema Madoz Los colores hablan de riesgo de mortalidad, IRA y progresión de ERC desde bajo riesgo (verde) a muy alto riesgo (rojo). ** Cambio respecto a estadiaje anterior: Grupo G3 se divide en a y b.
    • CONTROL Y PREVENCIÓN: Fotografía: Chema Madoz  Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.  ECOGRAFÍA.  PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.  VACUNACIÓN.
    • CONTROL Y PREVENCIÓN: Fotografía: Chema Madoz  Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.  ECOGRAFÍA.  IRC progresiva.  Proteinuria.  Hematuria y/o albuminuria/proteinuria.  Síntomas obstructivos.  > 15 años y poliquistosis renal.  Pielonefritis de repetición.  IRC grado 4 ó 5.  PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.  VACUNACIÓN
    • CONTROL Y PREVENCIÓN: Fotografía: Chema Madoz  Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.  ECOGRAFÍA.  PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.  FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!!  Cuidado con los fármacos que elevan el K.  Evitar depleción brusca de volumen.  Uso innecesario de AINES.  POR CONTRASTES IV:  VACUNACIÓN.
    • www.revistanefrologia.com
    • CONTROL Y PREVENCIÓN:  Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.  ECOGRAFÍA.  PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.  FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!!  Cuidado con los fármacos que elevan el K.  Evitar depleción brusca de volumen.  Uso innecesario de AINES.  POR CONTRASTES YODADOS: Nefrología al día
    • CONTROL Y PREVENCIÓN:  Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.  ECOGRAFÍA.  PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.  FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!!  Cuidado con los fármacos que elevan el K.  Evitar depleción brusca de volumen.  Uso innecesario de AINES.  POR CONTRASTES YODADOS: Fármacos. Ajuste de fármacos en IR 2
    • CONTROL Y PREVENCIÓN:  Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.  ECOGRAFÍA.  PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.  FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!!  Cuidado con los fármacos que elevan el K.  Evitar depleción brusca de volumen.  Uso innecesario de AINES.  POR CONTRASTES YODADOS: Tablas de fármacos por grupos
    • CONTROL Y PREVENCIÓN:  Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.  ECOGRAFÍA.  PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.  FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!!  Cuidado con los fármacos que elevan el K.  Evitar depleción brusca de volumen.  Uso innecesario de AINES.  POR CONTRASTES YODADOS: Tabla de antibióticos
    • CONTROL Y PREVENCIÓN: Fotografía: Chema Madoz  Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.  ECOGRAFÍA.  PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.  FARMACOLÓGICA:  POR CONTRASTES IV:  Suspender diuréticos al menos 4-6 días antes de la inyección de cte.  Retirar metformina tras el uso de cte.  Asegurar adecuada hidratación tras exposición.  Acetilcisteína?? En el Consenso no se contempla su uso. No hay suficiente evidencia en los EC y metaanálisis publicados. Dada su baja toxicidad se puede plantear su uso a dosis de 600-1200mg/12 horas/3 días.
    • CONTROL Y PREVENCIÓN: Fotografía: Chema Madoz  Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.  ECOGRAFÍA.  PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.  VACUNACIÓN: A partir del estadío 3b (FGe 30-45).  Vacunación contra neumococo.  Vacunación contra gripe.  Vacunación para VHB.
    • ESTADIAJE Y DERIVACIÓN: Fotografía: Chema Madoz
    • ESTADIAJE: Fotografía: Chema Madoz
    • EVITAR PROGRESIÓN: Control de factores de riesgo. Fotografía: Chema Madoz - Hábitos. - HTA. - Hiperglucemia. - Dislipemia. - Hiperuricemia. - Anemia. - Metabolismo óseo y mineral. - Vacunación.
    • HÁBITOS:  DIETA.  Cardiosaludable.  Baja en sal si HTA.  Si FGe < 30 ml/min/1.73m2 reducir el consumo de proteínas.  ALCOHOL.  TABACO.  OBESIDAD. Fotografía: Chema Madoz
    • HÁBITOS:  DIETA.  ALCOHOL.  Un consumo moderado no interfiere en la progresión aunque…  Alto contenido en azúcares, P, K, Na… Valorar comorbilidades.  TABACO.  OBESIDAD. Fotografía: Chema Madoz
    • HÁBITOS:  DIETA.  ALCOHOL.  TABACO.  En la población general actúa como factor perjudicial ayudando en el deterioro de la función renal.  Dar consejo antitabaco.  Ayuda con fármacos:  Terapia sustitutiva.  Bupropion a dosis de 150 mg/24 horas.  Vareniclina a dosis de 1 mg/24 horas – la mitad de lo habitual.  OBESIDAD. Fotografía: Chema Madoz
    • HÁBITOS:  DIETA.  ALCOHOL.  TABACO.  OBESIDAD.  Se aconseja disminución de peso mediante dieta y ejercicio.  Evitar uso de fármacos y productos de herboristería. Fotografía: Chema Madoz
    • OBJETIVO CIFRAS DE PA:  CAC < 30 mg/g: TA menor o igual a 140/90 mmHg.  CAC > 30 mg/g: TA menor o igual a 130/80 mmHg.  Primer escalón: IECA o ARA-II.  Si se precisa combinación: añadir un diurético. Fotografía: Chema Madoz
    • OBJETIVO CIFRAS DE PA:  CAC < 30 mg/g: TA menor o igual a 140/90 mmHg.  CAC > 30 mg/g: TA menor o igual a 130/80 mmHg.  Primer escalón: IECA o ARA-II.  IECA reduce morbimortalidad cardiovascular en ptes DM (JAMA14).  IECA reduce la mortalidad CV y la mortalidad para todas las causas en ptes HTA.  Los IECAS son renoprotectores y más eficaces en ptes con DM.  Si se precisa combinación: añadir un diurético. Fotografía: Chema Madoz
    • OBJETIVO CIFRAS DE PA:  CAC < 30 mg/g: TA menor o igual a 140/90 mmHg.  CAC > 30 mg/g: TA menor o igual a 130/80 mmHg.  Primer escalón: IECA o ARA-II.  Si se precisa combinación: añadir un diurético.  Furosemida y Torasemida no precisan ajuste en ningún estadío de IRC.  Evitar espirolactona, eplerenona y amiloride a partir del estadío 3 Fotografía: Chema Madoz
    • HIPERGLUCEMIA:  Objetivo de la HbA1c:  DM reciente o en paciente joven: HbA1c < 7.  DM evolucionada o con poca expectativa vital: individualizar objetivo evitando hipoglucemias.  ANTIDIABÉTICOS ORALES.  INSULINAS. Fotografía: Chema Madoz
    • HIPERGLUCEMIA:  Objetivo de la HbA1c.  ANTIDIABÉTICOS ORALES:  De elección: METFORMINA.  En ficha técnica no se recomienda su uso con FGe<60.  En la realidad: control exhaustivo de glu y función renal con un FGe<45 y no usar si FGe<30.  IDPP-4.  Linagliptina (Trajenta®) no requiere ajuste de dosis.  NO USAR:  Inhibidores de la alfa-glucosidasa (Glucobay®…).  Sulfonilureas (Glimepirida, gliclacida. Amaryl®, Diamicron®, Daonil®…).  Glitazonas.  Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 GLP-1 (Liraglutida. Victoza®).  INSULINAS. Fotografía: Chema Madoz
    • HIPERGLUCEMIA:  Objetivo de la HbA1c.  ANTIDIABÉTICOS ORALES.  INSULINAS:  No precisan ajuste con un FGe>50.  Entre 10 y 50 hay que reducir un 75% de la dosis previa.  Con un FGe<10 hay que reducir un 50% de la dosis previa.  Se recomienda una pauta bolo-basal que tienen menos posibilidad de hipoglucemias. Fotografía: Chema Madoz
    • DISLIPEMIAS:  Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70.  TRATAMIENTO:  Dieta y ejercicio.  Estatinas.  Fibratos.  Ezetimibe. Fotografía: Chema Madoz
    • DISLIPEMIAS:  Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70.  TRATAMIENTO:  Dieta y ejercicio.  Estatinas.  Fibratos.  Ezetimibe. Fotografía: Chema Madoz
    • DISLIPEMIAS:  Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70.  TRATAMIENTO:  Dieta y ejercicio.  Estatinas.  No precisan ajuste de dosis.  De elección: ATORVASTATINA, fluvastatina, pitavastatina.  Inicio a dosis bajas, titulación progresiva y vigilancia de interacciones.  Simva y atorva interaccionan más con otros fármacos que se metabolizan por la vía CYP3A4Y (omeprazol, DXM, ciclofosfamida…).  Fibratos.  Ezetimibe. Fotografía: Chema Madoz
    • DISLIPEMIAS:  Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70.  TRATAMIENTO:  Dieta y ejercicio.  Estatinas.  Fibratos.  Gemfibrozilo 600 mg/día (Lopid®).  Asociado a estatina tiene riesgo de provocar IRA por rabdomiolisis.  Hay poca evidencia de beneficio CV con su uso.  Gran potencial de efectos secundarios.  Conclusión: mejor no utilizarlo.  Ezetimibe. Fotografía: Chema Madoz
    • DISLIPEMIAS:  Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70.  TRATAMIENTO:  Dieta y ejercicio.  Estatinas.  Fibratos.  Ezetimibe.  Eficaz en uso combinado con simvastatina.  No precisa ajuste de dosis. Fotografía: Chema Madoz
    • HIPERURICEMIA:  HIPERURICEMIA SINTOMÁTICA.  Con IRC leve/moderada: Febuxostat (Adenuric®).  Más eficaz que alopurinol.  Misma seguridad que alopurinol.  CRISIS DE GOTA. Fotografía: Chema Madoz
    • HIPERURICEMIA:  HIPERURICEMIA SINTOMÁTICA.  CRISIS DE GOTA.  Colchicina a dosis habituales con FGe>50.  Colchicina con ajuste de dosis en FGe entre 30-50.  Corticoides a dosis de 20-30mg/día en pauta descendente en 7 días si el FGe<30. Fotografía: Chema Madoz
    • ANEMIA:  CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO endógena.  Anemia normocítica y normocrómica.  Se ha de estudiar origen de la anemia descartando ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma, reticulocitos…  Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según anamnesis.  OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl. Fotografía: Chema Madoz
    • ANEMIA:  CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO endógena.  Anemia normocítica y normocrómica.  Se ha de estudiar origen de la anemia descartando ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma, reticulocitos…  Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según anamnesis.  OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl. Fotografía: Chema Madoz
    • ANEMIA:  CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO endógena.  Anemia normocítica y normocrómica.  Se ha de estudiar origen de la anemia descartando ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma, reticulocitos…  Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según anamnesis.  OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl. Fotografía: Chema Madoz
    • ANEMIA:  CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO endógena.  Anemia normocítica y normocrómica.  Se ha de estudiar origen de la anemia descartando ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma, reticulocitos…  Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según anamnesis.  OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl. Fotografía: Chema Madoz
    • METABOLISMO ÓSEO/MINERAL:  BÚSQUEDA DE:  Hiperfosfatemia.  Déficit de Vitamina D.  Hiperparatiroidismo secundario.  SOLICITAR. Fotografía: Chema Madoz
    • METABOLISMO ÓSEO/MINERAL:  BÚSQUEDA DE:  SOLICITAR:  PTH.  25-OH-VitD.  Iones incluyendo Na, K y P.  Si aparecen alteraciones del metabolismo óseo hay que derivar a Nefrología. Fotografía: Chema Madoz
    • ¡GRACIAS!
    • BIBLIOGRAFÍA:  Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. 2014. Revista Nefrología.  Nefrología Digital. Revista de Nefrología. www.nefrologiadigital.revistadenefrologia.com  http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog- cardiologia-hoy/jacc-journal-american-college-cardiology/2411- n-acetilcisteina-prevencion-nefropatia-contraste  http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos& idarticulo=10514&idlangart=ES  http://www.medintensiva.org/es/prevencion-nefrotoxicidad-por- contraste-con/articulo/13058226/