Cefaleas

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Cefaleas

  1. 1. CEFALEAS Leticia Serrano Lázaro MIR FMYC 2º AÑO Hospital Sagunto
  2. 2. INTRODUCCIÓN La carga social y económica de las cefaleas es enorme. Más de la mitad de la población la padece ocasionalmente y aprox. el 25% las tienen tan a menudo o con tanta intensidad como para requerir asistencia médica, consumir fármacos regularmente y tener que renunciar a sus actividades laborales o familiares. La cefalea es el motivo más frecuente de asistencia en las consultas extrahospitalarias de NEURO del mundo desarrollado (33% del total). Las más frecuentes son las cefaleas primarias (migraña y tensional). Sólo 1-2% de las consultas por cefaleas crónicas corresponden a una enfermedad crónica intracraneal.
  3. 3. CEFALEAS…Toda sensación dolorosa localizada en labóveda craneal, desde la región frontal haciala occipital, aunque en numerosas ocasionestambién se aplica a dolores de localizacióncervical y facial.
  4. 4. CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE LAS CEFALEAS (I)CEFALEAS PRIMARIAS:  MIGRAÑA  Migraña sin aura  Migraña con aura (aura típica, aura prolongada, familiar hemipléjica, basilar, aura migrañosa sin cefalea, con aura de comienzo agudo).  Migraña retiniana.  Migraña complicada (status migrañoso, infarto migrañoso).  Sindromes periódicos de la infancia.  Otros síndromes (migraña oftalmopléjica, seudomigraña con pleocitosis)  CEFALEA TENSIONAL O TIPO TENSIÓN  Cefalea tensional episódica  Cefalea tensional crónica  CEFALEA EN CÚMULOS Y OTRAS TRIGEMINOVEGETATIVAS  Cefalea en racimos (con periodicidad indeterminada, episódica, crónica)  Hemicránea paroxística crónica  SUNCT  OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS (punzante idiopática, por compresión externa, por estímulos fríos, por la tos, por el ej. Físico, actividad sexual).
  5. 5. CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE LAS CEFALEAS (II)CEFALEAS SECUNDARIAS: 1. Cefalea asociada a trauma craneal y/o cervical. n Cefalea traumática aguda n Cefalea postraumática crónica. n Cefalea asociada con tr. Vasculares craneales y/o cervicales n Cefalea asociada a tr. Intracraneales no vasculares ni infecciosos. n Cefalea asociada a sustancias o a su privación. n Cefalea asociada a infección n Cefalea asociada a tr. Homeostáticos n Cefalea o dolor facial asociados a tr. craneales, cuello, ojos, oidos, nariz, senos paranasales, dientes, boca… n Cefalea atribuida a tr. Psiquiátricos. n Neuralgias craneales y dolor facial de origen central. n Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal o dolor facial central
  6. 6. SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA… Comienzo después de los 50 años. Instauración brusca de cefalea intensa (primer episodio). Cefalea de intensidad progresiva en su evolución Cefalea de reciente comienzo en pacientes con cáncer, coagulopatías o tratamiento anticoagulante. Datos de enfermedad sistémica. Migraña con aura atípica. Cambio en las características de una cefalea crónica. Cefaleas intensas desencadenadas por esfuerzos, actividad sexual, tos o determinadas posturas. Convulsiones. Cambio de carácter o deterioro cognitivo. Exploración neurológica anormal.
  7. 7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS…Estudios analíticos: Determinación de la VSG en las cefaleas de inicio en >50a (A. temporal). Considerar el estudio de hipercoagulabilidad y HG para descartar la existencia de un proceso sistémico (identificar un proceso hematológico, etc.).Radiología simple: Las indicaciones serían la sospecha de mastoiditis, sinusitis y malformaciones óseas¿NEUROIMAGEN? • NO Cuando…- … la historia clínica es típica- … se cumplen los criterios diagnósticos de la IHS- … la exploración es normal • SI Cuando…- … la historia clínica es atípica- … hay datos que sugieren, de entrada, cefalea secundaria- … existen “criterios de alarma”- … la exploración es anormal
  8. 8. INDICACIONES DE TAC…• Cefalea intensa de inicio explosivo (cefalea en estallido) si hemorragia ampliar a angioRM.• Cefalea de evolución subaguda con curso evolutivo hacia el empeoramiento progresivo, si normal valorar RM• Cefalea asociada a síntomas o signos neurológicos focales diferentes del aura migrañosa, si normal valorar RM• Cefalea asociada a rigidez nucal• Cefalea asociada a fiebre no explicable por enfermedad sistémica; si normal valorar RM• Cefalea no clasificable por la historia clínica• Cefalea en pacientes que dudan del diagnóstico, en quienes existe una marcada ansiedad o que expresan temor ante un eventual proceso intracraneal serio
  9. 9. INDICACIONES DE RNM…• Hidrocefalia en la TC, para delimitar el lugar de la obstrucción• Sospecha de lesiones en zonas de difícil visualización mediante TC (fosa posterior, silla turca, seno cavernoso)• Cefalea y signos/síntomas de hipertensión endocraneal• Cefalea tusígena o desencadenada por otras maniobras de Valsalva, a fin de descartar malformación de Arnold-Chiari u otro tipo de lesiones estructurales• Sospecha de trombosis venosa intracraneal• Cefalea asociada a papiledema• Sospecha de cefalea secundaria a hipopresión licuoral.• Sospecha de infarto migrañoso no objetivado mediante TC
  10. 10. 1. MIGRAÑA Y SUS VARIEDADES… Generalidades: - Trastorno crónico neurovascular caracterizado por la recurrencia de cefaleas de horas de duración UNILATERALES y PULSÁTILES, muy intensas e incapacitantes, acompañadas de sintomas vegetativos (náuseas/vómitos, hipersensibilidad a estímulos físicos, psíquicos o sensoriales (intolerancia al ruido y la luz)) y que se pueden preceder o acompañar de síntomas corticales (aura).
  11. 11. Migraña con aura… Trastorno crónico paroxístico. Predisposición hereditaria. Máxima incidencia entre los 15-30 años. Raro tras los 50 años. Complicación más grave: infarto cerebral migrañoso (infrecuente). Generalmente a 1ª hora de la noche. PRÓDROMOS: irritabilidad, hiperactividad, alteración de la memoria, anomia, cansancio, depresión, insomnio o hipersomnia, alteración del apetito, alteraciones de la libido, oliguria.
  12. 12. AURA… Se presenta de forma rápida, pero tarda 5min. en adquirir su máxima expresión (1º aura visual, 2º parestesias, 3º disfasia). Precede en 10-30 min a la cefalea. No debe sobrepasar los 60 min de duración. No debe preceder en más de 1H a la cefalea.  AURA VISUAL: fotopsias, escotomas o alucinaciones visuales (“nube blanca con fosfenos en sus brodes que borra la visión). Afecta a hemicampos homónimos, pero puede ser bilateral.  PARESTESIAS: defecto de la sensibilidad con hormigueo y adormecimiento parcheado alrededor de la boca, lengua, mano y antebrazo. Aparición lenta y multifocal.  DISFASIA: dificultad para encontrar las palabras.  PARESIA (muy rara): siempre asocia sintomas visuales o sensitivos.
  13. 13. Criterios diagnósticos de Migraña… Historia, exploración clínica y exploraciones complementarias negativas (de otro proceso lesional cerebral). Criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS):  Ataques múltiples (al menos 5).  Duración de horas o días (4-72h).  Dos de las siguientes carcterísticas:  UNILATERAL  PULSÁTIL  INTENSIDAD MODERADA O GRAVE  AUMENTA CON LA ACTIVIDAD  Una de las siguientes características:  Náuseas, vómitos o ambos  Fotofobia o sonofobia
  14. 14. MIGRAÑA EPILEPSIA ISQUEMIA FOCAL FOCAL (AIT)AURA VISUAL Positiva y Negativa Positiva: fosfenos Negativa: escotomaAURA Positiva y Negativa Positiva NegativaSENSITIVA (hormigueos y (hormigueos y (acorchamiento) adormecimiento) dolores/calambres)COMIENZO Y Muy focal. Muy focal. Segmentario.PROGRESIÓN Progresión lenta en Progresión muy Empeoramiento en varios min rápida (seg). min u horasDURACIÓN 10-20 min (max 60´) Seg (raro >1min) Seg a minSINTOMAS Visual y sensitiva No sintomas visuales No sint visuales niASOCIADOS Disfasia (hemi izq) ni sensitivos sensitivos Casi siempre cefalea Rara vez disfasia Rara vez disfasia Nunca hemiparesia Rara vez cefalea Rara vez cefalea Rara hemiparesia ParesiaOTROS DATOS Paciente Joven Clonias CloniasDE LA No convulsiones Cualquier edad Adulto/ancianoHISTORIA AF y AP migraña AP lesion focal AP ateromatosis
  15. 15. Tratamiento de la Migraña… Existen 3 pilares fundamentales: 1. Explicar la naturaleza del problema. Identificar, modificar y/o suprimir los factores desencadenantes. 2. Tratamiento sintomático 3. Tratamiento farmacológico preventivo.
  16. 16. Tratamiento no farmacológico… MEDIDAS HIGIÉNICAS:  Patrón de sueño regular  Ejercicio físico moderado  No tabaco ni alcohol  Dieta equilibrada Complemento a los fármacos
  17. 17. Tratamiento farmacológicosintomático LEVE-MODERADO: AINE/analgésico + antiemético.  Paracetamol 1g vo (leves, niños, embarazadas).  AAS 1g vo.  Naproxeno 500-1000mg vo  Ibuprofeno 600-1200mg vo  Dexketoprofeno 25-50 mg vo + Metoclopramida 10 mg vo ó Domperidona 10-30mg vo MODERADA-INTENSA: agonista 5-HT 1B/D (triptanes).  Sumatriptán 50-100 mg vo (max 200mg/dia). 6-12 mg sc (dosis 6mg repetibles en 1h, max 2dosis/dia)  Zolmitriptán 5mg voNOTA: Los ergotamínicos menos usados por cefalea de rebote y cronificación de la migraña.
  18. 18. Tratamiento farmacológico preventivo Iniciar con MONOTERAPIA. Indicaciones:  Crisis frecuentes (3/mes) con afectación calidad de vida a pesar del tratamiento agudo adecuado.  Episodios menos frecuentes pero muy invalidantes.  No poder recibir tratamiento agudo o por falta de eficacia de éste.  Precisar medicación aguda >2veces/sem. 1ªelección: BETABLOQUEANTES (migraña + ansiedad, estrés, HTA, temblor, hipertiroidismo).  Propanolol 80-240mg/dia  Timolol 20-30mg/dia 2ª elección: CALCIOANTAGONISTAS  Flunarizina 2.5-10 mg/dia (el más empleado por ser el más eficaz).
  19. 19. Situaciones especiales… EMBARAZO: paracetamol vo sumatriptan vo  Preventivo: medidas higiénicas propanolol (no teratógeno, puede pd retraso crec. fetal). INFANCIA: reposo + paracetamol vo sumatriptan nasal (único aprobado)  Preventivo: no recomendable. BB o ciproheptadina MENSTRUAL: Naproxeno (sintomático + preventivo: unos días antes de la menstruación hasta el final).
  20. 20. 2. CEFALEA TENSIONAL… Es la cefalea más frecuente. Predominio femenino (3:1). Desde la infancia a la senilidad. Características:  OPRESIVA  NUNCA PULSÁTIL  BILATERAL (región frontotemporal, vértex, occipitocervical). Pueden aparecer hormigueos o electricidad en la superficie craneal.
  21. 21. Criterios diagnósticos Cefalea tensional Cefalea diaria o casi diaria (>15/mes) de 4h/promedio de duración (sin tratamiento) al menos 6 meses. Dos o más de las siguientes características:  Sensación de presión-constricción  Intensidad media-moderada (no suele interferir en la actividad cotidiana).  Bilateral  No se agrava por subir escaleras o esfuerzos ordinarios similares. Historia de cefalea tensional episódica previa. Incremento de la frecuencia en los 3 últimos meses. No hay vómitos ni suele haber fotofobia o sonofobia.
  22. 22. Tratamiento de la Cefalea Tensional… Existen 3 pilares fundamentales: n No farmacológico: evitar aquellos factores desencadenantes del dolor, como situaciones estresantes (estrés psicosocial). n Tratamiento sintomático: analgésicos simples.  1ª elección: ibuprofeno 400-800mg/6-8h vo  Paracetamol 1g vo  Naproxeno 550mg/12h vo n Tratamiento farmacológico preventivo. Indicado en pacientes con cefalea >8 días/mes.  1ª elección: amitriptilina 20-50mg, dosis única nocturna durante 3-6meses (las primeras semanas puede combinarse con BZD por su efecto ansiolítico y miorrelajante).
  23. 23. 3. CEFALEA EN RACIMOS (CÚMULOS,HORTON, CLUSTER HEADACHE)… Poco frecuente. Crisis muy intensas agrupadas durante períodos de semanas. Pueden durar semanas o meses (racimo: 4-8 semanas). Edad de inicio: 25-35 años. Predominio: varones (5:1). Primavera-otoño. Características:  PULSÁTIL, TALADRANTE o SORDA  UNILATERAL (región orbitaria, temporal o supraorbitaria e irradiado hacia maxilar superior). Duración de la cefalea de 15-60 min (10-180 min). De 1-2 cefaleas/día (max 8/día). Se presentan hacia la misma hora del día o de la noche. Precipitantes: alcohol, nitritos, sildenafilo, calor ambiental. Hipersensibilidad A.Temporal (16%) e hiperalgesia con alodinia del scalp y cara (16%). Sintomas vegetativos en la hemicara ipsilateral:  Lagrimeo (85%)  Inyección conjuntival (45%)  Sindrome de Horner  Bloqueo nasal y/o rinorrea  Rubefacción de la cara
  24. 24. Criterios diagnósticos Cefalea Racimos Dolor UNILATERAL, orbitario o supraorbitario o temporal (duración de 15 min a 3h). Número de crisis: de 1 cada 2 días a 8 al día. Un síntoma de los siguientes:  Lacrimación  Congestión nasal  Rinorrea  Sudoración de frente y cara  Síndrome de Horner
  25. 25. Tratamiento de la Cefalea Racimos… n Tratamiento sintomático:  1ª elección: sumatriptan 6mg sc  Inhalación de Oxígeno (7-12 l/m, 15-20min). n Tratamiento farmacológico preventivo. SIEMPRE!!  1ª elección (crisis nocturnas): triptán al ir a dormir (a corto plazo).  2ª elección: PREDNISONA (60mg/dia 4 días, 40mg/dia 4 días, 20mg/dia 4 días y 10mg/dia 4 días).  3ª elección: VERAPAMILO 240-960mg/dia vigilando el riesgo de bloqueo cardíaco con las dosis altas.  Casos rebeldes o crónicos: CARBONATO de LITIO (600mg/dia)
  26. 26. Muchas gracias

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