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Btp pavia angelini 11.2011
 

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    Btp pavia angelini 11.2011 Btp pavia angelini 11.2011 Presentation Transcript

    • C a r a t t e r is t ic h e c lin ic h e d e l B TP Danilo Miotti Pavia 10 Novembre 2011
    • EVOLUZIONE DELLA DEFINIZIONE DEL BTcP Portenoy et al. 1990:  Il BTP è definito come un aumento transitorio del dolore di base si intensità moderata o lieve ad una intensità severa o atroce Mercadante et al. 2002:  Nella popolazione oncologica, il BTcP è un dolore transitorio, severo o atroce, che dura secondi od ore e si sovrappone ad un dolore di base controllato da un regime di oppioidi ad un’intensità moderata o comunque migliore Bennett et al. 2005:  Qualsiasi dolore transitorio severo, la cui intensità supera quella del dolore di base Portenoy RK, et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). Oxford: Oxford University Press; 2004:438-58 Mercadante S, et al. Cancer. 2002;94:832-9. Bennett D, et al. Pharmacy & Therapeutics. 2005;30:296-301.
    • Prevalenza (%) P or te no B y 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 an 19 100 ni 9 ng 0 B 19 M rue 9 er ra 1 ca 19 da 92 nt e A 19 sh 92 by G 19 ro 9 nd 2 19 Fi 96 ne C P ar et 199 ac zke 8 en 19 i1 99 99 P 9, or 20 te 04 no Ze pp y 19 et 99 S el la w Prevalenza del BtcP an 20 w 00 ic k 20 N 01 ab al G F 20 om or 01 ez tn er -B 20 at is 0 te 2 H 20 w 01 an PREVALENZA DEL BTcP1 g 20 031- Z eppetella G, R ibeiro P J. E xpert Opin P harmacother. 2003;4:493-502. Serie1
    • BREAKTROUGH PAINMancata Difficileuniformità di confronto tra idefinizione vari studi
    • BREAKTROUGH CANCER PAINPer BTcP, BreakThrough cancer Pain si intende una esacerbazionetransitoria del dolore, di intensità moderata-elevata, che insorge, siaspontaneamente sia a seguito di un fattore scatenante in pazienti con dolore di base mantenuto per la maggior parte della giornata sotto controllo o di intensità lieve. Mercadante S, et al. Raccomandazioni per la gestione del Breakthrough cancer pain (BTcP). La Rivista Italiana di Cure Palliative. 2010
    • BTcP:caratteristiche Quadro temporale Episodi (mediana) – 4/die (range 1-60/die) Comparsa del picco – da 3 minuti (43% di 53 pazienti) a 5 minuti Durata media – 30-60 minuti (range 1-240 min)IntensitàLieve - 16% (n= 58)Moderata - 46% (n=167)Severa - 36% (n= 128)Atroce - 2% (n= 8) Portenoy RK, et al. J Pain. 2006;7:587. Intensità media: 7.3 Adapted from Gómez-Batiste, et al. J Pain Symptom Manage 2002;24:45–52 Davies A. OPML 2009
    • BTcP:caratteristiche
    • ETEROGENEITÀ DEL BTcPNella pratica clinica gli episodi di BTcP non sono riproducibili, ma variano: • da paziente a paziente VARIABILITÀ INTER-INDIVIDUALE • da episodio a episodio VARIABILITÀ INTRA-INDIVIDUALE M Darwish et al. Poster presented at the British Pharmacological Society, December 15th 2010. Davies et al. Journal of Pain and Symptom Management. April 2008; 35(4). 8
    • ETEROGENEITÀ DEL BTcPL’eterogeneità degli episodi di BTcP si riscontra nellavariabilità della: •Durata •Intensità •Frequenza •Insorgenza Bennett et al. Pharmacy & Therapeutics 2005;30:296-301 9
    • EZIOLOGIA DEL BTcP• La stessa del dolore oncologico di base: – Effetto diretto della neoplasia – Effetto indiretto della neoplasia – Dovuto al trattamento antitumorale – Condizione morbosa concomitante1 1- Zeppetella G, Ribeiro PJ. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:493-502.
    • Fisiopatologia del BTcP S p e s s o la s t e s s a f is io p a t o lo g ia d e l d o lo r e o n c o lo g ic o c r o n ic o a C la s s if ic a z D a nno D e s c r iz i P r o p o r z io n io n e t is s u t a le one e 2 .3 .4 Tessuti Somatico Assillante corporei nocicettivo Pulsante Stimoli dannosi Acuto Dolore 38% - 74% nocicettivo Profondo Viscerale Organi Sordo nocicettivo Stimoli dannosi Assillante Urente Sistema Formicolio Neuropatico 9% - 27% nervoso Lancinante P ortenoy R K , H agen N A . P ain. 1990;41:273-8a. 1.A dattato dalla presentazione di P . P oulain 2. P ortenoy & H agen 1990 3. P ortenoy et A l 1999 4. Z eppetella 2000
    • BTcP- DEI: classificazioneDolore spontaneo (‘idiopatico’):(40%-60%) BTcPDolore provocato (40-60%) :  Volontario (indotto dal movimento o Incidente Spontaneo dallo sfioramento della cute)  Involontario (indotto da cause inattese)  procedurale (intervento terapeutico) Volontario Involontario Procedurale Davies A. Eur J Palliat Care 2005;12 (suppl):4-6Mercadante S, et al. Raccomandazioni per la gestione del Breakthrough cancer pain (BTcP). La Rivista Italiana di Cure Palliative. 2010
    • BTcP: valutazioneBTcP SOTTOTIPI: Incident prevedibile Incident non prevedibile Idiopatico Proposte terapeutiche •Oppiacei (ROO) •Analgesici non oppiacei •AdiuvantiBTcP EZIOLOGIA •Terapie non farmacologicheSomatico/flogistico Viscerale Comunicazione Neuropatico con il paziente (diario dolore)BTcP INTENSITÀ Identificare e rimuovere le cause dove possibile Scala 0 - 10BTcP Quando? Dove? Per quanto tempo?
    • VALUTAZIONE DEL BTcPElementi da conoscere per un’appropriata valutazione del BTcP Mercadante S, et al. Raccomandazioni per la gestione del Breakthrough cancer pain (BTcP). La Rivista Italiana di Cure Palliative. 2010
    • RI-VALUTAZIONE DEL BTcP Ri-valutazione 1 • Valutare se il BTcP è cambiato • Valutare l’efficacia dei farmaci (inclusi quelli ATC) • Valutare la tollerabilità dei farmaci • È necessaria, in considerazione della variabilità del BTcPDavies A. In: The Effective Management of Cancer Pain (2nd ed). 2002. Aesculapius Medical Press, London, 23-81
    • Impatto potenziale del BTcPImplicazioni fisiche:• Influenza sulla mobilità (ad es. camminare)• Difficoltà nel dormireImplicazioni psicologiche:• Disturbi dell’umore• Ansia Ridotta qualità• Depressione della vitaImplicazioni sociali:• Incapacità di prender parte alle attività della vita quotidiana• Incapacità di lavorareImplicazioni finanziarie C a r a c e n i e t a l . P a l l ia t M e d 2 0 0 4 ; 18 : 17 7 - 8 3 H w a n g e t a l . P a in 2 0 0 3 ; 10 1: 5 5 - 6 4 P o r t e n o y e t a l . P a in 19 9 9 ; 8 1: 12 9 - 3 4 C a s u c c io A e t a l. E x p e r t o p in io n p ha rma c o t.2 0 0 9
    • Gestione del BTcPValutazione del BTP (localizzazione, severità, fattori precipitanti, etc.)Cambiamenti stile di vita (attività , utilizzo di presidi, etc.)Trattamento delle cause reversibili ( tosse, stipsi, etc.) intervento di modificazione dei processi patologici (radio, chemio,chir.)Terapie non farmacologiche Zeppetella 2009
    • Trattamenti non farmacologici del BTcP cause trattamento• metastasi ossee Radioterapia Stabilizzazione di fratture patologiche vertebroplastica Modificazione dei movimenti• compressione di Radioterapiastrutture nervose Decompressione chirurgica•Ostruzione di Risoluzione chirurgica dell’ostruzionevisceri cavi Inserimento di stent
    • TE R A P IA ID E A L E D E L B Tc P  rapidità d’azione  breve emivita  potenza adeguata  scarsi o assenti effetti collaterali  facilmente gestibile
    • C R ITE R I G E NE R A L I D I TR A TTA ME NTO D E L D E I R it a r d o d e ll’ a n a lg e s ia 10 In t e n s it à d e l d o lo r e Profilo della morfina a pronto rilascio Over medication Risk P r o f ilo D E I 5 30 60 Tempo (minuti) J Gudin
    • TE R A P IA ID E A L E D E L D E I T r a t t a m e n t o “ a l b is o g n o ”T e r a p iaa n a lg e s ic ad i b a s e - A TC nte P ersiste Dolore T e mp o Coluzzi PH. American J Hospice Palliative Care 1998
    • IM P O S T A Z IO N E T E R A P E U T IC AC O N S ID E R A R E :• t ip o d i m o le c o la ( o p p io id i, a lt r i)•T i p o d i o p p i o i d i ( l i p o f i l i c i v e r s u s n o n l i p o f i l i c i )•V i a d i s o m m i n i s t r a z i o n e•D o s a g g i ( p r o p o r z i o n i f i s s e o v a l u t a z i o n e e m p i r i c a )• S e t t in g ( p a z ie n t e d o m ic ilia r e o r ic o v e r a t o )• T ip o d i B T c P ( in c id e n t , f in e d o s e , id io p a t ic o )
    • Oppioidi FR Tempo di Durata V= vantaggi azione dell’effetto S= svantaggiId r o f ile Morfina (orale) 30-40 minuti 4 ore V – disponibile in diverse formulazioni S – lenta azione Ossicodone 30 min 4 ore Come la morfina (orale) Metadone (orale) 10-15 min 4 – 6 ore V – azione più rapida della morfina S – farmacologia e cinetica complessa Fentanyl 5-10 min 1-2 ore V – è il più rapido (transmucoso) S – pazientelip o f ile collaborante. B e nne t D
    • L’ASSORBIMENTO OROMUCOSALE❀ Fentanil✿ Altamente lipofilo Attraversa rapidamente la membrana orale, mediante un passaggio transcellulare Distribuito velocemente al SNC✿ Base debole scarsamente solubile Molecole non ionizzate a pH fisiologico orale Rapido assorbimento attraverso le membrane Molecola ideale per l’assorbimento oromucosale Z hang H , Z hang J, Streisand JB (2002). C lin P harmacokinet 41:661– 0 68
    • TRATTAMENTO DEL BTcP SCENARIO ROO ❀ Farmaci per il trattamento del BTcP in Italia 2005 2009 2010 2011 2011 2011Oral trans Effervescent Buccal Sublingual Intranasal Fentanyl Pectin BioErodible-mucosal Tablet Fentanyl Fentanyl Nasal Spray MucoAdhesive fentanyl fentanyl (FBT) (SLF) Spray (FPNS) disc citrate (INFS) (FBSF) (OTFC)
    • F e n ta n yl tr a n s m u c o s o n e l B Tc P Biodisponibilità totale = 50% 25% Gastrointestinale 25% transmucosale Lento assorbimentio Rapido assorbimento Onset time 5-10 minDurata effetto 120 min = PCA- ev P a s s a g g io b a r r ie r a E E Streisand JB. Anesthesiology 1991; 75: 3 -5 m in 223-9
    • Zeppetella G., Ribeiro MDC Opioids for the managementof BTP (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan:CD004311 Obiettivi: Esplorare e valutare l’evidenza nell’uso di oppioidi nel BTP in pazienti con cancro in studi selezionati con rigorosi criteri di selezione Risultati: Solo 4 Studi (393 pazienti) randomizzati e controllati hanno soddisfatto i criteri di inclusione: Tutti e 4 gli studi hanno riguardato l’impiego di OTFC nella gestione del BTP
    • Zeppetella G., Ribeiro MDC Opioids for the management of BTP (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan:CD004311 1. Christie JM J Clin Oncol 1998; 16:3238-45 2. Coluzzi PH. Pain 2001; 91:123-30 393 pazienti 3. Farrar JT, Nat. Cancer Inst.1998; 90: 611-616 4. Portenoy RK. Pain 1999; 79: 303-312 Su 393 pazienti l’OTCF è superiore :• Al placebo, morfina FR e precedenti trattamenti per riduzione dell’intensitàdel dolore a 15, 30 min• Al placebo, morfina FR e precedenti trattamenti per l’effetto analgesico a15, 30 min• Al placebo, morfina FR e precedenti trattamenti per performance globale
    • Zeppetella G., Ribeiro MDC Opioids for the management of BTP (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan:CD004311 CONCLUSIONIGli studi concludono che OTFC produce uneffetto analgesico maggiore, una miglioresoddisfazione globale e un più rapido tempodi azione rispetto ai trattamenti usuali erispetto al placebo
    • I ROO NEL TRATTAMENTO DEL BTcP FBT Alterazione dinamica del pH salivare  pH  pH molecole ionizzate molecole N O N ionizzate   D IS S O L U Z IO N E A S S O R B IM E N T O ❀ L’acido carbonico si dissocia in❀ La compressa a contatto con la CO2 e H2O saliva forma acido carbonico ❀ La CO2 si libera dalla soluzione o è❀ La formazione dell’acido assorbito attraverso la mucosa carbonico provoca orale l’abbassamento del pH ❀ La perdita di CO2 provoca l’aumento del pH❀ L’abbassamento del pH promuove la formazione di ❀ L’aumento del pH promuove la formazione di molecole non- molecole ionizzate ionizzate
    • I ROO NEL TRATTAMENTO DEL BTcP FBT – EVIDENZE CLINICHE❀ Differenza media di intensità del dolore (PID) nel tempo mSPID60: FBT = 9.7 ± 0.63 vs Placebo 4.9 ± 0.50, p<0,0001 Differenza di intensità del dolore (PID) nel tempo 4 *** *** *** *** 3 P ID m e d io *** 2 *** 1 *** FB T P la c e b o 0 0 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 110 12 0 T e m p o d o p o a v e r a s s u n t o F B T ( m in ) *** p<0,0001 N= 87 ❀ Sollievo dal dolore significativo vs placebo già a 10 minuti dopo la somministrazione N . Slatkin T he j ournal of supportive oncology 2007; 15 (7): 327-334
    • TRATTAMENTO DEL BTcP SCENARIO ROO Farmaci per il trattamento del BTcP in Italia 2005 2009 2010 2011 2011 2011Oral trans Effervescent Buccal Sublingual Intranasal Fentanyl Pectin BioErodible-mucosal Tablet Fentanyl Fentanyl Nasal Spray MucoAdhesive fentanyl fentanyl (FBT) (SLF) Spray (FPNS) disc citrate (INFS) (FBSF) (OTFC)
    • I ROO nel trattamento del BTcP SLF (Sublingual fentanyl citrate) Assorbimento PASSIVO del fentanil D is s o lu z io n e d e lla A d e s io n e d e l Il f e n t a n ilc o m p r e s s a in p o c h i f e n t a n il a lla v ie n e s e c ond i muc os a e r ila s c ia t o d a l d is s o lu z io n e ve tto re , c he s i d is s o lv e e v ie n e a s s o r b it o n e lla m u c o s a o r a le
    • I ROO nel trattamento del BTcP SLF (Sublingual fentanyl citrate)❀ Rapida dissoluzione della compressa ✿ Gli studi di PK concludono che la prima concentrazione plasmatica rilevabile si ha a 8-11 minuti dalla somministrazione❀ La rapida dissoluzione non è correlata con l’inizio d’azione ❀ Efficacia dimostrata a 15 minuti dalla somministrazione R auck R L , et al. C M R O 2009;25:28 8 77– 5 L ennernäs B , et al. B r J C lin P harmacol 2004;59:249–53 B redenberg S et al. E ur J P harm Sci 2003;20:327–334.
    • 100 µg 200 µg 300 µg 400 µg 600 µg 800 µg Iniziare con 100 µg ATTENDERE 15 MINUTI SOLLIEVO SODDISFACENTE DEL DOLORE SI NO Dose efficace Assumere una 2a compressa da 100 µg* ottenuta All’episodio successivo assumere la dose immrdiatamente superiore (200 µg)
    • TRATTAMENTO DEL BTcP SCENARIO ROO ❀ Farmaci per il trattamento del BTcP in Italia 2005 2009 2010 2011 2011 2011Oral trans Effervescent Buccal Sublingual Intranasal Fentanyl Pectin BioErodible-mucosal Tablet Fentanyl Fentanyl Nasal Spray MucoAdhesive fentanyl fentanyl (FBT) (SLF) Spray (FPNS) disc citrate (INFS) (FBSF) (OTFC)
    • I ROO nel trattamento del BTcP INFS (INTRANASAL FENTANYL SPRAY) Assorbimento PASSIVO del fentanil❀ Rapido assorbimento e sollievo dal dolore entro 10 min dalla somministrazione❀ Il profilo di PK è rapido ma breve M oksnes K et al. E ur J C lin P harmacol 2008;64:497–502
    • I ROO NEL TRATTAMENTO DEL BTcP SPRAY INTRANASALI❀ Problematiche legate alla via di somministrazione (patologie croniche alle cavità nasali, influenza e allergie)❀ Potenziale rischio di sovradosaggio❀ Potenziale aumentato costo legato al rapporto sistema paziente 1:1 in ospedale D ale O, et al. A cta A naesthesiol Scand 2002;46:759–770
    • FENTANYL SPRAY NASALE Treating BTCP: PEC SYSAre we ‘there’ with nasal delivery?
    • I ROO NEL TRATTAMENTO DEL BTcP FARMACOCINETICA Profilo concentrazione plasmatica - tempo FBT® OTFC INFS❀ FBT: ❀ OTFC: ❀ INFS:- Rapido aumento della - Aumento della concentrazione - Rapidissimo aumento della concentrazione plasmatica di plasmatica non abbastanza concentrazione plasmatica. fentanil rapido - Diminuzione troppo rapida della- Mantenuta fino a 120 minuti - Picco non sufficiente a coprire quantità di farmaco in circolo. l’intensità del BTcP M Darwish et al. Poster presented at the British Pharmacological Society, December 15th 2010.
    • DOSAGGICorrelazione con la dose giornaliera di oppiacei ?20% circa del dosaggio giornaliero di oppiacei?Necessaria terapia individualizzata per ogni singolo paziente
    • MONITORAGGIO chiediamoci...  Quali effetti Quante ore al collaterali della ns giorno libero dal terapia dolore? ◦ Sonnolenza? Quante ore ◦ Sopore? riposate bene? ◦ Astenia ? ◦ Disorientamento ?
    • Diario del dolore ESPOSIZIONE PERSONALE SCRITTA DEL DOLORE IN RELAZIONE AD ESPERIENZE E COMPORTAMENTI QUOTIDIANI. • Attività quotidiane, come sedersi, alzarsi e distendersi; • Qualità del sonno; • Pasti assunti; • Attività ricreative svolte; • Attività domestiche eseguite; • Farmaci analgesici assunti; • Effetti collaterali dei farmaci VANTAGGI SVANTAGGI• Monitoraggio quotidiano delle condizioni • Richiesta di continuità nella patologiche e risposta alla terapia compilazione• Monitoraggio accurato della compliance • Difficoltà di compilazione in pz con alla terapia basso Performance Status
    • 10 X 9 O O O 8 X O O 7 X X O ONRS 6 O O 5 X X 4 X X X X X 3 X X X X X X X X X X 2 1 0 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 ORA 8 6 4 8 6 4 8 6 4 8 6 4 8 6 4 8 6 4 8 6 4 DAT A 1 2 3 4 5 6 7 X d o lo r e c o n t in u o O d o lo r e e p is o d ic o