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  • 1. MÓDULO V: Gestión en el Primer Nivel de Atención en SaludDIPLOMADOS UNIR. Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007. 1
  • 2. ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUDEs una política de salud definida y aceptada por casitodos los países del mundo en la Asamblea de la OMS, en1977, denominada “Salud para todos en el año 2000”. En1978, en la reunión de Alma Ata, quedó establecido quepara llevar a cabo dicha política era necesaria unaestrategia específica, distinta a las utilizadas hastaentonces. Esta estrategia se definió como atención primariade salud (APS), la que no se debe confundir con el primernivel de atención o con los servicios básicos de salud.Posteriormente se definieron, para la región de lasAméricas, las metas mínimas en salud que debían seralcanzadas a través de la atención primaria.
  • 3. PROGRAMAS a) Programas dirigidos a poblaciones especiales: madre, niño, trabajador, edad avanzada, incapacitado. b) Programa para la salud general: alimentación y nutrición, salud bucal, salud mental, prevención de accidentes, saneamiento ambiental. c) Programas para la prevención, protección y control de enfermedades, etc. Las acciones para alcanzar las metas en atención primaria son integrales; es decir, afectan no sólo a lo curativo sino, fundamentalmente, a lo preventivo. Por esto se acostumbra denominarlas prevención primaria (promoción y protección de la salud), prevención secundaria (curación) y prevención terciaria (rehabilitación), aplicando el concepto integrador de Historia Natural de la Enfermedad
  • 4. LA DECLARACIÓN DE ALMA ATA “la atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención en salud al lugar de residencia y trabajo, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”.
  • 5. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: DEFINICIÓN ... Representa elprimer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidadcon el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible laatención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas yconstituye el primer elemento de un proceso permanente deasistencia sanitaria”.Los siguientes conceptos están relacionados, pero no equivalen a laatención primaria:Prevención primaria: Acciones de promoción y protecciónespecífica de la salud. Forman parte de la estrategia.Nivel primario de atención: Organización de los recursos(humanos, físicos y financieros) en servicios básicos para la atenciónprimaria que parten de la comunidad misma y son apoyados porotros niveles de mayor complejidad (secundarios, terciarios, etc)
  • 6. CARACTERÍSTICAS DE APS ESENCIAL. Basada en métodos y tecnologías practicas y aceptadas. PARTICIPATIVA. La comunidad debe asumir sus responsabilidades, definir sus necesidades reales, organizarse y ayudar a buscar soluciones, movilizando los recursos locales. UNIVERSAL. Atiende a la totalidad de la población sobre una base de igualdad y responsabilidad. PERTINENTE. A un coste que la comunidad pueda soportar. Debe obtener el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales.
  • 7. APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS ENAPS Eficiencia, es el aprovechamiento óptimo de los recursos para obtener un resultado al menor costo posible. Eficacia, es la medida en que se cumple la meta propuesta o el impacto de una acción; por ejemplo eficacia terapéutica de un medicamento medida por curación o reducción de muertes. Efectividad, es el resultado de las acciones de salud sobre la población objeto de las mismas, por ejemplo, reducción de la mortalidad o la morbilidad por diarrea mediante el uso de suero oral.
  • 8. AMPLIACIÓN DE LA COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Existen dos acepciones de cobertura: 1.- La cobertura de los programas y actividades de salud, es decir, el porcentaje de población que recibe dicho servicio en relación a la población que lo requeriría. 2.- La cobertura geográfica o poblacional de los servicios de salud, entendida como su accesibilidad teórica para la población. La ampliación de la cobertura de los servicios de salud implica tres aspectos fundamentales: mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud; aumentar la disponibilidad relativa de recursos; y poner en operación un sistema técnico y administrativo que responda a las necesidades y aspiraciones de las poblaciones.
  • 9. Los ocho elementos de la atención primaria en salud
  • 10. CARACTERÍSTICAS DE LOSPROGRAMAS1.Deben garantizar el acceso de toda la población a losservicios de salud esenciales . Esto implica en la realidadestablecer prioridades; la tienen los grupos rurales yurbanos marginados y, dentro de ellos, las familias y lostrabajadores expuestos a mayores riesgos.2. Con respecto al contenido de los programas, debenacentuarse las actividades de promoción y prevención,combinándolas en forma adecuada con las de tratamientoy rehabilitación.3. Entre las características debe figurar la universalidad(toda la población debe tener acceso a los servicios), laequidad (igual oportunidad de acceso en todos los niveles)y la continuidad (no deben ser esporádicos, como losservicios móviles)
  • 11. 4. Debido a los cambios de carácter económico, social y demográfico quepueden ocurrir, conviene hacer un análisis y una selección cuidadosa de losposibles elementos del programa que se necesitan para satisfacer necesidadesprioritarias, como son las de salud materno-infantil, inmunización, luchacontra las enfermedades diarreicas, enfermedades trasmitidas por contactosexual, salud mental, enfermedades cardiovasculares y otras de tipo crónico,salud ocupacional, etc. La alimentación y nutrición, el abastecimiento de aguay los servicios de saneamiento básico se consideran requisitos fundamentalespara la protección de la salud, y se clasifican como actividades intersectorialesy de participación de la comunidad.5. Aparte de la estructura programática que corresponde a cada casoparticular, hay que destacar la necesidad de desarrollar los distintosprogramas de manera que las atenciones prioritarias, las normas, lastecnologías, los recursos y el tipo de servicios de cada elemento constitutivoarmonicen y se refuercen mutuamente, en lugar de competir entre sí por laobtención de recursos escasos (la realidad está todavía muy lejos de este ideal)6. Un principio esencial subyacente en el concepto de APS, es el de laparticipación consiente de la comunidad en su autocuidado y en lacoordinación intersectorial para promover la salud y reducir los riesgos que laamenazan, comprometiendo a los gobiernos con la estrategia de la APS en elmediano y largo plazo.
  • 12. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA La estrategia de atención primaria de salud cobra un significado especial cuando se examinan las relaciones entre la comunidad y la institución prestadora de estos servicios. El cambio fundamental implícito en APS es que la comunidad y los individuos dejan de ser objeto de atención y se convierten en actores que conocen, participan y toman decisiones sobre su propia salud, y asumen responsabilidades específicas ante ella. Los factores ideológicos, políticos, sociales y culturales influirán en este proceso, y condicionarán la claridad con que se vean las relaciones entre la salud y otros aspectos de la vida de la comunidad. Las actividades del sector salud se integrarán en un enfoque verdaderamente intersectorial en la medida en que la comunidad participe, de manera efectiva, en todos los aspectos de su propio desarrollo y los demás sectores del desarrollo social-económico
  • 13. . DESCENTRALIZACIÓN Y COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL Cuando la asistencia médica está integrada, los servicios deberían estar descentralizados. Esto requiere establecer mecanismos administrativos y técnicos para armar, dirigir y controlar la red de instalaciones en una zona dada, y para fijar el alcance y la variedad de las actividades que corresponderán a cada servicio. A tal efecto, hay que diversificar las actividades que se desarrollan en primera línea y, además, concentrar los servicios más especializados
  • 14. AUMENTO DE LA CAPACIDAD OPERATIVA DEL SISTEMA Y DE LOS SERVICIOS DE SALUDLos estados miembros de la Organización Mundial de laSalud (OMS) estiman, en general, que para mejorar lossistemas nacionales de atención de la salud debereformarse la gestión administrativa de los servicios. Lainquietud en torno al aspecto de “gran sistema” es uno delos factores que explica la tendencia a examinar losmétodos de gestión que se usan en otros sectores parahacer frente a situaciones de parecida complejidad. Entreestos métodos figuran el enfoque sistemático de lainvestigación operativa; los sistemas de información sobregestión administrativa; las técnicas de aplicación decriterios orgánicos y de comportamiento ante lacomunicación, la selección de personal, la formación ymotivación, la adaptación al cambio, el concepto de trabajoen equipo, la planificación estratégica y otros.
  • 15. REFORMAS DE APS 2008 ■ reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyan a lograr la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión dando prioridad sobre todo al acceso universal y la protección social en salud: reformas en pro de la cobertura universal; ■ reformas que reorganicen los servicios de salud en forma de atención primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de las personas, para que sean más pertinentes socialmente y se ajusten mejor a un mundo en evolución, al tiempo que permitan obtener mejores resultados: reformas de la prestación de servicios; ■ reformas que mejoren la salud de las comunidades, mediante la integración de las intervenciones de salud pública y la atención primaria y el establecimiento de política saludables en todos los sectores: reformas de las políticas públicas; reformas que sustituyan; ■ reformas que sustituyan la exagerada dependencia de los sistemas de mando y control, por un lado, y la inhibición y laissez-faire del Estado, por otro, por un liderazgo integrador, participativo y dialogante capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud: reformas del liderazgo s pública.
  • 16. La atención primaria se ha definido, descrito y estudiado ampliamente en loscontextos en que se dispone de recursos suficientes, a menudo en relación conespecialistas en medicina de familia o medicina general. Los programascorrespondientes a esas descripciones son mucho más ambiciosos que losplanes inaceptablemente restrictivos y desalentadores para la atenciónprimaria que se han propuesto a los países de ingresos bajos: la atenciónprimaria es un ámbito al que las personas pueden llevar toda una serie deproblemas de salud; es inaceptable que en los países de ingresos bajos laatención primaria sólo se ocupe de unas cuantas «enfermedades prioritarias»■ la atención primaria es una base desde la que se guía a los pacientes portodo el sistema de salud; es inaceptable que en los países de ingresos bajos laatención primaria se reduzca a un simple puesto sanitario o a un agente desalud comunitario aislado;■ la atención primaria facilita las relaciones entre pacientes y médicos, y lospacientes participan en la adopción de decisiones sobre sus alud y atenciónsanitaria; además, crea vínculos entre la atención de salud individual y lasfamilias y comunidades de los pacientes; es inaceptable que en los países deingresos bajos la atención de salud se reduzca a un canal unidireccional deprestación de servicios para intervenciones de salud prioritarias;
  • 17. ■ la atención primaria abre oportunidades a la prevención deenfermedades y la promoción de la salud, así como a la deteccióntemprana de enfermedades; es inaceptable que en los países deingresos bajos la atención primaria sirva sólo para tratardolencias comunes;■ la atención primaria requiere equipos de profesionalessanitarios: médicos, personal de enfermería y personal auxiliarcon aptitudes sociales y conocimientos biomédicos concretos yespecializados; es inaceptable que en los países de ingresos bajosla atención primaria sea sinónimo de atención prestada porpersonal no profesional con escasos conocimientos técnicos a lospobres de zonas rurales que no pueden permitirse nada mejor;■ la atención primaria requiere inversiones y recursos suficientes,pero se revela luego como una buena inversión en comparacióncon las demás opciones disponibles; es inaceptable que en lospaíses de ingresos bajos la atención primaria se tenga quefinanciar con pagos directos, partiendo del supuesto equivocado deque es barata y los pobres deben poder permitírsela.
  • 18. Los cuatro conjuntos de reformas de la APS se basan en valores compartidos que gozande amplio apoyo y en desafíos comunes a un mundo en proceso de globalización. Sinembargo, para determinar la manera de actuar deben tenerse en cuenta las realidadesclaramente distintas de cada país. Las reformas relativas a la cobertura universal, laprestación de servicios, la política del sector público y el liderazgo no se puedenintroducir como un modelo o un paquete uniforme.En los países con un elevado gasto en salud, que es el caso de casi todos los países deingresos altos, hay un amplio margen financiero para acelerar el cambio de enfoque dela atención terciaria a la atención primaria, crear un entorno normativo más saludabley complementar los sistemas bien organizados de cobertura universal con medidasconcretas para reducir la exclusión.En los numerosos países con rápido crecimiento del sector de la salud – donde viven3000 millones de personas – el propio crecimiento brinda la oportunidad de basar lossistemas de salud en los principios de una sólida atención primaria y de la coberturauniversal, en un momento en que está en plena expansión, evitando los errores poracción, como invertir de forma desproporcionada en la atención terciaria, u omisión,como no invertir en políticas públicas saludables, que han caracterizado últimamente alos sistemas de salud de los países de ingresos altos. Hay que reconocer que el desafío esmucho mayor para los 2000 millones de personas que viven en los países de África yAsia sudoriental, donde el sector de la salud está creciendo lentamente, y para losmás de 500 millones de personas que viven en Estados frágiles.
  • 19. El actual contexto internacional es favorable a una renovación de la APS. La salud mundiales objeto de una atención sin precedentes, en la que destacan el creciente interés por launidad de acción, el aumento de los llamamientos en pro de una atención integral yuniversal – ya sea por parte de las personas VIH-positivas o por quienes se ocupan deproporcionar tratamiento y atención, ministros de salud o el Grupo de los Ocho (G8) – y laproliferación de mecanismos de financiación innovadores de carácter mundialrelacionados con la solidaridad global. Asimismo, hay signos claros y positivos de un mayordeseo de colaborar en el establecimiento de sistemas sostenibles para la salud en lugar deaplicar enfoques parciales y fragmentados.Al mismo tiempo, se abre la perspectiva de reforzar la inversión interna en la revitalizaciónde los sistemas de salud en torno a los valores de la APS. El crecimiento del PIB –ciertamente vulnerable a la desaceleración de la economía, las crisis alimentaria yenergética y el calentamiento global – está impulsando el gasto sanitario en el mundoentero, con la notable excepción de los Estados frágiles. Aprovechar este crecimientoeconómico brindaría oportunidades para introducir las reformas necesarias de la APS queno se hicieron en los años ochenta y noventa. Sólo una pequeña parte de los gastossanitarios se destinan actualmente a corregir distorsiones comunes del funcionamiento delos sistemas de salud o a superar los obstáculos que limitan la prestación de servicios, peroesas posibilidades existen y están creciendo con rapidez .El mundo dispone de tecnología más avanzada y de mejores sistemas de información, lo quele ofrece la posibilidad de sacar el máximo provecho de la transformación de los sistemassanitarios
  • 20. La creciente participación de la sociedad civil en la esfera de la salud y lamayor eficiencia de escala del saber colectivo en el plano mundial (porejemplo en el ámbito de los medicamentos esenciales) refuerzan también lasoportunidades de éxito.En los diez últimos años, la comunidad mundial ha empezado a ocuparse dela pobreza y la desigualdad en el planeta de forma más sistemática, porejemplo, estableciendo los ODM y poniendo de relieve la cuestión de ladesigualdad en la formulación de las políticas sociales. A lo largo de eseproceso, el tema de la salud, muy relacionado con todo ello, ha ocupado unlugar destacado. Esto brinda la oportunidad de imprimir más eficacia a laacción sanitaria, y crea además las condiciones sociales necesarias paraestablecer alianzas sólidas fuera del sector de la salud. Así, las actividadesintersectoriales vuelven a ser protagonistas.Actualmente, muchas de las autoridades sanitarias consideran que suresponsabilidad respecto a la salud ya no se limita a las iniciativas desupervivencia y control de enfermedades, sino que entraña capacidadesimportantes valoradas por las personas y la sociedad. La legitimidad de lasautoridades sanitarias depende cada vez más de lo bien que sepandesarrollar y reformar el sector de la salud con arreglo a los valores de lapoblación, tanto por lo que se refiere a la salud como a lo que se espera delos sistemas de salud en la sociedad. Margaret Chan (2008)