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Formas de pensar_y_organizar_el_sistema_de_salud._coelho
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  • 1. Formas de pensar y organizar el sistema de salud: los modelosasistenciales en el sector de la salud Ivan Batista Coelho1¿Qué es un modelo?Los debates en torno a la idea de los modelos son antiguos. Probablemente ya seencontraban en el origen del diálogo de Platón1 titulado “El sofista”. ¿Cuál es la mejorreferencia para orientar nuestras acciones o nuestro aprendizaje? ¿Serían relatos acerca delos resultados obtenidos en asuntos relacionados con lo que estamos tratando de hacer oaprender, como querían los poetas y los sofistas, o quizás la captación de los modelos, lasesencias o las formas inteligibles de los objetos con los cuales trabajamos? La construcciónteórica de objetos de conocimiento, objetos ideales (las formas inteligibles de Platón2,inspiradas en las matemáticas y la geometría y que él quería hacer extensivas a todos loscampos del saber humano) no permite prescindir de los objetos reales ni de los hechosconcretos sino que supone la utilización de esas construcciones mentales, o modelos, comoreferencia para nuestro aprendizaje y nuestras acciones, y sería más eficaz que las imágenesofrecidas por los poetas o los relatores de historias. Así como los cuadrados, cubos, círculos,esferas y otras figuras geométricas funcionan como modelos o referencias para los cálculosque permiten hacer instrumentos, casas, etc., según Platón deben usarse modelos similarespara pensar también la ciudad, el comportamiento humano y otras cosas. Siguiendo surazonamiento, para orientar nuestras acciones, una ciudad ideal (o ideada, esquematizada opensada, según algunos) sería una referencia mejor que las ciudades existentes con susimperfecciones, contradicciones y problemas. La comparación entre una ciudad ideal y unaciudad concreta permitiría encontrar diferencias entre ambas. El gobernante oadministrador podría, partiendo de estas diferencias observadas, generar un programa detrabajo que aproximara la ciudad concreta a la ciudad ideal. Dicho de otro modo, ladiferencia entre lo ideal y lo real corresponde a lo que deberíamos hacer.Este debate de Platón continuaría con su discípulo Aristóteles3, quien consideraba que ladoctrina de las ideas, las esencias inteligibles o los universales no podían hacerse extensivas atodos los campos del conocimiento y de la acción porque existían hechos o situacionessingulares que, por eso mismo, no podían universalizarse ni encuadrarse en modelos.Además, creía que “...no se debe pretender la misma precisión en todos los razonamientos(sino)... buscar la precisión en cada género de cosas, siempre que el asunto lo permita... Esinsensato aceptar un razonamiento apenas probable de un matemático y exigir demostracionescientíficas de un retórico”. Así pues, en La república, Platón presenta una ciudad ideal quetodos deberíamos tener como referencia para actuar en nuestras respectivas ciudades;Aristóteles, por su parte, a fin de orientar nuestras acciones frente a un problema por1 Traducido de : Formas de pensar e organizar o sistema de saúde, os modelosassistenciais em saúde. EN: Manual de Práticas de atenção Básica. SaúdeAmpliada e Compartilhada. Campos, G. W. S. (org.) São Paulo: Editora Hucitec.2008 (pág. 96-131)
  • 2. resolver propone que nos inspiremos en ciudades concretas y conocidas4, bien gobernadas,donde se viva bien. Con respecto a las leyes o la constitución de nuestra ciudad, Platónsugiere que debiera seguir un modelo racional, inteligible, y Aristóteles propone que nosinspiremos en las mejores constituciones existentes, para adecuar o establecer nuestrapropia constitución.¿Cuál es la moraleja de esta historia? Para orientar nuestras acciones frente a problemasconcretos ¿deberíamos utilizar modelos teóricos o inspirarnos en situaciones concretas bienresueltas? De cierta manera, esta cuestión también se plantea a los gestores y miembros de unequipo de salud de la familia. ¿Cuál es la mejor alternativa? En el caso de los gestores ¿seríala de basarse en modelos o fórmulas sobre el buen funcionamiento de un sistema de salud osobre una buena organización del trabajo de un equipo? ¿o sería más bien la de inspirarse ensistemas y equipos ya existentes que muestren un buen desempeño? Pues bien, este autorconsidera que ambas opciones son utilizables y pueden ayudar dependiendo de la situaciónen que nos encontremos. El gran problema de los modelos teóricos se presenta si uno los erigeen verdades eternas o incuestionables, si los transforma en el argumento que impide el diálogoo en el parámetro definitivo para evaluar el sistema de salud o el trabajo de un equipoconcreto. A su vez, al inspirarse en lo que se hace en determinado lugar para resolver algúnproblema, uno puede equivocarse si el problema tiene las características de un contextoespecífico diferente de aquel en que uno vive. Al trasplantar simplemente a otro lugar unaexperiencia que dio buenos resultados en determinado contexto, corremos el riesgo de queesos resultados no se reproduzcan. Pero si consideramos ambas alternativas comoconstrucciones humanas contextuales e históricas o como posibilidades entre muchas otras,sin duda podrán contribuir a nuestra comprensión de diferentes situaciones y orientar nuestrasacciones.La utilización de modelos teóricos como referencia es común en varios campos delconocimiento. Así tenemos modelos matemáticos, modelos económicos, unamultiplicidad de modelos teóricos en la física y la química, etc. La utilización de modelosen las ciencias de la salud y en la medicina es muy frecuente. Hasta en la investigaciónexperimental, para estudiar algunos problemas de salud, e incluso comportamientos,construimos modelos vivos como los de enfermedades o mutaciones genéticas que seproducen en animales. En lo concerniente a la salud colectiva, el uso de modelos también esmuy común. Su construcción reviste diversas formas. Una de las más comunes es la del análisisde sistemas de salud existentes o que existieron en diferentes países, recortados poralgunas variables o categorías de análisis. De la aplicación de esas categorías de análisis a lossistemas de salud resulta una tipología de estos, que se pueden comparar entre sí. Campos(1992) consideraba que “... es posible identificar concretamente, según el país y el períodohistórico estudiado, diferentes modos o formas de producción que guardan ciertasemejanza con el concepto marxista de formación económico social. Por lo tanto, una formao un modo de producción de servicios de salud sería una construcción concreta de recursos(financieros, materiales y de fuerza laboral), tecnologías y modalidades de atenciónarticulados de modo que constituyen una estructura productiva determinada y un discurso,proyectos y políticas que aseguran su reproducción social”.Nuestro enfoque de la cuestión de los modelos asistenciales en el sector de la salud adoptaráesta vertiente. Examinaremos sistemas de salud existentes o que existieron en diferentes
  • 3. localidades, y a partir de allí compondremos una tipología que permita analizarlos ycompararlos. Para entender los modelos asistenciales recurriremos a los arreglosinstitucionales y organizacionales en que se basan, pero también a los paradigmascientíficos o pensamientos que están detrás de esos modelos. A comienzos del siglo XX elmédico polaco Ludwik Fleck formuló la idea de “pensamiento colectivo” o estilos depensamiento. Consistía en identificar el conjunto de conceptos, principios y teorías en quese basaba determinado modo de ver los problemas. Mediante ese conjunto procuraba explicarla fundamentación, justificación y racionalidad de la aplicación de las diferentes teorías oprocedimientos médicos. Más tarde, Thomas Kuhn (1962) amplió considerablemente estavisión al enunciar el concepto de paradigma científico, consistente en un conjunto de teorías,principios y argumentos que se apoyan recíprocamente. Según su concepción, una comunidadcientífica produce hipótesis, ideas y explicaciones y sugiere prácticas teniendo comoreferencia ese conjunto de principios y teorías que se apoyan recíprocamente. De vez encuando un paradigma dominante o hegemónico se sustituye por otro más eficiente al explicarproblemas y propiciar enfoques que en general permiten resolver la mayoría de los problemasresueltos por el paradigma anterior, además de facilitar la solución de problemas nuevos.Actualmente el término paradigma tiene múltiples usos. Estos, además de los antesmencionados, se prestan para denotar conjuntos distintos de teorías explicativas sobre unmismo problema. A título de ejemplo se suele oír que determinadas explicaciones de losprocesos de salud y enfermedad pertenecen al paradigma biomédico, que otrasexplicaciones de esos mismos procesos corresponden al paradigma social. Otras vecesel término paradigma se utiliza como sinónimo de campo de conocimiento. En este textoutilizaremos la palabra paradigma para expresar el conjunto de teorías, conceptos e ideascientíficas en que se basan determinadas prácticas o visiones de la salud, así como para denotardiferentes campos de visión de un mismo asunto. Así pues, el cambio del paradigmamiasmático que buscaba la causa de las enfermedades en emanaciones, humores y vapores sesustituyó en el siglo XIX por el paradigma infeccioso que buscaba las causas de lasenfermedades en bacterias y agentes infecciosos; este cambio ocurrió en un mismo campo deprácticas, el biomédico. Pero en una mismo época, diferentes campos de prácticas pueden tenerdistintos conjuntos explicativos del mismo proceso, como es actualmente el caso de losparadigmas biomédico y social.Modelos asistenciales en el sector de la saludEl lector debe haber oído innumerables veces expresiones como “modelo centrado en elmédico”, “modelo centrado en el hospital”, “modelo sanitarista centrado en campañas”, entreotras. Es posible que en algún debate haya oído decir a un expositor que determinadascorporaciones del sector de la salud tienen una visión “biologicista y reduccionista” del serhumano o que determinada forma de organizar y proporcionar servicios de salud tiene uncarácter “liberal privatista”. No es improbable, por otro lado, que alguna vez haya escuchado aalguien decir que estas expresiones son típicas de algunos “izquierdistas ociosos” que noatienden directamente a las personas sino que “militan” en las esferas “burocráticas” opolíticas del sistema de salud. Hasta puede ser que alguien le haya preguntado: ¿finalmente,usted es un médico, una enfermera, un odontólogo un psicólogo de verdad o uno de esossanitaristas que andan por ahí tergiversando ideas sobre todo en general y no entiendennada en particular?
  • 4. Intentaremos colocar las cuestiones en otro plano. El hecho es que los sistemas de salud, lasorganizaciones de salud y sus interacciones, así como la labor de las diversas asociacionesde trabajadores y su valoración social, se muestran diferentes cuando los examinamos a lolargo de la historia, en las diversas localidades donde concretamente se encuentraninsertados y, ante todo, según el tipo de enfoque que utilizamos para abordarlos. Durantecasi todo el siglo XX, el hospital y su cuerpo médico ocuparon una posición central en laorganización de los sistemas de salud prácticamente de todos los países de occidente.Hablar de sistema de salud se limitaba casi siempre a hablar de la manera de organizar amédicos y hospitales. Pero esto no siempre ha sido así. El hospital no siempre ha sido un lugarde enfermos y hasta la asociación entre médicos y hospitales es algo relativamente recienteen la historia de los hospitales.El hospital, como lo conocemos hoy, es considerado por muchos historiadores ysociólogos, entre ellos Steudler (1974), Rosen (1980) y Antunes (1991), una creación delcristianismo de la Alta Edad Media. Etimológicamente, la palabra viene del latín hospitale(lugar donde se recibe a personas que necesitan cuidados, alojamiento, hospedaje) yhospes (huéspedes o invitados). Inicialmente el hospital se hallaba próximo a una iglesia yrecibía a toda clase de personas que necesitaran alguna ayuda, no sólo a enfermos, sinotambién a pobres, discapacitados, peregrinos, vagabundos, huérfanos, ancianos, etc. Losinformes históricos datan el surgimiento de esas organizaciones entre finales del siglo IV einicios del siglo V d.c. Durante toda la Edad Media estos establecimientos se fueronmultiplicando y diferenciando y fueron asumiendo finalidades distintas, entre las cualesmerece destacarse la de los nosocomia, es decir hospitales o enfermerías que prestabanasistencia a los enfermos. Pero, aunque se tratara de enfermos, esa asistencia no tenía comoobjetivo la cura de sus enfermedades sino principalmente la salvación de sus almas. Sepuede decir que el hospital de la Edad Media era menos un establecimiento sanitario que unlocus religiosus, y su misión una pía causa, la de asistir a los pobres, estuvieran enfermos ono. Funcionaban con poca o ninguna presencia de médicos y no constituían todavía unapreocupación importante del Estado.Entre el siglo XVIII y la primera la mitad del siglo XIX, según Foucault (1980), los hospitalesdejan gradualmente la gestión de la Iglesia y pasan a ser administrados por el Estado y aconvertirse progresivamente en lugares para enfermos y médicos, atraídos estos últimos porla posibilidad de estudiar y mejorar su práctica clínica. El hecho es que el hospital pasó aser una vía paralela de enseñanza cada vez más importante y legitimada y un lugar detrabajo insustituible para la élite médica. A medida que se fue desarrollando la clínica, laadjudicación de diplomas médicos pasó a depender no sólo de la presencia efectiva de losestudiantes en las clases de anatomía, sino también de la práctica clínica en las enfermeríasjunto al lecho del enfermo internado. Sea a través de la enseñanza o del trabajo, el médicopasó a vincularse cada vez más al hospital. Esta articulación reciente entre el médico y elhospital va a cambiar profundamente la vida de ambos. En el hospital, la salud del cuerpo vaa sustituir progresivamente a la salvación del alma como objetivo; desde el punto de vista delmédico, al modificar su enfoque de la enfermedad como esencia abstracta, la clínica pasa aver al individuo en el hospital como cuerpo enfermo que requiere una intervenciónque dé cuenta de su singularidad. Foucault describe muy bien esto en El nacimiento de laclínica.
  • 5. A comienzos de la segunda mitad del siglo XIX la teoría bacteriológica de Pasteur y Kochechó por tierra la teoría miasmática como explicación de la enfermedad y dio lugar a uncambio radical de paradigma. Las enfermedades ya no tenían como explicación vapores, humoreso emanaciones, sino bacterias o animálculos como agentes infecciosos, conforme al nuevoenfoque. Se creó un nuevo lenguaje para describir las enfermedades y las prácticas médicas.Expresiones como contagio, período de incubación, mecanismos de transmisión, huésped,agente infeccioso, reservorio, etc., pasaron a formar parte del nuevo vocabulario médico.Para respaldar la práctica médica se hizo necesario un nuevo apoyo, un equipo quepermita visualizar las bacterias y, progresivamente, para comparar problemas, surgióel laboratorio. El médico ya no depende sólo de sus conocimientos clínicos y suestetoscopio. El laboratorio pasa a formar parte de su vida y se instala predominantementeen los hospitales. Junto ya a los médicos, el hospital incorpora a un nuevo socio que llegópara quedarse, el laboratorio.Si bien esta asociación entre médicos y hospitales con su nuevo paradigma científico y eluso de métodos asépticos y antisépticos permitió reducir drásticamente las defunciones porinfección, no tardaron en manifestarse sus inconvenientes. En la fase miasmática, losmédicos ya habían hecho una asociación entre pobreza, insalubridad y enfermedad. Segúnla teoría de Pasteur, los causantes de las enfermedades son las bacterias o agentesinfecciosos. Las causas se buscan con el microscopio y no en la forma de organización de lasociedad. La historia natural de la enfermedad está dominada por fenómenos biológicos,mientras que su historia social queda prácticamente abolida. El tratamiento y la prevención delas enfermedades dejan de asociarse a la reducción de la pobreza y pasan a requerir otrosmecanismos. La lucha contra la pobreza se sustituye por una búsqueda de estrategias queaborten la transmisión, el contagio, la infección, etc. Será necesario esperar muchos añosantes de que las enfermedades se vuelvan a asociar a la pobreza o a formas deorganización de la sociedad. En las anamnesis de médicos, enfermeras y otrosprofesionales de la salud este fenómeno persiste aún hoy. Basta observar el espacio ocupadopor la historia social de los pacientes, si es que esta ocupa algún espacio.Desde el final del siglo XIX hasta la primera mitad del siglo XX el hospital se convierteprogresivamente en una organización compleja. Ya había incorporado el laboratorio debacteriología, el quirófano, las técnicas de asepsia y antisepsia y, al terminar el siglo XIX ycomenzar el siglo XX, incorporó los rayos X y la patología clínica. Con los avances de laciencia, éste y varios otros sectores se fueron perfeccionando. Así pues, anteriormente ellugar donde los pobres aguardaban la muerte al amparo de la caridad pública, el hospitalpasar a ser considerado un lugar donde se procura curar las enfermedades. En su interior, eltrabajo dedicado a la salvación del alma dejó lugar a una práctica clínica destinada alrestablecimiento de la salud del cuerpo. Una de las consecuencias más importantes esque, por primera vez en la historia del hospital, los servicios de este dejaron de destinarseexclusivamente a los pobres. A él acudían también los ricos para tratar sus males. Pasa aser el centro más importante de investigación, enseñanza, aprendizaje y prestación decuidados médicos. Ese período de la evolución de los hospitales coincide también, segúnSteudler (1974) y Freidson (1984), con el reconocimiento de derecho y de hecho de lamedicina como profesión. Esto equivale a decir que la medicina se volvió una práctica conautonomía técnica, poder jurisdiccional y autorreglamentación. Y esta asociación entre elhospital, la medicina y determinada visión científica --en este caso de la biología—pasa aconstituir el pensamiento hegemónico de la segunda mitad del siglo XIX y la primera
  • 6. mitad del siglo XX. Cuando los países, asociaciones y organizaciones tienen problemassanitarios o prevén establecer sistemas de salud, la opción que se les presenta es esaasociación entre médicos, hospitales y medicina científica. Por cierto, no era la única sino laque prevaleció con mayor frecuencia. Probablemente a esta altura, expresiones tales como“centrado en el hospital”, “centrado en el médico” y “visión biológica y reduccionista” yatengan más sentido.Aunque los hospitales, los médicos y cierta visión de la ciencia que hace más hincapié en losfenómenos biológicos para orientar las prácticas de los sistemas de salud —con el objeto decombatir las enfermedades— sea común prácticamente a todos los países de occidente,incluidos los países socialistas, la manera de organizar estos servicios y ofrecerlos a lapoblación cambió ampliamente desde inicios del siglo XX. Mientras que en los paísessocialistas y en la mayoría de los países europeos se organizaron sistemas nacionalespúblicos de salud, en los Estados Unidos de América y algunos otros países se desarrolló loque algunos autores llaman modelo liberal privatista. Aunque esta tipología sea muygenérica y abarque grandes diferencias entre los países o sistemas correspondientes, unconjunto de características predominantes de cada uno permite orientar el análisis comparativode los sistemas de salud. En líneas generales podríamos decir que la característica de lossistemas nacionales públicos de salud es el acceso universal (fuertemente regulado yfinanciado por el aparato estatal) a los servicios ofrecidos al conjunto de la población porel Estado directamente o a través de profesionales contratados o de organizacionesprivadas. En el modelo liberal privatista la población adquiere los servicios de salud de losprestadores directamente o a través de diferentes tipos de asociaciones que van desde elmutualismo hasta empresas que sirven de intermediarias entre los usuarios y los servicios,situándose en general como prestadores privados de atención a la salud.Según Graça (2000), la extensión de la protección social y de salud a toda la población, queocurrió en la posguerra con diferentes grados de intensidad en la mayoría de los países, teníacomo objetivo principal poner a médicos y hospitales a disposición de la población. Estogeneró un gran aumento de la demanda de servicios hospitalarios. Como consecuencia deello, hasta la década de 1960 prácticamente en todos los países de Europa y América delNorte hubo un gran aumento del número de hospitales, camas de hospitales, profesionalesligados a los hospitales y servicios. Así pues, en casi todos los países de occidente hubo unperíodo en que, con algunos años de diferencia, la salud pasó a convertirse en un derechogarantizado constitucionalmente, previsto directamente por el Estado o por seguros públicos oprivados de salud, con diferentes modalidades de financiamiento y de prestación de servicios,pero con gran aumento del acceso a médicos y a la hospitalización.En los años 70 y 80 del siglo XX, la asociación entre un crecimiento de la clientela y laampliación del acceso a los servicios como resultado de la aplicación del derecho a la saludcomo política de la mayoría de los países occidentales, por un lado, y el aumento de loscostos de una medicina hospitalaria cada vez más especializada y dependiente delequipamiento, por otro lado, dieron lugar a un incremento notable de los gastos en asistenciamédica a lo largo de los años; de alguna manera, esto tiene repercusiones hasta el presente. Elcuadro siguiente (extraído de Mckee, 2002, p.50) muestra el crecimiento porcentual de losgastos en relación con el producto interno bruto de diversos países (PIB) y da una idea delimpacto económico de esa modalidad de asistencia a la salud en la que, como mencionamos
  • 7. más arriba, los hospitales y la medicina especializada constituyen el centro de los sistemas desalud. Sin embargo, ese aumento de los gastos no se ha acompañado de una mejoría de losindicadores de salud. Un gran número de investigaciones y estudios comenzaron a mostrar laausencia de correlación entre los niveles e indicadores de salud de cada país y el gasto ensalud, ya sea como gasto per cápita o como porcentaje del PIB; eso también sigueprevaleciendo hasta la fecha.Gasto total en salud en relación con los porcentajes respectivos del producto interno bruto de cada uno delos siete países más desarrollados.Fuente: Mckee, 2002, En: Hospitals in a changing Europe-p.50En este contexto la importancia y la legitimidad del hospital, con su espiral tecnológica ycientífica y el proceso de especialización médica, comenzaron a cuestionarse en lo concerniente asu capacidad de mejorar la calidad de vida y los indicadores de salud. La permanenteincorporación de nuevas tecnologías dentro del hospital, así como la especialización y ladependencia de las prácticas médicas respecto del equipamiento, se convirtieron en unaindustria, pero no tuvieron efectos prácticos manifiestos. Al mismo tiempo, comenzaron aobservarse de forma más dramática los efectos colaterales perversos de ese proceso detecnificación. El abuso de antibióticos y psicofármacos, así como el exceso de exámenescomplementarios, algunos de ellos de naturaleza invasiva, susceptibles de causarcomplicaciones e incluso la muerte, llevaron a autores como Illich (1975) a denunciar laiatrogenia y cuestionar la eficacia de esta medicina tecnicista y hospitalocéntrica.Devers (1976), a partir de varios estudios, produjo un modelo de análisis de políticassanitarias basado en la epidemiología. Cuestionable en varios aspectos, este modelo se volvió
  • 8. emblemático porque permitía determinar en países industrializados los efectos de variasmodalidades de intervención del sector de la salud y su capacidad relativa para aumentarla supervivencia de la población. La pequeña importancia relativa del sistema de salud,hasta entonces centrado en el hospital y en la práctica médica convencional, y su contribuciónpotencial a la reducción de la mortalidad en los Estados Unidos apuntaba a uncuestionamiento radical de la organización de los servicios de salud. Los estudiosmostraban que, de cuatro grandes grupos de factores (modos de vida, biología y genética,medio ambiente y sistema de salud), la contribución del sistema de salud al aumento de losaños de vida potenciales era la menor y sugerían mayores inversiones en otros campos. Lospesos relativos de cada uno de esos factores en los Estados Unidos de América semuestran en la figura que aparece a continuación en cifras que representan porcentajes. Contribución potencial de las intervenciones a la reducción de la mortalidad en los Estados Unidos (modo de vida, factores biológicos y genéticos, medio ambiente, sistema de salud) Contribución potencial de las intervenciones a la reducción de la mortalidad en los Estados Unidos (en%) 43 27 ___ 11 MODO DE VIDA BIOLOGÍA MEDIO AMBIENTE SISTEMA DE SALUD HUMANA 7 Fuente: Adaptado de Devers (1976): An Epidemiological Model for Health Policy Analysis, Soc Ind Res, 1976; vol 2, p.465. En 1978, en Alma-Alta (Kazajstán), la OMS lanza su programa Salud para todos en el año 2000 basado en un concepto que no era nuevo, el de atención primaria de salud. Planteado por americanos e ingleses a comienzos del siglo XX, implicaba una filosofía diferente y una reorientación de la organización de los servicios de salud. Este concepto, que hace hincapié en la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, supone la participación comunitaria, relaciones intersectoriales en el abordaje de los determinantes sociales de las enfermedades, la actuación en equipos multidisciplinarios y una racionalidad en el uso y la prestación de servicios de salud que revaloriza el conjunto de los profesionales que trabajan en la atención primaria, incluidos los médicos generalistas o los que ejercen la medicina de familia.
  • 9. Ya sea como consecuencia del proceso de contención de costos o como consecuencia de lacrisis de legitimidad, el hecho es que prácticamente todos los movimientos de reforma de lossistemas de salud de las últimas tres décadas en occidente vienen procurando reorientar losmodelos de organización de los servicios y sus prácticas asistenciales. Modificar el pesorelativo y la forma de inserción del segmento hospitalario en el sector sanitario hasido una medida adoptada en prácticamente todos los procesos de reforma sanitaria en estosúltimos decenios. La reducción o racionalización de los gastos en los servicios hospitalariosy la propuesta de mejorar los servicios de salud a través de la atención básica ha estadopresente en casi todas las sugerencias para mejorar los sistemas de salud en las últimas tresdécadas.Obviamente, éstas no son las únicas razones de las reformas y cambios en los modelos deorganización de los servicios en las últimas décadas. Hay que añadir a estasconsideraciones, según varios autores, como Almeida (1999 y 2002), Viana (2002) y Cohn(2002), entre otros, el hecho de que en esas mismas décadas se inició una reducción o unestancamiento de los gastos en protección social en varios países, lo que trajo aparejadaslimitaciones a la expansión de los gastos en la salud. Este movimiento, caracterizadopor los autores mencionados como una ofensiva neoliberal, además de la contención delos gastos sociales de la esfera estatal, implicaba inversiones en una reestructuraciónproductiva que abarcaba a la mayoría de los sectores económicos y incidió de formasustantiva en el funcionamiento del Estado benefactor y, por consiguiente, de los sistemasde salud.Los modelos asistenciales en BrasilEn Brasil, varios movimientos relacionados con los hospitales, los médicos y el sistemade salud han seguido en general un curso similar al de otros países. Sin embargo, merecendestacarse algunas diferencias de fechas y peculiaridades brasileñas. Ya en el período delimperio eran evidentes algunas tendencias. El aparato estatal se ocupaba principalmentedel saneamiento de los puertos, de las ciudades, del control de las epidemias y endemias,se construyeron pocos hospitales propios, mayormente militares, y se dejaron a cargo dela filantropía (santas casas de misericordia) la construcción y el mantenimiento dehospitales. La medicina privada y unos pocos hospitales en algunas ciudades másimportantes del imperio solo estaban a disposición de las clases más favorecidas.A comienzos del siglo XX el Estado Brasileño hace extensivas sus acciones higienistas ala vigilancia de los puertos, el saneamiento de las ciudades y, mediante campañassanitarias como las promovidas por Oswaldo Cruz para sanear Río de Janeiro, el control degrandes epidemias y endemias que asolaban el país. Esas campañas solían hacerse deforma autoritaria, empleando estrategias militares para su aplicación, y llevaron averdaderos levantamientos populares como el ocurrido en Río de Janeiro al inicio del sigloveinte y conocido con el nombre de “revuelta de la vacuna”. Por este motivo, muchoshistoriadores de la salud pública se han referido a este periodo de nuestra historia como el del“sanitarismo campañista”. En el campo de la asistencia hospitalaria el aparato estatal seespecializa en segmentos poblacionales que, según el pensamiento dominante en esaépoca, podrían tener impacto no solo en ciertas personas sino también en toda la población.Así pues, en lo concerniente a la asistencia hospitalaria se especializa en enfermedadesinfecciosas (en particular lepra y tuberculosis) y salud mental.
  • 10. La asistencia médica individual a los pobres quedará a cargo de la filantropía; la asistencia aquienes pueden pagar directamente o a través de diversos arreglos mutualistasiniciados por sindicatos y comunidades de inmigrantes quedará librada al mercado. De esemodo, en relación con los hospitales tenemos dos polos de crecimiento que sedesarrollarán paralelamente durante un largo período. Uno está representado por el aparatoestatal, volcado hacia las enfermedades infecciosas y la salud mental, el otro está representadopor la filantropía y el sector privado y mantenido por la caridad pública o por la compradirecta de servicios por los más favorecidos de la población; la compra se hacía a través de losincipientes arreglos mutualistas que en el futuro se transformarían en la seguridad social delpaís, o la efectuaban directamente los ciudadanos que disponían de medios.En resumen, se puede decir que en este período el crecimiento de los hospitales tenía lassiguientes características: los hospitales estatales crecieron en el contexto de un nivel federalvolcado hacia las grandes endemias y la salud mental, y de estados y municipios queconstruyen pequeños hospitales volcados hacia la atención de urgencias y emergencias y,en algunas situaciones, hacia la atención de sus propios empleados. En la esfera previsionalcreció la red de hospitales de los IAP (Institutos de Jubilaciones y Pensiones) y, sobre todo,los IAP se convirtieron en un fuerte mercado comprador y financiero; a pesar de laprecariedad de las redes filantrópicas y privadas existentes, estos dieron un impulsoconsiderable a la expansión de los servicios de salud en Brasil. Aunque la compra deservicios iba a beneficiar principalmente a la red filantrópica, ya se hacía notar en eseperíodo la presencia de una creciente red de hospitales con características estrictamenteprivadas, como sugiere Guimarães (1989). El crecimiento de los segmentos filantrópico yprivado en ese período ya superaba el crecimiento del sector público. Según Santos yGerschman (2003), en 1950 el 53,9% de las camas de hospital en Brasil eran privadas,aunque predominaban las entidades mutualistas y filantrópicas que complementaban lasredes estatales. En 1960 el 62,1% de los hospitales eran privados; el 14,4% de ellos teníafines de lucro. Por lo tanto, el movimiento de ampliación del sector privado es anterior a launificación de la previsión y ésta lo acentúa.En 1966, en plena dictadura militar, los IAP se fusionaron en el Instituto Nacional dePrevisión Social (INPS), explican Olivera y Teixeira (1985). La política de asistenciaadoptada privilegió de forma más explícita que en los períodos anteriores la compra deservicios al sector privado (filantrópico o lucrativo) en detrimento de la construcción deunidades propias. Esto se pone de manifiesto cuando comparamos datos relativos a la variacióndel número de hospitales y de camas hospitalarias entre 1962 y 1971. Gonçalves (1977),utilizando datos del IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) y del registro dehospitales del Ministerio de Salud, afirma que el número de hospitales brasileños aumentóen 145% en el período que va de 1962 a 1971, llegando a la vertiginosa cantidad de 1262hospitales nuevos en una década. Pero, pese al hecho de que el crecimiento del número dehospitales del sector oficial fue un poco mayor, el aumento del número de camasprivadas fue superior, y se incrementó la participación relativa del sector privado en eltotal de camas, como muestra el cuadro 1, del mismo autor.Ya en la década de los ochenta, ese modelo de compra de servicios al sector privado, deutilización excesiva del hospital para enfrentar problemas de salud, comienza acuestionarse, como relatan Almeida (2002), Viana (2002) y Cohn (2002). El proceso que
  • 11. Olivera y Teixeira (1985) y otros investigadores caracterizaron como la crisis de laprevisión brasileña tenía también otros determinantes además de los gastos en asistenciamédica, por ejemplo el mayor aumento proporcional del número de jubilados enrelación al de los contribuyentes; esto generó la necesidad de una revisión de la seguridadsocial en todos sus aspectos, incluido el de la salud. Se suma a esta situación un movimientode cuestionamiento y descreimiento casi general respecto de la capacidad de los hospitales ylos sistemas de salud, tal como estaban configurados en esa época, para influir en losniveles de salud de la población, como se indicó en páginas anteriores. Así, paralelamente avarios proyectos precursores del Sistema Único de Salud —como el PIASS (Programa deInteriorização das Ações de Saúde e Saneamento), el PREV-SAUDE (ProgramaNacional de Serviços Básicos de Saúde), el PAIS (Programa de Ações Integradas deSaúde), las AIS (Ações Integradas de Saúde), el SUDS (Sistema Unificado eDescentralizado de Saúde), que procuraban fomentar la atención ambulatoria y racionalizarla asistencia, comenzó la inversión en los hospitales públicos de las diversas esferas degobierno.Pero el discurso y las prácticas que cuestionan el carácter central del hospital en el sistemade salud también han tenido eco en la implantación del SUS, que procura extender lasprácticas ambulatorias. Los datos del IBGE documentan bien este hecho al mostrar queentre 1976 y 1999 la red de atención de salud, pública y privada, acusó una expansiónextraordinaria, con 35.682 establecimientos nuevos. De estos, 25.841 eran públicos, 93%de los cuales constituían una ampliación de la red ambulatoria; esta es una indicación claradel inicio de la reversión del modelo de asistencia centrado en los hospitales, que habíapredominado hasta entonces. El porcentaje de los establecimientos de salud coninternación respecto del número total de establecimientos de salud ha bajadosistemáticamente en los últimos años; junto con los datos anteriores, muestra un aumentoprogresivo del componente ambulatorio.Aunque con explicaciones y denominaciones diferentes de las formas de organizar elsistema de salud, hay cierto consenso entre varios autores (Vilaça, Silva Júnior, Merry,Campos, Fleury, entre otros) en el sentido de que el modelo hegemónico de asistenciaadoptado en Brasil, centrado en la medicina especializada y en los hospitales, atravesó afinales de los años 70 y 80, como en otros países, una crisis que muestra sus efectos hastala fecha. Actualmente conviven en Brasil diversas formas de organizar y dispensar losservicios. Entre los usuarios de la salud complementaria se podría decir que el formatose acerca al que varios autores han llamado modelo liberal privatista. En el SUS,concebido como un sistema nacional y público de salud, conviven prácticas que recuerdanel sanitarismo campañista y, a pesar de que la atención primaria y de urgencia se prestamayoritariamente en el marco del aparato estatal, los servicios hospitalarios y los de mayorcomplejidad se compran a organizaciones privadas que cuentan en su mayoría conprofesionales médicos organizados de forma liberal. También en Brasil, como vieneocurriendo en otros países de occidente, se vienen proponiendo alternativas a este modelohegemónico de organización de los servicios.Tanto en el SUS como en la salud complementaria, el sistema sigue fuertemente centradoen los médicos y los hospitales. Las dificultades y limitaciones del sistema de salud en suformato actual han llevado, también aquí en Brasil en las últimas décadas, a un debatepermanente entre investigadores, administradores, trabajadores y usuarios sobre la mejor
  • 12. forma de organizar nuestro sistema de salud. En diversos municipios y estados se vienenhaciendo varios experimentos con modelos alternativos de organización de los servicios.Las propuestas de modelos alternativos1- La medicina comunitariaLa propuesta de la medicina comunitaria se consolidó como opción a los modeloshegemónicos de prestación de servicios médicos a partir de la Conferencia de Alma-Ata en1978, cuando pasó a ser defendida abiertamente por la Organización Mundial de la Salud ysus órganos regionales. Sin embargo, sus raíces se remontan a principios del siglo XX y suideario se encuentra en el eje de innumerables propuestas de reformulación de sistemasy prácticas de salud. También conocida como modelo centrado en la atención primaria desalud, se adoptó y se reinterpretó —a veces de forma distorsionada, como en los proyectosde medicina simplificada— en una multiplicidad de programas que tenían como fin hacerllegar la asistencia médica a poblaciones desasistidas (programas de extensión de lacobertura en regiones tanto rurales como urbanas).A pesar del cambio del paradigma médico iniciado con Pasteur, como se ha mencionadomás arriba, en la segunda mitad del siglo XIX las prácticas y la enseñanza de la medicinaeran muy heterogéneas. Por esta razón, muchos autores toman como principal marco de lamedicina científica el informe elaborado en 1910 por Abraham Flexner, de la UniversidadJohns Hopkins, que evaluaba la educación médica hasta entonces vigente en los EstadosUnidos de América y Canadá. Entre los resultados de este informe figuran innumerablesrecomendaciones para la sistematización de la enseñanza médica, entre las cuales vale lapena mencionar el énfasis en la investigación biológica y en la especialización médica comoprincipales soportes de la medicina, procurando superar el carácter empírico de las prácticasy la enseñanza de la medicina. Su conjunto de sugerencias pasa a ser aplicado en las décadasposteriores, y uno de sus más notables resultados fue el cierre de 124 de las 155 escuelas demedicina americanas de la época.Como características principales de la medicina científica aplicada siguiendo el informeFlexner podemos mencionar el biologicismo, el individualismo, la especialización, latecnificación, el énfasis en los aspectos curativos y el hospital como su principal locus deacción. Los avances de la microbiología y la identificación de agentes infecciosos en particulardesplazaron hacia la biología el eje de comprensión de las enfermedades como fenómenosocial e histórico. Ni siquiera quedó inmune la epidemiología, que anteriormenteconsideraba las epidemias y endemias como síntomas de desajustes sociales. Las causasde estas pasan a buscarse en los microscopios y no en la organización de las ciudades ylas clases sociales. El enfoque poblacional o colectivo perdió un terreno enorme y elindividuo se volvió prácticamente el único objetivo de la práctica médica. Laespecialización y los respectivos objetos de estudio y de prácticas se ven cada vez másreducidos y dependientes del equipamiento; el hospital, lugar hacia donde convergen lastecnologías, es el principal punto de concentración de los diagnósticos y tratamientos.Del otro lado del Océano, en 1920, Bertrand Dawson elaboró un informe que criticabaen varios aspectos el informe Flexner y proponía una reorganización de los servicios de
  • 13. salud a partir de profesionales generalistas que serían responsables de intervencionestanto curativas como preventivas en servicios organizados local y regionalmente porniveles de atención. Dawson creía que el Estado debía organizar un sistema de saludpara toda la población. Para ello era necesario que este sistema aunara calidad y economíay se procediera a una racionalización. En sus propuestas para la estructuración de un buensistema de salud decía que “... los servicios destinados a las familias de una regiónespecífica deben poseer como base un centro primario de salud, es decir un establecimientoque ofrezca servicios de medicina curativa y preventiva, esté a cargo de médicos generalista,tenga un servicio de enfermería eficiente y cuente con la colaboración de consultores yespecialistas visitantes. Los centros de salud serán de diferentes tamaños y niveles decomplejidad según las condiciones locales y su ubicación en la ciudad o en áreas rurales. Elpersonal se compondrá en su mayoría de médicos del distrito correspondiente para quelos enfermos puedan seguir con sus propios médicos. Un grupo de centros primarios desalud debe tener como base un centro secundario de salud... Los centros secundarios desalud, a su vez, deben establecer vínculos con el hospital. Esto es conveniente en primerlugar en beneficio del enfermo, que en los casos difíciles disfrutará de las ventajas de lasmejores técnicas disponibles, y en segundo lugar en beneficio del personal médicodesignado a los centros secundarios de salud, que de esa manera podrá acompañar hastasus últimas etapas una enfermedad en la cual intervino desde el comienzo, familiarizarsecon el tratamiento adoptado y apreciar las necesidades del enfermo tras su regreso al hogar ...algunas veces se recomienda una relación entre los centros secundarios de salud y loshospitales docentes ...”.Es posible que estos dos informes, el conjunto de fuerzas políticos articuladas en torno a losmismos y lo que se ha hecho de ellos en cada lugar sean la causa de las grandes diferenciasobservadas en las formas de organización de los sistemas de salud entre los EstadosUnidos y los países europeos. En los Estados Unidos, el aparato estatal se ocupabaesencialmente de las intervenciones destinadas a la salud colectiva (vigilancia sanitaria,ambiental y epidemiológica, control de enfermedades de impacto colectivo, etc.) y dejabala asistencia médica a cargo del sector privado y del mutualismo; el Reino Unido ydemás países europeos evolucionaron en el sentido de establecer sistemas públicosuniversales de salud. Aquí, entre varias otras características distintivas de los tipos deorganización y servicios —el carácter público en contraposición al privado, la salud comoderecho del ciudadano en contraposición a la salud como mercancía comprada en elmercado, racionalización y ordenamiento del sistema en contraposición a su organizaciónpor la ley de la oferta y la demanda, etc., llama la atención el carácter de la atenciónprimaria. En el sistema inglés la atención primaria se consideraba como un primer nivel delsistema, que debería resolver entre 80 y 90% de los problemas clínicos, de prevención, etc.Según la perspectiva estadounidense se trataba de un espacio que, desde el punto de vista delpoder público, se ocupaba principalmente de intervenciones con impacto hipotético en lacolectividad y que correspondían a programas para leprosos, tuberculosos, embarazadas,niños, inmunización, etc. Es probable que esta forma de organización de la atenciónprimaria estadounidense, en la que las unidades se preocupaban principalmente de los“programas” y descuidaban el abordaje integral de los demás problemas de los ciudadanos,haya influido profundamente en la organización de la atención primaria en Brasil y sea unode los factores históricos que contribuyeron a su poca capacidad de resolución clínica yal carácter básico que se le suele atribuir, en contraposición al nivel de sistema que leconfirieron en general los ingleses y europeos.
  • 14. 2- Las acciones programáticas de salud (APS)En los años 70 y 80 se configuraban en Brasil dos grandes campos de prácticas en el sectorsalud. Uno estaba representado por el sistema asistencial, cuyo principal objetivo era laasistencia médica, y el otro estaba representado por las estructuras establecidas por elMinisterio de Salud y sus órganos, por las secretarías estaduales de salud y por lassecretarías municipales de salud, cuyo objetivo principal era la prevención y control deenfermedades y el control de epidemias y endemias. Los centros y puestos de salud, como sedenominaban en la mayoría de los lugares, se caracterizaban por contar con profesionalesmédicos semiespecialistas (clínicos, pediatras y ginecólogos), enfermeros y otrostrabajadores de la salud cuyo objetivo principal, aunque dispensaban atención individual, eraaumentar el nivel de salud o reducir o controlar la carga de enfermedades en lascomunidades. La principal estrategia utilizada para ello consistía en aplicar lo quemuchos autores han llamado “acciones programáticas de salud”. Inicialmente dirigidas a laatención a enfermedades infectocontagiosos y parasitarias (lepra, tuberculosis, malaria, etc.),fueron extendiéndose de variadas formas a otros campos y revistiendo otras modalidadescomo programas volcados hacia la salud de la mujer, del niño, del adulto, de los ancianos,hacia las enfermedades de transmisión sexual, etc.Esta forma de organización y prestación de servicios basada en grupos de riesgo oenfermedades se mantiene hasta la fecha como estrategia importante. Incluso el Programa deSalud de la Familia, que se viene ampliando gradualmente en el país, tiene en la aplicaciónde Acciones Programáticas de Salud una de principales formas de organización del trabajode los equipos.3- Los sistemas locales de salud (SILOS)Esta propuesta de organización de los sistemas de salud comenzó a ser elaborada por la OPSen 1986, teniendo como telón de fondo el proceso de redemocratización que veníaocurriendo prácticamente en toda América Latina. En el interior de este proceso se encontrabatambién la reforma de los aparatos estatales. Los SILOS nacen como una especie derespuesta del sector salud a esos movimientos. Su finalidad era aumentar la eficiencia y laeficacia de los sistemas de salud y, al mismo tiempo, promover una mayor equidad en elacceso a los servicios. Pensada inicialmente con la intención de que cada país pudiera hacerlos arreglos locales necesarios para la aplicación de una serie de directrices, como lasdelineadas sobre la medicina comunitaria, en el interior de los países asumió característicasdiferenciadas y muchas veces se utilizó como denominación de arreglos locales, a nivel demunicipios, como el que se intentó implantar en Brasil, más específicamente en Bahía.La receta de la Organización Panamericana de Salud para la implantación de los SILOSsuponía que el Estado a nivel nacional retomara centralmente las riendas del proceso,pero que lo condujera de forma descentralizada, con la participación efectiva de los entesfederativos subnacionales. Se estimularon la participación social, la intersectorialidad, elaumento de la capacidad administrativa de los aparatos estatales, la capacitación depersonal y un mayor aporte estatal de recursos financieros para el sector. Se preconizó tambiénuna altísima racionalización del uso de las tecnologías en salud.Desde el punto de vista específico de la organización de las intervenciones y los servicios,
  • 15. preconizaba la atención primaria por generalistas con el apoyo de un sistema articulado enred y organizado jerárquicamente, sobre una base territorial, semejante al que Dawsonpreconizaba en relación con la medicina comunitaria.En el caso concreto de la aplicación de esta propuesta en Bahía, además de los múltiplesarreglos organizacionales y políticos necesarios para el arraigo de la misma en el aparatoestatal, se procuró iniciar el proceso de distritalización de todo el Estado (104 distritos paratodo el Estado). En el caso de los municipios pequeños se reunieron dos o varios municipiospara crear un distrito sanitario, mientras que un municipio grande podía contener variosdistritos sanitarios. De ese modo, el distrito se concebía como la unidad operacional mínimadel sistema de salud con un territorio y una población definidos donde el sistema sereorganizaría a partir de la atención primaria como primer nivel de sistema que se articularíacon otros niveles, unidades de referencia (secundaria) que a su vez se articularían conhospitales más complejos para garantizar así la integralidad de la asistencia. Regionalización,jerarquización, participación social, visión ampliada del concepto de salud formaban tambiénparte del ideario de la propuesta.Como la mayoría de las propuestas de reforma del sistema de salud en Brasil, estatampoco se apoyó en las bases populares. Nacida de un movimiento de ciudadanosintegrados a medios universitarios o a la burocracia estatal que se considerabanintelectuales orgánicos de un movimiento de reforma sanitaria, no constituyó una reformasustantiva del sistema con sostenibilidad popular. Aunque muchos artículos publicados en labibliografía sobre salud pública se refieran a la propuesta, esta no llegó a ser conocida por lainmensa mayoría de la población y ni siquiera por el aparato burocrático estatal. Sinembargo, junto con otras propuestas de ideario similar viene influenciando los intentos dereorganización del sistema de salud en Brasil.4- Las ciudades saludablesTambién patrocinado por la OMS y sus oficinas regionales, muy probablementeoriginado en los departamentos de promoción de la salud, este movimiento de las ciudadessaludables nació en Toronto en 1984 y se promovió más ampliamente en los congresos yencuentros de la OMS a partir de 1986. Su intención era crear una red de ciudades dispuestasa encontrar nuevas maneras de actuar para que sus ciudadanos se volvieran cada vez mássaludables. ¿Qué era preciso hacer entonces para que las ciudades se volvieran mássaludables? ¡Aplicar el modelo de los departamentos de promoción de la salud, claro está!Este modelo contenía, en líneas generales, las siguientes directrices: a) Un nuevo concepto de salud debía orientar el conjunto de las intervenciones. Salud ya no es sólo ausencia de enfermedad. Salud es calidad de vida. ¿Y qué es calidad de vida? Pues bien, esto puede definirse de forma diferente en cada localidad. Lo importante es que se garanticen las condiciones para vivir bien, a saber: vivienda, ingresos, escuela, ambientes saludables, etc. Lo esencial es que se respeten tanto la vida como el ecosistema en pro de la salud. b) Para una buena salud, con este nuevo concepto, no sólo debe funcionar bien el sistema de salud, sino que es necesario que el conjunto de las políticas públicas sean saludables o promuevan la salud. Las leyes ambientales, laborales, de uso y ocupación de los espacios públicos y privados, normas, etc. deben tener en
  • 16. cuenta la salud de los individuos y de la colectividad. c) La sociedad debe ser capaz de organizarse para discutir y debatir mejores formas de enfrentar sus problemas, ya sea en el ámbito local o nacional. La participación social es fundamental para promover una situación en que la salud se considere importante. d) En este contexto, cada ciudadano debe comprometerse personalmente en pro de la salud propia y de la colectividad. Debe ampliar los propios conocimientos sobre sí mismo para cuidarse mejor. El autocuidado es importante tanto para mantenerse sano como en caso de que la persona tenga alguna limitación. e) El conjunto de situaciones necesarias para vivir bien no puede conseguirse aisladamente en un único sector, en este caso el de la salud. En cambio, mediante la acción conjunta y articulada de varios sectores se generarán las condiciones políticas y operativas que permitan transformar las realidades desfavorables a la salud. Es en la acción intersectorial que la salud se acerca a sus objetivos. f) Por último, pero no menos importante, la reorganización de los servicios de salud siguiendo el modelo preconizado en los SILOS posibilita la constitución de un sistema que tenga un mayor protagonismo en este extenso abanico de acciones mencionadas cuya finalidad es mejorar la calidad de vida.Este movimiento se difundió especialmente en algunas ciudades de Canadá y de Europa, acuyos alcaldes se alentaba a ostentar el sello de municipio sano. En Brasil, uno de losprimeros municipios en adoptar la idea fue el de Curitiba, en su propuesta de Saudicidade.En el sistema municipal de salud se organizaron unidades básicas de salud que tenían bajosu responsabilidad áreas geográficas y poblaciones definidas, denominadas áreas dealcance, pero a la población no se asignaban profesionales específicos. Lasintervenciones de salud estaban organizadas por programas (salud de la mujer, del niño,hipertensión, diabetes, etc.). Las unidades contaban con diversos profesionales de los cualeslos del área médica eran semiespecialistas (clínicos, pediatras y ginecólogos), pero tambiéncontaban con agentes de salud contratados entre los residentes de las áreas de alcance de lasunidades.En la década de los noventa se esbozó un movimiento brasileño de municipios saludablesque no llegó a sobrepasar las dos docenas de representantes. Desde el punto de vista práctico,el movimiento representó una ampliación significativa de la red básica de servicios en esosmunicipios. Al igual que las demás reformas, no contó con bases populares ni modificósignificativamente la forma de prestación de servicios especializados y hospitalarios. Pero,contribuyó y viene contribuyendo a una visión más amplia del concepto de salud y de loque las autoridades y los ciudadanos tienen que hacer para mejorar la calidad de vida.5- En defensa de la vidaEsta propuesta tuvo su origen en Campinas, en la Universidad Estadual, y fueaplicada en la Secretaría Municipal de Salud de Campinas (SP) (Estado de São Paulo), enBetim (MG) (Estado de Minas Gerais) y en algunos otros municipios. En líneas generales,en cuanto a la organización de los servicios y a su articulación interna, se asemeja mucho alo preconizado por Dawson en el Reino Unido a comienzos del siglo XX. No obstante,
  • 17. merecen destacarse el énfasis en reformar la actividad clínica, el proceso de trabajo delconjunto de los trabajadores de la salud y el cambio en las relaciones entre administradoresy trabajadores y entre estos y los usuarios de los servicios. Gastão Wagner critica tanto elformato tradicional de la organización de los servicios de salud, que tenía como centros delsistema al médico y al hospital, como las diversas propuestas de reforma pautadas por lamedicina comunitaria porque no promovieron una reforma del trabajo médico ni de laclínica en general. En su concepción, daría escaso resultado modificar el formato de lasorganizaciones de salud y las relaciones entre éstas sin modificar de forma sustantiva eltrabajo fragmentado y deshumanizado en el sector de la salud.Para modificar el trabajo clínico es preciso ampliar su perspectiva. La clínica en su formaactual redujo su objeto y sólo ve la enfermedad y sus efectos biológicos. Para ampliar esaperspectiva es necesario que pase a abarcar también los aspectos subjetivos y sociales, esdecir que no tenga como objeto único la enfermedad, sino al enfermo. En su crítica a la saludpública y sus propuestas de producción de salud que descuidan la enfermedad, Campospregunta: “¿cómo vamos a producir salud para los portadores de una enfermedad sinconsiderar también la lucha contra esa enfermedad?”. En su opinión será precisoconstruir otra opción que no pase por la “antidialéctica positivista de la medicina que sequeda con la enfermedad y descarta toda responsabilidad respecto de la historia de lossujetos concretos, ni por el otro extremo, el de poner la enfermedad entre paréntesis,como si no existiera, cuando en realidad ella está allí, en el cuerpo, todo el tiempo,haciendo ruido, rompiendo el silencio de los órganos”. Así pues, hay que rever lamedicina, como también las otras prácticas clínicas, las de los enfermeros,odontólogos, psicólogos, etc. Hay que superar el oscurecimiento de las otrasdimensiones del sujeto (existencial, subjetiva y social) operado por la clínica en su contextocontemporáneo. “Se sugiere, por lo tanto, una ampliación del objeto de conocimiento y deintervención de la clínica. Además de la enfermedad como objeto de conocimiento y deintervención, se pretende incluir también al sujeto y su entorno como objeto de estudio yde prácticas de la clínica”.Los principales aspectos operativos y filosóficos de la clínica ampliada incluyen lossiguientes puntos: a) Equipos de referencia: Los equipos o los profesionales de referencia son aquellos a los cuales se vincula un número determinado de ciudadanos o familias de los que se responsabiliza el equipo, acompañándolos a lo largo del tiempo en los aspectos relacionados con el control de sus enfermedades, así como con la promoción de su salud. Estos equipos pueden asumir diferentes modalidades, que van desde los equipos tradicionales de salud de la familia hasta otros arreglos con diferentes profesionales. En la atención primaria, el abanico de profesionales que componen el equipo deberá poder resolver la mayor parte de los problemas clínicos de los usuarios a ellos vinculados. Puede haber también equipos de referencia organizados en hospitales, policlínicos, unidades de salud mental, etc. En esta situación se encargarían del manejo de casos. En un centro de apoyo psicosocial (CAPS), el psiquiatra, el psicólogo y el asistente social podrían formar un equipo de referencia. En una unidad encargada de enfermedades de transmisión sexual y sida, este equipo podría estar constituido por un infectólogo, una enfermera y un
  • 18. asistente social. En las situaciones en que el conjunto de conocimientos e instrumentos del equipo de referencia no se muestren suficientes para solucionar determinado caso, se debe recurrir a otros conocimientos, generalmente especializados, organizados en forma de apoyo matricial. Utilizar el apoyo de especialistas no exime al equipo de referencia de continuar responsabilizándose de la gestión y el seguimiento de los casos.b) Apoyo especializado matricial: La finalidad del apoyo matricial es asegurar una retaguardia especializada a los equipos y profesionales encargados de la atención a problemas de salud. Esta retaguardia se puede ocupar tanto de cuestiones asistenciales como de un apoyo técnico y pedagógico a los equipos de referencia. Para su buen funcionamiento es importante que en lo concerniente a las directrices clínicas y sanitarias haya común acuerdo entre los integrantes de un equipo de referencia y los especialistas que ofrecen apoyo matricial. Esas directrices deben prever criterios para hacer efectivo el apoyo y definir el espectro de responsabilidades de los diferentes integrantes del equipo de referencia, así como de los prestadores de apoyo matricial. De esa manera, el apoyo matricial y el equipo de referencia constituyen al mismo tiempo arreglos organizacionales y una metodología para la gestión del trabajo en el campo de la salud con miras a potenciar las posibilidades de concretar una clínica ampliada y una integración dialógica entre distintas especialidades y profesiones.c) Establecimiento de vínculos entre usuarios y equipos: la clínica en su forma actual se degradó por causa de la lógica de la pronta atención que posibilitó relaciones entre síntoma e intervención sin ningún tipo de relación más duradera entre el usuario y el trabajador de la salud. Para modificar este cuadro es necesario que el trabajador de la salud se vincule al usuario en un proceso de responsabilización compartida por la salud de éste a lo largo del tiempo. Esta responsabilización no existe sólo en los períodos en que el usuario se encuentra enfermo, sino que tiene también la finalidad de apoyarlo en los proceso de producción de su propia salud. Para ello es necesario que el usuario se asigne a un equipo de salud que puede tener las formas más variadas de acuerdo con la realidad local.d) Responsabilización clínica y sanitaria: un equipo debe asumir la responsabilidad de los asuntos clínicos y sanitarios de una población. También forman parte de sus responsabilidades las cuestiones ambientales, epidemiológicas y referentes a la población atendida por ese equipo. Para ser más precisos, aquí se hablaría igualmente de responsabilidad compartida porque los usuarios también son responsables de esas condiciones y deben movilizarse de diversas maneras para mejorar la propia vida y la de los demás.e) Identificación de riesgo y vulnerabilidad: El equipo debe identificar los riesgos y la vulnerabilidad tanto individuales como colectivos y trazar directrices para abordarlos. Los individuos o colectividades expuestos a una mayor probabilidad de menoscabo a su salud deberán recibir un trato diferenciado. Aquí es fundamental trabajar con el concepto de equidad. Se deberán ofrecer más servicios a quienes están sujetos a mayores riesgos.f) Utilización de múltiples paradigmas: El paradigma biomédico, aunque necesario, no basta para abordar los problemas de los usuarios en toda su complejidad. Así pues, en el trabajo en el sector de la salud se deberá recurrir sistemáticamente a otros campos del conocimiento, como las ciencias humanas y
  • 19. sociales. Es preciso ampliar el campo de conocimiento para abordar un objeto que se amplió. Cuando pasamos del enfoque de la enfermedad al enfoque del enfermo hay que incorporar otro arsenal de conocimientos y técnicas. g) Trabajo en equipo: Producir salud es una tarea compleja que requiere una intercomunicación entre varios campos de conocimiento. De esta manera, no solo el médico sino una amplia gama de trabajadores de salud necesitan organizarse a fin de ampliar la capacidad de los servicios para resolver problemas y producir salud. Para el sistema de salud es sumamente importante organizar el trabajo de forma que estos equipos de salud actúen efectivamente como equipo, encontrando campos en que puedan intervenir todos los miembros de forma interdisciplinaria junto a los núcleos de prácticas específicas de cada categoría de trabajadores. h) Fomento de la autonomía: Uno de los principales objetivos del trabajo en el sector de la salud es promover la autonomía de los usuarios del sistema de forma que puedan cuidar mejor de sí y de los otros. Aumentar las posibilidades de cada usuario, individual o colectivamente, ampliando su capacidad de intervenir en los factores determinantes y en las consecuencias de su proceso de salud y enfermedad es una tarea de todos los trabajadores y gestores del sistema de salud. i) Elaboración de proyectos terapéuticos singulares: Como los procesos de enfermedad son diferentes de un sujeto a otro, tenemos situaciones que van desde una enfermedad pasajera hasta aquellas en que la persona tendrá que convivir con determinado problema durante el resto de su vida; por lo tanto, es preciso singularizar el abordaje. Además, un mismo problema puede tener efectos diferentes en la vida de diferentes sujetos. Así pues, encontrar estrategias singulares para cada sujeto y su contexto es un aspecto importante de la práctica clínica y de la organización de los servicios. j) Elaboración de proyectos de intervención en la comunidad: Los problemas comunes al entorno de vida de los usuarios de los que es responsable determinado equipo de referencia necesitan ser abordados por el equipo y por la comunidad en distintos proyectos referentes a situaciones de la comunidad que influyen en la vida de muchas personas o a la necesidad de que la comunidad utilice sus recursos para apoyar a sus miembros en la solución de problemas.Otra vertiente de este movimiento que también hace hincapié en la reorganización deltrabajo en el sector salud desarrolló lo que se viene conociendo en varios lugares del Brasilcomo acogida. Se trata de un proceso de recepción y escucha del usuario procurando identificarqué recursos del sistema o qué puntos de la cadena de atención podrían utilizarse pararesponder mejor a sus demandas. Entre las principales críticas a este procedimiento, muchasveces erigido en modelo asistencial por sus defensores, se encuentra la de que, en granparte de las situaciones, consiste en un cribado, una recepción hecha con simpatíapero sin capacidad de resolución (¡recepción receptiva!), ni siquiera pronta atención, enespecial cuando la efectúan profesionales de nivel superior. En la inmensa mayoría de loscasos una acogida da lugar a la concertación de una cita para una consulta, motivo por el cualmuchas veces se considera como una intermediación innecesaria.6- El modelo de vigilancia de la salud
  • 20. Esta posibilidad de organización de las unidades de salud y de las prácticas asistenciales, quefue adoptada por varios estados y municipios brasileños en especial en la década de losnoventa, tenía como pilares lo siguiente: a) Un proceso de territorialización (denominado distritalización), con una definición clara de las poblaciones cubiertas por determinado abanico de servicios que abarcaba todos los niveles asistenciales. Las unidades básicas de salud se articularían con unidades secundarias y terciarias para constituir una red de servicios con capacidad de ofrecer todos los niveles de atención, dando cuenta así de la integralidad de las intervenciones para el conjunto de la población definida; b) La epidemiología y la planificación estratégica constituían las principales herramientas para definir tanto las prioridades en términos de intervenciones de salud por aplicar, como las inversiones necesarias para la ampliación o remodelación de la red de servicios. Estas dos herramientas permitirían, según los defensores de la propuesta, superar las dicotomías existentes entre una atención espontánea a las demandas de la población y los programas tradicionales (lepra, tuberculosis, hipertensión, etc.), posibilitando así una mejor definición del objeto de la intervención (riesgos individuales o colectivos y determinantes sociales de los procesos de salud y enfermedad); c) El carácter interdisciplinario y la participación social permitirían que los sujetos de este proceso (equipo de salud y población) pudieran no solo elegir y legitimar prioridades, sino también actuar sobre las mismas de forma coordinada, mediante intervenciones específicas sobre el territorio y sobre grupos poblacionales específicos.7- La estrategia de salud de la familia como modelo organizativo de la atención primariaEl Programa de Salud de la Familia fue una estrategia iniciada hace aproximadamente 15años en Brasil con la intención de reformular la atención primaria. El Ministerio de Saludpasó a fomentar en todo el país la constitución de equipos de salud compuestos por unmédico, una enfermera, dos auxiliares de enfermería y cinco agentes comunitarios de salud.Posteriormente se añadieron a este equipo un odontólogo, un técnico en higiene dental yun auxiliar de consultorio dental. Este equipo se debería responsabilizar de la salud deaproximadamente mil familias residentes en un territorio definido, que se subdivide enmicroáreas correspondientes al espacio de acción de un agente comunitario.El principal objetivo del PSF era reorganizar la atención primaria en el país y, a partir de ella,reorganizar todo el sistema de salud. El proceso de trabajo pensado para los equipos deberíaabarcar la atención de salud, la vigilancia, el abordaje de los grupos con mayores riesgos deenfermedad, así como la actuación en el territorio con miras a la producción de la salud.Conclusión Hay más convergencia que divergencias entre estas opciones de organización del sistema desalud. Obviamente, cada uno de estos modelos acentúa a su manera determinadascaracterísticas. El modelo de vigilancia de la salud procura hacer hincapié en las cuestionesvinculadas con el territorio. El de defensa de la vida acentúa las cuestiones relacionadas con laclínica y los procesos de trabajo. El de las ciudades saludables procura mejorar la calidad devida de los habitantes y el de acciones programáticas elige a los grupos de mayor riesgo de
  • 21. enfermar y administra tratamientos diferenciados. Sin embargo, es altamente deseable quelos médicos y demás trabajadores del modelo en defensa de la vida ―que se puedenorganizar en forma de equipos de salud de la familia o equipos de referencia para ciertonúmero de ciudadanos o familias en un determinado territorio― se preocupen por la calidadde vida de los usuarios, trabajen activamente para que las ciudades donde viven se vuelvanmás saludables, e incluso atendiendo a todos ofrezcan una mayor parte de su tiempo,inteligencia y afecto a las personas con mayor riesgo de enfermar o que ya se encuentrenenfermas. A su vez, quienes asignan prioridad a la vigilancia de la salud en determinadoterritorio o promueven una ciudad más saludable ciertamente deberán tener entre suspreocupaciones el proceso de trabajo en el sector de la salud. Aquí, si no se adopta unavisión más amplia de la clínica, se olvida que los territorios y ciudades son importantesporque son los lugares donde ocurren los acontecimientos humanos.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASALMEIDA, Célia Maria de. Reforma do Estado e reforma de sistemas de saúde: experiênciasinternacionais e tendências de mudança, in: Ciência & Saúde Coletiva 4 (2): 263-286, 1999.-_______. Eqüidade e reforma setorial na América Latina: um debate necessário. Cadernos de SaúdePública, Río de Janeiro, 1 8(suplemento)23-36, 2002.ANTUNES, José Leopoldo Ferreira. Hospital: instituição e história social. São Paulo: Letras e Letras,1991.ARAÚJO, Aquiles Ribeiro de. Assistência Médica hospitalar no século XIX. Rio deJaneiro: Conselho Federal de Cultura, 1982ARISTÓTELES. Ética a Nicômaco. Tradução de Leonel Vallandro e Gerd Bornheim da versão inglesa de W.A. Pickard. São Paulo: Abril Cultural, 1973 (Col. Os Pensadores).[En español: ARISTÓTELES, Ética a Nicómaco. Introducción, traducción y notas de José Luis Calvo Martínez,Alianza Editorial, Madrid 2001.]ARISTÓTELES, A Constituição de Atenas. Ed Hucitec, 1995[En español: ARISTÓTELES, Constitución de los atenienses. Introducción, traducción y notas: Manuela GarcíaValdéz. Madrid, Gredos, 1984]BARRETO, Maria Renilda Nery. A medicina luso-brasileira: instituições, médicos epopulações enfermas em Salvador e Lisboa (1808—1851). Río de Janeiro, 2005. 257 fls.CAMPOS, G.W.S. Modelos de atenção em saúde pública: um modo mutante de fazer saúde. Saúde em debate,nº 37, p.38, 1992.CARAPINHEIRO, Graça. Saberes e poderes no hospital. Porto: Edições Afrontamento, 1998.CHAUVENET, A. Médecines au choix médec.de classes. Ed. PUF, París, 1978.COHN, Amélia e Elias, Paulo Eduardo Mangeon. Eqüidade e reforma na saúde nos anos 90. Cadernos deSaúde Pública, Río de Janeiro, 18(suplemento)173-180, 2002.CURI, L.M. Defender os sãos e consolar os lázaros: Lepra e isolamento no Brasil 1935/1 976.Dissertação (Mestrado em História), Instituto de História, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia,2002.FOUCAULT, Michel. História da loucura na idade clássica. São Paulo: Perspectiva, 1978.
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