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Criterios Diagnósticos  Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)
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Criterios Diagnósticos Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)

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  • 1. Criterios Diagnósticos Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) Dr. Diego Cohen (2009)
  • 2. ¿ Cómo se define la personalidad ? Organización dinámica de los aspectos cognitivos, afectivos, conductuales, éticos, relacionales y psicofisiológicos del individuo. Sentido de permanencia e individualidad, poca tendencia al cambio. Todo el conjunto de los factores del temperamento y del carácter en interacción dinámica (relación cerebro/mente)
  • 3.
    • Concepto integrado del sí mismo (Self) y de los otros significativos.
    • Fortaleza del yo: amplio margen de disposiciones afectivas, capacidad para controlar impulsos y canales sublimatorios.
    • Superyo: madurez e integración, internalización de un sistema de valores estable. Reciprocidad, confianza y capacidad para relaciones profundas.
    • Sexualidad y agresión: manejo apropiado y satisfactorio. Capacidad para la expresión completa de necesidades sexuales y sensuales. Idealización en un grado normal. Sublimación de la agresión: autoafirmación, tolerancia a la frustración, capacidad para evitar la agresión hacia uno mismo.
    Características de la personalidad normal
  • 4. MODELOS EN BPD - En todos los modelos puede aplicarse el tratamiento farmacológico. Los porcentajes de eficacia son moderados. Psicoanalítico - Kernberg y col., Gunderson, Masterson, Giovachini, etc. Psicobiológico - Clonniger y col.
    • Dimensional
    • Impulsividad
    • Inestabilidad Afectiva
    - Paris y Col. Categorial - DSM IV Constitucional - Ambiental - Dinámico - Stone, M. y col.
  • 5.
    • Temperamento, Conceptualización de Cloninnger .
    • “ Predisposición heredable relacionada, con la emoción y aprendizaje que interviene en la adquisición de rasgos de conductas y hábitos, observable en forma temprana en la vida y relativamente estables a lo largo del curso de la misma”. (Clonninger, R y col.)
    •    
    • Dimensiones del Temperamento:
    •  
    • Las cuatro dimensiones parecen ser universales, presentes en las diferentes culturas, grupos étnicos y sistemas políticos en los cinco continentes.
    •  
    • Dimensiones del Temperamento:
    •  
    •  
    •         Harm Avoidance (inhibición conductual: respuesta intensa a señalas relacionadas a estímulos aversivos)
    •  
    •         Novelty Seeking (activación conductual, excitación o estimulación frente a un indicio que indica al sujeto que puede obtener recompensa o disminuir castigo)
    •  
    •         Reward Dependence (mantenimiento conductual ante señales que indican la aparición de recompensa o resitencia a extinguir una conducta que previamente fue reforzada).
    •  
    •         Persistence (flemático)
    •  
  • 6. Modelo de Cloninger
    • Dimensiones del Carácter (diferencias individuales a partir del desarrollo de intersecciones entre el temperamento, el entorno familiar y las experiencias ambientales).
    • Autodirección: responsabilidad y comportamiento dirigido a obtener objetivos frente a inseguridad e incapacidad.
    • Cooperación: amabilidad y empatía frente a hostilidad.
    • Autotrascendencia: imaginación, originalidad frente a control y materialismo.
    Trastorno de la personalidad Autodirección Cooperación Autotrascendencia
  • 7. Modelos Conceptuales. Tratamiento Farmacológico TLP         Tratamiento Etiologico:   A.   Factores Constitucionales. B.    Anomalías Biológicas debido a Traumas Tempranos.         Aproximación Dimensional:   A.   Impulsividad/Agresión. B.   Organización Cognitiva/Perceptual. C.   Inestabilidad Afectiva/Depresión. D.  Ansiedad/Inhibición. E.   Trauma/Experiencias Adversas Tempranas.         Desordenes Asociados del Eje I   A.   Enfermedad Bipolar. B.   Depresión Mayor. C.   PTSD. D. Abuso de Sustancias
  • 8. Criterio diagnóstico para Trastorno Borderline
    • Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginario
    • Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
    • Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable
    • Impulsividad de al menos dos áreas potencialmente dañinas para sí mismo
    • Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación
    • Inestabilidad afectiva
    • Sentimientos crónicos de vacío
    • Ira inapropiada o intensa o dificulotades para controlar la ira
    • Ideación paranoide transitoria relacionada con estrés o síntomas disociativos graves
    Se deben cumplir cinco o más de los siguientes criterios:
  • 9. Tabla 1. –Criterios de Knight para el Estado Borderline I. Síntomas neuróticos presentes II. Evidencias macroscópicas de debilidad yoica A. Falta de preocupación por su situación B. Ausencia de factor observable de estrés precipitante C. Síntomas vistos como egosintónicos precipitados por factores externos D. Falta de logros a través del tiempo E. Planes no realísticos III. Evidencias microscópicas de debilidad yoica A. Alteración de integración de ideas B. Alteración de la formación de conceptos C. Alteración del juicio D. Bloqueos ocasionales E. Usos peculiares de las palabras F. Ausencia de percatación sobre implicancias obvias G. Contaminación del lenguaje H. Afecto inapropiado I. Suspicacia en la conducta J. Falta de reconocimiento acerca de las peculiaridades del habla
  • 10. Tabla 2. –Criterios diagnósticos de Grinker et al. para el Síndrome Borderline I. Características comunes A. La ira como afecto principal o único B. Alteraciones en las relaciones afectivas C. Ausencia de identidad consistente D. La depresión caracteriza la vida II. Características de los cuatro subtipos A. Tipo 1: el borderline psicótico 1. Conducta inapropiada, no adaptativa 2. Identidad y sentido de realidad deficientes 3. Conducta negativa y enojo expresados 4. Depresión B. Tipo 2: el síndrome borderline central 1. Relaciones vacilantes con los otros 2. Actuación de la agresión 3. Depresión 4. Identidad no consistente C. Tipo 3: el borderline “como si” 1. Conducta adaptada, apropiada 2. Relaciones interpersonales complementarias 3. Hipoafectividad, falta de espontaneidad 4. Defensas de intelectualización y defensas esquizoides D. Tipo 4: el límite con las neurosis 1. Depresión anaclítica (alta sensibilidad al rechazo y al abandono) 2. Ansiedad 3. Semblanza con un carácter neurótico, narcisista
  • 11. Tabla 3. –Criterios de Kernberg (I) para el diagnóstico presuntivo de OBP 1. Ansiedad: crónica, difusa, flotante 2. Neurosis polisintomática A. Fobias múltiples B. Síntomas obsesivos-compulsivos, egosintónicos C. Síntomas conversivos: raros, bizarros, crónicos y múltilpes D. Reacciones disociativas: estados de “ensoñación”, confusión, amnesia 3. Tendencias perversas polimorfas: caóticas, múltiples, bizarras 4. Estructuras de personalidad prepsicótica clásicas A. Personalidad paranoide B. Personalidad esquizoide C. Personalidad hipomaníaca y ciclotímica 5. Neurosis y adicciones por impulso: egodistónica fuera del episodio, egosintónica durante el . mismo 6. Trastorno del carácter de menor nivel: personalidad antisocial y narcisista
  • 12. Tabla 4. –Criterios de Kernberg (II) para el diagnóstico de OBP I. Manifestaciones no específicas de debilidad del yo A. Escasa tolerancia a la ansiedad B. Déficit en el control de impulsos C. Falta de desarrollo de canales sublimatorios II. Cambio hacia la forma de funcionamiento del proceso primario III. Operaciones defensivas características de OBP A. Escisión B. Idealización Primitiva C. Formas primarias de protección, identificación proyectiva D. Negación E. Omnipotencia y devaluación VI. Relaciones de objeto patológicas internalizadas VII. Prueba de realidad conservada IX. Síndrome de difusión de identidad
  • 13. – Criterios de Kernberg et al. agrupamiento en clusters de síntomas (relación con DSM III/BPD) - Cluster de control de impulsos 1) Impulsividad en dos o más áreas 2) Conducta autodestructiva repetida - Cluster de afectos 3) Ira incontrolada 4) Relaciones interpersonales inestables 5) Labilidad afectiva - Cluster de identidad 6) Difusión de identidad 7) Sentimientos de vacío y aburrimiento 8) Intolerancia a la soledad Dirección de severidad Dirección de respuesta del tratamiento
  • 14. Tabla 6. –Criterios de Gunderson-Singer para pacientes Borderline I. Afectos A. Ira, cólera B. Depresión C. Ansiedad D. Anhedonia E. Futilidad F. Vacío II. Conducta A. Conducta social superficial B. Disminución del control de impulsos (ej.: automutilación, intentos de suicidio, promiscuidad sexual) C. Problemas sexuales III. Psicosis A. Episodios psicóticos breves o regresiones B. Paranoide C. Disturbios de la conducta (despersonalización, desrealización, disociación) IV. Rendimientos en test psicológicos A. Razonamiento normal en tests estructurados (WAIS) B. Procesos de pensamiento desviado en tests no estructurados (Rorschach) C. Test de realidad preservado excepto temporalmente V. Relaciones interpersonales A. Usualmente superficiales B. Dificultades con la cercanía emocional
  • 15. Tabla 7 –Criterios diagnósticos de Gunderson y Zanarini. Factores de discriminacíón
    • Pensamientos cuasi-psicóticos
    • Automutilaciones
    • Intentos de suicidio manipulativos
    • Ansiedades de abandono / engolfamiento / aniquilamiento
    • Características de personalidad demandante / entitlement
    • Regresiones durante el tratamiento
    • Dificultades durante el tratamiento (splitting en el equipo tratante)
  • 16. Tabla 8 –Criterios diagnósticos de Spitzer y col. (hacia el DSM III y DSM III-R)
    • Disturbio en la identidad
    • Relaciones interpersonales intensas / inestables
    • Impulsividad / Impredictibilidad
    • Enojo intenso / inapropiado
    • Autoagresión
    • Inestabilidad afectiva
    • Sentimientos crónicos de aburrimiento / vacío
    • Intolerancia a la soledad (real o imaginada)
    • Historia laboral / vocacional inestable
  • 17. Diagnóstico Estructural. Diferenciación de la Organización de la Personalidad Criterios estructurales Integración de la identidad Operaciones defensivas Neurótico Límite Psicótico Representaciones del sí mismo y de los objetos precisamente limitados Difusión de identidad: aspectos contradictorios del sí mismo y de los demás, pobremente integrados y mantenidos aparte Identidad integrada: Imágenes contradictorias del sí mismo y de los de- más integradas en con- cepciones comprensivas Las representaciones del sí mismo y de los objetos están delimitados pobremente, o de otro modo hay una identidad de delirio Represión y defensas de alto nivel: formación reactiva, aislamiento, anulación, racionalización Principalmente defensas de escisión y de bajo nivel: idealización primitiva, identificación proyectiva, negación, omnipotencia, devaluación. Las defensas protegen al paciente del conflicto intrapsíquico. La interpretación mejora el funcionamiento. Las defensas protegen al paciente de la desintegración y de la fusión sí-mismo/objeto. La interpretación conduce a la regresión. Prueba de realidad La capacidad de prueba de realidad se preserva: diferenciación del sí-mismo, del no-sí-mismo, lo intrapsíquico de los orígenes externos de las percepciones y estímulos. Alteraciones con la realidad y en los sentimientos de realidad. Existe capacidad para evaluar al sí-mismo y a los demás en forma realista y con profundidad La capacidad de prueba de realidad se pierde
  • 18.  
  • 19. Modelos Dimensionales (análisis factorial)
    • Se sugiere actualmente una estructura basada en tres factores:
    • Alteraciones en las relaciones interpersonales.
    • Desregulación emocional.
    • Descontrol conductual e impulsividad.
    • Se asume actualmente que los tres factores representan dimensiones centrales de la patología borderline.
  • 20. Difusión de Identidad
    • El término fue descripto por Erickson (1956) para dar cuenta de la falla a integrar las identificaciones de la infancia en una identidad psicosocial armónica.
    • Incluyó:
    • Deterioro en la capacidad para la intimidad y la mutualidad.
    • Difusión de la perspectiva temporal.
    • Disminución de la capacidad laboral.
    • Hostilidad hacia los roles esperables por la familia .
    • Conflictos en relación con los orígenes étnicos.
  • 21. Difusión de Identidad
    • Puede ser considerada desde tres perspectivas.
    • Desarrollo.
    • Dinámica.
    • Descriptiva.
  • 22. Desarrollo
    • Resulta de una alteración del desarrollo en la etapa de separación – individuación , fase de reacercamiento y de estructuración del objeto interno (Margaret Mahler).
    • No resolución y distorsión en la elaboración del Complejo de Edipo que da como resultado una falla en la filiación y un apego regresivo a un universo anal (Chasseguet – Smirguel).
    • Falla durante la adolescencia a integrar tempranas identificaciones en una gestalt armoniosa de un relativamente consistente sentido de sí (P. Blos)
  • 23. Dinámica
    • Significa la presencia activa de:
    • Identificaciones mágicas (W. Reich).
    • Introyectos no metabolizados (O. Kernberg)
    • Identificaciones contradictorias con predominancia de la escisión sobre la represión contra las relaciones de objeto divalentes internalizadas.
  • 24. Descriptiva
    • Constelación más o menos característica de signos y síntomas clínicos en el área de la identidad y la experiencia de si.
    • Consideramos:
    • Rasgos contradictorios de carácter.
    • Discontinuidad temporal del self.
    • Falta de autenticidad.
    • Distorsiones sutiles de la imagen corporal.
    • Sentimientos de vacío.
    • Disforia de género.
    • Relativismo moral y étnico.
  • 25. Rasgos de Carácter Contradictorios
    • Muestran atributos incompatibles de personalidad.
    • Marcada ternura y sensibilidad hacia los otros puede coexistir con extrema indiferencia.
    • Confianza y suspicacia, vergüenza y exhibicionismo, arrogancia y timidez son entre otros rasgos contradictorios observados en pacientes con difusión de identidad.
    • Cuando se hacen conscientes producen perplejidad y experimentan la sensación momentánea de sentirse un desadaptado crónico.
  • 26. Rasgos de Carácter Contradictorios
    • La falta de un concepto integrado de sí está asociado con el deterioro de la integración en la representación de los otros significativos.
    • No pueden integrar ni cognitiva ni afectivamente la conducta observada en los otros en una concepción dinámica que revelaría los aspectos constante de la personalidad.
    • Falta la empatía normal lo que los obliga a situarse en la situación inmediata concreta.
    • Persiguen múltiples metas vocacionales.
    • La identidad normal no implica una integración sin fisuras, sino que está compuesta de varias áreas de representaciones del sí mismo. Algunas de estas áreas están cercanas a la acción, otras a la contemplación, algunas cercanas a lo afectivo, otras al pensamiento.
    • Lo que diferencia a un self cohesivo de la difusión de identidad es que en el primero la síntesis es total. Hay una transición confortable entre varios aspectos y una mezcla óptima de principio de realidad y metas del ideal del yo.
  • 27. Discontinuidad Temporal del Self
    • El pasado, presente y futuro no están integrados en un continuo de recuerdos, sentimientos y experiencias vividas.
    • Se experimentan a sí mismo como jóvenes y al mismo tiempo como viejos.
    • Intensa nostalgia alterna con planes para el futuro con el resultado que el presente queda desconectado del pasado y del futuro.
    • El tiempo adquiere una cualidad fragmentada. (vida vivida en pedazos)
    • Dificultad para proyectarse en el futuro.
    • Crisis de la edad media de la vida.
    • Crisis vocacionales después de años de haber realizado una actividad.
    • Álbum fotográfico cronológico, referirse a uno mismo frecuentemente en tercera persona, búsqueda crónica de las propias raíces, son actitudes frecuentemente usadas como defensa contra sentimientos de discontinuidad del self
  • 28. Falta de Autenticidad
    • Creencias, sentimientos, actitudes que son como caricaturas.
    • Actúan en determinadas situaciones de la manera que piensan que actuaría la persona que admiran o conocidos en una situación similar.
    • Esta falta de originalidad abarca gestos, frases, ideologías y estilo de vida de otros.
    • Helen Deusch describió la personalidad como sí:
    • Pasividad y tendencia a identificarse con otros.
    • Moralidad cambiante y superficial.
    • Escisión de la agresión que les otorga una falsa imagen de bondad y amabilidad.
    • Enfatiza que en dichos individuos los sentimientos son superficiales
  • 29. Disturbios sutiles de la Imagen Corporal
    • Los individuos que poseen una identidad integrada poseen una imagen corporal integrada y una vivencia somática confortable de la totalidad de la experiencia de sí.
    • Freud destacó que el Yo es ante todo un yo corporal.
    • Algunos pacientes con difusión de identidad sienten que solo existen del cuello hacia arriba, que solo su cabeza es real.
    • Otros presentan valorizaciones erróneas de su peso, altura, voz, apariencia, complexión de la piel, etc.
    • Otros sienten que sus genitales son inadecuados o que no les pertenecen
    • Puede ser asumido en general que a mayor es conflictos relacionados con la identidad, mayor probabilidad de distorsión de la imagen corporal.
  • 30. Disforia de género
    • Un sentido de género bien consolidado reúne tres aspectos:
    • Identidad de género: consciencia de pertenecer a un género y no a otro.
    • Rol de género: conducta manifiesta de relación acorde a la identidad de género.
    • Orientación sexual: preferencia sexual del objeto de amor.
    • La integración de la identidad de género es concordante con el sexo biológico y muestra armonía entre la identidad de género, el rol y la orientación sexual.
    • Las personas con difusión de identidad pueden manifestar dificultades con la heterosexualidad o mostrar conductas que parecen más apropiadas al sexo opuesto.
    • Puede estar restringida a la experiencia subjetiva de sí mismo, especialmente en sus fantasías sexuales
  • 31. Sentimientos de Vacío
    • Los individuos que poseen un sentido subjetivo de continuidad y solidez interna pueden sostenerse a sí mismos en ausencia de contacto social. Cuando están solos pueden rescatar recursos internos y estar en paz con ellos mismos, al decir de Winnicott poseen la capacidad de poder estar a solas.
    • Individuos con difusión de identidad, especialmente con rasgos esquizoides experimentan un sentido de vacío interno en tales circunstancias, se sienten huecos, vacíos o encerrados dentro de un caparazón.
    • Algunos desarrollan una insistente preocupación por la salud o un aumento de las defensas maníacas, lo que se traduce en una conducta de estar siempre activos y nunca pasivos evitando la soledad, realizando una socialización compulsiva.
    • Ante los sentimientos de vacío pueden presentar actuaciones como: episodios bulímicos, abuso de sustancias, promiscuidad, etc, que se utilizan como defensas.
    • La automutilación es otra manera aún más regresiva de combatir el vacío interno
  • 32. Relativismo Moral y Étnico
    • Una identidad integrada posee un componente étnico que le otorga el sentimiento de pertenecer a un grupo y de ser parte de la trayectoria histórica de su etnia.
    • Una exitosa o casi exitosa resolución de la conflictiva edípica permite ingresar en el universo del padre. La idealización resultante del padre imparte una comprensión de las diferencias generacionales y promueve la filiación familiar.
    • Al arribar la adolescencia con la desidentificaciones de los padres se diluye en parte el sentido étnico primario, sin embargo el intercambio grupal y el sentido de pertenencia sobrevive a la adolescencia y le suma profundidad a la identidad.
    • En la difusión de identidad se observa la falta de una base histórico cultural, con un vago sentido de la historia, de la filiación generacional, de las normas culturales, de la elección de objeto, del estilo de vida y de las prácticas de crianza.
    • A veces encontramos un relativismo moral inusual. La consciencia muestra una exagerada laxitud, manifiesta sorprendentes contradicciones en sus sistemas de valores y a veces ausencia de algún valor genuino. Sus conductas se gobiernan de acuerdo a las expectativas de premio o castigo desde fuentes externas más que desde estándares internos que indican culpa y preocupación.
    • Otras veces sus convicciones e ideales son simples reflejos de lo que otra persona considera bueno o malo

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