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Hepatitis b y embarazo
 

Hepatitis b y embarazo

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  • Tres cuartas partes de la población mundial viven en zonas hiperendémicas.El amplio rango de frecuencias de portadores del VHB en diferentes partes del mundo se debe, fundamentalmente, a la edad de la primoinfección, que está inversamente relacionada con el riesgo de evolución a la cronicidad. (La tasa de progresión de una infección aguda por VHB a una infección crónica es de, aproximadamente, el 90% si el VHB se contagia durante el período perinatal, del 20 al 50% si el contagio se produce entre el primer año de vida y los 5 años, y de menos del 5% si la infección ocurre en los adultos).Infección perinatal es la forma predominante en áreas de alta prevalencia.Áreas de prevalencia intermedia la transmisión horizontal, sobre todo en la primera infancia, es la forma más frecuente. Por el contrario, en las regiones de baja prevalencia (España incluida) la infección por VHB se considera principalmente una enfermedad de transmisión sexual o se contagia entre pacientes usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).
  • - España: Descenso drástico a partir de la introducción de la vacunación universal.- La mayoría de los estudios de prevalencia de portadores crónicos demuestran diferencias significativas entre áreas rurales (0,6%) y áreas urbanas (1,3%), debido probablemente a la mayor presencia de factores de riesgo en estas últimas.
  • Contagio postransfusional: Donaciones efectuadas por algunos pacientes portadores del VHB que se encuentran en el período ventana de la infección. Los injertos hepáticos de donantes HbsAg (-) pero anti-HBc (+), pueden transmitir la infección al receptor. Estos órganos pueden usarse, obteniendo previamente consentimiento del receptor y manteniendo una vigilancia concreta en este aspecto en el período post-trasplante.Transmisión perinatal o vertical: la probabilidad de que el VHB atraviese la placenta es baja. La probabilidad de transmisión materno-fetal también es baja durante una amniocentesis.No hay evidencia de que la cesárea pueda prevenir el contagio.transmisión perinatal en áreas endémicas está relacionada con la alta prevalencia de HBeAg en mujeres en edad fértil, ya que la tasa de seroconversión (aparición de anti-HBe y desaparición de HBeAg) es baja antes de los 20 años (menos de un 20%).
  • Riesgo de cronicidad inversamente proporcional a la edad:90% de los niños infectados al nacer se cronifican.25-50% de los niños infectados en edades entre 1-5 años se cronifican.Infectados a partir de los 5 años y adultos, se cronifica el 1-5%.Seroconversión (1-2% anual): HBsAg(+)  HBsAg (–)inicialmente HBeAg(+)  HBeAg(–) y Anti-Hbe(+)DNA(+)  DNA(-)
  • Pacientes que no puedan incluirse en ninguna de las categorías anteriores, serían candidatos a biopsia hepática para determinar el grado de inflamación y decidir manejo posterior.
  • INTERFERON: Vía subcutánea. 3 veces/semana. Duración: 16 semanas. Efectos secundarios: síndrome-flu (febrícula, malestar, artralgias, disminución de leucos y plaquetas…), reversibles al suspenderlo.LAMIVUDINA: Toma única diaria. Capaz de inhibir replicación del VHB sólo mientras se administra el fármaco. Pacientes candidatos a trasplante hepático (contraindicado IFN). Riesgo de resistencias. Se desconoce su efecto por encima de 1 año de uso.ADEFOVIR: Oral. 48 semanas. Pacientes con enfermedad hepática descompensada (contraindicado IFN) que desarrollen resistencias a Lamivudina.
  • Miembros de la OMS con programas universales de vacunación neonatal o en la infancia contra el VHB.
  • Recién nacidos de madres con infección por el VHB >>> Inmunoglobulina (IGHB) + vacuna. La cumplimentación de esta recomendación ha conseguido reducir la infección del VHB en un 85-95% de los RN e madres infectadas si se realiza en las primeras 24 horas tras nacimiento.
  • Aunque se considere protector un título anti-HBs ≥ 10 mU/ml, parece que el efecto beneficioso de la vacuna es patente incluso cuando los niveles de anti-HBs se vuelven indetectables al cabo de los años.Aunque se desconoce la duración exacta de la protección.

Hepatitis b y embarazo Hepatitis b y embarazo Presentation Transcript

  • DIEGO ALEJANDRO RAMÍREZ MÉNDEZGONZALO ANDRES ROBAYOJUAN SEBASTIAN PARRA PUENTES
  • > 1/3 de la población mundial infectada 4 millones de infecciones agudas/año 1 millón de muertes/año relacionadas con VHB Cronicidad de la hepatitis B Perinatal  70-90% Hasta los 5 años  20-50% A partir de 5 años  <5% Prevalencia Alta (≥ 8%) Intermedia (2-7%) Baja (< 2%)Distribución África subsahariana Cuenca mediterránea Europa occidentalgeográfica Sudeste de Asia Sudamérica Estados Unidos China Europa del Este Canadá Islas del Pacífico Asia Central Australia Oriente medio Nueva Zelanda JapónEdad típica de Perinatal Primera infancia Adultosinfección Primera infanciaForma de infección Materno-fetal Percutánea Percutáneamás frecuente Percutánea Sexual Sexual
  • EPIDEMIOLOGIA Globalmente 350 millones de personas crónicamente infectadas con VHB. 600,000 muertes anuales. 88% de la población mundial vive en regiones donde la prevalencia de infección por VHB crónica es mayor al 2%. Prevalencia en EUA del 0.4%, con estimado de 0.8 a 1.4 millones de personas crónicamente infectadas. Con la vacunación 1991, la incidencia a disminuido de 11.5 casos por 100,000 personas en 1985 a 1.6 casos por 100,000 personas en el 2006. Am Fam Physician. 2010;81(8):965-972 Mandell, Enfermedades Infecciosas 5ta Ed. P1582-1614
  • EPIDEMIOLOGIA VIAS DE TRANSMISION VHB Sexual (heterosexual 39%, Homosexual 24% ) . Inoculacion percutanea (16%). Otras: Perinatal, horizontal, transfusional (riesgo 1:4,000,000), infección nosocomial, transplante. Am Fam Physician. 2010;81(8):965-972 Epidemiology, transmission and prevention of hepatitis B virus infection UptoDate 17.1: January 2009
  • EPIDEMIOLOGÍA VHB  España: prevalencia de portadores del 1-2% (baja- media).   a partir de vacunación universal.  Áreas urbanas (1,3%) > rurales (0,6%).  embarazadas: prevalencia AgHBs 0,7%-2%.
  • HEPATITIS B Familia Hepadnavirus DNA doble cadena. 8 Genotipos (A a la H). Genotipos A y C comprometen el 35 y 31% de virus respectivamente en los EUA. Am Fam Physician. 2010;81(8):965-972
  • VHB
  • VÍAS DE TRANSMISIÓN VHB 1. Parenteral.  Drogas parenterales, transfusiones, acupuntura, tatuajes, etc.  Riesgo de contagio postransfusional en España: 1/75.000 unidades transfundidas (periodo ventana).  Trasplante de órganos: no permitidos si AgHBs+. Injertos hepáticos de donantes AgHBs- pero anti-HBc+, pueden transmitir la infección al receptor. 2. Sexual.  Principal forma de transmisión en los países desarrollados. 3. Perinatal o vertical.   áreas endémicas.  En el momento del parto.  Riesgo del 90% si la madre es AgHBe+; del 10% si sólo es AgHBs+. 4. Horizontal.  VHB capaz de sobrevivir fuera del cuerpo humano hasta 7 días (cepillos de dientes, cuchillas de afeitar, juguetes, cubiertos…).  No se contagia por heces, alimentos contaminados, agua, insectos ni leche materna.  En el 35% de los casos no se identifica la fuente de infección.
  • TRASMISIÓN MATERNO- FETAL etapa crónica: cuando en la madre solo es positivo el antígeno se asocia con un 10-20%. etapa crónica: (+)HBsAg + (+)HBeAg, se asocia con un 80-90 % de trasmisión. en la etapa aguda se relaciona en la edad gestacional en la que ocurre la infección.
  • GRUPOS DE RIESGO VHB  Hijos de madres infectadas.  Niños pequeños en guarderías o internados de áreas endémicas.  Familiares convivientes y parejas sexuales.  Pacientes y empleados de centros de hemodiálisis.  Usuarios de drogas inyectadas (UDI) y que comparten jeringuillas.  Personas que utilizan material médico o de odontología sin esterilizar.  Tratamiento acupuntor o tatuajes sin adecuadas condiciones higiénico-sanitarias.  Personas que viven o viajan a zonas endémicas.  Parejas homosexuales o con múltiples parejas sexuales.
  • MANIFESTACIONES CLINICASFase preictérica insidiosa con sintomatologíavaga o inespecífica: Dolor abdominal Febrícula, o fiebre Cefalea Ataque al estado general Fatiga Mialgias, artralgias Hiporexia Náuseas o vómitos
  • MANIFESTACIONES CLINICASFase ictericia (10 a 20% de todos los casos): En ésta suele disminuir la intensidad de los síntomas generales Pero en algunos pacientes se produce una pérdidade peso moderada (2.5 a 5 kg )En la exploración física los datos más frecuentes son: hepatomegalia Hepatalgia Ictericia mialgias de extremidades y febrícula, es raro que los síntomas generales se acompañan de fiebre 39 a 40º C
  • EVOLUCION CLINICA enfermedad aguda con recuperación. portador crónico o hepatitis crónica 25% (infeccion por mas de 6 meses). cirrosis o insuficiencia hepática 15 – 30%. portador crónico asintomático. antigenemia transitoria seguida de ac inmunes. hepatitis crónica activa: con ags permanente. hepatitis aguda fulminante. hepatocarcinoma primario de higado
  • PRESENTACIÓN VHB Periodo incubación: 6-24 semanas (media 60-90 días). 70%  infección asintomática. Menos casos: -Astenia -Coluria Manifestaciones -Anorexia -Ictericia extrahepáticas 10-20% -Náuseas y (10% niños, - Vasculitis aguda vómitos 30-50% necrotizante -Dolor abdominal adultos) -Glomerulonefritis -Diarrea -Febrícula membranosa -Artralgias -Acrodermatitis papular de la infancia (sd. Gianotti-Crosti)
  • SCREENING VHB NO EN POBLACIÓN GENERAL ASINTOMÁTICA Mujeres embarazadas en primera visita  AgHBs. Personas que necesiten recibir vacunación de la hepatitis B (excepto recién nacidos)  AgHBs e IgG antiHBs en los 6 meses previos a la primera dosis. Nacidos en áreas endémicas. Promiscuidad sexual. UDI. Hemodiálisis. VIH+. Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas por el VHB.
  • DIAGNÓSTICO VHB  Habitualmente casual.   GPT y GOT (>1.000-2.000 UI/l). Suelen normalizarse en 4 meses.  Diagnóstico serológico.
  • AgHBs Anti-HBS IgG-HBc IgM-HBc AgHBe Anti-HBe DNA del INTERPRETACIÓN virus B Inmunización natural - + + - - - - Vacunado - + - - - - - Infección aguda + - + + + - + temprana Infección aguda, - - - + +/- +/- + periodo ventana Fase de - + + - +/- +/- - recuperación Infección aguda en + - + + - + - resolución Infección crónica + - + - - + - con baja infectividad Infección crónica + - + - + - + con alta infectividad
  • SEROLOGÍA VHB AgHBs. Antígeno de superficie. Aparece en el suero al final del periodo de incubación de la hepatitis B, en la fase aguda. Si evolución favorable, desaparece entre el 2º y 4º mes. Si se detecta más allá del 6º mes  paso a cronicidad. Útil para detectar portadores crónicos. Anti-HBS. Anticuerpos frente al antígeno de superficie. Indica recuperación de la enfermedad e inmunoprotección. Es el último que aparece, después de aclararse el AgHBs (aprox. 6 meses). Persiste durante años  único que persiste en vacunados. Niveles < 10 mlU/mL indican inmunidad insuficiente, excepto en vacunados que con el tiempo han sufrido descenso de niveles y sin embargo se les considera inmunes. No es necesaria la monitorización rutinaria de los niveles de este marcador.
  • SEROLOGÍA VHB Anti-HBc (IgM, IgG). Anticuerpos frente a las proteínas del core. Primer anticuerpo que aparece en una hepatitis B y el que más tiempo permanece (años).  Anti-HBc total: infección aguda, convalecencia, infección crónica y curada. Escaso valor diagnóstico, no diferencia entre infección actual o pasada.  Anti-HBc IgM: puede encontrarse en formas agudas y crónicas. Útil para el diagnóstico en estadios tempranos (cuando el AgHBs todavía es negativo: periodo ventana). DNA-VHB. Infección activa e infecciosidad. Muy útil en la monitorización del tratamiento.
  • SEROLOGÍA VHB AgHBe. Antígeno e del virus B. Indica replicación viral activa e infectividad. Si persiste más allá de 6-8 semanas indica paso a cronicidad. Desaparece espontáneamente en un 10-20% de pacientes cada año. Negatividad  buen pronóstico. Aparición en portadores crónicos  relacionado con desarrollo de cirrosis. Muy útil en indicación y monitorización del tto. en pacientes con enfermedad crónica. Anti- Hbe. Anticuerpos frente al antígeno e del virus B. Aparecen tras negativización del AgHBe, en la fase de remisión de la enfermedad aguda. Pronostica buena evolución y baja infecciosidad. Si se detecta junto a Anti- HBc confirma el periodo de convalecencia. En hepatitis crónica suele indicar que ha cesado la replicación.
  • SEROLOGÍA VHB Infección aguda
  • EVOLUCIÓN HEPATITIS B AGUDA Hepatitis B aguda 4-8 semanas Resolución Infección persistente Inmunidad natural permanente 10% adultos (Anti-HBs+, AcHBc+ tipo IgG) 90% niños Portadores Hepatitis B crónica asintomáticos Seroconversión 5%AgHBs+ más de 6 2% meses
  • SEGUIMIENTO HEPATITIS BAGUDA  GPT semanal hasta que empiece a .  Tiempo protrombina.  AgHBs a los 3 y 6 meses del inicio (descartar infección crónica).
  • HEPATITIS B CRÓNICA  AgHBs+ más de 6 meses.  Anti-HBc+ tipo IgG.  Anti-HBs- (ausencia de respuesta inmune natural).   GPT, habitualmente <100 UI/l.   alfa-fetoproteína (AFP), >1.000 ng/ml.  Biopsia con cierto grado de inflamación. AgHBe+ DNA+ INFECTIVIDAD AgHBe- + DNA-
  • FASE DE ELEVADA REPICACIÓN VIRALAgHBs+, AgHBe+, DNA+ GPT, GOTActividad inflamatoria moderada en biopsia Riesgo de desarrollar cirrosis FASE DE REPLICACIÓN VIRAL BAJA AgHBe-, Anti-HBe+, DNA-  GPT, GOT Inflamación histológica leve Mejor pronóstico FASE DE AUSENCIA DE REPLICACIÓN AgHBe-, DNA- Ausencia de inflamación hepática Si ya se ha establecido cirrosis, persistirá indefinidamente
  • SEGUIMIENTO HEPATITIS BCRÓNICA  Portadores crónicos (AgHBs+) asintomáticos (niveles normales GPT)  Bioquímica hepática cada 6 meses [D].  Portadores crónicos (AgHBs+) con GPT  Bioquímica hepática más frecuente [D].  Pacientes AgHBe+ y GPT   seguimiento analítico de 3 a 6 meses antes de iniciar tratamiento para descartar seroconversión espontánea (Anti-HBe).  Criterios de hepatitis B crónica activa (AgHBs+, IgG-HBc+, Anti-HBs-, DNA+, GPT  )  biopsia hepática.
  • SEGUIMIENTO HEPATITIS BCRÓNICA  Remitir al siguiente nivel asistencial:   GPT x 1,5 veces lo normal.  AgHBs+ tras 3 meses del inicio de la enfermedad.  Estadíos finales de la enfermedad hepática.  Síntomas/signos de hepatitis fuminante.
  • PRONÓSTICO HEPATITIS BCRÓNICA  En 5 años… ◦ 12-20%  cirrosis compensada. ◦ 6-15%  cirrosis descompensada. Factores que empeoran pronóstico y mortalidad- Tiempo prolongado de replicación viral.- Edad avanzada. - Hipoalbuminemia.- Cirrosis. - Trombocitopenia.- Elevación mantenida de GPT. - Esplenomegalia.- Positividad persistente de AgHBs y - Hiperbilirrubinemia.DNA.
  • TRATAMIENTO HEPATITIS B CRÓNICA ¿Cuándo NO tratar? Infección aguda por el VHB. Estadios finales de la enfermedad hepática (albúmina < 0,3g/l, bilirrubina > 30 mg/l y tiempo de protrombina > 3 s). Hipertensión portal. Enfermedades psiquiátricas. Enfermedades autoinmunes. Embarazo. Usuarios de drogas inyectadas (UDI). Consumo excesivo de alcohol. Enfermedades concomitantes (ICC, DM descompensada, infección bacteriana activa…). Poco cumplidores o inestabilidad psicosocial.
  • TRATAMIENTO HEPATITIS B CRÓNICA ¿Cuándo tratar? AgHBe +(más de 6 meses para considerar AgHBe - hepatitis crónica) DNA > DNA < DNA > DNA <2x104 UI/ml 2x104 UI/ml 2x103 UI/ml 2x103 UI/ml Tratar Biopsia Tratar BiopsiaGTP normal y DNA < 2x104 UI/ml  NO INDICADO TRATAMIENTO
  • TRATAMIENTO HEPATITIS BCRÓNICA INTERFERÓN / LAMIVUDINA / ADEFOVIR Factores predictores de respuesta Respuesta al positiva: tratamiento:Niveles  GPT previos al 1. Normalizacióntratamiento. enzimas hepáticas.Niveles  DNA previos al 2. Seroconversióntratamiento. (serologías cada 3Infección adquirida en el adulto. meses):Histología de hepatitis activa.  AgHBe-Sexo femenino.  Anti-HBe+Anticuerpos VIH y VHD negativos.  DNA -
  • HEPATITIS B YEMBARAZO No influye en la capacidad de quedarse embarazada No provoca problemas de malformaciones o enfermedades en el niño Únicamente está contraindicado el embarazo si la mujer está en tratamiento para esta enfermedad No existe evidencia de que el embarazo influya en la enfermedad de la madre.
  • HEPATITIS B YEMBARAZOAlto riesgo de transmitirse al recién nacido en el momento del parto, especialmente en las madresportadoras del virus en fase replicativa (cuando se detecta el virus multiplicándose activamente ensangre)Riesgo 40 y 90% y no influye que el parto se produzca por vía vaginal o por cesárea.hasta el 90% puede desarrollar una infección crónica. Sin embargo, este riesgo se reduce o anulacasi por completo (más del 95% de los casos) mediante la administración de inmunoglobulinaespecífica frente al VHB en dosis única y la administración de la primera dosis de vacuna antihepatitis B inmediatamente después del parto (en las primeras 12 horas de vida), continuando laadministración de otras dos dosis de vacuna al mes y a los 6 meses de la primera.Esta pauta de profilaxis no sólo protege al niño de la infección durante el parto, sino que ademáspermite la lactancia materna sin riesgo de infección posterior. En el niño que ha recibido profilaxis, sesuele vigilar la eficacia de esta en los primeros meses
  • EFECTOS EN ELNEONATO 85- 90% desarrollan secuelas de la infección y el 50% desarrollan secuelas crónicas.
  • VACUNACIÓN  OMS, 1991, recomienda por primera vez la inclusión de la vacuna frente al VHB en todos los programas nacionales de inmunización.
  • VACUNACIÓN INDICACIONES  Todos los recién nacidos de forma universal [B].  Recién nacidos en zonas de elevada prevalencia [A].  Recién nacidos de madres con infección por el VHB  Inmunoglobulina (IgHB) + vacuna [A].  Niños y adolescentes no vacunados previamente [C].  Parejas homosexuales [A].  Usuarios de drogas inyectadas [A].  Pacientes en hemodiálisis [A].  Pacientes VIH+ [A].  Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas [A]. Comprobar respuesta a la vacuna en [A]:• Recién nacidos de madres con AgHBe+ a los 3 y 9 meses tras vacunación.• Trabajadores de la salud al mes y 6 meses tras vacunación.• Pacientes en hemodiálisis anualmente.• Pacientes VIH+.
  • VACUNACIÓN  Eficacia aproximada del 90%.  Se considera protector un título de anti-HBs ≥ 10 mU/ml.  Inmunidad estimada: mayor de 15 años.  No se recomiendan dosis de recuerdo en la población general (únicamente pueden ser planteadas en pacientes inmunosuprimidos en los que no se detecten niveles de anti-HBs o en inmunocompetentes sin anticuerpos detectables que han tenido contacto percutáneo con inóculos de pacientes AgHBs+).
  • VACUNACIÓN Todos los pacientes con hepatitis B crónicadeberían recibir la vacuna de la hepatitis A (si laserología de VHA es negativa). Todos los pacientes con hepatitis B crónicadeberían ser vacunados frente a la gripe y elneumococo.