Beasiswa
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share

Beasiswa

  • 670 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
670
On Slideshare
670
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
9
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Universitas Sumatera Utara Medan SURAT PERMOHONAN Medan,Hal : Permohonan Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM)Yth. Bapak Rektor USU U/p. Dekan Fakultas …………………… Universitas Sumatera Utara MedanDengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama (Sesuai dengan KTM) :Tempat / Tgl. Lahir :Jenis Kelamin / Agama :Nomor Induk Mahasiswa :Fakultas / Departemen / Prog.Studi :Jenjang Studi : S1 / D - IIIIP / IPK :Alamat Mahasiswa :No. Telepon Rumah / HP :No.Rekening BNI cabang USU : a. Nama Ayah : Pekerjaan : b. Nama Ibu : Pekerjaan :Jumlah tanggungan Orangtua :Alamat Orangtua / Telepon :Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat memperoleh BeasiswaSebagai pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut : a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir. b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM). c. Fotokopi Kartu Keluarga dan Paspoto ditempelkan pada data mahasiswa. d. Fotokopi KHS semester 1 s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas (IPK ….) e. Fotokopi No.rekening Tabungan yang masih aktif pada PT.Bank BNI (Persero) Tbk cabang USU Medan. f. Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultas. g. Data Mahasiswa USU calon Penerima Beasiswa h. Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Pembantu Dekan III Fakultas. i. Surat Keterangan tidak mampu dari Lurah / Kepala Desa / Dinas / Instansi yang bersangkutan bagi yang kurang mampu.Semua data / keterangan / lampiran tersebut saya baut dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian haridiketahui bahwa data / keterangan / lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima SanksiAkademik dan mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.Demikian permohonan ini saya sampaikan denga harapan semoga Bapak sudi mengabulkannya. Hormat saya, Meterai Pemohon, Rp.6000 (………………………………….)
  • 2. Pas Photo DATA MAHASISWA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 3x4 CALON PENERIMA BEASISWA BBM 20131. Nama Lengkap / Jenis Kelamin :……………………………/……………………………2. N I M / No.Rekening Cabang USU :……………………………/……………………………3. Fakultas / Departemen / Program Studi : S1 / Diploma4. Jenjang Studi :………………………………………………………….5. Kode Program Sudi : 602016. Duduk di Semester :………………………………………………………….7. Tempat / Tgl.Lahir :…………………………./……………………………..8. A g a m a :………………………………………………………….9. Alamat Tempat Tinggal :………………………………………………………….10.Nomor Telepon / HP :…………………………../……………………………..11.Jumlah Uang Kuliah Satu Tahun Sebesar :………………………………………………………….12.Mata Kuliah yang lulus pada : Semester 1:………... SKS, IP ……….. Semester 7:……… SKS, IP……… Semester 2:………... SKS, IP ……….. Semester 8:……… SKS, IP……… Semester 3:………... SKS, IP ……….. Semester 9:……... SKS, IP……… Semester 4:………... SKS, IP ……….. Semester 10:…….. SKS, IP……… Semester 5:………... SKS, IP ……….. Semester 11:…….. SKS, IP……… Semester 6:………... SKS, IP ……….. Semester 12:…….. SKS, IP………13.Jumlah mata kuliah yang telah lulus :14.Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) :15. Perkiraan Tamat :Bulan…….. Tahun………...16. Nama Ayah :……………………………..Hidup / Meninggal Dunia17. Pekerjaan :18. Penghasilan sebulan :Rp………………………………………………………19. Nama Ibu :…………………………….Hidup / Meninggal Dunia20. Pekerjaan :21. Penghasilan sebulan :Rp……………………………………………………..22. Jumlah Tanggungan Orang Tua : ………………………Orang23. Nomor Telepon Orang Tua / HP :24. Nama Teman Dekat :25. Pekerjaan :26. A l a m a t :27. Nomor telepon / HP :28. Biaya Pendidikan sekarang dari :29. Bantuan / Beasiswa yang pernah diterima : 1………………………………Tahun………………… 2……………………………….Tahun………………...30. Organisasi Kemahasiswaan yang diikuti :…………………………………………………………. ………………………………………………................ …………………………………………………………...31. Prestasi yang pernah dicapai dalam kegiatan Kemahasiswaan (Ekstra Kurikuler) : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….32. Anak Ke …………………………………… dari …………………………….Orang bersaudara. Medan, ………………… (…………………………)
  • 3. Rekomendasi Nomor :Dekan Fakultas …………………………Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa :Nama :Tempat / Tgl.Lahir :NIM :Fakultas / Departemen :Jenjang Studi : S1 / D3IP / IPK : 1. Berjiwa Pancasila 2. Pandai, Cakap dan berbakat (Berprestasi Akademik) 3. Menunjukkan Sikap-sikap Kreatif 4. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2013 5. Belum menyelesaikan studi dan tidak Drop Out (DO) sebelum Desember 2013 6. Belum berkerja pada Instansi Pemerintah / Swasta 7. Belum berumah tangga 8. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan ekstrakurikuler Fakultas 9. Patuh dan bertingkah laku baik di dalam kampus 10. Berasal dari Keluarga Kurang Mampu 11. Bebas dari masalah Kriminal. Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk kelengkapan berkas administrasi Beasiswa ………………………………. Medan, A.n DEKAN PEMBANTU DEKAN III (……………………………..)
  • 4. SURAT PERNYATAANSaya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Jenis Kelamin :NIM :Jenjang Studi :Fakultas / Departemen / Prog.Studi :Telepon Rumah / HP :Dengan ini menyatakan bahwa saya :1. Tidak Drop Out dan belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2013.2. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pda bulan Januari s/d Desember 2013.3. Bersedia mengikuti Pelatihan mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara.4. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas maupun Universitas.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari ternyata sayamelanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksiakademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya saya terima.