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Choque distributivo

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  1. CHOQUE DISTRIBUTIVO Dr. Noe Arellano Hernández PACE-MD, San Miguel de Allende www.pacemd.org Dr. Rodolfo Serrano Flores Coordinador de Áreas Criticas Hospital General Iztapalapawww.reeme.arizona.edu
  2. CHOQUE DISTRIBUTIVO “Todo lo que el hombre es capáz de imaginar llegado el momento es capáz de crear...” Julio Vernewww.reeme.arizona.edu
  3. CHOQUE DISTRIBUTIVO OBJETIVOS:- Conocer y conceptualizar los diferentes términos que se acuñan en forma universal.- Determinar la importancia de la fisiopatología para evaluar el pronóstico y limitar las complicaciones.- Conocer las opciones terapéuticas.www.reeme.arizona.edu
  4. CHOQUE DISTRIBUTIVO DEFINICION: Crisis energética a nivel celular, de etiología múltiple, desencadenada por la incapacidad súbita del organismo para mantener la homoeostásis en los tejídos, que ocaciona un colapso gradual y progresivo de los órganos vitales, cuyas manifestaciones clínicas y fisiopatológicas varían dependientes del agente causal. Crit.Care l996www.reeme.arizona.edu
  5. CHOQUE DISTRIBUTIVO DEFINICIONES DE CHOQUE: * Gross: Manifestación de un desajuste en la máquina de la vida. * Warren.: Depresión refleja postraumática, capáz de producir desde una alteración mínima hasta un transtrono que termina fatalmente. Med.Crit.Villazón. 3a. Edwww.reeme.arizona.edu
  6. CHOQUE DISTRIBUTIVO CONCEPTOSBacteremia: Presencia de bacterias en la sangre.Septicemia: Enfermedad sistémica inducida por diseminación de los microorganismos y sus toxinas en el torrente sanguíneo. Terapia Inte. Hall 2a. Ed Crit.Care 2000www.reeme.arizona.edu
  7. CHOQUE DISTRIBUTIVO Blalock: Insuficiencia circu- latoria periférica, resultante de la – discrepancia entre el tamaño del le- cho vascular y el volúmen del líqui do intravascular. Villazón 3a.Ed.www.reeme.arizona.edu
  8. CHOQUE DISTRIBUTIVO CLASIFICACION DE CHOQUE I.- HIPOVOLEMICO II.- DISTRIBUTIVO a). Sépsis. b). Anafilaxia. c). Neurogénico. d).Intoxicaciones. III.- CARDIOGENICO IV.-OBSTRUCTIVO Crit.Care. 2000www.reeme.arizona.edu
  9. CHOQUE DISTRIBUTIVO SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: Es una respuesta al insulto celular sea o no de etiología infecciosa, que debe reunir dos o más de las siguientes condiciones. Temperatura >38°C ó < 36°C. FC >90 lpm FR >20 rpm ó PaCO2< 32 mmHg. Leucocitos >12 mil ó <4000 ó >l0% formas inmaduras. Crit.Care. 2000www.reeme.arizona.edu
  10. CHOQUE DISTRIBUTIVO SEPSIS: Es la presencia del la respuesta inflamatoria sis- témica con una infección ya documentada. SEPSIS SEVERA: Es la respuesta inflamatoria sistémica asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. Crit.Care 2000www.reeme.arizona.edu
  11. CHOQUE DISTRIBUTIVO CHOQUE SEPTICO: Es la presencia de sepsis que induce a hipoperfusión sostenida, sin respuesta al manejo con fluidoterapia y presencia de PAM menor de 80 mmHg o sistólicas menores a 90 mmHg. Crit. Care 2000www.reeme.arizona.edu
  12. CHOQUE DISTRIBUTIVOSINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE Es un porceso continuo que representa el resultado de un insulto sostenido infeccioso o no en la economía corporal, y que es irreversible. Chest l992/Crit.Care 2000www.reeme.arizona.edu
  13. CHOQUE DISTRIBUTIVO EPIDEMIOLOGIA - En los últimos 40 años se ha incrmentado la incidencia en los E.U. Reportandose de 300 mil a 500 mil casos de sépsis por año. - Se reporta hasta una mortalidad del 46% por choque séptico. - En México se reportan hasta 26 mil muertes por año. JAMA l995/Crit.Care 2000/Rev.Ib.Med.Crit l999www.reeme.arizona.edu
  14. CHOQUE DISTRIBUTIVO ETIOLOGIA. Bacterias 85 al 90%. Bacilos Gram-negativos 55 al 60%. Bacilos Gram-positivos 35 al 40% Más frecuentes: S.Aureus, S.Pneumoniae, K.Pneumoniae, P.Aeruginosa, E. Coli. E.Cloaecae. Crit.Care l999www.reeme.arizona.edu
  15. CHOQUE DISTRIBUTIVO Infecciones Infecciones Infecciones Infecciones Respiratoria Urinarias Cardiovasc. SanguineaS.Coagulasa Neg. 1% 2% 43 % 36%S. Aureus 20 % 2% 14 % 13%K.Pneumoniae 8% 6% 2% 4%P. Aeruginosa 21 % l0 % 5% 3%E. Coli 4% 14 % 1% 3%Enterobacter 9% 5% 5% 3%Cándida A. 5% 2l % 6% 6% Crit.Care l999www.reeme.arizona.edu
  16. CHOQUE DISTRIBUTIVO ORIGENES FRECUENTES DE SEPSIS * Infecciones del SNC. * Infecciones respiratorias. * Infecciones abdominales. * Infecciones Genitourinarias. * Infecciones de tejidos blandos. * Infecciones por métodos invasivos. Chest l997www.reeme.arizona.edu
  17. CHOQUE DISTRIBUTIVO FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS * Malnutrición. * Alcoholismo. * Neoplasias. * Diabetes Mellitus * Quemaduras * Procedimientos invasivos. * Inmunosupresión. (VIH) Crit.Care Med. 2000www.reeme.arizona.edu
  18. CHOQUE DISTRIBUTIVOFACTORES PREDISPONENTES A CHOQUE SEPTICO Por Bacilos gram-negativos: Diabetes M., Enfermedades linfoproliferativas, Hepatopatías, dispositivos invasivos. Por Bacilos gram-positivos: Catéteres vasculares, protésis mecánicas, Quemaduras extensas, consumo de drogas. JAMA l999www.reeme.arizona.edu
  19. Shock Shock Shock obstructivo Shock Cardiogénico hipovolemico distributivo Afectación Reducción Afectación de la función diastólica Depresión de De la función sistólica de la carga cardiaca la función cardiaca cardiaca Disminución Disminución de lasReflejos Resistencias sistémicashomeostáticos Del gasto cardiaco Descenso Radicales Afectación De la perfusión Libres De la microcirculación tisular (IFN,IL) Interación Afectación multiorgánica De neutrólicos Avancez en emergencian y resuscitación 2a.ed.www.reeme.arizona.edu
  20. CHOQUE DISTRIBUTIVO FISIOPATOLOGIA - ENDOTELIO.- Se ha considerado como una verdadera glándula endócrina. Tiene tres actividades fisiológicas: Tono vascular Inmunidad Coagulación. New Engl.J. l999www.reeme.arizona.edu
  21. FOCO INFECCIOSO Se fijan a receptores de Liberación de Absceso monocitos, macrófagos y citocinas, Neumonía linfocitos T FNT,ILI,IL2.I L4,IL6,IL8.FS Peritonitis C-GM,FAP Pielonefritis Celulitis LESION ENDOTELIAL Activación de leucocitos y liberación de PROLIFERACION mediadores: de resist.vasc.perif. leucotrienos,prostaglandinas,proteínas, de permeab.capilar DE MICROORGANISMOS FAP y derivados de oxígeno de PA (BGN,BGP,Virus,Hongos) DEPRESION Invade torrente sanguíneo o liberan endo MIOCARDICA ó exotoxinas SDOM: SRIS, SEPSIS SDRA CHOQUE SEPTICO FALLA RENAL MUERTEwww.reeme.arizona.edu
  22. CHOQUE DISTRIBUTIVO FNT alfa.- Fiebre, catabolismo, disfunción endotelial, disfunción inmune, relajación del músculo liso. IL 1 y IL 6.- Fiebre, relajación del músculo liso, activación de neutrófilos y quimiotáxis. C-5a. Agente quimotáctico, adhesión leucocitaria, destrucción endotelial. Crit.Care med. L999/2000www.reeme.arizona.edu
  23. CHOQUE DISTRIBUTIVO HISTAMINA.-Vasodilatación, alteraciones en el metabolismo, estimulación de factores celulares. OXIDO NITRICO.- Acción moduladora del tono vascular, acción inmunológica. ENDOTELINAS.-vasoconstrictoras potentes, actúa sobre la porteína G, alteraciones en el Calcio. Crit.Care Med. 2000www.reeme.arizona.edu
  24. CHOQUE DISTRIBUTIVO * Leucotrienos. * Bradicininas. * Prostaglandinas. * Tromoboxano * Factor activador plaquetario *Endorfinas. Crit.Care med. 2000www.reeme.arizona.edu
  25. FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO OBSTRUCTIVO DISTRIBUTIVO GC PCP N PCV N N RVS N TO2 VO2 EO2 AVANCES EN EMERGENCIAS Y RESUSCITACIÓN 2A EDICIÓNwww.reeme.arizona.edu
  26. CHOQUE DISTRIBUTIVO DIAGNOSTICO * Que reúna criterios de SRIS y foco infeccioso demostrado * Antecedentes, interrogatorio, clínica.www.reeme.arizona.edu
  27. PRUEBAS BASICAS DE LABORATORIO Biometría hemática completa Tiempos de protrombina y tromboplastina Electrólitos en suero Química sanguínea Glucosa, PFH, PFR Gasometría arteial Exámen general de orina ECG Cultivos Estudios radiológicoswww.reeme.arizona.edu
  28. CHOQUE DISTRIBUTIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL * Causas cardiogénicas. * Hipovolemia * Neurogénicowww.reeme.arizona.edu
  29. CHOQUE DISTRIBUTIVO TRATAMIENTO * FLUIDOTERAPIA Cristaloides Coloides Hemoderivados Crit. Care Med. l999www.reeme.arizona.edu
  30. CHOQUE DISTRIBUTIVO FARMACOTERAPIA VASOPRESORA Dopamina.- 5mcg/kg/min. Dobutamina.- 8 mcg/Kg/min. Norepinefrina.- 8mcg/kg/min. -Vigilancia estrecha de mantener volumen circulante adecuado. Crit Care Med l999www.reeme.arizona.edu
  31. CHOQUE DISTRIBUTIVO ESTEROIDES: * USO CONTROVERSIAL * ACTUALMENTE DEPENDERA SU USO DE ACUERDO A LA FASE Circulation/Crit Care 1997www.reeme.arizona.edu
  32. CHOQUE DISTRIBUTIVOANTICUERPOS MONOCLONALES - Se utilizan principalmente dirigido al lípido A de la endotoxina de bacterias gram-negativas. Policlonal humano J5 Murino E5 Monoclonal HA-1A P-55-IgG Rev.Cub.Ped. 2002www.reeme.arizona.edu
  33. CHOQUE DISTRIBUTIVO ANTIBIOTICOS - Los antibióticos se inciarán de acuerdo al germen causal. - Se debe tomar en cuaenta la sensibilidad. - El origen y el antecedente deben ser tomados en cuenta - Los betalactámicos, aminoglucosidos y cefalosporinas de segunda genración son muy bien aceptados para iniciar manejos Crit. Care Med. 2000www.reeme.arizona.edu
  34. CHOQUE DISTRIBUTIVO COMPLICACIONES * DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE - Falla cardiocirculatoria.- Bradicardia, hipotensión, acidosis metabólica. - Falla respiratoria.-Brdipnea, tauipnea, hipercapnia, hipoxemia. - Falla renal.- Oliguria, elevación de azoados. - Falla SNC.- Deterioro neurológico, crisis convulsivas. - Falla hematológica.- Leucopenia, trombocitopenia, anemia, CID Rev.Ib.Med.Crit l996www.reeme.arizona.edu
  35. CHOQUE DISTRIBUTIVO FACTORES DE MAL PRONOSTICO * Edad * Enfermedades concomitantes. *Choque hipovolémico. * Hipotermiawww.reeme.arizona.edu
  36. CHOQUE DISTRIBUTIVO CONCLUSIONES: El estado de choque, es el evento agudo más crítico despues del paro cardiorespiratorio Tensión arterial y choque no son sinónimos. El tratamiento intensivo,en la fase inicial del estado de choque,es la acción más importante en el pronóstico del paciente afectado.www.reeme.arizona.edu
  37. www.reeme.arizona.edu
  38. Chin, ya viene la hora de la visitaRIUMQ

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