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1. CLASIF. RC801 G34 2006
mauls. 46 4 8 / 5 0
FECHA: 5 AGOSTO 2006
PROCED. MENDU EDITORES
FACT. 6541 $680.00
Dr. Jose de JesBs ~illalobosPerez
Profesor Emerito de la UniversidadNacional Aut6noma de Mexico.
Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional de
Ciencias Medicas y de Nutrici6n "Salvador Zubiran"
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez
Coordinador Medico del Programa de ~ r a s ~ l a n t 6 ' ~ e ~ a t i c o .
Departamentode Castroenterologia, lnstituto Nacional de
Ciencias Medicas y de Nutricion "Salvador Zubiran"
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz
Profesor Titular del Curso de Castroenterologia de Posgrado. Universidad
Nacional Autonoma de Mexico. ~ i e m b r oTitular del Departamento de
Castroenterologiay Jefe de Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal, lnstituto
Nacional de Ciencias Medicas y de Nutricion "Salvador Zubiran"

2. QUINTA EDlCION. 2006
Copyright O por
Dr. Josede JesdsVillalobos Perez.
Dr. Marco Antonio OliveraMartinez y
Dr. Miguel Angel Valdovinos Dim.
Mendez Editores.5. A de C.V.
Arquitectura No. 33. Col. Copilco ~niversidad
Deleg. Coyoacan, C.P. 04360. Mexico. D.F.
Tels. 5658-92-67, 5658-71-87. Fax 5658-73-55
Sucursal: Niiios Heroes No. 225-F. Col. Doctores. Mexico. D.F. . . -
Tel. 5588-16-25
Miernbro de la Carnara Nacional de la lndustria Editorial
Registron~im.2423
Todos 10s derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacion puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas
perforadas o transmitidapor otro medio -electronico, mecanico,fotocopiador, registrador, etc.- sin permisopreviopor escrito de 10s autoresy de
Mendez Editores. S.A. de C.V. - ..
All rights reserved. No part of thispublication may be reproduced. stored in a retrievalsystem, or retransmitted in any form or by any
means, electronic, mechanical.photocopying,recordingor otherwise, without theprior permission in writingfromtheauthorsand thePublisher
MendezEditores, 5.A. de C I?'
ISBN: 968-5328-61-7
IMPRESOEN MEXICO
PRINTED IN MEXICO

3. A la memoria de mis padres, a mi esposa,
a mis hijos, a mis nietos y a mis bisnietos.
Jose de JesljsVillalobos Perez.
A la memoria de mi padre.
A mi madre. por el regalo de la vida.
A Laura y Angel, motivos de mi existencia
A todos mis amigos y a las personas que
con su presencia han enriquecido el
camino que he decididotomar.
Marco Antonio Olivera Martinez.
A la memoriade mi padre, a mi madre,
a Lucia, mi esposa, a MiguelAngel y Rodrigo.
Miguel/ingel Valdovinos Diaz.

5. Colaboradores
Dr. Alvaro Aguayo Gonzalez
lnvestigador Titular "D" Departamento de Hematologia y
Oncologia 1NCMN"SZ" (Instituto Nacional de Ciencias
Medicas y Nutricion "Salvador Zubiran")
Dra. Paloma Almeda Valdes
Residente de Medicina Interna. Fundacion Clinica Medica
' Sur.
Dr. Ernesto Anaya Santacruz
Medico Titular Adscrito al Departamento de Cirugia.
INCMN"SZ".
Dr. Ariuro Angeles ~ngeles
J e f ~del Departamento de Patologia del IIICMN "SZ".
Profesor del Curso de Patologia de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional Autonoma de Mexico.
lnvestigador Titular Nivel II del Sisiema Nacional de
Investigadores.
Dr. JulidnArista Nasr
Patologo P.sociado Adscrito al Departamento de Pato!ogia
del INCMN "SZ", lnvestigador del Sistema Nacional de
Investigadores. Nivel I.
Dr. Rafael Barreto Zciiiga
Adscrito al Departamento de Endoscopia. INCMN "SZ".
Visiting and Research Fellow,Japanese Foundation for
Cancer Research. Cancer Institute Hospital. Tokyo. Japan.
Dra. lvonne K. Becerra Laparra
Residente de la Clinica de Ceriatria. 1NCMN"SZ".
Dra. Paulina Bezaury Rivas
Medico Adscrito al Departamento de Imagenologid 'Adan
Pitol Croda" INCMN"SZ".
Dra. Tatiana Cabrera Aleksandrova
ivi&ciicvAciscri~vai Departamento de lmagenologia "Adan
Pitol Croda" INCMN"SZW.
Dr. Manue! Campuzano Ferndndez
Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ". Cil-ujanode la
Clinica de Pancreas. Departamento de Castroenterologia.
Exdirector dei INCMN "SZ". Miembro de la Academia
Nacional de Medicina y de la Asociacion Mexicana de
Castroenterologia Mexico.
Dr. Sergio Caiiedo Chdvez
Medico Castroenterologo del Centro Medico ABC
Dra. JazminArteaga Vazquez
Genetista y alumna de maestria. Departament'ode Cenetica
INCMN "SZ". ' '
Dra. Lourdes ~ v i l a
Dr. Ramon Carmona Sdnchez
Castroenterologo, Hoipital ~ngelesde San Luis Potosi.
Medico Adscrito al Departamento de lrnagenologia 'Adan
Dr. Ruben Cortes Gonzdlez
Pitol Croda" INCMN"SZV'. Cirujano Titular, Direction de Cirugia. INCMN"SZ"

6. Dr. Carlos Chan Nuiiez
Cirujano Tirular. Direccion de Cirugia. Coordinador Quirurgico
del Programa de Trasplante Hepatico. INCMN"S2.
Dr. Norberto C. Chavez Tapia
Departamentos de Investigacion Biomedica.
Castroenterologia y Unidad de Higado. Fundacion Clinica
Medica Sur.
Dr. Andres Duarte Rojo
Jefe de Residentes de Medicina Interna. INCMNWSZ".
Dr. Javier Elizondo Rivera
Departamento de Endoscopia Ca~irointestinal.INCMN"SZP'.
Dra. Lilly Esquivel Pedraza
Cirujano:Dentista especialista en Diagnostico Integral y
Patologia Bucal. adscrita al Departamento de Dermatologia.
INCMNWSZ".Profesor titular del Curso de neoplasias del
aparato estomatognatico, lnstituto Politecnico Nacional.
lnvestigador Asociado "C" del Sisrema lnstitucional de
lnvestigadores de la Secretaria de Salud. Miembro de la
Academia lberoamericana de Patologia Bucal y de,la
Sociedad Nedica de Mbdica Sur..
Dr. Carlos Fernandez del Castillo 5.
Cinecologo En+rito del 1NCMN"SZ". Profesor de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Autonoma de Mexico.
Dra. Laura Femandez Cuevas
Cirujano Dentista especialista en Diagnostico Integral y
Patologia Bucal y Oncologica. Profesor Titular de la
Facultad de Odontologia. Universidad Intercontinental y
Universidad Latinoamericana. Profesor tituiar ael
Diplomado en diagnostic0 clinic0 de las lesiones de la
mucosa bucal, Universidad Intercontinental. Miembro
Titular del Consejo Tecnico del area de Ciencias Basicas de
la Uaiversidad Intercontinental y Miembro de la Academia
lberoamericana de Patologia Bucal. .o.
Dra. Hilda E. Fragoso Loyo
Departamento de lnmunologia y Reumatologia.
INCMNWSZ".
Dr. Manuel E. Calaz Pantoja
Exresidentedel lnstituto Nacional de Pediatria.
Dr. Juan Fernando Callegos Orozco
Departamento de Castroenterologia, 1NCMN"SZ".
lnvestigador Visitante, Mayo Clinic Scoctsdale. Scottsdale.
Arizona. EUA.
Dr. Arturo Garcia Mora
Residente de Cirugia General del 1NCMN"SZ".
Dra. Sandra Garcia Osogobio
Residente de Cirugia General. INCMN"SZ"
Dr. Lorenzo de la Carza Villasefior
Cirujano Titular e lnvestigador en Ciencias Medicas "C".
Direccion de Cirugia. INCMN"SZW.Profesor Adjunto. Curso
de Postgrado en Cirugia General, INCMNUSZ".Facultad de
Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico.
Dr. Quintin Hector Conzalez Contreras
Ciruiano Titular en el Departamento de Cirugia Colorrectal.
INCMN"SZW.Investigador Nacional Nivel 1, Sistema
Nacional de Investigadores. Profesor Adjunto de la
especialidad de Coloproctologia. 1NCMN"SZ". Universidad
Nacional Autonoma de Mexico.
Dr. Carlos Manuel Cuerra Calicia
Centro Medico del Potssi. Hospital ~ n ~ e l e s .San Luis Potosi.
S.L.P.
Dr. Luis Miguel Cutierrez Robledo
Coordinador del Comite Academic0 de Posgrado de la
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autonoma de
Mexico. Profesor Titular de Ceriatria. Jefedel
Departamento de Ceriatria. INCMN"SZN.
Dr. Constantino Hernandez Palma
Residente del Curso de Castroenterologia. INCMN"SZW.
Dr. Daniel Alejandro Hernandez .Ramirez
Departamento de Cirugia. INCMN"SZ".
Dr. Bernardo Franssen Dr. Miguel F. Herrera
Pasante Servicio Social Departamento de Cirugia. INCMNWSZ. Medico Titular del Departamento de Cirugia. INCMN"SZW

7. Colaborcdores IX
Dr. Carlos A. Hinojosa Becerril Dr. Federico Lopez Rosales
Medico Titular adscrito al departamento de Cirugia. . Residente en la ospecialidad de Cirugia C~iieral.
1NCMN"SZ". 1NCMN"SZ".
Dr. Juan Carlos Jacinto Tinajero Dr. Ruben Rodrigo Lozano Salazar
Medico Residente de Cirugia. 1NCMN"SZ" Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ".
Dr. Cesar Jaramillo Martinez
Residente de Cirugia Ceneral. 1NCMN"SZ"
Dra. Alejandra Jimenez Gonzalez
Departamento de Cirugia. INCMNWSZ".
Dr. David Kershenobich ~talnikowitz
Miembro del Departamento de Castroenterologia.
INCM[J"~"y del Departamento de Medicir~a
~x~erimental,-~niversidadNacional Autonoma de Mexico.
Dr. Cesar Lara Torres
Residente de Cirugia Ceneral. INCMNWSZ"
Dr. Javier Lizardi Cervera
Subdireccion Academica. Clinica de Castroenterologia.
Fundacior! Clinica Medica Sur. Profesor Adjunto. Facultad
de Medicina. Curso de Especializacion en Medicina Interna.
Urriversidad Nacional Autonoma de Mexico.
Dra. Aurora Loaeza del Castillo
Residente del C~lrsode Castroenterologia, INCMN "SZ".
Dra. Carmen Lome Maldonado
Patologa Asociada Adscrita al Departamento & Patologia
del INCMN "SZ". Investi~adoradel Sistema Nacional de
Investigadores, Nivel I.
Lic. en Nutrition Maria Cruz Lopez Gonzalez
Departamento de Castroenterologia, INCMN "SZ".
Dr. Eric Lopez Mendez
Medico Adscrito del Departamento de Castroenterologia
INCMN "SZ". Programa de Hemodinamia ~e~atica.
Dr. Armando Madrazo de la Garza
Jefe de Castroenterologia Pediitrica. Hospital de Pediatria,
Centro Medico Siglo XXI. IMSS.
Dra. Deborah Martinez Baiios
Residente de la especialidad de Hematologia.
Departamento de Hematologia y Oncologia. 1NCMN"SZ
Dr. Braulio Martinez Benitez I
Miembro del Departamento de Patologia. 1NCMN"SZ"
Dr. Heriberto Medina Franco
Medico Especialista "A". Cirujano Oncologo. Direccion de
Cirugia "1NCMN"SZ". lnvestigador Nacional Nivel I.
Sistema Nacional de Investigadores. Miembro de la Society
of Surgical Oncology (550). American Society of Clinical
Oncology (ASCO). Society for Zurgery of the Alimentary
Tract (SSAT), Asociacion Mexicana de Cirugia Ceneral,
Sociedad Mexicana de Oncologia. Asociacion Mexicana de
Castroenterologia.
Dr. Arturo Meixueiro Daza
Residente del Curso de Castroenterologia, INCMN "SZ".
Dr. Nahum Menc!ez Sanchez
Departamentos de lnvestigacion Biomedica.
Castroenterologiay Unidad de Higado. Fundacion Clinica
Medica Sur.
4
Dr. Miguel Angel Mercado
Profesor Adjunto de Cirugia, Subdirector General de
Medicina Critica. Jefe del Departamento de Cirugia
General. Miembro de la Clinica de Hipertension Portal.
Miernbro Activo de la Academia Nacional de Medicina y
de la Academia Mexicana de Cirugta. Miembro Activo del
American College of Surgeons, TheSociety of Surgery for
the Alimentary ;Tracty TheAmerican Hepato-Pancreato-
Biliary Association. lnvestigador Nacional Nivel I.

8. Dra. JudithMeza Junco Honorario de la American Surg/al Association, Miembro
H~norariode la Asociacion Mexicana de Cirugia General.
Medico Adscrito a1 Departamento de Hemato-oncologia.
lnvestigador Nacional Nivel II.
INCMN"SZ",
Lic. en Nutricion Pifar Milke Garcia . ,
Alumna en Doc:orado en Medicina Interna. Curso de
Epidemiologia e Investigacion Clinica. Universidad
Autonorna de Barcelona. Hospital Universitario German
Trias y Pujo, Barcelona Espafia.
Dra. Karla Miranda Barbachano
Medico de Base de Gastroenterologia Pediatrica. Hospital
de Pediatria. Centro Medico Siglo XXI. IMSS.
Dra. Rosario Adriana Molano Romero
Medico visitante. Mayo Clinic Scottsdale. Scottsdaie.
Ar!zona, EUA.
Dra. Ericka Montijo Barrios
Medico Adscrito al Sewicio de Gastroenterologia y
Nutricion del lnstituto Nacional de Pediatria.
Dr. Osvaldo M. Mutchinick B.
Jefe del Departamento de Cenetica INCMN "SZ". Profesor
Titular de Cenetica Medica. Divisidn de Posgrado. Facultad
de Medicina UNAM. Director del Registro y Vigilancia
Epiderniologica de Malformaciones Congenitas (RYCEMCE).
Director del Centro Colaborador de la Organization
Mundial de la Salud de Servicios de Cenetica Comunitaria.
Dr. Rafael Alejandro Nuncz Nateras
Medico Pasante del Departam~ntn.de Gastrenterologiadel
INCMN "SZ".
Dr. Marco A. Olivera Martinez
Medico Titular del Departdmento de Castroenterologia y
Coordinador Medico del Programa de Trasplante Hepatico
INCMN "SZ". Profesor titular de Medicina General II.
Gastroenterologia. Universidad Panamericana,
Dr. Hector Orozco
Profesor y Director de Cirugia. Jefe de la Clinica de
Hipertension Portal. Miembro Activo de la'Academia
Nacional de Medicina y Academia Mexicana de Cirugia:
Miembro Activo del American College of Surgeons, The
5ociety of Surgery for the Alimentary Pact TheAmerican
Hepato-Pancreato-Bihry Association y The American
Association for the Study of liver Dkeases. Fellow
Dra. Rocio Orozco Topete
Jefe del Departamento de Derrnatologia. 1NCMN"SZ".
Dra. LauraJael del C. Ortiz L6pez
Pasante del Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ"
Dr. Edgar Stiva Oviedo Cdrdenas
Residente del Departamento de Patologia del INCMN "SZ"
Mexico, D.F. Mexico.
Dr. Mario Pelaez Luna . .
~esidenteCurso de Posgrado Departamento de
Castroenterologia. INCMN "52".
-
Dr. Alicia PiAeirua
Pasante de Servicio Social, Departamento de lnfectologia
INCMN "SZ.
Dr. Juan Francisco Ramirez Arias
~esidentedel Curso de Gastroenterologia. INCMN"SZW.
Dr. Miguel Angel Ramirez Luna
Medico Adscrito del Departamento de Endoscopia
Gastrointestinal del INCMN"SZW.
Dr. Jaime A. Ramirez Mayans
Director Medico del lnstituto Nacional de Pediatria,
Profesor Titular del Curso de Castroenterologia y Nutriricn
Pediitrica, Facultad de Medicina UNAM, lnvestigador del
Sistema Nacional de Salud. Castroenterologia y Nutricion
Pediatrica Hospital para Nifios de Boston. Mass.. Harvard
University. Academia Mexicana de Pediatria. Asociacion
Mexicana de Pediatria. Asociacion Mexicana de
Gastroenterologia, Sociedad Latinoamericana de c
Castroentemlogia Hepatica y Nutricion. Fundador del
Consejo Mexicano de Certification de Gastroenterologia
Hepatica y Nutricion. Notth American Sociefy for Pediatric
Gastroenterologg Hepatology and Nutrition.
Dr. JoseMaria Remes Troche
Departamento de Gastroenterologia, 1NCMN"SZ". Fellow
Motilidad Gastrointestinal. Universidad de Iowa. EU.4.

9. Colaboradores
Dr. Miguel Ange! Rico Hinojosa CoIoproctoIog~,~.llniversidad Nacional Autonoma de
Departamento de Gastroenterologia. 1NCMN"SZ". Mkico,
Dr. Cuillermo Robles Diaz Dr. Miguel A. Tanimoto Licona
Departamento de Medicina Experimental. Facultad de Medico adscrito al Departamento de Castroenterologia.
Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico. INCMNWSZ".Postgraduado en la Universidad de Showa.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y del Hospital Fujigaoka de Yokohama. Japon
Sistema Nacional de lnvestigadores Nivel II.
Dra. Perla Rodriguez Gonzdlez Dr. Hector Tapia Cid de Leon
Residente de Castroenterologia en Pediatria del Hospital de Residente de Cirugia, 1NCMN"SZ".
Pediatria. Centro Medico Siglo XXI, IMSS.
Dr. Rosbel Toledo Ortiz
Dr. Alberto Rubio Tapia
Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ".
Residente de Castroenterologia. INCMIVWSZ".
Dra. Ana Lilia Ruelas Villavicencio Dr. Aldo Torre Delgadillo
. - - -
Departamento de Castroenterologia. INCMNmSZ".
Miembro del Departamentode Castroenterologia. INCMNWSZ".
Dr. Eduardo Sanchez CortCs Lic. en Nutrition Hector Damiin Torres Rodriguez
Medico Especialista. Departamento de Endoscopia Departamento de Castroenterologia. 1NCMN"SZ".
1NCMN"SZ".
Dr. Jorge Sanchez Cuerrero
Departamento de lnmunologia y Reumatologia.
1NCMN"SZ".
Dr. Leonardo Santamaria Caleotti
Asistente voluntario 1NCMN"SZ".
- - a
Dr. Max Julio Schmulson Wasserman
Miembro Titular del Departamento de Casrroenterologia
INCMN "SZ". Profesor Adjunto de Medicina general II.
Castroenterologia Universidad Panamericana. Niembro del
Sistema Nacional de Investigadores.
Dr. Juan C. Sierra Madero
Miembro del Departamento de Infectologia. INCMN "SZ.
Profesor de lnfectologia de la Universidad Panamericana.
Dr. Takeshi Takahashi Monroy
lnvestigador y Cirujano Titular, Jefe del Servicio de Cirugia
Colorrectal. Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ:
Profesor Titular del Curso de Especializacionen
Dr. Conzalo 111. Torres Villalobos
Exresidente de Cirugia General del 1NCMN"SZ". Fe!!ow de
Cirugia Laparoscopica Avanzada y Robotica. Hospital de la
Universidad de Minnesota en Minneapolis.
Dr. Misaei Uribe Esquivel
Jefe del Departamento de Castroenterologia. INCMNWSZ".
Profesor Titular. Facultad de Medicina Universidad Nacional
Autonoma de Mexico. Presidente de la Academia Nacional
de Medicina.
Dr. Luis Federico Uscanga Dominguez
girector de Enseiianza Clinica de Pancreas. Departamento
de Castroenterologia. 1NCMN"SZ". Profesor Adjunto de
Medicina Interna. UNAM.
Dr. Francisco ~aldovinosAndraca
Jefe del Depariamento de Endoscopia Clastrointestinal
del INCMN "SZ". Profesor Adjunto de la Especialidad de
Castroenterologiay del Curso de Posgrado en
Endoscopia Terapeutica. U~iiversidadNacional Autonoma
de Mexico.

10. Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz Dr. Joy4 de Jesus Villalobos Perez
Profesor Titular del Curso de Gastroenterologia de Profesor Emerito de la Universidad Nacional Autonoma de
Posgrado, clNAM. Miembro Titular: Departamento de Mexico. Medico Titular Adscr~toal Departamento de
Castroenterologia INCMN "SZ". Jefe de Laboratorio de Gastroenterologia INCMN "SZ" Profesor Titular Honorario
Motilidad Gastrointestinal INCMN "SZ". Miembro de la "Universidad Panamericana". Miembro de la Academia
Asociacion Mex~canaJe Gastr~t~iterologia.Miembro de la Nacional de Medicina y de la Asociacion Mexicana de
Acad:m~a Nacional de Medicina. Gastroenterologia.
Dra. Florencia Vargas Vorackova
lnvestigadora en Ciencias Medicas. Departamento de
Castroenterologia. 1NCMN"SZ"; Responsable. Unidad
Operativa Sur, Programa de Maestria y Dodorado en
Ciencias Medicas. Odontologicas y de la Salud. Universidad
Nacional Autonoma de Mexico; lnvestigador Nacional.
Sistema Nacional de Investigadores.
Pasante de Lic. en Nutrition Selene Vega Ramos
Departamento de Castroenterologia. INCMN"SZm.
Dra. Teresa Vela
Medico Adscrito a1 Departamento de Patologia del lnstituto
Nacional de Cancerologia
Dr. Omar Vergara Femandez
Alumno de postgrado. Departamento de Cirugia.
1NCMN"SZ". Mexico, D.F.
Dr. Eduardo Vesco Monteagudo
Exalumno de Castroenterologia. INCMI!"SZ"
Dr. Jesus Kazuo Yamamoto Furusho
Alumno de posdoctorado del Departamento de
Castroenterologia y Centro de Estudio de la Enfermedad
lnflamatoria Intestinal. Hospital General de Massachusetts,
Boston. E.U.A. Miembro del Sistema Nacional de
Investigadores. lnvestigador del Departamento de
Castroenterologia. 1NCMN"SZ".
Dr. Daniel Zamora Valdes
Departamentos de ~nvesti~acior!Biom6dica.
Gastroenterologiay Unidad de Higado. Fundac~onCiinica
Medica Sur. Mexico. D.F.
Dr. Aaron Zarain Rodriguez
Departamento de Cir~gia.1NCMN"SZ. Mexico. D. F.
Dr. Sergio Zepeda Gomez
Fellow en Endoscopia Terapeutica, Universidad de Toronto.
Canada. Ex~lur~lnode Gastroenterologia, 1NCMN"SZ"

11. Este libro tiene corno finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obra
puesta al dia. que le permita encontrar en e! mismo, 10s fundamentos. 10s avances y explicacion de dictios
conocimientos adquiridos.
Lo anterior implica haber adquirido la formacion, 10s conocimientos a traves de la practicaen instituciones en
las que la asistencia medica, la investigaciony la ensetianza hayan constituido bases para la formacion y que a
traves de la experiencia permitan escribir un libro.
La Castroenterologia asi corno la Medicina en general ha tenido una evolution rapida y eficiente. Los
conocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara.
La primera edici6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 25 atios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones.
Se han editado en este interval0 un libro de "lntroduccion a la Castroen;erologia" con 4 ediciones y otro de
"Principios de.Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el atio 2000 y la segunda en 2004. Desde su
primera edicion esta obra ha sido uno de 10s textos mas difundidos en nuestro pais.
En esta edicion se han incluido 112 fotografias a color; imagenologia de acuerdo con 10s avances tecnicos y
nuevos capitulos para hacer la obra mas completa.
Lo anterior ha significado un cornpromiso para seguir ~ontribuyendoa la ensetianza de la Castroenterologiaa
traves de estos atios.
La extension de la especialidad implicacontribucidn de especialistas al mas alco nivel para complementar 10s
conocimientos. Para esto hemos invitadoa destacados especialistasen la materia con el fin de integrar este tratado
de Castroenterologia.
Esperamos que esta obra siga llenando su finalidad contribuyendo a1 conocimiento y al interes de trabajar en
esta noble especialidad.
Dr. Jose de Jesh Villalobos Perez.
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez.
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz.

12. XIV GASTROENTEROLOG~A
A lo largo del texto, 10s autores expresan un mensaje muy claro acerca de la responsab~lidadque conlleva la
profesion medica, pues hacen enfasis en la importancia que tiene el hecho de elaborar la historia clinica del
paciente, y asimismo realizar en el una exploracion detenida y cuidadosa. Una or recta y detallada historia clinica
-seAalan 10s colaboradores de la vasta obra- puede orientar el diagnostic0 hasta en un 90% de 10s casos de la
patologia gastroenterologica. Este dato resulta aleccionador en nuestro tiempo, cuando el medico suele sentirse
tentadc a utilizar en exceso las tecnologias sanitarias disponibles -las cuales encarecen 10s s~rvicios62 salud-, y que
tambien son examinadas adecuadamente en el texto. El mensaje. entonce:. consiste en sugerir que se le otorgue
a la entrevista medico-paciente el alto valor que le corresponde, aunque sin subestirnar el apoyo de la tecnologia
de nuestro tiempo.
Todos 10s autores escriben sobre los temas asignados no solo con esmero y profundo conocimiento. sino con un
lenguaje claro que se mantiene a lo largo de todo el libro. Se trata, pues, de un trabajo conjunto desarrollado con
gran rigor cientifico, y bajo un orden y una sistematizacibn notables. Por todo lo anterior, y por 10s alcances de este
esfuerzo colectivo, 10s coordinadores y 10s autores que colaboraron en este volumen merecen sin duda el mayor de
10s reconocimientos.
Dada la calidad de la obra, le auguramos desde luego un gran exito dentro de la comunidad medica no
solamente cie Mexico, sino de todos 10s paises de habla hispana. Asi ha sucedido durante 25 aiios, en las sucesivas
ediciones de Gastroenterologia que han acornpahado a numerosas generaciones de alumnos. Porque estamos
seguros de que el libro contribuira a enriquecer tanto la formacion del estudiante de Medicina, como la practica
del medico general y la vision del especialista interesado.
t
Cabe seAalar. por 6ltimo. que la publicacidn de esta nueva edicion del libro, corregida y actualizada, coincide
precisamente con el 60 aniversario del Instituto. Nuestras felicitaciones mas sinceras para ambos.
Juan Ramon de la Fuente
Rector de la Universidad IVacional Autonoma de Rn6xico

13. Este libro tiene como finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obra
puesta al dia, que le permita encontrar en el mismo, 10s fundamentos, 10s avances y explicacion de dichos
conocimientos adquiridos.
Lo anterior irnplica haber adquirido la formacion, 10s conocimientos a traves de la prictica en instituciones en
las que la asistencia rnedica, la investigacion y la ensefianza hayan constituido bases para la formacion y que a
traves de la experiencia perrnitan escribir un libro.
La Gastroenterologia asi como la Medicina en general ha tenido una evolucian rapids. y eficiente. Los
conocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara.
La primera edici6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 25 aiios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones.
Se han editado en este interval0 un libro de "lntroduccion a la Castroenterologia" con 4 ediciones y otro de
"Principios de Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el aRo 2COO y la segunda en 2004. Desde su
primera edicion esta obra ha sido uno de 10s textos mas difundidos en nuestro pais.
En esta edici6n se han incluido 112 fotografias a color, imagenologia de actrerdo con 10s avances tecnicos y
nuevos capitulos para hacer la obra mas completa.
Lo anterior ha significado un compromiso para seguir contribuyendo a la enseiianza de la Castroenterologia a
traves de estos afios.
La extension de la especialidad implica contribucion de especialistas al mas alto nivel para complementar 10s
conocimientos. Para esto hemos invitado a destacados especialistasen la materiacon el fin de integrar este tratado
de Castroenterologia.
Esperamosque esta obra siga llenando su finalidad contribuyendo al conocimiento y at interes de trabajar en
esta noble especialidad.
Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez.
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez.
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz.

15. Agradecemos en primer lugar al lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion "Salvador Zubirin" que
habiendo sido nuestracasay nuestraescuela nos ha permitidodesarrollarnos en el campo de nuestraespecialidad.
A nuestros maestros, en forma muy especial al MaestroSalvador Zubiran y al Maestro BernardoSepblveda que
nos ensetiaron a vivir la vida y a realizarla.
En forma rnuy especial queremos agradecer al Sr. Rector Dr. DonJuan Ramon de la Fuente el prologo de este
libro por el honor que nos ha hecho al escribirlo.
A nuestrosalumnos que han constituido un estimulo constanteen el noble ejerciciode la ensefianza. A nuestros
pacientes que con su bondd-,. >a aprecio nos han permitido ejercer con dignidad nuestra profesion y aprender
mucho de ellos.
Al Dr. Misael Uribe, Jefe del Departamento de Castroenterologia por su apoyo y estimulo, al Director de
nuestro Ir,;tituto Dr. FernandoCabilondoporsuconstanteapoyoen nuestrotrabajo yen ladirecciondel1NCMN"SZ".
Enfoma rnuy especial atodos 10s medicosque colaboraroncon su experiencia y sus capitulos para la realizacidn
de este libro.
A nuestras familias; sin cuya paciencia y apoyo, esta obra no hubiera podido completarse.
A las secretarias Maria de Lourdes Zamora Padilla, Rocio Matua Contreras. Veronica ~lvdrezDuran, Maria de
Lourdes Morales Garcia y Nashdira Rabadan Hernandez.
De manela muy especial a la diseiladora Caridad M. Sanchez Alvarado por la realizacion de todo el proceso
editorial.
I
Finalmente queremos mencionar en forma muy particular al Sr. Francisco Mendez Cervantes, editor y amigo
que con su dedication y profesionalismo siempre nos ha ayudado en la realizacionde este libro.
Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez.
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez. cr
t'
Dr. Miguel Angel Vakdovinos Diaz.

17. fndlce
SECCI~N1 CAP~TULO11
Hemorragla gastrolntestlnal............................... 53
MlguelA. Valdovlnos Diaz
GENERALIDADES
CAPINLO 12
..............................................Abdomen agudo 59
CAP~TULO1 TakeshlTakahashlMonroy
€1 enfermo del aparato dlgestlvo ....................... 3 RosbelToledo Ortlz
J. JesusVlllalobos PCrez
CAP~TULO13
CAP~TULO2 Dlarrea cr6nlca .................................................67
..................................................Hlstorla Clinlca 5 LUIS Uscanqa
J. JesusVlllalobos Pkrez AlbertoRubloTapla
CAP~TULO3
Exploracl6n fislca 9
CAP~TULO14
..............................................
Constlpaclbn ......................................,......... 73
1. JesusVlllalobos Perez RamonCarmonaYnchez
CAP~TULO4 CarlosManuelCuerra Gallcla
Exploracl6n de abdomen ................................. 13
J. JesusVl1la:obos Perez CAP~TULO15
lncontlnencla fecal ...........................................79
CAP~TULO5 MlquelA. ValdovlnosDiaz
€xploracl6n abdominal por 6rganos ................... 21
CAPINLO 16
J. JesusVlllalobos PCrez
.............................................Perdlda de peso 83
PllarMllkeGarcia
CAPITULO 6
Slntomatologia ................................................ 27
1.JestisVlllalobos Perez
ConzaloM.TorresVlllalobos
CAP~TULO7
Dlsfagla y plrosls .............................................. 35
MlquelA. Valdovlnos Diaz
CAP~TULO8
HSusea y vomlto .............................................. 39
MlguelA. ValdovlnosDiaz
CAP~TULO9
Dolor toraclco no cardiac0 de orlgen esof5glco .. 43
MaxJulioSchmulsonWasserman
CAP~TULO10
Otros sintomas digestlvos ................................ 49
J. JesdsVlllalobns Perez
CAP~TULO17
Manlfestaclones cuMneas de as enfermedades
del aparato dlgestlvo ........................................ 89
RocioOrozcoTopete
!,
CAPINLO 13 .,.
aastroenterologiay boca .................................. 97
L l l ~Es~uiv,; f ;riiaza
LauraFernhndezCuevas
CAP~TULO19
....................El laboratorlo en Gastroenterologia 111
Serglo Caiiedo Chikez
CAP~TULO20
Slologia molecular y aparzto dlgestlvo ............... 115
DavldKershenoblchStalnlkowltz
RafaelNuAezNateras
.- ? -

18. CAP~TULO21
La blopsia e n el diagn6sUco d e 10s padecimlentos
del aparato digeztivo ........................................119
~rturoAnqeles Anqeles
EdgarStivaOviedo Cdrdenas
CAP(TULO 22
........................Radlologia del dparato digestivo 1 3 1
LourdesAvlla
CAP~TULO23
Metodos d e imagen digital para el estudio del
abdomen .........................................................1 3 9
PaullnaBezaury Rivas
CAP~TULO24
Radlologia intervenclonlsta en Gastroenterologia 147
TatlanaCabreraAleksandrova
CAP~TULO25
Endoscopla superior .........................................155
MlquelA. RamirezLuna
FranciscoValdovlnosAndraca
CAP~TULO26
Colonoscopla y sigmoldoscopla ........................1 5 9
SerqloZepedaGdmez
FranclscoValdovlnosAndraca
CAP~TULO27
Cromoendoscopla e n las mucosas del es6fag0,
estbmago y colon ............................................161
MlquelA. Tanlmoto Llcona.
CAP~TULO28
Endoscopia en p3dec!~?!?ntc~de !25 LGSh!!!ares
y pancreaticas ............................................... 165
EduardoGnchez Cortes
CAP~TULO29
Ultrasonido endoscopico .................................. 171
MlquelAngel RamirezLuna
FranclscoValdovlnosAndraca
- -
CAPITULO 30
Fisiologia motora normal y anormal del es6fago. 1 8 3
MlquelA. ValdovlnosDiaz
CAP~TULO31
fnfermedad por reflujo gastroesofAglco .............189
MlquelA. Vddovinos Dlaz
CAP~TULO32
ifsofagitis no-peptica ...................................... 195
SerqloZepedaGdmez
FranclscoValdovlnosAndraca
CAP~TULO33
Hernlas del hlato esofagico y diafragma ............. 199
1. JesusVlllalobosPerez
GonzaloM.TorresVlllalobos
CAP~TULO34
Lesion gastrointestinal por ingesta d e caustlcos . 2 0 5
SerqloZepedaCidmez
FranclscoValdovlnos-Andraca
CAP~TULO35 .
Cuerpos extratios en es6fago ...........................2 0 9
.JavlerEllzondoRivera
CAP~TULO36
Cancer de es6fago ...........................................2 13
J. JesusVlllalobos Perez
GonzaloTorresVlllalobos
Aurora Loaezadel Castlllo
CAP~TULO37
D~verticulosesofaglcos .....................................2 19
Lorenzode laGarzaVlllaseiior
RubenCortesGonzhlez
Omar Verqara Fernhndez
CesarJaramllloMartinez
EST~MAGOY DUODENO
CAP~TULO38
Fisiologia motora normal y anorrnal del est6rnago 227
MiquelA. Valdovlnos Diaz
CAP~TULO39
Gastritls y gastropatia ....................................... 2 3 1. .
Serqlo &edo Chhez
CAP~TULO40
Ulcera Peptica ...............................................237
1.Jesljsvlllalobos Perez
CAP~TULO41
Cirugia gastrlca ................................................249
RubenCortesGondez
Omar Verqara Ferndndez
HectorTapia Cldde Ledn
JuanCarlosjaclnto Tlnajero
CAP~TULO42
Dispepsla funcional ..........................................257
MlquelA. ValdovlnosDlaz
JoseMariaRemesTroche
CAP~TULO43
Hormonas gastrolntestinales ............................. 2 6 1
Serqlo CaiiedoChhez

19. lndlce
CAP~TULO44
...........................................Carcinoma gastrlco 267
J. JesusVlllalobos Perez
Gonzalo M. TorresVlllalobos
CAP~TLILO 45
Tatamiento qulnlrglco del cdncer g&Mco .............. 273
HerlbertoMedlnaFranco
CAP~TLILO 46
Linfoma gastrlco ...............................................281
J u l l ~Arlsta NaSr
BraulloMartlnez Benitez
CAP~TLILO 47
Tumor- endocrlnos del aparato digestlvo ......... 285
Serqlo Caiiedo C h W
CAP~TLILO 48
Anatomla y flslologla del lntestlno delgado............ 291
RamonCarrnonaShchez
CarlosManuelGuerraGallcla
CAP~TULO49
Sindrome de absorcldn lntestlnal deflclente ....... 295
GulllerrnoRobles Dlaz
And:es Duarte RoJo
CAP~TULO50
.........................................Enfermedac; cellaca 307
LuisF. UscanqaDominguez
JoseMarlaRemesTroche
CAP~TULO51
Esprue troplcal .............................................313
GulllermoRobles Dlaz
Andres Duarte RoJo
CAP~TULO52
Enfemedades lnfecclosas del lntestlno delgado .. 319
JuanG. SierraMadero
Allcla Pltielrua
CAP~TULO53
Enfermedad de Crohn ................................... 327
+- JeslSsKazuoYamamoto Furusho
CAP~TULO54
Tumores del lntestlno delgado ..........................333
Carmen LameMaldanado
C h r lara Torres
Teresa Vel? ChLez
CAP~TULO55
lsquemla lntestlnal ...........................................347
ErnestoAnayaSantacruz
CarlosA. HlnoJosaBeceirll
CAP~TULO56
.......................................Obstruccl6n lnt-tlnal 351
RubenCortesGonzalez
Ornar Verqara Ferdndez
HectorTapla a d de Leon
JuanCarlosJaclntoTinaJero
CAP~TLILO 57
Anatomia y flslologia del colon, recto y ano ............363
QulntinHector Gonziilez Contreras
FederlcoLopez Rosales
CAP~TULO58
Sindrome de lntestino irritable ...........................389
MaxSchrnulsonWasserrnan
CAP~TULO59
Enfermedad dlvertlcular del colon ..................... 395
TakeshlTakahashlMonroy
SandraGarciaOsoqoblo
CAP~TULO60
.............Colltls.ulcerosa cronlca lnespedflca (CUCI) 401
JesusKazuoYarnamotoFurusho
CAP~TULO61
Gncer del colon, recto y otros tumores mallgnos. 405
j. jesus v~iiaiobosPerez
GonzaloM. Torres Vlllalobos
CAP~TULO62
Gncer de ano ................................................. 415
HerlbertoMedlnaFranco
LauraJaeldel C. Grtlz Lopez
CAP~TULO63
Tr~tamlentoqulrljrglco para cancer de colon y
................................................................recto 42 1
TakeshliakahashlMonroy
SandraGarciaOsogoblo
JudithMezaJunco
CAPITULO 64
.........................................P6lipos colorrectales 425
Qulntln Hector Gonzdlez Contreras
Arturo GarciaMora
Qmar Verqara Fernhndez
CAP~TULO65
Padeclmlentos a~orrectales..............................439
TakeshlTakahashi Monroy
omar Verqara Fernandez
CAP~TULO66
Endoscopia, cromoendoscopia y endoscopla de.
......................magnficacion en Idones coi6nicas 439
Rafael BarretoZuiilqa

20. CAP~TULO67
Apendlcltls .......................................................443
j. JesusVlllalobos P&w
Gonzalo M. Torres Vlllalobos
CAP~TULO68
Tumores del apCndice vermlforme ....................4 4 7
Serqlo Caiiedo C h h
CAP~TULO69
Hlstologla del higado ..........:............................. 453
BraulloMartlnez Benitez
julldn Arlsta Nasr
C.%P~TULO 70
Fisloanatomla hepatica ................................. .... 457
ConstantlnoHernhndezPalma
Aldo Torre Delgadlllo x
CAP~TULO71
........................Estudlo del paclonte icterlco .....461
RosarloAdrliinaMolanoRomero
JuanFernandoGalleqosOrozco
CAP~TULO72
Pruebas de funclonamiento hepitlco.................467
Aid0 Torre aelqiidlllo
CAP~TULO 73
kcitis ..............................................................473
Aldo Torre Delgadlllo
~ A P ~ T U L O 74
3ncefslopatia hepatica ..................................... 479
Javler Lizard1Cervera
PalolnaAlmeda Valdk
Mlsael Urlbe Esgulvel
:AP~TULO 75
................................'alla hepatlca fulminante .. 4 8 7
MarcoAntonlo OilverbMartinez
:AP~TULO 76
llpertenslon portal, manejo mtidico endoxSplco . 491
Erlc L6pez Mkndez
AP~TULO 77
lpertens~onportal, tratam~entoqulnjrgico............. 499
H a o r Orozco
MlguelAnqel Mercado
RP~TULO 78
.......................................epatitls vlral aguda 505
MarcoA. OllveraMarti~ez
PINL LO 79
?patitis cronlca ...........................:............... 509
MarcoA. OllveraMartinez
CAP~TULO80
Hepatltls autolnmune........................................513
MarcoA. OllveraW i n e z
CAP~TULO81
Hepatitis granulomatosa @mnulomatosls hepi3tlca) . 517
MarcoA. OllveraMartinez
CAPITULO 82
Dano hepatlco por medicamentos .................... 521
Rafael Nutiez Nateras
MarcoA. OllveraMartinez
DavldKershenoblchStalnlkowltz
CAP~TULO83
enfermedades colestislcas del higado: clrrosls
blllar prlmarla y colangltls esclerosante prlmarla . 525
RosarloAdrlana Molano Romero
JuanFernandoGalleqosOrozco
CAP~TULO 84
Cirrosls hepdtlca.............................................533
DavldKershenoblchStalnlkowltz
RafaelNirfiezNateras
MarcoA. Ollvera Martinez
CAPITULO85
Compllcaclones extrahepatlcas de. la clrrosls:
sindrome hepatopulmonar y sindrome hepa-
torrenal ........................................................ 5 3 7
Aldo Torre Delqadlllo
. .
CAP~TULO86
Carclnoma hepatocelular .....:.. ..........................545
MarcoA. OllveraMartfnez
CAP~TULO87
Tiasplante de higado ...................................... 549
MarcoA. OliveiaMartlnez
CAP~ULO88
Abscesos hepatlcos ..................................... 555
Aldo Torre DelQadlllo
Davld KershenoblchStalnlkowitz
MarcoA. OllveraMartinez
CAP~TULOr .89
Anatomia y flslologla de la veslcula blllar y vias
billares .............................................................563
JoseMariaRemesTroche
MlquelA. ValdovlnosDlaz
CAP~TULO90
Lltlasls b!Jlaf ......................................... ......... 569
NorbertoC. Ch&ez Tapla
Mlsael Urlbe Esqulvel
NahumMendezSnchez
DanielZamoraValdb

21. CAP[TULO 91
Col~HItlsaguda, cr6nlca y coledocolitlasls.............
J. lesdsVlllalobos Perez- -
Gonzalo M. TorresVillalobos
MlquelAngel Mercado
LeonardoSantamariaGaleottl
CAP~TULO 92
Carcinoma de la vesicula y vias billares ...;......... 583
J. JesdsVlllalobos Perez
Gonzalo M. Torres Vlllalobos
CAilTULO 93
Clnrgia en las enferrnedades benlgnas y mallgnas
de las vias blliares ..........................................589
MlguelAngel Mercado
H&or Orozco
CarlosChanNuiiez
GulllermoRarnosGallardo
MagdalenaValdCs Villareal
LeonardoSantamaria
CAP~TULO 94
Anatomia y flslologia del pincreas.....................597
Luls UscangaDominguez
Arturo MelxuelroDaza
CAPRULO 95
Pancreatltls aguda ............................................601
LulsUscangaDorning~~?~
JuanFranclscoRamirezArlas
CAPRULO 96
Pancreatltls cronlca........................................... 607
GulllerrnoRoblesDiaz
Marlo PeldezLuna
CAP~TULO 97
Meoplasias quisticas del pancreas .....................617
CarlosChan Nuiiez
ManuelCampuzanoFernhdez
DanlelAleJandroHernhdez Ramlrez
CAP~TULO 98
Carclnoma del pancreas ...................................621
mlos chan NlSiiez
DanlelAleJandroHernhdez Ramlrez
AleJandraJlmCnezGonzdez
Bernardo Franssen
CAP~TULO99
Tratamlento qulrljrglco de la pancreatltls y sus
complfcaciones ................................................629
ManuelCampuzanoFernhdez
CarlosChan Ndiiez
DanlelAleJandroHern6ndez Rarnlrez
ENFERMEDADESDEL PERITONEO, OBESIDAD,
SIDA, HERNIAS Y PARASITOSIS
- -
CAP~ULO. 100
Peritonitis y sepsis abdominal ...........................637
TakeshiTakahashiMonroy
Omar Vergara Fnrnhdez
GAP~ULO101
Clrugia de obesldad .......................................... 641
Aardn Zaraln Rodriguez
RubCnRodrlqoLozano-Salazar
Mlguel F. Herrera
CAP~TULO102
Hernlas de pared abdominal ............................. 647
GonzaloM. TorresVillalobos
J. JesusVillalobos Perez
CAP~TULO 103 9
Manifestaclonesgastrolntestlnalesdel SIDA ........... 659
MlquelA. Valdovlnos Dlaz
MuardoVescoMonteaqudo
CAP~TULO104
Tumores peritoneales y retroperitoneales.............667
HerlbenoMedlnaFranzo
CAP~TULO105
Parasltosls intestlnales ......................................673
JuanG. Slerrahiadero
A.llciaPliieliua
CAP~TULO 106
Flebre famlllar del Mediterrane~(pollserosltls recu-
.............................................................rrente) 683
HlldaE. Fraqoso Loyo
JorqeMnchezGuerrero
CAP~TULO107
Embarazo y alteraclones del aparato dlgestlvo... 699
alas FernAndezdel CastllloS. .
CAPRULO 108
Padeclmlentos Qematol6glcosen Gastroente-
rologia .............................................................705
DeborahMartinezBaiios
AlvaroAquayo Sonzdez
CAPITULO 109
..........................GenCtica en Gastroenterologia 711
ONaldoM. MutchlnlckB.
JazrninArteaqaVkquez

22. CAP~TULO110
Dolor abdominal crjnico recurrente en Pedlatria 723 CAPITULO 113
Armando Madrazode la Garza Qastroenterologia geriatrlca.............................745
PerlaRodriquezGonzalez LUISMlquelGutlCrrez Robledo
KarlaMlrandaBarbachano lvonne K BecerraLaparra
CAP~TULO114
CAP~TULO111
.......................RefluJo gastroesofagico en nlrios 7 2 7
Probl6Ucos en Qastroenterologia 755.......................
JalmeA. RamirezMayans
Florencla-VarqasVohckod
ErickaMontijo Barrios
MlguelAngel RlcoHlnojosa
ManuelE. GalazPantola
Ana UllaRuelasVlllavicenclo
HCctor DamlhTorres Rodriguez
CAPITULO 112 CAP~TULO115
Diarrea cr6nlca en el nirio ................................7 3 5 Nutrlcl6n en Gastroenterologia .......................... 763
Jalme'A.RamlrezMayans Marla Cruz Lbpez Conz6lez
ErlckaMontijo Barrlos Marladel Pllar MllkeGarcla
ManuelE. GalazPantoja 3 SeleneveqaRamos
AP~NDICE
........................................... ................................... . .lconografia a color 7 71 Indlce alfabetlco 2.. 7 8 5

25. €I enfermo del
aparato digestivo
J.JesusVillalobos Perez
No existe propiarnente el enfermo gastroenterologicopuro.
exkte el individuo en estado de salud o de enferrnedady en esta
ljltirna situacion un enfermo con sintornas del aparato digestivo
que puede o bien estar enferrno, fundamentalmente de este
aparato (aunque generalmente con repercusion en algun otro
aparato o sistema), o tener concornitante adernas de un
padecimiento del aparato digestivo. otra u otras enfermedades.
Es por loanteriorque debe valorarse en formacornpletael estado
de saludo deenfermedadde unindividuocuando acudeal medico.
La historia clinica, como veremos mas adelante. es el
procedimiento mediante el cual se obtienen 10s datos de la
enfermedaddel paciente. es por lo tanto, esencial su elaboraci6n
cuidadosa.
En el enfermo, la obtencion de datos es la base de.un buen
diagnostico. El interrogatorio es esencial, y la evaluation de 10s
diferentes sintornas debe hacerse cuidadosarnente, para orientar
de manera adecuada la exploracion fisica que viene a ser un
complemento importantedel interrogatorio,asicomo10s examenes
que subsecuenternente deben ~ I ~ C I I C ~ I ~ ~en ciercos cdsos.
La obtencionde 10s datosen formacompletay su apr~iacion.
van a perrnitir forrnular el diagnostico o 10s diagnosticos y a
establecerlos en forma definitiva, o comprobarlos por medio de
10s eximenes de laboratorioy gabinete necesarios.
El medico. por lo tanto, debe de estar suficientemente
capacitado paraobtener10s datos pormediode un planorganizado
de interrogatorio,conocer lasentidadespatologicasparaidentificar
y valorar adecuadarnente la sintornatologia, 10s sindrornes y las
enferrnedades y asi establecer el diagnostico o una hipotesis de
diagnostico sujeta a comprobacion por rnedio de 10s estudios.
subsecuentes.
Si bien es cierto que por rnediodel interrogatoriose pueden
obtenerdatos sugestivosde un padecirnientodelaparatodigestivo
en mas del 90% de 10s casos. la exploracion fisica tambien es un.
elernento furldamental y debe ser cornpleta y cuidadosa.
Cuandoesta no es cuidadosapuedencometerseserioserrores.
Es asi corno por ejernplo, puede pasarse por alto la presenciade
ictericia cuando se examina un paciente con luz artificial, sobre
todo si esta no es blanca. Cuando al valorar una hepatomegalia,
no se ha auscultado cuidadosarnente a una paciente ni se ha
aprtciado ingurgitacion yugular. y omitiendo ios datos de
insuficienciacardiaca, se consideraque setratade un padecimiento
rnalignodel higadoo deunestadoinflarnatoriode otranaturaleza
en lugar de un higado congestivo. La exploracion inadecuadadel
abdomen puede hacer pasar por alto la existencia de alguna
turnoraciona niveldel intestino, pelvis, higado o no apreciar una
hepatoo esplenomegaliao unaneurismade laaorta. Laexistencia
de un proceso inflamatorio en apendice o colon. Es asi tambien
como pueden pasarse por alto padecirnientos que sin ser del
aparato digestivo pudieron haberse diagnosticado con una
exploracion cuidadosa.
La exploracion de las extremidades y el tacto rectal deben
practicarseentodo pacienteal elaborarlahistoriaclinicacornpleta.
Su omisionimpidemuchasveces establecerel diagnostic0oportuno
de un padecirnientocomo el cancer de recto.
Si bien es cierto que puede establecerse el diagnostic0 de
algunos padecimientos del aparato digestivo For rnedio de la
historiaclinica exclusivarnente,tambien en un numeroimportante
de casoses necesariorecurriraexarnenesde laboratorioy gabinete.
Siernpre debe tener en mente el medico: que hay que pedir
10s examenes absolutamente necesarios para establecer el
diagnostico y conocer el estado general ds su paciente.
Los examenes de rutina (la citologia hematicit. el exarnen
general de orina y 10s examenes coproparasitoscopicos con
investigacion de sangre oculta) son un cornplen~entoimportante
del estudio clinico.
En relacion con 10s examenes de gabinete, la radiologiay la
irnagenologia (ultrasonido, tomografia computada y resonancia
magnetica, el Doppler. la irnagen virtual, la TIP, asi como la
endoscopia y el ultrasonido endoscopico). son elementosde gran
importancia en la gastroenterologia que desde luego deben
practicarse, cuando son necesariospor unimagenologocapacitado.
Debeestablecerse una relacion continuacon el misrnotanto por el
intercambiodedatosclinicosy de imagen. como porlaexperiencia
que el medico va adquiriendo con el intercarnbio de ideas y la
observacion de 10s estudios.
Lo misrnopuededecirse de la endoscopiaque debe aplicarse
cuando es necesaria y debe valorarse cuidadosamente entre el
medico internistao el gastroenterologo y el endoscopista.
Hay procedimientos especializados que pueden ser
indispensables,per0 siembre debe valorarse cuidadosamenteeste
hecho, y no llevarlosacab0cuando noson necesarios.tanto porla
molestia que irnplica al enfermo como por su costo y el tiempo
que significan.
El medico debe tener especial cuidado en diferenciar entre
un padecimiento de origenorganic0y untrastorno funcional. A h
cuando 10s trastornosfuncionalespuedentener una baseorganica.
En general, puede considerarse que se trata de un padecimiento

26. funcional cuando esta francamente ligado a un factor de tip0
tensionaio ernotivo. cuando sus manifestacionesson irregularesy
transitorias, cuando el paciente es una persona francamente
aprensivao cuandose acompaAade rnuchos sintomasincoherentes
que hacenconsiderarunestado psiconeurotico. Decualquierfotma,
no puede asegurarge que se trata de un trastomo funcional hasta
que no se haya excluido un padecimiento organic0 por rnedio de
un estudiocomplete.
Por el contrario. en algunos padecimiento organicos puede
haber componentes que hagan pensar en trastomos funcionales.
Esasicorno algunos enfermoscon padecimientosgastroduodenales
o pancredticos o de otra naturaleza que pueden tener
manifestaciones de tip0 psiconeurotico que hagan deniar la
atencion del medico hacia este aspecto.
El medicodebe ser unjuez irnparcial,conun interesedefinido.
y siempre debe tratar de precisar el diagnostic0 de su enferrno y
tratarlo de la rnejor manera posible, o cuando no pueda hacerlo.
por no disponer de loz rnediosnecesarios, enviarlo a la personao
institution capaz de hacerlo.
Elmedicodebeser un bueninternistsparavalorarlanaturaleza
de 10s slntomasque presentael pacientey excluiro aclararaquellas
enfermedades que puedan tener manifestacionesdigestivas. Por
ejernplo, hay pacientes que presentan cuadros de hipoglucemia.
que por su ritrno y sensacion de hambre, pueden simular la
existencia de un proceso ulceroso. Hay pacientes que recurren al
medico por un cuadro diarreico que puede ser debido a
hipertiroidismo.Hay enfermos con padecimientos de la columna
vertebralque puedenquejarsede dolores localizadosenabdomen
y que son de origen neurologico. Puede un pacientecon uncuadro
deinsuficienciacardiacatener manifestacionesdigestivastales corno
anorexia, nauseas. vomit0 y/o diarrea, meteorisrno. variacionc;
en el transit0 intestinal, hepatornegalia o avitis, tanto por su
padecirnientocomo por 10s medicamentos que viene recibiendo.
Haypacientesque puedenquejarsede constipacionacentuada
y estan recibiendo antidepresivos (principa!mente triciclicos), que
pueden originar constipacion importante y alteraciones en la
miccion. Hay cuadros de ictericia con colestasis originados por
mliltiples rnedicamentos.
El aspeaode la iatrogeniaes irnportante. yes asicomodeben
valorarse cuidadosamente 10s medicamentos que ha venido
recibiendo el enfermo.
Enresurnen,elenferrno delaparatodigestivo, comocualquier
otro paciente,debeser cuidadosamente estudiado y valoradopor
mediodelahistoriaclinicacompleta, que puedaperrnitirestablecer
el o 10s diagnosticos o sospecharlos, y despues de la valoracion
clinicade 10s datos obtenidos,y de lasintesisIogicade 10s rnismos.
llevar a cab0 10s examenes necesarios para integrar dicho
diagnostic0 en forma cornpleta.

27. Historia
clinica-
J.JesusVillalobos Perez
Laelaboracioncuidadosa de la historiaclinicaes fundamental
en cualquier paciente.
La excelenciade la historia va adepender de la inteligenciay
ia capacidad del medico para obtener cuidadosamente10s datus
del interrogatorio.asi como de la exploracion fisica.
La calidad de la historia clinica va a depender tambien de la
inteligenciadel paciente, de la buenafe y de la confianzacon que
acude al medico, de la orientacion aue el medico de al
interrogatorio (de acuerdocon 10s datos que vaya obteniendo), a
la interpretacionde 10s sintomas. de lasattitudesy de lasrespuestas
del paciente.
En el enferrno del aparato digestivo. por rnedio del
interrogatorio se puede sospechar o establecer el diagnbstico en
m b del 90% de 10s casos, cuando se hace una buena historia
clinica.
Desdeluegoque una buena historiaclinicadependetambier:
de la orientaciony el cuidado con que el medico va obteniendo.
clasificando y valorando 10s datos recabados durante el
interrogatorlo.
El paciente siernpre aprecia el interes del medico al hacer el
interrogatorioy la exploracion.
Fonnasde elaborar la historia clinica:
La mayor parte de las lnstituciones tiene una forma de historia
clinica para ir llenando los datos de acuerdo con un orden
determinado.
Siempre se recomiendaque el medicoy eleatidianteelaboren
dicha historiade acuerdo con.unordenestablecidoya :ea por una
Institucion. porotros medicos, o deacuerdo consu experiencia.En
caso de notenerla. debeseguir aquellaforrna que rn& leconvenga
per0siempreconsignadopor es6ito lo5 datos obtenidos.
Actualmente varios medicos anotan 10s datos obtenidos
ordendndolosen la computadora. Ip
Generalmente, se elabora la historia clinica obteniendo
primer010s datos delpaciente: su nombre,sexo. edad. raza. estado
civil. ocupacibn. lugar denacimiento,lugarderesidencia, quienlo
refirib, su telefono y la fecha en que se estudiacomo se seiiala 2 .
continuacior,.
Historiaclinica
Nombre Sexo Edad
Raza EstadoCivil Ocupacion
Referido Tel.
Direccion Fecha
lnterrogatorio
Antecedentes
Familiares:
Personales:
Alimentacion durante:
Alimentos, medida casera:
Apreciacion:
Padecimientoactual
Fecha de principio, principalessintomas:
Aparato digestivo:
Diabetes:
Circulatorio:
Respiratorio:
Urinario: .
Genital:
Endocrino:
Nervioso:
Estadopsicosomatico:
Sintomas generales:
Diagnbsticosanteriores:
Terapeutica empleada:
Exploraci6nfisica
PesoActual PesoAnterior PesoM6xirno
PesoIdeal Estatura Pu!so: Temp.
Presion Art. Insp. Cral.
MasaCorporal:
Cabeza:
Cuello:
Torax:
Abdomen:
Dorsoy extremidades:
Tactos rectal y vaginal:
Resultadosde examenes previos
Laboratorioy gabinete
Diagnostic0

28. Tratamiento
Dietetico:
Medicamentoso:
Higienico:
Quirurgicou hospitalario:
Evoluci6n
La elaboracion de la historia clinica aunque no sea la forma
en que se presenta para su lectura. debe iniciarse con el
interrogatorio del padecimiento actual con el fin de atender al
pacientede aquello por lo cualrecurreal medico en primer lugar.
-Estolo deiara satisfechov dara acontinuacion todos 10sdatos que
se le pregunten si el cornprende, o se le hace cornprender que
tienen irnportanciapara su padecirniento.
El medico siempre debeprestar atenciona lo que el paciente
le dice y no distraerse.
Despues de haber obtenido 10s datos sobre el padecimiento
actual, conviene obtenerlos sobre 10s aparatos y sistemas
terminando con la terapeutica enpleada.
A continuaciondeben interrogarse10s antecedentesfamiliares,
luego 10s personales. En primer lugar 10s no patol6gicosy luego
10s patologicos, dentro de 10s que se encuentran 10s gineco-
obstetricos en la mujer. A continuacion la valoracion de la
alimentacibnconsu horario.composicion,variani?~y Izapreciacion
de dicha alimentacionasi como de 10s habitos relacionadoscon la
misma.
Posterimnente.se practicaralaexploracion lisicatomand3el
pesoactual del paciente, conociendoel pesoanteriory el maximo.
estableciendo el peso ideal por medio de la estaturay la edad. Se
obtendrantambien otros datos corno el pulso, laternperatura, la
tension arterialy se hara una apreciacion de la inspecciongeneral.
En relacioricon el peso laevaluacion de Idmasacorporal (ver
capitulo Perdidade peso) lo que permitesabersi haynormalidad.
obesidad o desnutricion.
La exploracion fisica se i~arapor orden: principiando por
cabeza. cuello. torax. abdomen, dorso y extrernidades. asi como
tacto rectal y explo)acion vaginal y de genitales cuando sea
necesario.
La rectosigrnoidoscopiaes un procedimiento que debe
practicar el medico especialista,cuandu r;,,ic,; ios instrurnentoso
10s medios necesarios, clespues de elaborar la historiaclinica.
A continuacion. deben anctarse 10s examenesde laboratorio
y gabinete practicados previamente. En la hoja final, establecer y
anotar el o 10s diagnosticos presuncionaleso definitivos.
Debe seRalarse el tratarniento que se establece: tanto el
dietetic0 como el medicarnentoso y el tratamiento quirurgico u
hospitaiario.
Posteriorrnente, deben anotarse en hojas de evolucion las
secuenciasdel padecirnientoosuresoluci6ny laaparicionde nuevas
manifestacionesrelacionadaso independientesconel padecimiento
inicial.
Todos 10s datosobtenidosen lahistoriaclinicadebensefialarse
y tienen irnportanciatanto para la valoracion de cada caso, como
para la valoracion estadistica, tanto para el estudio retrospective
corno prospectivo.
. . .
El nombre del pacier~tecon 10s dos apellidos es importante
ya q~re puedehaberpacientesconel mismonombreyconel mismo
apellido.y aun hay casos en 10scuales coinciden 10sdos apellidos
y el mismo nombre: sin embargo, la edad y la procedencia. asi
corno la ocupacion permiten establecer la diferencia o las
diferencias de 10s casos.
Sexo: Se sabe que hay ciertas enfermedades que tienen
predominio por el sexo masculine como la ljlcera peptica, 10s
padecimientosneoplisicosdel aparato digestivo (si se exceptuael
carcinoma de vias biliares), la cirrosis hepatica. En cambio. hay
padecimientosmds frecuentes en el sexo femenino como son 10s
padecimientos de las vias biliares. la colitis espistica, la
constipacion. la acalasiay algunos trastornos funcionales.
Edad: ALin cuando 10s padecimientosinfecciososy parasitarios
del aparato digestivo pueden presentarseen cualquier edad, son
mas frecuentes en 10s nifios y en 10s jovenes. Lo mismo puede
decirse de la apendicitis.
La Qlcerapeptica es una enfermedad que se presenta con
mayor frecuencia en (11 tercero o cuatio decenios de I; vida. En
cambio. Los padecimieiltosmalignosdelaparatodigestivoson rnk
frecuentesdespuesdelquinto decenio, generalmenteentre elsexto
y el octavo. . .
Los padecimientosde las vias biliares se observan con mayor
f,,-,;,;;:-; entre el cuartoy quillto deceniosy lacirrosisdel higado
lavemos con mayor frecuenciaen nuestromedio entre el cuarto y
quinto decenios.
Raza: Aun cuando en nuestromedio haygran predominiode
mestizos, es mas frecuente ver problemas de desnutricion,
parasitosisycirrosis;asicorno carcinomadevesiculay vias biliares:
en grupos de indigenasy mestizoscon gran proporcion de sangre
indigena:yen cambio, la Lilcera pepticay las neoplasiasdel colon
en pacientesde raza blancaocon proporcionimpoltantede sangre
blanca. Dentro de nuestros grupos mestizos predominantesse
ven todas las variants. El carcinoma qastrico se veia en una
proporcion mayor que la de 19s ?aises sajones y en proporcion
sernejantea laobservac'aengran nurnerode paisesde 10s llamados
del tercer mundo; per0 en la actualidad el carcinoma colorrectal
se estaviendo con mayor frecuencia y un poco por encirnaque el
del estomago.
Estado civil: Hay enferrnedades mas frecuentes en la mujer
casada, sobretodo larnultipara, como lacolecistitiscronicalitihica.
Por otro lado es rnk frecuente observar la ulcera peptica en las
mujeres solteras sobre todo por arriba de las edades en que se
contrae el matrimonio, principalrnenteen las que trabajnn fuera
del hogar, lo misrno puede decirse en relacioncon 10s trastornus
funcionales digestivos.
En la mujer rnultipara tarnbien es frecuente observar
problemas deladefecacionrnuchasveces por la multiparidad(con
relajacion de las paredes abdominales). o por complicaciones
durante el parto.
Es irnportantetambienver larelacionque hayentre problemas
detipo familiar. enel matrimonio.hijosy 10s trastomosfuncionales
digestivos. Ego es tanto aplicable para el hombre cornc para la
mujer.
El divorcic y la perdida de uno de 10sconycges o de UII hijo.
pueden motivartrastomos funcionales importanteso el desamllo
de enferrnedades de origen psicosomatico, presentacion o
exacerbacion cle cuadros de colitis ulcerosa cronica,inespecifica.
colon irritable. Lilcera peptica y empeoramiento de acalasia o
trastomos funcionalesdigestivos.

29. Ocupacion: Es muy importante valorar la ocupacion del
paciente. Hay profesiones u ocupaciones que predisponen al
desarrollo de ciertas enfermedades. COIIIO sucede en ciertos
profesionistas: corno: profesores. arquitectos, contadores.
empleadosbancarios. agentesviajerosy. enestudiantesde carrera
profesional en 10s cuales se puede desarrollar Clcera peptica.
dispepsia o trastornos funcionales, y en forma importante en
quienestienen irregularidadesdentrodel horariode alimentacion.
La unciniariasis se observa con mayor frecuencia entre 10s
mineroso en personas campesinasde la costa.
El antecedentedetransfusioneses muy importanteen10s casos
de hepatitis tip0 "B" o "C" asi como de cirrosis; en tecnicos de
laboratorio. sobretodo cuando manejan sangre, en 10scirujanosy
dentistas.
La intoxicacion por plomo puede observarse con mayor
frecuenciaen pintores, alfareros o en trabajadores en fundiciones
en las cuales no hay la proteccionadecuadadel obrero.
Lugar de nacimiento: Es util para saber la existencia de
determinadas enfermedades parasitarias. E l paludismo
anteriormente era una enfermedad endemica en las costas o en
zonastropicales, lomismopuededecirsede las parasitosis,aunque
laamibiasises unaenfermedadque observaencualquierlugarde
nuestro pais y en la ciudad de Mexico con gran frecuencid. Ye nZ
venido considerando la importancia de la alimentacion de 10s
primeros 10 a 20 aiios de la vida en relacion con ciertos
padecimientos neoplasicos por lo que hay que anotar el tiempo
ae residenciadelparienteenellugarde nacimientoy en 10sljltimos
aiios de su vida.
Padecimiento actual: El interrogatorio del padecirniento
actual es fundamental para el establecimientodel ciiagnostico. Si
se trata con un enfermo inteligente y el interrogatorio es bien
Ilevado. 10s datossepuedenobtcnercon facilidad. Porel contrario.
si el pacientees unindividuocon bajocociente intelectualesdificil
practicarlo.
En ciertos cdsos. el medico puede orientar el intemgatorio
en formatal. que sinugerir la respuesta. puede ir okeniendo 10s
datos que le permitan sospechar o establecer el diagnostico.
El interrogatoriopuede iniciarse en diferentes formas:
Unade ellas es preguntar a~"~acientedesde cuando se inicio
el padecimientoactual; es decir, preguntandoledesdecuando esta
enfermo: a continuacion. preguntarle cuales son sus molestias
actuales. Esti ljltima preguntaes conveniente hacerlaal principio
en 10s sujetos verborreicos en ios cuales al-preguntarselesdesde
cuando esta enfermoy con que molestias. empiezan adivagary a
senalar multiples molestias en forma concomitante.
Establecidas cuales son las molestiac actuales. se pueden ir
obteniendo 10s datos desde su iniciacion, y su evolucion a partir
de 10s sintomas fundamentales.
Una forma m b es pregunta: el motivo por el cual acude a la
consults, es decir. la.sintomatologia y la evolucion de la misma.
Siempre es necesario seguir un orden determinado para
obtener 10s datos y paravalorar 10s sintomas: Si se tratadel dolor.
por ejemplo,(corn0se seiiala en el capitulo correspondiente),ver
su sitio, irradiaciones.caracter, intensidad,duracion, si tiene ritmo
y periodicidad, 10s fenomenos que lo acompaiian, preceden y
siguen, la relacioncon 10s alimentos, con el trdnsito intestinal, con
la expulsion de gases, con 10s vomitos. Lo mismo se hari con el
resto do la sintomatologia: 10s caracteres de la pirosis,
regurgitaciones,disfagia. vomitos, diarrea, meteorismo, ictericia.
fenomenos hemorragicos, ascitis. edema y todos lo5 sintomas y
signos del aparato digestivo.
Recabadosy ordenados10sdatosde!padecimientoactualdebe
continuarsecon el interrogatoriopor aparatosy sistemas.
lnterrogatorio aparatosy sistemas
Debevalorarse cuidadosamente cada uno de ellos tanto para ver
si hay un padecimiento concomitante relacionado o no con el
padecimientoactual, asicomo paraver siexisteotro padecimiento
de algunosde estosaparatosy sistemas. que Sean 10scausantesde
lasintomatologiadigestiva. como sucedeen ciertasenfemeaa3es
ya mencionadas.
Sintomas generales: Deben valorarse la astenia. anorexia
perdidade peso. En relacioncon este ultimo versi hay factor causal
como dieta inadecuada, o si es debida a la anorexia, o si hay
algljn padecimiento ccrlcomitante que ydiera originar dicha
perdida de peso como diabetes o hipertiroidismo, asi como un
proceso neopl&sico.
Debe investigarse sienipre la presencia de fiebre y sus
caracteres. I
Antecedentes familiares: Es importante recabar a este
respecto dichos antecedentes, ya que en repetidas ocasiones
puedentener relacionconel padecimientoactualyaseaportratarse
de un padecimiento hereditario. o si se trata de alguna de las
enfemedades que se desarrollan en un ambiente desfavorable
que propicie dicha enfermedadcomo sucede en algunos casos de
ulcera peptica, constipacion o colitis esp6stica. cirrosis por la
ingestidn de bebidas alcoholicas o hemia ciiafragmatica For la
obesidad.
Dentro de 10s antecedentes familiares hay que investigar 10s
siguientej padecimientos: Dlcera peptica, czncer del aparato
digestivo y de otrss aparatos, enfermedades neoplasicas de otra
naturalezz (poliposisfamiliar hereditaria) hipertensi6n arterial.
diabetes meltitus. litiasis vesicular, obesidad exogena e
hiperlipidemias, enfermedades autoinmunes.
Antecedentes personalesno patol6gicos: En relacioncon
10s antecedentespersonalesno patologicos, hay que preguntar10s
habitoscomo eltabaquismoen primerlugar, seiialandoel numero
de cigarrillosconsumidospor diay eitiempo dedichotabaquismo.
Por su relacion como factor causal en varios padecimientos
oncologicoscomocancerdevariosorganos(pgncreas,colony desde
luego pulmon, vejiga, prostata y su efecto en uliera peptica y
esofagitis).
En relacion con el alcoholismo, debe investigarse el tipo de
bebidasalcoholicas, la cantidad ingerida y la frecuencia con que
se ingieren, asi como el tiempo de iniciacion.
Deben investigarse tamb~enlas toxicomaniasy espeTficarse
las mismas.
Dentro de 10s habitos hay que mencionar 10s habitos de
limpiezay de higiene, lafrecuenciadel ban0y las facilidadespara
la defecacion, el ambiente general en que vive el enfermo. Dicho
dmbiente es especialmente importante en determinados
padecimientos infecciosos y parasitarios y en aquellos enfermos
que tienen padecimientos pslcosom&ticos.El factor ambiental es
decisivoparaeldesarrolloo exacerbation de ciertasenfermedades.
como la ulcera peptica. la colitis ulcerosacronica inespecifica. 10s
trastomos funcionales digestivos, las parasitosis.

30. Dentro del arnbiente hay que valorar el arnbiente familiar, el
arnbiente circunstancial: es decir, las condiciones en que se
desamlla la coinida: si 'zy discusiones o arreglo de negocios o
prernura,el arnbienteprofesionaly el arnbientesocial delenferrno.
Antecedentes personales patologicos: El antecedente de
parasitosis intestinal,de reapariciondesintornasat1ibuiblesadichas
parasitosis deben kacer pensar en rnalos habitos en cuanto a
alirnentacion,ingestion de alirnentos fuera del hogary en general
en un arnbientecon rnala higiene.
El antecedente de diabetes y padecimjentos reurnaticos de
diferentenaturalezaes utiltanto por la ingestionde rnedicarnentos
para dichos padecirnientos, corno por la existencia de lesion
consecutiva a la rnisrna corno sucede en la fiebre reurnatica: tanto
a nivel cardiac0 corno su repercusion en el higado con
hepatornegalia. corno a nivel renal con rnanifestaciones de
hipertension, o insuficiencia renal que con frecuencia dan lugar a
rnanifestacionesde tip0 digestivocorno: nauseas,vornitos anorexia
y diarrea. El antecedente de paludisrnoes irnportanteparaexplicar
ia esplenornegalia. El ~ntecedentede rnanifestaciones alergicas.
Daraevitaraauellosrnedicarnentosaue las~mduceno 10s alirnentos
que dan origen a las rnisrnas, a;i como para valorar ciertas
rnanifestaciones digestivas que pueden presentarseen estados de
alergia (corno algunos cuadros diarreicos con ciertos alirnentos).
Es irnportantesabertarnbien el antecedentede padecirnientos
de lasvias respiratoriascornotuberculosis. puescuandose presentan
posteriorrnente cuadros diarreicos, debe hacer pensar en la
posibilidad de tuberculosis intestinal. Las infecciones de las vias
respiratorias en forrna repetida corno: sinusitis cronica o
rinofaringitis cronica, puedendar lugar a gastritis tanto por el tip0
de rnedicarnentos corno por la ingestion de secreciones en forrna
repetida.
El antecedente d~ rirt~yiaes rnuy irnnnrtante: el tip0
intervencionquirurgica. 10shallazgosy lascircunstanciasen quese
realizo Id rnisrna.
No es lo rnisrno el antecedente de apendicetornia sin
problemas, que el antecedente de perforacibn apendiiular con
peritonitis, lo que podria explicarnos un cuxiro oclusivo bajo.
debido a adherencias. Lo rnisrno puede decirse en relacion con
varias intervencionesde tip0 ginecologicoy en cuadmsde oclusion
intestinal, ya sean debidosa bridasoa oclusiolide unasa intestinal
po! algun ojal que quedo durante ia intervencion. El antecedente
de hemioplastia por hernias de evolucion prolongada que dieron
lugaraadherencias. El zntecedentede cirugiagastricaparavalorar
cuadrosde hipoglucernia,sindmrnedevaciarnientorapido,cuadros
diarreicos consecutivos a vagotornias, sindrorne de asa aferente o
asaeferente,estados de desnutricionporgastro-entemanastornosis
baja:. En presencia de ictericia post-operatoria, en la cirugia de
vias biliares, siernprees necesario recabar el dato sobre el tip0 de
intervencion y 10s hallazgos. Si no es posible de inrnediato.
poniendoseen contact0 con el cirujano para ver si se trata de una
oclusion de vias biliarespor litiasis residual. uobstruccion de vias
biliaresde origen iatrogenic0o alteraciones hepaticasconsecutivas
a hepatitis "B" o "C". o a obstrucciones biliares pmlongadascon
cirrosis diagnosticada antes o durante la intervencion rnisrna. Las
resecciones intestinalescon cuadros de desnutricion y diarrea
prolongada. En cualquier tip0 de intervencion quirhrgica deben
recabarse10s datos de la rnisrnaporquepuedentener relacion con
el padecirniento actual.
Debe tenerse presente tarnbien el antecedente de
padecirnientos hernatologic3s corno purpura y su causa, la
existenciadeanemia hernolitica,sobretodo cuandoseencuentran
calculos vesiculares en sujetos jovenes. El antecedente de
transfusiones es de gran importanciaen hepatitis B y C, cirmsis y
casos del higadoasi corno SIDA.
Siguiendociertoorden en el interrogatorioen relacioncon 10s
antecedentespersonalespatologicos.se puedenrecabarconrelativa
facilidad--y rapidez dichos elernentos. sisternatizando el
interrogatorioy preguntando especificarnente: el antecedente de
enferrnedades infecciosas, reurniticas, parasitarias. palhdicas.
alergicas. antecedentes en cada uno de 10s padecirnientos y
sisternas. antecedentes quirurgicos y antecedentesgineco-
obstetricos.
En relacion con 10s antecedentcs gineco-obstetricos,es rnuy
irnportantesaber cuando se inicib la rnenstruaci6n. el nlirnero de
ernbarazos, el nurnero de partos y de productos perdidos. la
duracion de 10s ernbarazos. la existencia de padecimientos
ginecologicos especificos: corno quistes del ovario operados.
ernbarazosextra-uterinos,cesareas,hallazgosde lesionesmalignas.
histerectorniao resecciones rnarnariaspor neop!zsia, ingestion de
anovulatoriossobre todo cn ciertoscasos de ictericiay deturnores
hepaticos.
Despues de 10s antecedentesdebe hacerse el interrogatorio
de la dieta. valorando si es adecuada en su contenido, para el
peso del paciente, y para su padecirniento. (La exploraciu~~;,,led
se expone en el capitulo siguiente).

31. 1. JeslisVillalobos Perez
De hechoseinicialaexploracionfisicadesdeelprimercontact0
del medicoconel paciente: al escucharlo,al saludarlopudiendose
apreciar; si est6 tranquil0 o angustiado. SI esta palido, si presenta
disnea. si esti sudoroso. si esta icterico, puede apreciarse hedor
hepatico,aliento urernico. cetonico. Estosy rnuchosejernplos mas
se pudieranenunciar a proposito la irnportanciade la inspecci6n
general en la cual deben contribuir no solarnente la vista sino
tarnbien el olfato y en el resto de la exploracion la palpacion, la
percusiony la auscultaci6n.
Es asicorno la ictericiaconjuntival y de lapielorientahacia el
diagnosticode unpadecirnientodeorigenhepatico,de vias biliares
o hernatologicopor lapalidez: ladisneay lataquicardiaque pueden
orientar hacia el diagnostico de anemia. El aliento urernico hacia
un padecirniento de origen renal, el hedor hepatico junto con
bradipsiquia, la asterixis o el estado de coma, hacia un
padecirniento de origen hepatico, el aliento acetonico hacia una
acidosis, entre otras de tip0 diabetico.
Es irnportante seguir un rnetodo definido para hacer la
.,
exp!zr-:::n srclenacladel p;;i~~ii.y no cometer ornisiones.
Loserrores por unexarnenincornpletoo por ornisi6n pueden
ser masgravesa veces que laomisionde conocimientos,yaque el
hallazgo de un hecho siernpre debe induciral medico a encontrar
una explication para el rnismo.
La inspecci6n general
Perrnite apreciar si el paciente se encuentra adelgazado. febril.
sudoroso, palido. icterico. astenico, con facies dolorosa, adern&
de 10s hechos enunciadospreviarnente. Por inspecciongeneral se
puede apreciar tambien la actitud del paciente, la disnea y la
cianosis. rnuchas veces el crecimiento abdominal y el edema, las
erupciones cutaneas, petequias, equirnosis, telangectasias.
variaciones en la rnarcha, temblor de diferente naturaleza que
tarnbien puede apreciarse al saludar at paciente asi corno la
hiperterrniao la hipoterrniay la hiperhidrosis.
Cabeza
En primer lugar la exploracion de la cara perrnite apreciar la
coloracionde la piel entre otras la debida iaericia que cuando es
real se rnanifiesta en las conjuntivas. Es necesario para apreciar
debidarnentea la ictericiaver al enferrnocon luz naturalo con luz
blancay saber diferenciarlade la coloracionarnarillentadebidaa
depositos de grasa en el ojo. por lo que hay que hacer que el
2aciente vuelva la vista hacia arriba. Si se trata de dcp6sitos de
grasa, se desplazan hacia arriba y se puede apreciar la coloracion
real en el globo del ojo. Es facil diferenciar la ictericia de la
xantornatosisdebidaa hipercarotinerniapor el hechode que dicha
carotinernia nunca da coloracion arnarilla de las conjuntivas y
solarnenteda ciertacoloraciona la pieltend~endoal color naranja
y al arnarillo. La ictericia tambien se rnanifiesta de rnanera rnb
clara en las mernbranasrnucosas fundarnentalrnentedebajo de la
lengua y en las palrnas de las rnanos, aunque esta tarnbien se
puede apreciar en la carotinernia.
Si se aprecia ictericia conjuntival hay que preguntar si hay
coluria ya que cuando se trata de hiperbilimbinernia indirecta
por heniolisis no hay coluria puesto que no hay elirninaci6n. de
bilirrubina indirecta por la orina: en carnbio en las ictericias de
origen parenquirnatososu obstruaivo biliar se presentacoluria.
Ojos
Adernb de I2 existenciade ictericia. se puede apreciar la palidez
en las conjrrntivas y ei aspect0 rnisrno de 10s ojos. Cuando hay
exoftaln~os,si se encuentra concomitanteinente temblor.
taquicardia y sudoracion asi corno crecirniento de la glindula
tiroides se puede establecer el diagnostico de bocio con
hipertiroidisrno.
La.existenriade rniosis con ausencia $e reflejo pupilar debe
hacer pensar en Iues, lo rnismoque la ausenciade reflejosa la luz.
La anisocoria generalrnente es producida por cornpresion del
simpatico unilateral. Se puede apreciar en el iris el arc0 senil. El
hallazgo de una Iinea blatiquecina alrededor del iris producida
por EI sii~dromede hipercalcernia es debida a la ingestion do
cantidades abundante de leche o de calcio. arc0 senil y arc0 por
deposit0de cobre.
Pueden encontrarse petequiasis en algunos casos de
endocarditis bacteriana.
El estudio de fondo de ojo es de gran utilidad desde el punto
de vista neurologico, nefrologico. endocrino (principalmente por
lo que se refierea diabetes), en padecirnientoscardiovascularesy
en la hipertensionarterial. Sin er~~bargo,se puede considerar al
procedimientohastaciertopuntoespecializado,aunquedebesaber
practicarlotodo medico general.
La apreciacion de opacidad a nivel de cristalino perrnite
establecer el diagr?osticode catarata dcbiendo siernpre precisarse
sucausa.
Nariz
Deben investigarse las arborizaciones sobre la rnisrna, frecuente
en10s enfermoscirroticos. Debevalorarseelestadodelarnernbrana
rnucosa, si hay secrecionesy su naturaleza.la presenciade polipos
y las obstrucciones.
La presencia de rinitis cronica puede explicar la leng~a
saburral. la sequedad de boca'spresentan 10s enfermos de