Protocolo Pediatrico Dirigido A Escolares: ATENCION DE ENFERMERÌA EN QUEMADURAS DE II GRADO

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ATENCION DE ENFERMERÌA EN QUEMADURAS DE II GRADO. …

ATENCION DE ENFERMERÌA EN QUEMADURAS DE II GRADO.

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  • 1.  
  • 2. PROTOCOLO PEDIATRICO DIRIGIDO A ESCOLARES
  • 3.
    • Atención de enfermería en quemadura de II Grado
  • 4.
    • I. DEFINICIÓN .
    • Cualquier lesión de los tejidos corporales causada por calor, electricidad, sustancias químicas, radiación o gases en los que la extensión de la lesión está determinada por el grado de exposición de la célula al agente causante y por la naturaleza de éste.
  • 5.
    • II. ETIOLOGÍA
      • Térmicas (fuego)
      • Eléctricas (corriente eléctrica, rayos)
      • Químicas (ácidos, álcalis)
      • Otras (frío, radiaciones)
  • 6.
    • III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
    • Signos y síntomas locales según el grado de profundidad que presenten:
      • Quemaduras de segundo grado.
        • Características:
        • Dérmicas
        • Eritematosas
        • Con flictenas
        • Exudativas
        • Dolorosas
        • Edema superficial
  • 7.
    • Este tipo de herida cicatriza en 2 – 3 semanas sin intervención quirúrgica y no suele dejar cicatriz a no ser que se infecte o traumatice. Si la herida se extiende a zonas profundas de la dermis, puede ser necesario un injerto cutáneo en las zonas afectadas para lograr el mejor resultado.
  • 8.
    • El profesional de enfermería deberá valorar el grado de afectación de la quemadura que presenta el niño para ello recomendamos que se valore a través de la regla de los nueve, por ser una regla muy la funcional y adaptable a todas las edades (ver anexo 01).
  • 9.
    • B. Síntomas generales
    • Además de los síntomas locales se produce, la llamada enfermedad de los quemados, la cual provoca distintas alteraciones en los distintos aparatos del organismo.
  • 10.
    • Sistema cardiovascular
    • A las pocas horas de las quemaduras extensas se produce una rápida y masiva destrucción de hematíes, provocada por la acción directa del calor sobre los mismos. Como consecuencia aparece una anemia muy aparente.
    • Pérdida de proteínas intravasculares, hacia los espacios extracelulares, constituyendo la llamada plasmorragia. Como consecuencia de esta perdida tan intensa se produce una hipovolemia, la cual se debe al aumento de la permeabilidad capilar.
  • 11.
    • Aparato urinario
    • Se produce un aumento de la permeabilidad de los glomérulos, que origina la presencia de grandes cantidades de proteínas en la orina.
    • Aparto gastrointestinal
    • El trastorno más habitual es la melena o hematemesis masiva de sangre provocada por la úlcera de curling, que es una úlcera gástrica característica de las quemaduras.
  • 12.
    • Aparato respiratorio
    • Se incrementa el volumen ventilatorio, que se normaliza a los pocos días.
  • 13.
    • IV. OBJETIVOS.
    • General:
    • Para el paciente
      • Prevenir las complicaciones de las quemaduras de II grado mediante un tratamiento de soporte terapéutico adecuado.
    • Para el personal de salud
      • Buscar integrar técnicas y procedimientos científicos, estableciendo metodologías y garantizando una atención adecuada del personal de salud a las afecciones que aquejan a pacientes con quemaduras.
  • 14.
    • Específicos:
    • Para el paciente
      • Reducir los riesgos de mortalidad por complicaciones.
      • Brindar un tratamiento de soporte y terapéutico adecuado.
    • Para el personal de salud
      • Orientar al personal de salud a usar técnicas científicas, estableciendo metodologías claras para brindar al paciente una atención de calidad.
      • Garantizar una atención adecuada a las afecciones que aquejan a pacientes con quemaduras.
  • 15.
    • V. RECURSOS.
      • Humanos :
        • Médicos .
        • Enfermeros .
        • Técnicos .
  • 16.
      • Materiales.
        • Equipos :
          • Equipo de lavado de manos
          • de curaciones de heridas
          • Aisladores de aislamiento
  • 17.
      • Otros materiales :
        • Coche de curaciones:
          • Agua oxigenada . Solución útil para lavar las lesiones.
          • Alcohol . Se usa para desinfectar instrumental y limpiar la piel, pero no es aconsejable emplearlo directamente en una herida porque irrita los tejidos.
          • Algodón. Auxiliar en la limpieza de la piel y en la aplicación de antisépticos.
          • Antisépticos . Sustancias que previenen infecciones al impedir el crecimiento de los gérmenes que comúnmente están presentes en toda lesión.
  • 18.
    • Apósitos . Almohadillas elaboradas con gasa que sirven para cubrir las heridas desinfectadas.
    • Compresa . Porción de gasa estéril lo suficientemente grande para que pueda extenderse más allá del borde de la herida o quemadura; asimismo, es útil para detener hemorragias.
    • Crema para quemaduras . Sólo está indicada para las quemaduras que afectan la superficie de la piel, también denominadas de primer grado.
    • Gasas estériles . Se usan para limpiar y cubrir heridas.
  • 19.
    • Suero fisiológico o solución salina normal . Sirve para limpiar o lavar heridas y quemaduras.
    • Vendas . Hay de distintos tamaños y llegan a ser necesarias para mantener apósitos y compresas sobre las heridas y quemaduras.
    • Vendas adhesivas . Se emplean para cubrir lesiones pequeñas.
    • Telas adhesivas . Permiten fijar en la piel gasas, apósitos, compresas y vendas.
    • Tijeras : Para retirar ropas, cortar gas o vendas
    • Material de bioseguridad: mascarilla, gorro, guantes, mandilón.
  • 20.
    • VI. NIVELES DE ATENCIÓN.
    • Moderadas . Entre 15 – 25% de la SCT. Sin afectación de: manos, cara, ojos, oídos, pies y genitales.
      • Lugar de tratamiento:
        • Hospital general
        • Puede ser ambulatorio, dependiendo de la extensión.
  • 21.
    • VII. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
      • Ambulatorio y domiciliario.
    • Guía de autocuidado domiciliario
    • Antes del alta el paciente y sus familiares o personas responsables deben aprender cómo atender al paciente y a sus heridas para asegurar una cicatrización correcta y ayudarle a reintegrarse a la sociedad.
  • 22.
    • Cuidados generales
    • El paciente o los familiares deben avisar al médico en casos de:
      • Cambios en el estado de la herida (apertura, secreción, aumento de tamaño, ampollas, edema, enrojecimiento).
      • Signos de infección (temperatura superior a 37ºC, secreción mal oliente o abundante).
      • Dificultades con apósitos y prendas compresivas.
  • 23.
    • Cuidados de la piel
    • El cuidado diario de la piel debe incluir:
      • Baño diario con jabón suave.
      • Aplicación de hidratantes sobre las zonas quemadas recuperada según indicación médica.
      • Cambiar los apósitos en las zonas abiertas:
        • lavarse las manos
        • Utilizar guantes
        • Desechar el apósito antiguo
        • Limpiar la zona con jabón suave y agua y paño limpia
        • Cubrir según el método indicado abierto o cerrado
        • Desinfectar el cubo o bañera
  • 24.
    • Cuidados de la vida diaria
    • Las actividades se reanudaran según la capacidad del paciente y las indicaciones médicas, debiendo recordar al paciente que:
      • Tome medidas de protección solar ya que la piel es mucho más sensible.
        • Emplee protección solar con un factor de protección mayor de 15.
        • Utilice pantalones mangas largas y sombreros.
        • Evite la luz solar directa o indirecta.
  • 25.
    • 2. Evite el cizallamiento de la piel.
        • Utilice ropas suaves y lave las prendas nuevas antes de usar.
        • Reconozca las circunstancias que pueden lesionar la piel y tenga un cuidado especial (limpieza, cocina y planchado).
    • 3. Mantenga una dieta equilibrada.
    • 4. Evite las ganancias o las pérdidas de peso ya que afectaran a las prendas comprensivas.
  • 26.
    • 5. Ingiera líquidos abundantes (2 a mas litros diarios )
    • 6. Ejercite los miembros y articulaciones afectados al menos 4 veces al día.
    • 7. Aumente su resistencia con actividades aeróbicas.
    • 8. Tome las medicaciones de la forma prescrita (revisar antes del alta los efectos, las indicaciones y las dosis)
    • 9. Limpie las prendas compresivas a diario con jabón suave. 
  • 27.
    • 2. Hospitalario
    • Diagnostico 01:
      • Dolor agudo R/C exposición de las terminaciones nerviosas y frecuentes cambios de apósitos, desbridamientos e inmovilidad (fase de urgencia, aguda y rehabilitación).
    • Objetivos:
      • Paciente debe referir una reducción progresiva del dolor y alivio después de las intervenciones de enfermería.
  • 28.
    • Intervenciones:
      • Trasmitir al paciente que reconozca y acepte su dolor.
      • Facilitar intimidad al paciente durante los episodios de dolor agudo.
      • Valorar la naturaleza del dolor que puede ser, leve o intenso, constante e intermitente.
      • Colaborar con el paciente para identificar las medidas eficaces para aliviar el dolor. Esto debe incluir una medida para utilizar durante el cambio de vendajes.
      • Enseñar al paciente métodos alternativos de control del dolor para potenciar el efecto de los analgésicos (relajación, respiración profunda, autohipnosis, imágenes audiovisuales) y ayudarles a ponerle a ponerlo en práctica.
  • 29.
    • Administración precoz del analgésico prescrito cuando sea necesario, antes de experiencia dolorosas conocidas como cambios de apósitos y desbridamientos.
    • Comentar con el paciente la eficacia de los analgésicos recibidos; si son ineficaces con el resultado deseado, proponer al médico su modificación.
    • Ayudar al paciente a adoptar una posición antálgica (anexo Nº 02)
    • Evitar tocar o mover las áreas dolorosas.
    • Explicar los cuidados prescritos de las heridas por quemaduras con vendajes e inconvenientes.
    • Reducir el tiempo de exposición durante los tratamientos.
  • 30. Diagnostico 02: -Déficit de volumen de líquidos relacionado con el aumento de la permeabilidad capilar y la pérdida de líquido a través de la quemadura (fase de emergencia). Objetivos: -A las 24 horas, mucosas húmedas, piel turgente mantener signos vitales dentro de los límites normales.
  • 31.
    • Valorar el estado de hidratación (ver anexo 03)
    • Perfundir líquidos y electrolitos de acuerdo a indicación médica y/o decisión independiente del enfermero (ver anexo 04)
    • Realizar balance hidroelectrolítico estricto de igual manera control de goteo de soluciones por cada turno.
    • Controlar electrolitos cada 12 horas.
    • Valorar cada hora el nivel de conciencia.
    • Iniciar tolerancia oral.
    • Valorar la densidad de eliminación.
    • Control de funciones vitales.
    • Pesar diariamente al paciente.
    Intervenciones:
  • 32.
    • Diagnostico 03:
    • - Alto riesgo de infección relacionado con alteración de la integridad cutánea y presencia de quemaduras, alteración de la respuesta inmune, presencia de vías intravenosas y tratamientos invasivos múltiples (fases de emergencia y aguada).
    • Objetivos:
    • - Controlar el crecimiento bactriano sobre la herida.
    • - Paciente no mostrará signos de infección en herida.
  • 33.
    • Dar los pasos para prevenir la infección:
    • Lavarse las manos antes y después de curación de quemaduras.
    • Realizar curación de quemaduras de forma correcta (ver anexo 05)
    • Usar guantes hasta que la herida este cerrada.
    • Limpiar minuciosamente la zona circulante del estoma.
    • Controlar la aparición de signos y síntomas de infección de la herida:
    • Aumento de la hinchazón de zona quemada.
    • Aumento de la supuración o presencia de pus.
    • Temperatura alta prolongada o aumento importante de la temperatura.
    • Verificar y valorar las características de los apósitos: color, olor y cantidad.
    Intervenciones:
  • 34.
    • Controlar los signos vitales, especialmente la Tº y observar características de la piel alrededor de la lesión .
    • Valorar los indicadores de infección urinaria (Aumento de temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o maloliente, hematuria).
    • Evitar el contacto del paciente con personas que tengan infecciones respiratorias o cutáneas.
    • Limitación del número de visitas familiares y otras personas.
    • Enseñar para incentivar al familiar para en el uso de medidas de bioseguridad (gorro, mascarilla y mandil), al momento de visitar al paciente.
  • 35.
    • Diagnostico 04:
    • -Alto riesgo de alteración de la nutrición: por defecto R/C aumento de las necesidades de proteínas, calorías y vitaminas para la curación de las heridas y la disminución de la ingesta, secundario a dolor, disminución de la movilidad y la actividad y posiblemente nauseas y vómitos.
    • Objetivos:
    • -Paciente mantendrá una ingesta calórica suficiente para favorecer la cicatrización y mantener el peso ideal corporal.
  • 36.
    • -Explicar las necesidades nutricionales y las fuentes alimentarias.
    • a)Calorías: 2000 – 2500 Kcal/día.
    • b)Proteínas: 70 – 80 gr. Las fuentes: lácteos, carnes, aves, pescado y legumbres.
    • c)Vitaminas del complejo B; fuentes: carne, frutos secos y cereales enriquecidos.
    • d)Vitamina C: 90 – 210 mg; fuentes: verduras y cítricos.
    • e)Fosforo, magnesio y vitamina D; fuentes: polivitamínicos.
    • -Explicar alza cusas de la anorexia y nauseas.
    • -Consultar con el especialista en dietética acerca del reparto calórica
    Intervenciones:
  • 37.
    • -Evitar la interferencia del dolor con la alimentación:
    • -Planificar los cuidados de manera que los métodos no se hagan inmediatamente antes de las comidas.
    • -Administrar analgésicos media hora antes de las comidas.
    • -Programar curaciones y procedimientos potencialmente dolorosos, evitando las horas de las comidas.
    • -Proporcionar periodos de descanso al paciente antes de las comidas y después de las terapias.
    • -Ofrecer comidas pequeñas y frecuentes 6 al día, en lugar de comidas grandes infrecuentes.
    • -Eliminar estímulos ambientales nocivos (olores, ruidos, materiales para el cuidado de heridas).
    • -Pesar al paciente a diario a la misma hora y en la misma báscula.
  • 38.
    • Diagnostico 05:
    • -Déficit de la actividad física relacionada con posición que adopta por la zona de la lesión y permanencia en cama prolongada.
    • Objetivos:
    • -Conservar una alineación corporal adecuada.
  • 39.
    • Tomar medidas para una correcta alineación corporal (síndrome del gran quemado).
    • El cuello se mantiene en extensión mediante almohadillas suaves de espuma colocado alrededor del cráneo.
    • La axila se flexiona entre 30° y 60° con el brazo colocado en abducción.
    • El codo se coloca e inmoviliza en extensión o ligera flexión.
    • La muñeca se deja ligeramente extendida entre 20 y 30.
    • Las articulaciones metacarpefalángicas se flexionan a 90°
    Intervenciones:
  • 40.
    • Diagnostico 05:
    • Déficit de la actividad física relacionada con posición que adopta por la zona de la lesión y permanencia en cama prolongada.
    • Objetivos:
    • Conservar una alineación corporal adecuada.
  • 41.
    • Intervenciones:
    • Tomar medidas para una correcta alineación corporal (síndrome del gran quemado).
      • El cuello se mantiene en extensión mediante almohadillas suaves de espuma colocado alrededor del cráneo.
      • La axila se flexiona entre 30° y 60° con el brazo colocado en abducción.
      • El codo se coloca e inmoviliza en extensión o ligera flexión.
      • La muñeca se deja ligeramente extendida entre 20 y 30.
      • Las articulaciones metacarpefalángicas se flexionan a 90°
  • 42.
      • Las articulaciones interfalángica proximales y dístales se colocan en extensión completa para disminuir la tensión de la piel dorsal sobre ellos y la posibilidad de necrosis isquémica.
      • El pulgar se coloca en ligera oposición a la palma de la mano
      • Las caderas deben colocarse en abducción, evitando su rotación externa mediante prolongaciones laterales de las inmovilizaciones del tobillo.
      • El tobillo se inmoviliza a una dorsiflexión de 90° para mantener tenso el tendón de Aquiles.
  • 43.
    • Realizar cambios posturales cada 2 horas.
      • Usar una almohada pequeña, o no usarlo, cuando el paciente esté en posición fowler.
      • Sujetar las manos y las muñecas en alineación natural.
      • Si el paciente está en posición supina o prona, colocar una almohada enrollada debajo de la curvatura lumbar o debajo del borde de la panilla costal.
      • Colocar un rodillo de trocánter o saquitos de arena a ambos lados de las caderas y parte superior de los muslos.
      • Si el paciente está en decúbito lateral, colocar almohadas para sujetar la pierna, desde el ingle hasta el pie, y una almohada para flexionar el hombro y el codo ligeramente, si es necesario, sujetar el pie en flexión dorsal usando séquitos de arena.
      • Usar férulas para la mano y la muñeca.
  • 44.
    • Diagnostico 06:
    • Alto riesgo de afrontamiento familiar ineficaz R/C quemadura, los cambios físicos y de rol.
    • Objetivos:
    • Los familiares conversarán entre ellos y con los profesionales sanitarios sobre los sentimientos relativos a la experiencia; la familia participará en la asistencia al paciente.
  • 45.
    • Intervenciones:
      • Ayudar a la familia a reconocer los factores que causen estrés familiar.
      • Crear un entorno acogedor para la familia, con espacio privado, conocimiento de la rutina hospitalaria e identificación del los cuidadores.
      • Implicar a los miembros de la familia en la asistencia al paciente en la medida de lo posible.
      • Apoyar a la familia en la decisión de pasar tiempo fuera del hospital.
      • Facilitar a la familia el acceso a organizaciones e individuos que puedan servir de apoyo.
      • Ayudar a la familia a comunicarse con el paciente si es necesario.
  • 46.
    • Diagnostico 07:
    • Alto riesgo de trastorno del auto concepto R/C efecto de las quemaduras en el aspecto, aumento de la dependencia de otros y trastorno en el estilo de vida.
    • Objetivos:
    • Aprende y mejora su capacidad de afrontamiento ante los cambios corporales.
  • 47.
    • Intervenciones:
      • Contactar con el paciente a menudo y tratarle con una consideración cálida y positiva.
      • Incorporar apoyo emocional a las sesiones técnicas de cuidados personales.
      • Fomentan la narración, visualización, participación y el análisis sobre la situación de salud en que se encuentra.
      • Animar el paciente a mirar las áreas afectadas por al quemadura.
      • Estimular al paciente a expresar oralmente sus sentimientos y percepciones sobre las consecuencias en el estilo de vida.
  • 48.
      • Animar el paciente a expresar lo que siente y piensa que serán los efectos sobre el estilo de vida.
      • Pedir al paciente que participe en los cuidados y procedimientos al máximo posible.
      • Conseguir que el paciente demuestre el cuidado de las heridas y la enseñanza del método independientemente a una persona de apoyo.
      • Involucrar a los familiares u otras personas importantes en el aprendizaje del cuidado de las heridas.
      • Derivar al paciente con riesgo a asesoramiento profesional.
  • 49.
      • Animar el paciente a expresar lo que siente y piensa que serán los efectos sobre el estilo de vida.
      • Pedir al paciente que participe en los cuidados y procedimientos al máximo posible.
      • Conseguir que el paciente demuestre el cuidado de las heridas y la enseñanza del método independientemente a una persona de apoyo.
      • Involucrar a los familiares u otras personas importantes en el aprendizaje del cuidado de las heridas.
      • Derivar al paciente con riesgo a asesoramiento profesional.
  • 50.
    • Diagnostico 08:
    • Alto riesgo de manejo ineficaz del r é gimen terap é utico R/C conocimiento insuficiente del cuidado de la herida, el cuidado de la piel cicatrizada, las necesidades nutricionales, el control del dolor y el prurito, la prevenci ó n de quemaduras y los cuidados de seguimiento.
    • Objetivos:
    • Paciente y familia lograr á tener mayor conocimiento de la importancia del r é gimen terap é utico.
  • 51.
    • Intervenciones :
    • Explicar el aspecto de las quemaduras en las distintas fases de cicatrizaci ó n.
    • Educar y demostrar al paciente y a otra persona importante para este el cuidado de las heridas. Ser claro y sencillo, tambi é n ofrecer informaci ó n.
    • Permitir la repetici ó n de la demostraci ó n del cuidado de las heridas al cliente y otras personas importantes.
    • Explicar las medidas del cuidado de la piel:
    • Aplicar un lubricante (manteca de cacao) frecuentemente a la piel cicatrizada y no afectada.
    • Utilizar un protector solar.
  • 52.
    • Vestir prendas de algod ó n ligeras en contacto con la piel.
    • Evitar los jabones á speros y el agua caliente.
    • Educar al paciente y la familia a observar y comunicar los siguientes aspectos:
    • Cambio en las zonas cicatrizadas.
    • Cambio en la supuraci ó n o color de la herida.
    • Fiebre o escalofr í os.
    • Adelgazamiento.
    • Explicar la importancia de los ejercicios de amplitud de movimiento en casa.
    • Explicar la necesidad de mantener una nutrici ó n adecuada despu é s del alta.
  • 53.
    • VIII. CRITERIOS DE ALTA CONTROL, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.
    • El usuario quemado debe salir de alta cuando su condici ó n sea estable: restauraci ó n de integridad cut á nea, exento de infecci ó n.
    • Las de I y II GRADO tratadas en nuestra unidad, de acuerdo a la capacidad de resoluci ó n del centro asistencial.
    • Las quemaduras de III grado debe ser transferido a un establecimiento de mayor complejidad que re ú na las condiciones requeridas por el paciente.
  • 54. IX. EVALUACI Ó N Diagnóstico de enfermería Indicadores
    • Dolor agudo R/C exposición de las terminaciones nerviosas y frecuentes cambios de apósitos, desbridamientos e inmovilidad (fase de urgencia, aguda y rehabilitación).
    • Evaluar dolor según escala del dolor numérica considerando (0 – 10): (ver anexo Nº 06)
    • Se recomienda utilizar la escala grafico – verbal de evaluación dolor de (tesler y Cols) en aquellos niños que presentan analfabetismo, no conocen la numeración. (ver anexo Nº 07).
    • Ausencia de dolor al estirar los dedos de las manos y los pies.
  • 55. 2. Déficit de volumen de líquidos relacionado con el aumento de la permeabilidad capilar y la pérdida de líquido a través de la quemadura (fase de emergencia) .
    • Diuresis de 05 ml/Kg/ h.
    • Densidad especifica de la orina: 1.005 – 1.030
    • Pulsos palpables en todas las extremidades.
    • Piel caliente y seca.
    • Tono de la piel rosáceo.
    • Llenado capilar < 3 seg. en todas las extremidades.
    • Pliegues cutáneos que desaparecen rápidamente.
    • Sin edema en las extremidades.
    • Electrolitos dentro de los limites normales:
    • Na = 136 – 146mmol/L.
    • K = 3.5 – 7.0mmol/L. (2 – 12 años) y mayor de
    • 12 años 3.5 – 5.0mmol/L.
    • PH del suero = 7.35 – 7.45.
    • BUM: 5 – 25 mg/dl.
    • EKG: ritmo sinusal normal.
    • Se mantendrá una calificación de coma de Glasgow de 15 puntos.
  • 56. 3. Alto riesgo de infección relacionado con alteración de la integridad cutánea y presencia de quemaduras, alteración de la respuesta inmune, presencia de vías intravenosas y tratamientos invasivos múltiples (fases de emergencia y aguada) .
    • Constantes vitales dentro de los valores normales según edad (ver anexo Nº 08).
    • Ausencia de signos y síntomas de infección.
    • Ausencia de organismos infecciosos en la quemadura, orina, sangre y esputo.
    • Actitudes positivas en las precauciones universales de asepsia por parte del personal de salud.
    • Recuento leucocitario: 4 300 – 10 800 mm 3
    • Sin síntomas en las membranas.
    • Ausencio de sensibilidad en las pantorrillas u otras partes quemadas tales como calor o eritema.
  • 57. 4. A lto riesgo de alteración de la nutrición: por defecto R/C aumento de las necesidades de proteínas, calorías y vitaminas para la curación de las heridas y la disminución de la ingesta, secundario a dolor, disminución de la movilidad y la actividad y posiblemente nauseas y vómitos.
    • Mioglobina negativa en orina.
    • Mantener una ingesta calórica adecuada, según fórmula de Curreri:
    • 25 Kcal X Peso (Kg) + 40 Kcal X % Q
    • Se observará un aumento del apetito gradualmente.
    • Carboxihemoglobina baja o nula.
    • Selecciona alimentos de los cuatro grupos básicos.
    • Consume de 2 a 3 litros de líquidos por día.
    • Consume cantidades adecuadas de vitaminas, fibras y minerales.
    • Mantener o ganar peso.
  • 58. 5. Déficit de la actividad física R/C posición que adopta por la zona de la lesión y permanencia en cama prolongada.
    • Caminará como mínimo 10 m/d. y como máximo 50m/d. sin salir de la habitación
    • Se observará tolerancia a la actividad física adecuada y de forma gradual.
    • Experimenta una inmovilidad mínima como resultado de la lesión por quemadura.
    • Se adapta físicamente a los resultados indeseados de la lesión por quemadura.
  • 59. 6. Alto riesgo de afrontamiento familiar ineficaz R/C quemadura, los cambios físicos y de rol.
    • Familia mostrará expectativas positivas sobre el paciente
    • Familia participará en la asistencia al paciente.
    • Familia accederá a fuentes externas de asistencia
    • Paciente abandonará el rol de enfermo.
    7. Alto riesgo de trastorno del autoconcepto R/C efecto de las quemaduras en el aspecto, aumento de la dependencia de otros y trastorno en el estilo de vida.
    • Mostrará una expresión verbal positiva sobre su imagen corporal
    • Autoestima adecuada
    • Reinserción social sin dificultades.
    • Comunica sus sentimientos por las quemaduras.
    • Participa en el autocuidado.
  • 60. 8. Alto riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico R/C conocimiento insuficiente del cuidado de la herida, el cuidado de la piel cicatrizada, las necesidades nutricionales, el control del dolor y el prurito, la prevención de quemaduras y los cuidados de seguimiento .
    • Realiza las actividades de cuidado independientemente o de familiar (de acuerdo a edad).
    • Buena retención y capacidad de aprendizaje para retener información.
    • Paciente y familiares realizan un adecuado cuidado de la herida y de la piel cicatrizada.
  • 61. X. REGISTRO DE ACTIVIDADES El registro de las actividades realizadas se registraran en la hoja de notas de evolución de enfermería, Kardex, informe de movimiento diario. XI. CUIDADOS DEL MATERIAL UTILIZADO El cuidado del material utilizado durante la curación de herida se realizara mediante otro protocolo que indique la forma correcta de manejo y manipulación de materiales de desecho.
  • 62. ANEXOS N º 01 (REGLA DE LOS NUEVE) Área Corporal Nac. - 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 -14 años 15 años adulto
    • Cabeza
    19 17 13 11 9 7
    • Cuello
    2 2 2 2 2 2
    • Tronco anterior
    13 13 13 13 13 13
    • Tronco posterior.
    13 13 13 13 13 13
    • Glúteo derecho
    2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
    • Glúteo izquierdo
    2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
    • Genitales
    1 1 1 1 1 1
    • Antebrazo Derecho
    4 4 4 4 4 4
    • Antebrazo izquierdo
    4 4 4 4 4 4
    • Brazo derecho
    3 3 3 3 3 3
    • Brazo izquierdo
    3 3 3 3 3 3
    • Mano derecho.
    2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
    • Mano izquierdo
    2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
    • Muslo derecho
    5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
    • Muslo izquierdo
    5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
    • Pierna derecho
    5 5 5.5 6 6.5 7
    • Pierna izquierda
    5 5 5.5 6 6.5 7
    • Pié derecho
    3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
    • Pié izquierdo
    3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
  • 63. ANEXOS N º 02 POSICI Ó N DEL QUEMADO ZONA QUEMADA POSICIÓN Extremidades superiores
    • Sin almohada bajo cuello.
    • Toalla enrollada bajo la columna cervical.
    • Férula cervical.
    • Abducción a 90º, rotación neutra.
    • Férula para mantener la posición del codo.
    • Abducción con flexión anterior de 15º y rotación externa.
    • Sostener el brazo abducción colgando en un palo para sueros o una mesilla.
    • Extensión del codo.
    • Férula en mano
    Extremidades inferiores
    • Extensión de cadera con rotación neutra
    • Supino con las piernas extendidas
    • Prono (si esta medicamente indicado).
    • Protección de trocantes.
    • Cuña de espuma a lo largo de las caras laterales del muslo.
    • Férula de rodilla o pierna completa.
    • Extensión de la rodilla.
    • Paciente no encamado con las piernas extendidas y elevadas.
    • Férulas de tobilloSujeción protegida para los pies con talón sin presión.
  • 64. ANEXOS N º 03 VALORACI Ó N Y CLASIFICACI Ó N DEL ESTADO DE HIDRATACI Ó N PLAN A DIARREA SIN DESHIDRATACION PLAN B ¡CUIDADO¡ DIARREA CON DESHIDRATACION PLAN C ¡PELIGRO¡ DESHIDRATACION GRAVE OBSERVE: Estado conciencia Bien, alerta Intranquilo, irritable Comatosos, hipotónico ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos lágrimas Presentes Escasa, ausentes Ausentes Boca y lengua Húmedos Secas Muy secos Sed Bebe normal, sin sed Sediento, bebe rápido y ávidamente Bebe mal o no es capaz de beber. EXPLORE: Signos del pliegue Desaparece rápidamente Desaparece lentamente Desaparece muy lentamente (mayor de 2 segundos)
    • DECIDA
    No tiene deshidratación Si presenta dos o mas signos tiene algún grado de deshidratación Si presenta dos o mas signos incluyendo por lo menos un ( ) signo clave, tiene deshidratación con shock.
    • TRATE
    Use PLAN A Use PLAN B Pesar al paciente si es posible Use PLAN A Pesar al paciente
  • 65. ANEXOS N º 04 CALCULO DE LAS NECESIDADES DE L Í QUIDOS EN LOS QUEMADOS Nombre Primeras 24 horas Sueros, cantidad y velocidad de infusión en las segundas 24 horas Brooke 2 ml de ringer lactato/% SQ/Kg. SQ= Px4+7 P+90 Coloides 0,5 ml/% SQ/KG. + Dextrosa 5% de mantenimiento Burnett Burn Center ½ L en las 1 eras 8 horas ½ en las siguientes 12 horas 3 ml de suero fisiológico isotónico o hipertónico alcalino/% SQ/Kg. Coloides 0,5 ml/% SQ/KG. + Coloides adicionales según necesidad. + Dextrosa 5% en suero fisiológico de mantenimiento + Dextrosa 5% (%SQ) (SCT/m 2 ) ½ como guía en las 1eras 8 horas. ½ como guía en las siguientes 16 horas.
  • 66. ANEXOS N º 05 PROCEDIMIENTO PARA LA CURA DE QUEMADURAS.
    • Tiene como finalidad eliminar, eliminar el tejido da ñ ado y preparando la piel para una correcta epitelizaci ó n.
    • Procedimiento:
    • Media hora antes de las curas, administrar el analg é sico prescrito.
    • Antes de comenzar preparar el material y preparar psicol ó gicamente al paciente.
    • Lavar la herida con agua tibia (en ducha o en ba ñ o, para facilitar la retirada de vendajes y reblandecer escaras).
    • Desbridar
    • Una vez limpia aplicar directamente el agente t ó pico indicado, en capa fina, con ayuda de una gasa est é ril (sulfadiacida arg é ntica, que tiene un efecto de amplio espectro y c á ndida).
  • 67.
    • 6. Luego utilizar uno de los dos métodos siguientes:
    • Método abierto.- Se deja la piel expuesta al aire, en este caso vigilar la posible hipotermia.
    • Método cerrado. - Cubrir la herida con una gasa de tejido fino, colocar encima apósitos de gasa más gruesa y humedecida. Su utilidad es evitar la pérdida de evaporación de líquidos y la pérdida de calor. Deben cambiarse una vez por día.
    • 7. Dejar al paciente lo más cómodo posible, en la postura adecuada.
  • 68. 0 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ANEXOS N º 06 ESCALA NUM É RICA Escala/ descripción del dolor Instrucciones Edad recomendada Usa una línea recta con puntos extremos identificados como “ningún dolor” y “el por dolor”: las divisiones están indicadas con unidades del 0 – 10 (el numero superior puede variar) Explicar al niño que en un extremo de la línea hay un 0, que significa que una persona no tiene dolor. En el otro extremo hay un 10, que significa que tiene el peor dolor imaginado. Los números 1 – 9 son para un dolor de muy pequeño a muy grande. Pedir al niño que elija el numero que mayor describa su propio dolor. Niños de 5 años siempre que sepan contar y que tengan alguna idea de los números
  • 69. ANEXOS N º 07 EVALUAR DOLOR CON ESCALA GRAFICO – VERBAL (Tesler y Cols) Ningún dolor Poco dolor Dolor demasiado Mucho dolor El peor dolor Escala/ descripción del dolor Instrucciones Edad recomendada Se vale de palabras descriptivas (pueden variar en otras escalas), para indicar diversas intensidades de dolor. Explicar al niño que en un extremo de la línea pone ningún dolor porque no le duele nada a la persona, en el otro extremo pone el peor dolor posible, porque la persona siente el peor dolor imaginable. Las palabras de un medio identifica diferentes intensidades de dolor pedirle a continuación que marque la intensidad de su dolor tazando una línea recta por el punto que mejor lo describa. Medir luego con una regla graduada la distancia entre el extremo de ningún dolor y la marca y registrar esta medición como puntuación. Niños desde 5 años, aunque quizás haya que explicarles las palabras.
  • 70. ANEXOS N º 08 FUNCIONES VITALES Signos vitales Edad Temperatura:
    • 2 – 8 años 36.2 – 37.7ºC
    • Preescolar y escolar 36 – 37ºC
    • Adolescentes 36 – 37ºC
    Presión arterial:
    • 2 años 78 – 112/49 – 78mmHg.
    • 8 años 85 – 114/52 – 85mmHg.
    • 12 años 95 – 135/58 – 88mmHg.
    Frecuencia cardiaca:
    • 2 – 4 años 110 – 120Xmin.
    • 6 – 8 años 100 – 115Xmin.
    • Adolescente 70 – 100Xmin.
    Frecuencia respiratoria:
    • 2 – 4 años 20 – 30Xmin.
    • 6 – 8 años 20 – 25Xmin.
    • Adolescente 16 – 20Xmin.
  • 71. Gracias