1. Manual CTO
de Medicina y Cirugía
Psiquiatría
CTO Editorial

2. Trastornos por sustancias
42
Trastornos neuróticos
1.1.
Trastornos de ansiedad
02
4.1.
Definiciones
43
1.2.
Trastornos s o m a t o m o r f o s
06
4.2.
Alcohol
43
1.3.
Trastornos disociativos
08
4.3.
Opiáceos
48
1.4.
T r a s t o r n o s f a c t i c i o s y simulación
09
4.4.
Cocaína
50
1.5.
T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e los i m p u l s o s
10
4.5.
Cannabis
51
1.6.
Ansiolíticos
10
4.6.
O t r o s tóxicos
52
02.
Trastornos del estado
05.
Trastornos cognitivos
5.1.
Delirium
5.2.
Demencia
55
5.3.
T r a s t o r n o s amnésicos
56
06.
Trastornos de la alimentación
6.1.
Anorexia nerviosa
58
6.2.
Bulimia nerviosa
60
6.3.
Otros trastornos alimentarios
61
07.
Trastornos de la personalidad
de ánimo
2.1.
01
04.
01.
13
Introducción
13
2.2.
Epidemiología
18
2.3.
Etiología
Tratamiento
22
2.5.
Suicidio
29
54
19
2.4.
54
03.
Trastornos psicóticos
32
3.1.
Conceptos
32
3.2.
Esquizofrenia
34
3.3.
T r a s t o r n o d e l i r a n t e crónico o p a r a n o i a
39
3.4.
Trastorno esquizoafectivo
40
3.5.
O t r o s t r a s t o r n o s psicóticos
40
58
62

3. 08.
Trastornos del sueño
64
8.1.
Fisiología
Insomnio
64
8.3.
D i s o m n i a s p o r m o v i m i e n t o s d u r a n t e el sueño
65
8.4.
Hipersomnias
65
8.5.
Parasomnias
66
09.
Trastornos de la infancia
y la adolescencia
Apéndice. Psicología médica,
epidemiología, neuroquímica
64
8.2.
11.
74
11.1.
Psicología médica: p s i c o t e r a p i a s
11.2.
Epidemiología y s a l u d pública e n psiquiatría
75
11.3.
Bases neuroquímicas d e la psiquiatría
77
Bibliografía
74
79
68
9.1.
Retraso m e n t a l
68
9.2.
Trastornos generalizados del desarrollo
69
9.3.
T r a s t o r n o s d e la eliminación
69
9.4.
T r a s t o r n o s p o r tics
70
9.5.
T r a s t o r n o p o r déficit d e atención
9.6.
Trastornos afectivos y p o r ansiedad
e h i p e r a c t i v i d a d d e la i n f a n c i a
p r o p i o s d e la i n f a n c i a
70
71
10.
Trastornos sexuales
72
10.1.
Fisiología
10.2.
D i s f u n c i o n e s sexuales
72
10.3.
O t r o s t r a s t o r n o s sexuales
73
72
Vil

4. Psiquiatría
01.
TRASTORNOS NEURÓTICOS
r
Aspectos esenciales
Q~J
El trastorno por angustia/pánico es el más importante de cara al MIR. Típicamente, las crisis de angustia
(ataques de pánico) tienen un inicio brusco y una duración breve (minutos), alcanzando los síntomas una
intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquiátrica. En su tratamiento
se emplean benzodiacepinas.
Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones típicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria,
hipocondría, abuso de sedantes, etc.).
El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con frecuencia un tratamiento psicológico específico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agorafobia.
fj]
En el TAG, existe un estado constante de preocupación excesiva que se extiende durante meses, fluctuando
en función de los factores psicosociales.
En su tratamiento, las técnicas psicológicas son fundamentales (relajación, terapia cognitivo-conductual); el
curso crónico obliga a tener precaución con las benzodiacepinas, prefiriéndose los antidepresivos a largo
plazo.
rj~j
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a
En el TOC, las dos combinaciones más frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminación/contagio, compulsiones de lavado/evitación del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer
algo, compulsión de comprobación de lo realizado).
Su tratamiento combina fármacos (antidepresivos serotoninérgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual).
m e d i a . Estudia sobre t o d o
los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d ,
q u e s o n los más p r e g u n t a d o s ,
diferenciando bien el trastorno
por a n g u s t i a d e l resto d e
f o r m a s a n s i o s a s . D e los
trastornos s o m a t o m o r f o s , basta
c o n saber i d e n t i f i c a r e n los
desgloses los casos típicos.
De
los t r a s t o r n o s d i s o c i a t i v o s , se
p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a
d e las b e n z o d i a c e p i n a s ,
hay q u e q u e d a r s e c o n los
aspectos farmacocinéticos
q u e d i f e r e n c i a n unas d e
o t r a s , y c o n sus p r i n c i p a l e s
indicaciones.
En los trastornos por somatización y dolor, el paciente "se queja" de síntomas; en la hipocondría y en la
dismorfofobia, "está preocupado" por tener una enfermedad o un defecto físico; y en la conversión histérica,
se evidencian anomalías extrañas en la exploración física neurológica.
En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar
que todos los pacientes somatomorfos sufren sus síntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastornos facticios y los simuladores.
jjTJ
Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clínicos; la elección de una u otra dependerá de la p o tencia deseada y de sus factores farmacocinéticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta
que precisan de varias tomas al día para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que
sólo se usan para inducir sueño.
fJTJ
El efecto secundario más frecuente de las BZD es la sedación, pero el más grave es la posibilidad de abuso/
dependencia.
El c o n c e p t o d e n e u r o s i s t i e n e una gran tradición en psiquiatría y e n g l o b a a u n g r u p o diverso d e trastornos p s i quiátricos q u e c o m p a r t e n , en teoría, las tres características siguientes q u e los d i f e r e n c i a d e las psicosis:
•
Su gravedad es m e n o r , p r o d u c i e n d o menos interferencias en la v i d a d e l p a c i e n t e .
•
Se h a n d e m o s t r a d o m e n o s anomalías neurobiológicas subyacentes.
El p a c i e n t e muestra u n a a d e c u a d a c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , r e c o n o c i e n d o lo anómalo d e los síntomas q u e
Preguntas
- M I R 09-10, 148, 151, 204
• M I R 08-09, 157, 158
• M I R 06-07, 158, 162
-MIR05-06,163
- M I R 04-05,155,162
presenta, h a c i e n d o crítica d e los m i s m o s .
Sin e m b a r g o , estas características n o s i e m p r e se c u m p l e n , c o m o es el caso de algunas neurosis q u e p u e d e n ser
e x t r e m a d a m e n t e i n c a p a c i t a n t e s (agorafobia, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; en otras es i n d i s c u t i b l e la existenc
¡
a
alteraciones neurobiológicas (ataques d e pánico, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; p o r último, en ocasio-
- M I R 03-04, 5, 10
1
1
- MIR 02-03,112,113
nes, el p a c i e n t e "neurótico" n o muestra u n a correcta c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d (trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ,
- M I R oí - 0 2 ! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0
dismorfofobia).
- M I R 00-01F, 167, 169
- M I R 99-00, 153
- M I R 99-00F, 169, 236
Por este m o t i v o la clasificación D S M d e e n f e r m e d a d e s psiquiátricas desaconseja el uso d e este término, reco-
" M I R 98 99F 1*71
m e n d a n d o el e m p l e o de u n a n o m e n c l a t u r a basada en los síntomas p r e d o m i n a n t e s (sean ansiosos, depresivos,
1
- M I R 97-98, 32, 35, 182
Somáticos, etc.).
1

5. M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a
1.1. Trastornos de ansiedad
SINTOMAS EN CRISIS DE ANGUSTIA
FRECUENCIA
Palpitaciones o taquicardia
80
P r o b a b l e m e n t e éste sea el g r u p o d e trastornos psiquiátricos más f r e -
Disnea o sensación de ahogo
70
c u e n t e en la población general ( c o m o sugirió el e s t u d i o ECA), s i e n d o la
Miedo a la muerte
65
f o b i a específica el diagnóstico psiquiátrico más f r e c u e n t e y la crisis d e
Mareo o sensación de inestabilidad
55
Temblor o sacudidas musculares
53
angustia, la p r i n c i p a l u r g e n c i a psiquiátrica.
A n a l i z a d a su i n c i d e n c i a p o r grupos, es más f r e c u e n t e en mujeres y en
jóvenes (20-30 años), d i s m i n u y e n d o en la vejez.
Sudoración
53
Molestias o algias precordiales
45
Oleadas de frío o calor
fobias (agorafobia, f o b i a a la sangre) muestran agrupación f a m i l i a r .
43
Náuseas o dolores abdominales
40
Debilidad muscular
40
Parestesias
El trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o , el trastorno d e angustia y algunas
35
Miedo a enloquecer o a perder el control
32
Inquietud
Ansiedad
30
psicomotora
Sofocos
27
Sequedad de boca
22
Cefaleas
15
Crisis de ansiedad
Espontánea
Tabla 1. Frecuencia de los síntomas en las crisis de angustia
Situacional
Curso
Las primeras crisis se suelen i n i c i a r en la a d o l e s c e n c i a o al p r i n c i p i o
de la e d a d a d u l t a , y p o r definición d e b e n ser espontáneas (MIR 98-
Fobias
Trastorno de
angustia/pánico
99, 1 5 9 ) ; c o n f r e c u e n c i a despiertan al p a c i e n t e p o r la n o c h e o surgen
c u a n d o más t r a n q u i l o está; p o s t e r i o r m e n t e , p u e d e n c o n d i c i o n a r s e a
Trastorno
de ansiedad
generalizada
estímulos diversos q u e " f a c i l i t a n " su aparición o hacerse t o t a l m e n t e
" r e a c t i v a s " . C o n el t i e m p o , se desarrollan una serie d e c o m p l i c a c i o n e s
Fobias específicas o simples
|-<
Ansiedad
social
Agorafobia
Figura 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad
psicológicas típicas q u e son las q u e v a n a alterar la v i d a del p a c i e n t e :
•
•
C o n d u c t a s d e evitación ( m i e d o d e ir a d e t e r m i n a d o s lugares p o r si
se sufre u n a crisis) q u e p u e d e n d e r i v a r en u n a a g o r a f o b i a .
•
Trastorno de angustia (trastorno de pánico)
A n s i e d a d a n t i c i p a t o r i a ( m i e d o d e tener nuevas crisis).
Preocupaciones
hipocondríacas ( m i e d o a las consecuencias d e las
crisis sobre la salud).
Otras c o m p l i c a c i o n e s psiquiátricas son el abuso d e a l c o h o l y de los
sedantes y la aparición d e síntomas depresivos, c o n u n a u m e n t o d e la
Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la presencia d e crisis d e angustia (también
t e n d e n c i a al s u i c i d i o . Este t r a s t o r n o t i e n d e a la c r o n i c i d a d y a la recu-
d e n o m i n a d a s ataques d e pánico); las crisis d e angustia son d e o r i g e n
rrencia, s i e n d o la repetición d e las crisis y la aparición d e c o m p l i c a c i o -
espontáneo y curso recurrente, a u n q u e c o n la evolución del trastorno
nes lo q u e d e f i n e la evolución del m i s m o .
p u e d e n asociarse a diversos estímulos (crisis d e angustia c o n a g o r a f o bia). N o d e b e existir un t r a s t o r n o orgánico, psiquiátrico o tóxico q u e las
Pánico
j u s t i f i q u e (MIR 02-03, 1 12).
Clínica
Las crisis d e a n g u s t i a t i e n e n u n i n i c i o b r u s c o , a l c a n z a n d o su máximo
en unos m i n u t o s . En ellas se p r e s e n t a n , c o n u n a i n t e n s i d a d e x t r e m a ,
Preocupación
Miedo
constante por la repetición a las consecuencias
de las crisis
de las crisis
_
síntomas v e g e t a t i v o s , p a l p i t a c i o n e s , molestias p r e c o r d i a l e s , disnea
Cambios
del comportamiento
inducidos por las crisis
c o n hiperventilación ( m u y típica), m a r e o , i n e s t a b i l i d a d , t e m b l o r , sudoración, parestesias, náuseas, escalofríos, s o f o c o s , etc.
Ansiedad
anticipatori;
También aparecen síntomas psicológicos q u e p r o v o c a n u n a e n o r m e
Pensamientos
hipocondríacos
Conducatas
agorafóbicas
desazón e n el p a c i e n t e : sensación d e m u e r t e , m i e d o a la pérdida del
c o n t r o l o a estar volviéndose l o c o , despersonalización y desrealización
(MIR 01 -02, 1 5 4 ; M I R 99-00, 1 5 3 ; M I R 97-98, 3 2 ) .
D u r a n menos d e u n a hora, d e j a n d o u n c a n s a n c i o e x t r e m o .
2
Abuso del alcohol
y BZD
Síntomas depresivos
ysuidicios
Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia

6. Psiquiatría
-
Etiología
B e n z o d i a c e p i n a s : sobre t o d o d e alta p o t e n c i a ( a l p r a z o l a m , lor a z e p a m o c l o n a z e p a m ) , c o n el lógico riesgo d e d e p e n d e n c i a
( a u n q u e son eficaces, n o se c o n s i d e r a n de p r i m e r a línea).
Se ha d e m o s t r a d o q u e este t r a s t o r n o posee u n factor genético-hereditar i o , puesto q u e se presenta c o n m a y o r p r e v a l e n c i a entre f a m i l i a r e s d e
e n f e r m o s afectos ( 1 8 % frente al 1 - 2 % d e la población general).
•
P s i c o l ó g i c o (si existen c o m p l i c a c i o n e s ) : p s i c o t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l para la a g o r a f o b i a , la ansiedad a n t i c i p a t o r i a y las p r e o c u p a ciones hipocondríacas.
H a y claras diferencias genéricas, s i e n d o m u c h o más f r e c u e n t e e n m u jeres, sobre t o d o si h a y a g o r a f o b i a .
En el p l a n o neurobiológico, se ha e v i d e n c i a d o la c a p a c i d a d d e p r o v o car crisis q u e t i e n e n diversas sustancias (panicógenos) c o m o : lactato
Trastornos fóbicos
sódico i.v., b i c a r b o n a t o , i s o p r o t e r e n o l , CCK, etc. Además se h a n estab l e c i d o c o r r e l a c i o n e s neuroanatómicas c o m o las siguientes:
U n a f o b i a es u n t e m o r persistente a u n o b j e t o , a c t i v i d a d o situación
•
específica (estímulo fóbico) q u e , a pesar d e ser r e c o n o c i d o c o m o des-
El locus
coeruleus
( p r i n c i p a l núcleo noradrenérgico cerebral) d e s e n -
p r o p o r c i o n a d o y a b s u r d o ( i r r a c i o n a l ) , p e r m a n e c e fuera del c o n t r o l v o -
cadenaría la crisis d e angustia.
La amígdala y el núcleo accumbens
(sistema límbico) inducirían la
l u n t a r i o y genera c o n d u c t a s d e evitación (conscientes).
ansiedad a n t i c i p a t o r i a .
•
El lóbulo f r o n t a l generaría las c o n d u c t a s d e evitación.
Las fobias específicas son el diagnóstico más c o m ú n e n la población
general y la a g o r a f o b i a la más f r e c u e n t e entre las q u e s o l i c i t a n trata-
Se discute su asociación c o n los síndromes d e h i p e r e l a s t i c i d a d a r t i c u -
miento.
lar, así c o m o c o n el p r o l a p s o m i t r a l .
H a y m u l t i t u d d e causas psiquiátricas y orgánicas q u e p u e d e n p r o v o c a r
Etiología
ansiedad (cardiovasculares, p u l m o n a r e s , neurológicas, e n d o c r i n a s , i n t o x i c a c i o n e s , abstinencias, etc.) y c o n las q u e c a b e hacer u n diagnósti-
En general, son esporádicas, lo q u e sugiere u n o r i g e n psicológico, pero
c o d i f e r e n c i a l (MIR 06-07, 1 5 8 ) .
existe cierta agrupación f a m i l i a r e n la a g o r a f o b i a (quizá d e r i v a d a d e su
d e p e n d e n c i a d e l trastorno d e angustia) y e n otras fobias situacionales,
FÁRMACOS
Y OTRAS
SUSTANCIAS
• Antidepresivos (ISRS)
• Abuso de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína)
• Abstinencia de sustancias depresoras del SNC
(opiáceos, alcohol, benzodiacepinas)
• Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina,
L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida,
xantinas, corticoides, antipsicóticos (acatisia)
TRASTORNOS
CARDÍACOS
• Prolapso de la válvula mitral
• Otros trastornos cardíacos: infarto agudo de
miocardio, angina de pecho, rotura de aorta,
taquiarritmias, crisis hipertensivas,...
PATOLOGÍA
PULMONAR
• Embolismo pulmonar, EPOC, neumotorax, crisis
asmáticas,...
CAUSAS
ENDOCRINOMETABÓLICAS
•
•
•
•
•
CAUSAS
NEUROLÓGICAS
así c o m o e n la f o b i a a la sangre.
• Síndrome confusional de cualquier etiología
• Epilepsia
• Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas
Hiper/hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Feocromocitoma
Hipoglucemia
Hipercortisolismo
Según el psicoanálisis, el m e c a n i s m o d e defensa típico e n u n a f o b i a
es el d e s p l a z a m i e n t o . La teoría d e l a p r e n d i z a j e las e x p l i c a c o m o u n
c o n d i c i o n a m i e n t o clásico entre u n estímulo i n i c i a l m e n t e n e u t r o y u n a
emoción desagradable.
F o r m a s clínicas
Las f o r m a s clínicas d e los trastornos fóbicos son las siguientes:
•
A g o r a f o b i a : se da más e n mujeres jóvenes. Se caracteriza p o r el
m i e d o a estar e n situaciones e n las q u e u n o se siente d e s p r o t e g i d o
o d e s a m p a r a d o , q u e típicamente son lugares d e los q u e es difícil escapar o c o n s e g u i r a y u d a : transportes públicos, m u l t i t u d e s , grandes
almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, e t c .
La m a y o r parte d e los casos son secundarios a u n trastorno d e a n gustia, l o q u e e x p l i c a el estado p e r m a n e n t e d e ansiedad a n t i c i p a t o ria ("ansiedad libre f l o t a n t e " ) q u e n o se v e en otras f o b i a s .
Se trata c o n técnicas c o n d u c t u a l e s (exposición e n v i v o d e f o r m a
Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad
progresiva) y, si es secundaria a u n trastorno d e angustia, éste d e b e
tratarse c o n los fármacos a d e c u a d o s .
•
Tratamiento
Fobia social (trastorno por ansiedad social):
s u e l e d e b u t a r e n la
a d o l e s c e n c i a , sin diferencias claras entre sexos ( a u n q u e los varones
c o n s u l t a n c o n más f r e c u e n c i a ) .
El t r a t a m i e n t o del trastorno d e angustia c o m b i n a fármacos y p s i c o t e r a p i a ,
Se d e f i n e c o m o el m i e d o a situaciones d e exposición pública, tales
c o n u n a eficacia n o t a b l e . Se d i f e r e n c i a n tres etapas:
c o m o hablar d e l a n t e d e otras personas, c o m e r o beber e n público
•
A b o r t i v o ( t r a t a m i e n t o d e u n a crisis): c u a l q u i e r b e n z o d i a c e p i n a aso-
o usar los lavabos públicos
c i a d a a técnicas para el c o n t r o l de la respiración (por la h i p e r v e n t i -
hablar e n público (rara v e z el p a c i e n t e consultará p o r e l l o ) ; si es
lación q u e caracteriza la crisis de pánico).
g e n e r a l i z a d a , p u e d e ser m u y p e r t u r b a d o r a . Se ha r e l a c i o n a d o c o n
•
La f o r m a más f r e c u e n t e es el m i e d o a
P r o f i l á c t i c o (prevención d e nuevas crisis) (MIR 01 -02, 1 6 0 ) :
el m u t i s m o selectivo de la i n f a n c i a ( q u e sería u n a f o r m a p r e c o z d e
-
f o b i a social).
A n t i d e p r e s i v o s : sobre t o d o los ISRS, p o r su m e j o r t o l e r a n c i a ,
a u n q u e los antidepresivos más antiguos (tricíclicos, I M A O s ) son
Estas personas presentan riesgo de a l c o h o l i s m o " s o c i a l " (para a n i m a r -
también eficaces; n o p r o d u c e n d e p e n d e n c i a ; su i n i c i o d e a c -
se a hablar). D e b e diferenciarse de otras fobias, d e los trastornos de la
ción es retardado (semanas), p o r l o q u e es f r e c u e n t e asociarlos
personalidad c o n déficit de interacción social (evitativo, esquizoide)
al p r i n c i p i o c o n b e n z o d i a c e p i n a s (que luego se retiran).
y del retraimiento social p r o p i o de la depresión o d e la esquizofrenia.
3

7. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a
El t r a t a m i e n t o c o m b i n a las técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s ( d i r i -
Las c o m p u l s i o n e s s o n actos m o t o r e s (o m e n t a l e s ) v o l u n t a r i o s q u e
gidas al e n t r e n a m i e n t o en h a b i l i d a d e s sociales) y los fármacos (si
el p a c i e n t e s i e n t e n e c e s i d a d d e r e a l i z a r c o m o defensa f r e n t e a la
es g e n e r a l i z a d a , se e m p l e a ISRS). En casos d e ansiedad social m u y
i d e a o b s e s i v a , a pesar d e r e c o n o c e r l o s a b s u r d o s , p o r l o q u e i n t e n t a
específica (p. e j . : m i e d o a hablar en público ante d e s c o n o c i d o s ) y
resistirse a u n a costa d e l a u m e n t o d e la tensión i n t e r n a ( q u e d i s m i n u -
p o c o f r e c u e n t e , m u c h a s personas preferirán u n t r a t a m i e n t o p u n t u a l
y e al l l e v a r l o a c a b o ) . U n r i t u a l es u n a compulsión m u y e l a b o r a d a .
c o n p-bloqueantes ( p r o p r a n o l o l o a t e n o l o l ) o b e n z o d i a c e p i n a s .
P u e d e n ser a p a r e n t e m e n t e " l ó g i c o s " o t e n e r u n carácter " m á g i c o " ,
F o b i a s e s p e c í f i c a s o s i m p l e s : son m u y f r e c u e n t e s en niños (en los
b u s c a n d o a n u l a r el p e l i g r o d e la i d e a c o n actos c o m p l e j o s y e s t e r e o -
q u e son e v o l u t i v a m e n t e casi normales) y e n mujeres (2/1). Se d e -
t i p a d o s . En los casos a v a n z a d o s , d e s a p a r e c e la resistencia y t o d a la
f i n e n p o r el m i e d o a u n o b j e t o o a u n a situación c o n c r e t a q u e n o
v i d a se r i t u a l i z a , lentificándose d e f o r m a e s p e c t a c u l a r , s i e n d o d u d o -
debería p r o v o c a r l o :
sa e n estos casos la e x i s t e n c i a d e " c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d " ( M I R
-
A los a n i m a l e s o a los insectos (son las más frecuentes).
03-04, 5).
-
A estímulos a m b i e n t a l e s c o m o a las t o r m e n t a s o al m a r .
-
A la sangre, a los p i n c h a z o s y a las heridas.
-
A otras situaciones concretas, c o m o alturas, transportes públicos, ascensores, aviones, etc. (en general, d e i n i c i o más tardío).
Suelen desencadenar
u n a crisis d e ansiedad (adrenérgica) c u a n d o
no se p u e d e evitar el estímulo, salvo la f o b i a a la sangre-pinchazos-
SÍNDROME OBSESIVO
PORCENTAJE (%)
Obsesión de contaminación con compulsiones
de lavado
50
Obsesión de duda con compulsiones de comprobación
25
Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes
15
Lentificación obsesiva sin resistencia a los rituales y sin
ansiedad
10
heridas q u e p r o d u c e u n c u a d r o vagal, e n f o r m a d e síncope o presínc o p e , tras la reacción adrenérgica i n i c i a l . N o r m a l m e n t e , n o generar
i n c a p a c i d a d y los pacientes apenas c o n s u l t a n . Si resultan molestas,
se usan técnicas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposición e n v i v o basada en
la desensibilización sistemática, siendo innecesarios los fármacos.
Tabla 3. Principales síndromes obsesivos
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
En n u m e r o s o s trastornos neurológicos (encefalitis, d e m e n c i a s , síndrom e d e Gilíes d e la Tourette) se describen síntomas obsesivoides. Se
El t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o está c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e
d e f i n e el espectro
obsesiones y d e c o m p u l s i o n e s q u e p r o d u c e n malestar s i g n i f i c a t i v o . Su
c o m p a r t e n ciertos rasgos c o n el T O C (trastornos d e l c o n t r o l d e los i m -
obsesivo
c o m o u n g r u p o de trastornos mentales q u e
i n i c i o suele ser i n s i d i o s o ( M I R 98-99F, 1 71) en la a d o l e s c e n c i a o e n la
pulsos, hipocondría y d i s m o r f o f o b i a , trastornos p o r tics, etc.) (MIR 05-
j u v e n t u d (más p r e c o z en varones q u e en mujeres).
06, 163).
Afecta aproximadamente al 2 % de la población general, sin diferencias
entre sexos. Se da más en solteros q u e en casados (la soltería puede ser
consecuencia de su enfermedad). Quizá sea más frecuente en clases altas
o en personas de cociente intelectual elevado (en general, son personas
que se dan más cuenta de su problema y consultan, de ahí q u e el sesgo de
diagnóstico sea más alto).
A u n q u e suele presentarse d e f o r m a aislada, p u e d e haber trastornos d e
p e r s o n a l i d a d p r e v i o s , sobre t o d o d e t i p o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o . Se aso-
• Trastornos por tics (Tourette)
• Trastornos del control de los impulsos (juego patológico/ludopatía,
cleptomanía, piromanía, tricotilomanía, trastorno explosivo intermitente)
• Trastornos de la conducta alimentaria
• Algunos trastornos somatomorfos (hipocondría, dismorfofobia)
• Algunos trastornos de la personalidad (esquizotípico, límite)
• Algunas formas de toxicomanía
• Algunas parafilias
• Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atípico)
cia a otros trastornos mentales, f u n d a m e n t a l m e n t e a depresión m a y o r y
Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo
a f o b i a social (MIR 99-00F, 1 6 9 ) .
Q
RECUERDA
Mientras en el TOC los pensamientos extraños son reconocidos como
propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad.
Etiología
C o n f r e c u e n c i a ( 6 0 % d e los casos) e n el i n i c i o d e l trastorno existe u n
factor estresante c o m o , p o r e j e m p l o : f a l l e c i m i e n t o d e personas
cer-
canas, p r o b l e m a s sexuales o d e pareja, e n f e r m e d a d e s , etc. H a y clara
t e n d e n c i a a la agregación f a m i l i a r , c o n m a y o r c o n c o r d a n c i a e n m o n o -
Definiciones
cigotos.
Las o b s e s i o n e s se d e f i n e n c o m o
ideas, p e n s a m i e n t o s , imágenes o
i m p u l s o s recurrentes y persistentes q u e el p a c i e n t e r e c o n o c e
como
Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia d e disfunción d e l
absurdos, a u n q u e sabe q u e son p r o d u c t o de su m e n t e e n general, le
lóbulo frontal e n las pruebas d e n e u r o i m a g e n (PET) y las alteraciones
p r o v o c a n intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, p o r lo
bioquímicas serotoninérgicas.
q u e l u c h a p o r ignorarlas o s u p r i m i r l a s (MIR 08-09, 1 57). Típicos temas
obsesivos son las p r e o c u p a c i o n e s hipocondríacas y d e contaminación,
la d u d a sobre si se han h e c h o las cosas c o r r e c t a m e n t e , la necesidad
de o r d e n y d e simetría, el m i e d o a dañar a otros ( c o n o c i d o s c o m o i m pulsos obsesivos o fobias d e impulsión) y la m o r a l i d a d (sexualidad,
religiosidad) (MIR 06-07, 1 6 2 ) .
Las teorías psicológicas h a b l a n d e u n a alteración d e l p r o c e s a m i e n t o
de la información, c o n respuestas d e s p r o p o r c i o n a d a s para estímulos
menores (ven p e l i g r o d o n d e n o lo hay) y d e la t e n d e n c i a a u n pensam i e n t o mágico ( c o m o el uso d e a m u l e t o s o sotería). Pierre Janet describió c o m o típica d e estos pacientes la psicastenia,
u n a pérdida d e la

8. Psiquiatría
sensación d e seguridad en la r e a l i d a d , c o n necesidad d e verificación
Experiencias típicas son las siguientes:
c o n s t a n t e d e los actos. La teoría psicoanalítica p r o p o n e c o m o m e c a -
•
nismos d e defensa la formación reactiva, la anulación y el a i s l a m i e n t o ,
•
Las catástrofes naturales (terremotos, huracanes, i n c e n d i o s ) .
Los accidentes (de tráfico, laborales).
a t r i b u y e n d o el trastorno a u n a regresión a la fase anal-sádica del desa-
Los d e l i t o s (robos c o n v i o l e n c i a , atentados terroristas, secuestros,
r r o l l o psicosexual.
agresiones sexuales).
D u r a n t e el primer mes, se califica c o m o trastorno por estrés a g u d o , sien-
Curso y
d o especialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos ( e m -
pronóstico
b o t a m i e n t o e m o c i o n a l , arreactividad); pasado el mes, se habla d e estrés
Se i n i c i a g e n e r a l m e n t e d e f o r m a insidiosa y el curso suele ser crónico y
postraumático; si supera los tres meses, se considera q u e su curso es
p r o g r e s i v o , c o n f l u c t u a c i o n e s ( e m p e o r a n c o n las situaciones estresan-
crónico. Excepcionalmente p u e d e aparecen tras u n p e r i o d o d e latencia
tes). Pocos casos son graves, p e r o , de la m i s m a f o r m a , p o c o s desapare-
mayor d e seis meses ( i n i c i o d e m o r a d o ) . Las características del t r a u m a ,
c e n d e m a n e r a espontánea. La mayoría son formas " l e v e s " q u e n u n c a
de la persona y del c o n t e x t o social i n f l u y e n en la p r o b a b i l i d a d d e p a -
c o n s u l t a n p o r sus síntomas pero los T O C graves p u e d e n p r o d u c i r una
decerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 1 5 % d e las
discapacidad extrema.
personas expuestas, llegando al 8 0 % en víctimas de agresiones sexuales.
FAVORABLES
DESFAVORABLES
Personalidad previa sana
Personalidad previa obsesiva
Inicio tras factores
desencadenantes
Alteraciones neuróticas
infantiles y educación rígida
Duración corta de la clínica
antes de recibir tratamiento
Retraso en recibir tratamiento
Presentación atípica
Síntomas motores
y ausencia de síntomas motores
y formas monosintomátlcas
Curso fásico o episódico con intensa
carga afectiva acompañante
C l í n i c a (MIR
Tratamiento
169)
Cursa c o n :
Reexperimentación del a c o n t e c i m i e n t o en f o r m a d e recuerdos i n trusivos (en niños, d i b u j o s o juegos repetitivos r e l a c i o n a d o s c o n el
tema), pesadillas, imágenes en v i g i l i a (flash-backs),
sensación c o n s -
tante d e q u e el suceso a c a b a d e o c u r r i r .
•
C o n d u c t a s de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psicógena (del e p i s o d i o , total o parcial).
Gravedad clínica o necesidad
de hospitalización
Tabla 5. Factores pronósticos del TOC
00-01 F,
•
Sensación de e m b o t a m i e n t o e m o c i o n a l (pérdida del interés, arreact i v i d a d e m o c i o n a l , desapego del e n t o r n o , sensación d e u n f u t u r o
desolador, acortado).
•
Síntomas de hiperalerta ( i n s o m n i o , i r r i t a b i l i d a d , h i p e r v i g i l a n c i a , sobresalto ante los r u i d o s , d i f i c u l t a d d e concentración).
Curso y
pronóstico
Precisa d e la combinación d e :
Es f l u c t u a n t e , pero la mayoría se recupera (sólo u n 1 0 % n o m e j o r a o
•
F á r m a c o s : a n t i d e p r e s i v o s c o n a c c i ó n serotoninérgica ( M I R 0 4 - 0 5 ,
e m p e o r a ) . Entre sus c o m p l i c a c i o n e s , se p u e d e ver depresión o abuso
1 5 5 ) : ISRS ( m e j o r t o l e r a d o s ) , c l o m i p r a m i n a (más p o t e n t e ) ; m e j o -
de sustancias.
ran s o b r e t o d o las ideas obsesivas. Son necesarias dosis e l e v a d a s
y la respuesta t a r d a en a p a r e c e r m u c h a s semanas. Por la t e n d e n c i a a la c r o n i c i d a d , e x i g e m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d e m a n e r a p r o -
Tratamiento
longada.
P s i c o t e r a p i a (MIR 09-10, 1 5 1 ) : se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e técni-
El a p o y o psicológico y social es f u n d a m e n t a l , así c o m o el diagnóstico
cas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposición c o n prevención d e respuesta
p r e c o z . Los fármacos se usan en función del síntoma p r e d o m i n a n t e ,
y se desaconsejan las terapias dinámicas (derivadas del psicoanáli-
•
a u n q u e parece q u e los antidepresivos son los más eficaces.
sis). M e j o r a p r i n c i p a l m e n t e las c o m p u l s i o n e s . Su e f i c a c i a t i e n d e a
mantenerse más t i e m p o q u e la d e los fármacos.
Usados los dos t r a t a m i e n t o s anteriores c o n j u n t a m e n t e , la eficacia es d e
Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)
hasta el 7 5 % .
Es un estado d e ansiedad y d e preocupación crónica, q u e está acompañaSe reserva la psicocirugía (cingulotomía) para casos m u y graves, refrac-
d o de m u l t i t u d de síntomas somáticos, p r o v o c a n d o malestar en el sujeto
tarios a t o d o s los t r a t a m i e n t o s .
o u n m a l f u n c i o n a m i e n t o social o laboral (MIR 08-09, 1 58). Sus síntomas
generales se resumen en ansiedad, h i p e r a c t i v i d a d autonómica (sudora-
Trastornos por estrés agudo
y por estrés postraumático
ción, palpitaciones), tensión m o t o r a (dolor d e cabeza, inquietud) y estado
de hiperalerta (irritabilidad) q u e les hacen consultar excesivamente c o n el
médico de f a m i l i a u otro especialista, antes q u e c o n el psiquiatra.
C o n v i e n e diferenciar entre la "ansiedad a p r o p i a d a " o n o r m a l , en respuesta a u n estímulo c o n o c i d o y d e intensidad p r o p o r c i o n a d a , y esta " a n -
Es u n a reacción característica ante u n a c o n t e c i m i e n t o traumático más
siedad g e n e r a l i z a d a " patológica, q u e es d e s p r o p o r c i o n a d a y duradera. Es
allá de la e x p e r i e n c i a h a b i t u a l h u m a n a q u e p o n e en p e l i g r o la v i d a d e
p o s i b l e m e n t e el trastorno q u e se presenta c o n m a y o r frecuencia asociado
la persona o d e personas allegadas.
j u n t o a otros trastornos mentales, lo q u e cuestiona su v a l i d e z diagnóstica.
5

9. Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a
Es u n a patología q u e t i e n d e a la c r o n i c i d a d , p r e c i s a n d o d e la c o m b i -
e x c l u s i v o d e mujeres (5/1) y se describe más f r e c u e n t e m e n t e en perso-
nación d e f a r m a c o t e r a p i a , p s i c o t e r a p i a (por e j e m p l o , e n t r e n a m i e n t o
nas d e n i v e l socioeconómico b a j o .
en relajación, t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l ) y a p o y o s o c i a l . Los t r a t a m i e n t o s c o n ansiolíticos deberán hacerse e n tandas cortas (por el
H a y u n a h i s t o r i a d e múltiples síntomas físicos ( d o l o r e s , g a s t r o i n t e s -
riesgo d e d e p e n d e n c i a q u e p r e s e n t a n ) ; últimamente se insiste en la
t i n a l e s , sexuales, neurológicos) q u e e m p i e z a n antes d e los 3 0 años,
u t i l i d a d d e los a n t i d e p r e s i v o s y d e a l g u n o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s (gabap e n t i n a , p r e g a b a l i n a ) para el c o n t r o l a m e d i o p l a z o d e la a n s i e d a d
crónica.
persisten largo t i e m p o , y c o n d u c e n a u n a búsqueda incesante
de
atención médica o a u n d e t e r i o r o s i g n i f i c a t i v o d e áreas i m p o r t a n t e s
de la v i d a del p a c i e n t e . Estos síntomas n o se a c o m p a ñ a n d e a n o malías q u e los e x p l i q u e n en la exploración física o en las p r u e b a s
diagnósticas.
1.2. Trastornos somatomorfos
Se asocia h a b i t u a l m e n t e a síntomas crónicos ansiosos y depresivos,
c o n u n ligero a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o . Sigue u n curso crónico
y fluctuante.
Los trastornos s o m a t o m o r f o s son el g r u p o de trastornos (MIR 09-10,
148) en los q u e la q u e j a p r i n c i p a l es u n síntoma o u n a preocupación
N o tiene u n tratamiento específico, siendo f u n d a m e n t a l evitar la iatroge-
somática q u e n o se c o r r e s p o n d e c o n los hallazgos e x p l o r a t o r i o s o c o n
nia médica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse a prue-
m e c a n i s m o s fisiopatológicos c o n o c i d o s , y en los q u e se p r e s u m e u n a
bas diagnósticas innecesarias. H a y q u i e n recomienda hacer una prueba
etiología psicológica, c a u s a n d o
con antidepresivos, por la p o s i b i l i d a d de q u e sea una depresión enmasca-
intenso malestar al p a c i e n t e o d e t e -
r i o r o s o c i o l a b o r a l . Por definición, la producción d e los síntomas n o
es voluntaría, l o q u e les d i f e r e n c i a d e los trastornos facticios y d e la
simulación (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 2 ) .
rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo").
Trastorno por dolor
Trastorno por somatización
(síndrome de Briquet)
Realmente es u n a variante del trastorno p o r somatización en el q u e la
única q u e j a es el d o l o r . En a q u e l l o s casos en los q u e aparece en p a cientes q u e presentan una causa real d e d o l o r (p. e j . : espondiloartrosis),
n o se e n c u e n t r a una lógica correlación entre los hallazgos somáticos y
Es u n a d e las f o r m a s d e presentación d e la histeria clásica y p o s i b l e -
la i n t e n s i d a d del síntoma. Se da más en mujeres (2/1), y suele c o m e n z a r
m e n t e sea la más frecuente h o y en día en países o c c i d e n t a l e s ; es casi
entre los 4 0 y 5 0 años d e e d a d .
Alteración anatómica
TR.A S T O R N O S P S I C O S O M Á T I C O S
o fisiológica d e u n a
(factores psicológicos que afectan al estado físico)
(fa,
enfermedad médica
Motivación
económica
SIMULACIÓN
o legal
Control voluntario
de los síntomas
Motivación
TRASTORNO FACTICIO
"psicológica"
Síntomas
somáticos
Signos objetivos
TRASTORNO
incongruentes
CONVERSIVO
TRASTORNO
POR
No h a l l a z g o s
SOMATIZACION
exploratorios
o hallazgos
Síntomas subjetivos
incongruentes
exclusivamente
TRASTORNO
POR DOLOR
Preocupación
por u n defecto
o enfermedad
Ausencia de
control voluntario
DISMORFOFOBIA
Esquizofrenia
I
OTROSTRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS
Figura 3.Trastornos psiquiátricos que se presentan con síntomas somáticos
6
Trastornos delirantes
Trastorno obsesivo
Trastornos p o r angustia

10. Psiquiatría
H a y u n c l a r o riesgo d e q u e el p a c i e n t e abuse d e analgésicos y d e otros
fármacos. También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, c o n
Trastorno dismórfico (dismorfofobia)
t e n d e n c i a a c r o n i f i c a r s e y c o n m a l a respuesta a los t r a t a m i e n t o s .
Este t i p o d e trastorno está m u y c e r c a n o a la hipocondría, a u n q u e el
p a c i e n t e está c e n t r a d o en u n a preocupación excesiva (pero d e n u e v o
Trastorno hipocondríaco
no delirante) p o r u n d e f e c t o físico inexistente.
Las p r e o c u p a c i o n e s más frecuentes hacen referencia a los rasgos f a c i a -
Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la preocupación y el m i e d o a padecer u n a
les, a la p i e l , al p e l o , etc. En ocasiones, se c e n t r a n en el o l o r c o r p o r a l
e n f e r m e d a d grave, m e d i a n t e la malinterpretación personal d e sensa-
(disosmofobia).
ciones somáticas banales q u e persiste (más d e seis meses), a pesar d e
los resultados negativos d e las pruebas e x p l o r a t o r i a s . A d i f e r e n c i a del
Suele iniciarse entre los 15 y los 2 0 años d e e d a d y es m u c h o más h a -
trastorno p o r somatización, aquí hay i g u a l d a d en la distribución entre
bitual en las m u j e r e s ; además, suele c o e x i s t i r c o n otras e n f e r m e d a d e s
sexos, s i e n d o la e d a d d e i n i c i o más común entre los 2 0 y 3 0 años.
mentales (depresión, a n s i e d a d , T O C ) .
La preocupación q u e muestra este trastorno n o d e b e tener carácter d e -
Por definición, se e x c l u y e n a q u e l l o s casos asociados a a n o r e x i a ner-
lirante (sería e n t o n c e s u n t r a s t o r n o d e l i r a n t e hipocondríaco) ni obsesi-
viosa o a t r a n s e x u a l i s m o , o las a l u c i n a c i o n e s dismorfofóbicas d e los
v o (sería u n T O C c o n c o n t e n i d o s hipocondríacos); a u n q u e en la clínica
pacientes esquizofrénicos.
se p u e d e n e n c o n t r a r casos límites, d e difícil clasificación. El auténtico
hipocondríaco n o se c a l m a c o n las e x p l i c a c i o n e s médicas, p e r o es p o -
D a lugar a repetidas consultas c o n dermatólogos o en c i r u j a n o s plásti-
sible q u e r e c o n o z c a su t e n d e n c i a a sobrevalorar sus p r e o c u p a c i o n e s .
cos, antes q u e c o n el p s i q u i a t r a , c o n riesgo c l a r o d e iatrogenia. El i n i c i o
H a y q u e recordar q u e p u e d e n aparecer i g u a l m e n t e p r e o c u p a c i o n e s h i -
suele ser i n s i d i o s o y c o n curso o s c i l a n t e y, h a b i t u a l m e n t e , se c r o n i f i c a
pocondríacas en u n trastorno p o r ansiedad o en u n a depresión.
si n o es t r a t a d o a d e c u a d a m e n t e .
A l g u n o s estudios i n d i c a n q u e los fármacos serotoninérgicos (ISRS, clo-
T. somatomorfos < C
I.T. hipocondríaco
~*-2. Dismorfofobia
m i p r a m i n a ) p u e d e n resultar eficaces (MIR 00-01 F, 167) c o m o en el
TOC.
>
5
Q
"Neurosis hipocondríaca"
Contenido de otros trastornos psiquiátricos
Hipocondría obsesiva (TOC)
Preocupación hipocondríaca
(depresión y trastornos ansiosos)
Delirio hipocondríaco
(depresión psicótica, síndrome de Cotard)
T. delirante hipocondríaco crónico
(p. ej.: síndrome de Ekbom)
Figura 4. Significado del término hipocondríaco
Estos pacientes suelen a c u d i r a n u m e r o s o s médicos, p e r o i n c u m p l e n
las pautas d e t r a t a m i e n t o (MIR 97-98, 35) p o r m i e d o a los efectos se-
Figura 5. Paciente con dismorfofobi.
Trastorno conversivo
c u n d a r i o s . Es más p r o p i o d e consultas médicas q u e psiquiátricas. El
curso suele ser crónico, r e c u r r e n t e , c o n ocasionales remisiones q u e
p u e d e n d u r a r meses o años.
El t r a s t o r n o c o n v e r s i v o está c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e signos
neurológicos en la exploración física q u e afectan a las f u n c i o n e s m o toras (crisis c o n v u l s i v a s , paresias, m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s , d i f i c u l t a d e s
H a b i t u a l m e n t e este trastorno se muestra resistente a los t r a t a m i e n t o s
d e coordinación m o t o r a , afonía, retención u r i n a r i a , disfagia) o senso-
psiquiátricos.
riales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, a l u c i n a c i o n e s ) y sugieren una e n f e r m e d a d neurológica.
Q
RECUERDA
A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la
iatrogenia; en el hipocondríaco, el miedo a los efectos secundarios de
los tratamientos les lleva ai incumplimiento
Sin e m b a r g o , los hallazgos e x p l o r a t o r i o s resultan i n c o n g r u e n t e s y las
pruebas c o m p l e m e n t a r i a s son r i g u r o s a m e n t e n o r m a l e s . Además d e la
exclusión d e su carácter orgánico, se exige u n a conexión entre la apa7

11. Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a
rición d e la clínica y u n factor psicológico p r e c i p i t a n t e (MIR 0 1 - 0 2 ,
157). Históricamente se ha d e n o m i n a d o este c u a d r o c o m o " h i s t e r i a d e
conversión". En la D S M f o r m a u n g r u p o p r o p i o mientras q u e en la CIE
HISTERIA
se e n g l o b a d e n t r o d e los "trastornos d i s o c i a t i v o s " .
Es más frecuente en mujeres (2-5/1); parece más habitual en niveles s o cioeconómicos bajos, en pacientes d e m e n o r nivel c u l t u r a l y en medios
"Neurosis histérica"
culturales n o occidentales (en nuestro m e d i o , la histeria ha c a m b i a d o su
(desuso)
f o r m a d e presentación hacia la somatización y las formas disociativas).
La e d a d d e i n i c i o más f r e c u e n t e es la a d o l e s c e n c i a o a p r i n c i p i o s d e la
edad adulta.
Por definición, los síntomas ( c o m o en el resto d e trastornos s o m a t o m o r fos) n o los está p r o d u c i e n d o el p a c i e n t e d e f o r m a v o l u n t a r i a (lo q u e n o
s i e m p r e es fácil d e demostrar).
T. d i s o c i a t i v o s
T. s o m a t o m o r f o s
• T. por somatización y por dolor
Factor
estresante
R e s p u e s t a a la s u g e s t i ó n
(efecto placebo)
• T. conversivos
Personalidad previa
( d e p e n d i e n t e , histriónica)
•
•
•
•
Fuga disociativa
Amnesia disociativa
T. identidad disociativa
Otros
Figura 7. Significados del término "histeria"
Antecendentes
de síntomas
similares
Simbolismo
(en el paciente o el
entorno)
Beneficio o ganancia
• 1 rio = p s i c ó l o g o
• 2 rio = s o c i a l
1.3. Trastornos disociativos
Indiferecial emocional
("belle
indiference")
Son la otra gran variante d e la histeria (histeria d e disociación). Presentan síntomas psíquicos q u e n o se c o r r e s p o n d e n c o n las e n f e r m e d a d e s
psiquiátricas habituales (de n u e v o son i n c o n g r u e n t e s ) . C o m p a r t e n c a racterísticas similares c o n los e p i s o d i o s c o n v e r s i v o s (asociación c o n u n
I n c o n g r u e n c i a d e la clínica
Exploración neurológica EXTRAÑA
Pruebas complementarias NORMALES
Figura 6. Clínica de los fenómenos histéricos
factor estresante, b e n e f i c i o s , etc.). N o t i e n e n t r a t a m i e n t o específico y se
p u e d e u t i l i z a r la hipnosis.
Amnesia disociativa (o psicógena)
Es la f o r m a más f r e c u e n t e y se da en la mayoría d e los trastornos d i s o ciativos. Parece q u e es más f r e c u e n t e en mujeres jóvenes. El p a c i e n t e
Etiología
presenta p r o b l e m a s para acceder a recuerdos r e m o t o s (retrógrada); es
La teoría psicoanalítica p r o p o n e c o m o m e c a n i s m o s de defensa la r e -
i n c a p a z d e recordar información personal i m p o r t a n t e (generalmente d e
presión, la conversión y la disociación, e s t a b l e c i e n d o la existencia d e
carácter traumático o estresante), d e m a s i a d o a m p l i a c o m o para j u s t i f i -
una fijación en la fase fálica del d e s a r r o l l o p s i c o s e x u a l . Los factores
c a r l o p o r u n o l v i d o o r d i n a r i o (no sabe su n o m b r e , n o sabe dónde v i v e ,
sociales i n f l u y e n en la aparición del trastorno c o n v e r s i v o y en su cro-
no recuerda c ó m o llegó al hospital), c o n preservación d e la m e m o r i a
nificación (pareja c o n d e s c e n d i e n t e , i n f l u e n c i a c u l t u r a l en la histeria
reciente (es capaz d e recordar la información q u e se le ofrece).
epidémica).
Hay q u e descartar los casos asociados a otros trastornos psiquiátricos
(por e j e m p l o : estrés postraumático) y d i f e r e n c i a r l a d e la a m n e s i a " o r Curso y
pronóstico
gánica" (anterógrada, c o n p r o b l e m a s en los recuerdos recientes). La
recuperación suele ser brusca y c o m p l e t a .
Los episodios agudos asociados c o n u n a situación estresante c l a r a m e n te i d e n t i f i c a d a suelen recuperarse espontáneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 % d e
los casos), s i e n d o su pronóstico c l a r a m e n t e m e j o r q u e en trastornos p o r
somatización. E v o l u c i o n a n peor si la p e r s o n a l i d a d p r e v i a es patológica
Fuga disociativa
( d e p e n d i e n t e , histriónica) o si existe u n a p o s i b l e g a n a n c i a (económica, f a m i l i a r , . . . ) s e c u n d a r i a al m a n t e n i m i e n t o d e los síntomas. Los casos
La fuga disociativa c o m b i n a u n a alteración del c o m p o r t a m i e n t o (en f o r -
cronificados precisan de a p o y o psicoterapéutico, c o n escasa respuesta a
ma d e u n viaje repentino e inesperado) c o n amnesia retrógrada (el p a -
los fármacos. La hipnosis p u e d e resultar útil en algunos casos.
ciente se encuentra c o n f u s o sobre su i d e n t i d a d o asume otra nueva). Por
8

12. Psiquiatría
definición aparece en respuesta a una situación estresante (p. e j . : d i s c u -
A pesar d e q u e n o guarda relación c o n el resto d e formas disociativas
sión c o n y u g a l , problemas laborales), y cursa h a b i t u a l m e n t e c o n amnesia
ni c o n la histeria clásica, la D S M l o c a l i f i c a c o m o " d i s o c i a t i v o " (la CIE
de lo s u c e d i d o durante la fuga. El diagnóstico diferencial i n c l u y e causas
no). E x c e p c i o n a l m e n t e , muestra u n curso crónico recurrente, d e b u t a n -
tóxicas (alcohol) y médicas (es el caso d e la epilepsia del lóbulo t e m p o -
d o en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d , sin diferencias entre sexos.
ral). La fuga suele ser breve y la recuperación, rápida y espontánea.
Trastorno de identidad disociativa
(personalidad múltiple)
Otros trastornos disociativos
N o es i n f r e c u e n t e asistir a c u a d r o s q u e r e c u e r d a n a los grandes síndromes psiquiátricos, p e r o q u e c o m p a r t e n todas las características d e los
fenómenos histéricos (psicosis histéricas, depresiones histéricas, ata-
Este t i p o d e t r a s t o r n o está m u y c u e s t i o n a d o fuera d e EE.UU. En él c o -
ques
existen dos o más personalidades ( c o n su historia biográfica, su f o r m a
bituales en ellos las respuestas paradójicas a los t r a t a m i e n t o s . En otros
de nervios
q u e recuerdan a las crisis d e angustia, etc.), s i e n d o h a -
de hablar y d e c o m p o r t a r s e ) q u e n o suelen tener c o n c i e n c i a la u n a d e
m e d i o s c u l t u r a l e s se p u e d e n ver e p i s o d i o s d e trance
la otra (el p a c i e n t e refiere lagunas amnésicas), s i e n d o la transición de
c u e n t e en culturas n o o c c i d e n t a l e s ) , d e posesión disociativa
una a otra bastante brusca. Se ha a s o c i a d o etiológicamente c o n abusos
" l a v a d o d e c e r e b r o " en sectas) y d e estupor
disociativo
disociativo
(fre-
(p. e j . : tras
(pseudocoma).
sexuales u otros t r a u m a s en la i n f a n c i a .
En el síndrome
D e n u e v o , es necesario el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n causas tóxicas y
médicas (epilepsia del lóbulo t e m p o r a l , a l c o h o l ) .
de Canser
( p s e u d o d e m e n c i a d i s o c i a t i v a ) , aparecen d e
f o r m a brusca síntomas psiquiátricos graves q u e recuerdan a u n a d e m e n c i a ; son típicas las "respuestas a p r o x i m a d a s " , las lagunas mnésicas, la inatención, las a l u c i n a c i o n e s , la p e r p l e j i d a d ; a u n q u e se describió i n i c i a l m e n t e en presos, se c o n s i d e r a u n fenómeno d i s o c i a t i v o
involuntario.
1.4. Trastornos facticios
y simulación
En a m b o s casos, el p a c i e n t e se inventa síntomas o se p r o d u c e signos
de e n f e r m e d a d d e f o r m a v o l u n t a r i a , v a r i a n d o la motivación última;
los síntomas p u e d e n ser físicos o psicológicos, s i e n d o m u y típicos los
neurológicos ( c o m a , c o n v u l s i o n e s ) , los dermatológicos (dermatitis artefacta), los digestivos y los hematológicos (sangrados o anemias i n e x plicables) (MIR 97-98, 1 8 2 ) . El diagnóstico d e p e n d e d e q u e las pruebas
médicas d e m u e s t r e n el carácter f a c t i c i o d e las lesiones o d e la p o s i b i l i d a d d e " c a z a r l e " provocándoselas. D e t o d o s m o d o s , es m u y sugestiFigura 8. Trastorno de identidad disociativa
va u n a historia d e múltiples consultas y t r a t a m i e n t o s n u n c a acabados,
mejorías c o n el ingreso (sin t r a t a m i e n t o específico) y desapariciones
i n e x p l i c a b l e s c u a n d o se acerca el m o m e n t o del diagnóstico.
Trastorno
por despersonalización/desrealización
Trastorno facticio
En este trastorno, la motivación es psicológica: la necesidad d e "ser
La d e s p e r s o n a l i z a c i ó n se d e f i n e c o m o la alteración persistente o r e c u -
un e n f e r m o " , de r e c i b i r c u i d a d o s . Se observa c o n más f r e c u e n c i a en
rrente d e la percepción o la e x p e r i e n c i a d e u n o m i s m o ; el p a c i e n t e se
m u j e r e s solteras jóvenes (menores d e 4 0 años) c o n c o n f l i c t o s i n t e r p e r -
siente separado d e su c u e r p o o d e sus procesos mentales ( c o m o si fuera
sonales y en p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d . Se suelen l i m i t a r a u n único
un o b s e r v a d o r e x t e r i o r ) ; nota su c u e r p o extraño e irreal.
síntoma, fácil d e m a n i p u l a r p o r el p r o p i o p a c i e n t e : f i e b r e f a c t i c i a , hip o g l u c e m i a i n d u c i d a , etc.
La d e s r e a l i z a c i ó n es la alteración d e la percepción o d e la e x p e r i e n c i a
del m u n d o e x t e r n o , d e m a n e r a q u e éste parece extraño o irreal (las
Las f o r m a s más graves d e t r a s t o r n o f a c t i c i o r e c i b e n a veces el n o m b r e
personas parecen lejanas o mecánicas), " c o m o en u n sueño o u n a pelí-
d e síndrome
c u l a " . C o m o e x p e r i e n c i a aislada, es bastante f r e c u e n t e y n o necesaria-
y o r e d a d y c o n rasgos a n t i s o c i a l e s d e p e r s o n a l i d a d ; se i n v e n t a n h i s t o -
m e n t e patológico, c a r e c i e n d o d e t r a t a m i e n t o específico.
rias clínicas m u y c o m p l e j a s , n o s i e n d o raro q u e r e c i b a n t r a t a m i e n t o s
Es u n síntoma f r e c u e n t e en las crisis d e angustia y en los c u a d r o s d e -
g o su p r o p i a v i d a . Suelen ser p a c i e n t e s m u y c o n o c i d o s en los servicios
de Münchausen;
son más f r e c u e n t e s en h o m b r e s , d e m a -
agresivos o se s o m e t a n a i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas, p o n i e n d o en riespresivos o esquizofrénicos. Se ha v i n c u l a d o c o n la epilepsia del lóbulo
t e m p o r a l y c o n diversos tóxicos (sobre t o d o c o n efecto alucinógeno).
d e U r g e n c i a s d e los grandes h o s p i t a l e s , pues a c u d e n c o n u n a elevadísima f r e c u e n c i a c o n t a n d o los más diversos p r o b l e m a s d e s a l u d .
q

13. Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a
G e n e r a m u c h a a l a r m a social el l l a m a d o trastorno
res",
facticio
"por
pode-
en el q u e son los padres d e u n niño ( g e n e r a l m e n t e m e n o r d e seis
años y c o n múltiples h o s p i t a l i z a c i o n e s ) los q u e refieren síntomas o le
TRASTORNO EXPLOSIVO
INTERMITENTE
CLEPTOMANÍA
Sustracción de objetos que no le son
necesarios, bien para uso personal, bien
por su valor económico
PIROMANI'A
p r o v o c a n lesiones b u s c a n d o t r a t a m i e n t o médico y la consideración
social d e " c u i d a d o r e s " . R e a l m e n t e es u n t r a s t o r n o d e m u y baja f r e -
Provocación de incendios con fascinación
especial por el fuego, sin motivación
económica, política o personal
LUDOPATÍA
Gasto de grandes cantidades de dinero
en el juego, sin conseguir moderación
ni dejarse influir por las pérdidas; puede
conllevar conductas delictivas para
conseguir más dinero y deterioro social
importante
TRICOTILOMANIA
Necesidad de arrancarse el pelo con
pérdida importante del mismo
c u e n c i a y d e m u y difícil diagnóstico, puesto q u e los c u a d r o s clínicos
suelen ser m u y c o m p l e j o s en su presentación.
El pronóstico d e estos t r a s t o r n o s es m u y m a l o p o r la escasa c o n c i e n cia q u e t i e n e n los p a c i e n t e s d e su anomalía. Así, éstos e l u d e n c u a l q u i e r t i p o d e t r a t a m i e n t o psiquiátrico, p o r l o q u e l o más i m p o r t a n t e
es su m a n e j o m é d i c o (para e v i t a r la i a t r o g e n i a ) , más q u e i n t e n t a r su
curación.
En la "neurosis
de renta"
Presentan accesos de ira y violencia
desproporcionados con la causa
desencadenante
el p a c i e n t e u t i l i z a d e f o r m a i n c o n s c i e n -
te síntomas somáticos q u e ha p a d e c i d o en u n a e n f e r m e d a d ya s u p e r a d a para m a n t e n e r el b e n e f i c i o psicológico q u e la situación d e
Tabla 6. Tipos de trastorno de control de impulsos
e n f e r m o ha p r o d u c i d o en su v i d a . Se e n c u e n t r a , p o r t a n t o , a m e d i o
c a m i n o e n t r e los c u a d r o s f a c t i c i o s (el b e n e f i c i o es psicológico) y el
t r a s t o r n o p o r somatización (por el carácter i n v o l u n t a r i o ) . Es u n a c a u sa f r e c u e n t e d e cronificación d e p r o b l e m a s médicos, c u y o
abordaje
es psicológico.
Simulación
1.6. Ansiolíticos
Benzodiacepinas (BZD)
N o es u n t r a s t o r n o psiquiátrico, s i n o u n p r o b l e m a médico-legal d e
Son fármacos c u y a p r i n c i p a l acción es ansiolítica, p e r o también t i e n e n
alta f r e c u e n c i a ;
a c c i o n e s hipnótico-sedantes, miorrelajantes y a n t i c o n v u l s i o n a n t e s .
la p e r s o n a t i e n e u n a motivación e c o n ó m i c a (una
pensión, el p a g o d e u n seguro o u n a indemnización) o legal ( s e r v i c i o
m i l i t a r , c o n d e n a , j u i c i o ) para p r o v o c a r s e lesiones o referir síntomas.
Puede e x i s t i r u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a s o c i a d o (MIR 0 2 - 0 3 ,
Farmacocinética
113).
C o m o t o d o s los psicofármacos, son m u y l i p o s o l u b l e s , acumulándose
en t e j i d o s grasos (p. e j . : en el c e r e b r o ) ; atraviesan b i e n la barrera feto-
1.5. Trastornos del control
de los impulsos
placentaria y pasan a la leche m a t e r n a . Su absorción
b u e n a ; p u e d e n administrarse p o r vía e n d o v e n o s a
p o r vía oral es
lenta (p. e j . : en los
estatus epilépticos), c o n m a y o r riesgo d e depresión del SNC, pero la
absorción i.m. es m e n o s p r e d e c i b l e . Otras vías d e administración u t i lizadas son la vía rectal (para las c o n v u l s i o n e s febriles d e lactantes), la
s u b l i n g u a l , la subcutánea o la intranasal.
Se trata d e u n g r u p o diverso d e trastornos q u e c o m p a r t e n las siguientes
características;
Se m e t a b o l i z a n en el hígado a n i v e l m i c r o s o m a l , conjugándose después
•
D i f i c u l t a d para resistirse a u n i m p u l s o , motivación o tentación q u e
(salvo en el caso del l o r a z e p a m , q u e n o se m e t a b o l i z a en el hígado y
se sabe p e r j u d i c i a l para u n o m i s m o o para los demás. Puede o p o -
s o l a m e n t e se c o n j u g a sin paso p r e v i o p o r el m e t a b o l i s m o m i c r o s o m a l
nerse o n o (conscientemente) y es p o s i b l e q u e planee o n o el acto.
•
•
hepático y, p o r e l l o , es de elección en casos d e i n s u f i c i e n c i a hepática);
A u m e n t o de la tensión antes d e realizar el a c t o .
c o n los d e v i d a m e d i a más larga se p r o d u c e n m e t a b o l i t o s activos q u e
Sensación placentera o d e liberación mientras se lleva a c a b o ; p u e -
p r o l o n g a n sus efectos.
de haber o n o s e n t i m i e n t o d e c u l p a posterior.
Se ha e n c o n t r a d o u n a relación entre el descenso d e los niveles d e
Mecanismo de acción
5-HIAA en LCR y las c o n d u c t a s i m p u l s i v a s , así c o m o entre la "búsq u e d a d e sensaciones" c o m o rasgo d e p e r s o n a l i d a d y la función dopa-
Las b e n z o d i a c e p i n a s actúan sobre receptores específicos
minérgica. El t r a s t o r n o por déficit d e atención, la epilepsia o el retraso
B Z D u C2) q u e se e n c u e n t r a n a c o p l a d o s al receptor GABA-A, i n c r e m e n -
(receptores
m e n t a l se asocian c o n f r e c u e n c i a a c o n d u c t a s d e este t i p o .
t a n d o la a f i n i d a d d e éstos p o r el G A B A , l o q u e p r o v o c a la apertura d e
u n c a n a l d e c l o r o al q u e están u n i d o s d i c h o s receptores y la h i p e r p o l a -
C o m p a r t e n m u c h a s características c o n los trastornos obsesivos y los
rización resultante d e la m e m b r a n a n e u r o n a l .
trastornos p o r d e p e n d e n c i a d e sustancias ( f o r m a n d o t o d o s ellos parte
del " e s p e c t r o o b s e s i v o " ) .
Hay e n o r m e s diferencias d e p o t e n c i a entre unas B Z D y otras; algunas
t i e n e n u n m a r g e n d e seguridad m u y a m p l i o en caso d e sobredosis.
Los t r a t a m i e n t o s c o m b i n a n técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s y fármacos
Otras sustancias q u e actúan sobre el m i s m o c o m p l e j o GABA-A, pero
serotoninérgicos (ISRS); en el c o n t r o l d e la agresividad a largo p l a z o , se
d e u n a f o r m a d i r e c t a sobre el c a n a l d e c l o r o , son los barbitúricos, el
e m p l e a n l i t i o , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , B-bloqueantes, etc.
c l o r m e t i a z o l o el a l c o h o l .
10

14. Psiquiatría
su administración por vía p a r e n t e r a l . En otros síndromes d e abst i n e n c i a (p. e j . : opiáceos) a y u d a n c o m o t r a t a m i e n t o sintomático.
-
Lugar d e unión d e :
-
• Barbitúricos (agonistas)
• Picrotoxina
Lugar d e unión de:
Trastorno b i p o l a r I: a y u d a n al c o n t r o l del e p i s o d i o maníaco hasta q u e hacen efecto los fármacos e u t i m i z a n t e s ; el c l o n a z e p a m
(antagonistas)
• BZD (agonistas)
• Flumacenilo
Agitación i n d u c i d a por sustancias.
p u e d e q u e tenga efecto e s t a b i l i z a d o r a largo p l a z o .
(antagonista)
• b-carbolinas (antagonistas inversos)
Lugar d e unión de:
Cl
• GABA (agonistas)
O
• Bicuculina (antagonista)
Indicaciones "médicas":
-
E p i l e p s i a : el d i a z e p a m es d e elección en los estatus epilépticos y
en las convulsiones febriles. El c l o n a z e p a m y el c l o b a z a m se usan
en epilepsias refractarias, sobre t o d o si éstas son mioclónicas.
-
El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se e m p l e a n c o m o relajantes m u s culares en c o n t r a c t u r a s y en espasmos musculares. Por este efecto sobre el músculo esquelético, se c o n t r a i n d i c a el uso d e B Z D
en pacientes c o n miastenia gravis
y e n otras e n f e r m e d a d e s neu-
r o m u s c u l a r e s graves.
-
La v i d a m e d i a u l t r a c o r t a del m i d a z o l a m l o c o n v i e r t e e n u n fárm a c o útil e n anestesia c o m o premedicación o para
Receptor GABA-A
sedaciones
de corta duración.
Receptor
benzodiacepínico ( Q )
Efectos adversos
Canal d e cloro
C o n gran f r e c u e n c i a , los enfermos refieren sedación excesiva, frente a
Figura 9. Mecanismo de acción de las BZD
la q u e suelen desarrollar t o l e r a n c i a ; también es habitual al p r i n c i p i o la
aparición de torpeza m o t o r a , q u e en ancianos puede suponer un p r o b l e -
La clasificación d e las B Z D según la v i d a m e d i a d e sus efectos es la
m a por el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la p o s i b i l i d a d d e
siguientes:
depresión respiratoria es m u y baja en las dosis terapéuticas, pero debe
•
ser valorada en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a respiratoria severa.
C o r t a (menos d e 2 4 h):
-
U l t r a c o r t a s (menos d e 6 h): m i d a z o l a m , t r i a z o l a m (MIR 99-00F,
236).
•
Están c o n t r a i n d i c a d a s en los casos d e g l a u c o m a d e ángulo c e r r a d o
C o r t a s (6-8 h): a l p r a z o l a m , l o r a z e p a m .
(puesto q u e p u e d e n elevar la PIO).
L a r g a (más d e 2 4 h): c l o n a z e p a m , f l u n i t r a z e p a m , c l o r a z e p a t o , d i a -
La t o l e r a n c i a y el riesgo de abuso o d e d e p e n d e n c i a son los p r o b l e m a s
z e p a m , b r o m a z e p a m , f l u r a z e p a m , etc.
más graves del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n B Z D ; el uso de las B Z D d e
v i d a m e d i a más c o r t a y m a y o r p o t e n c i a (p. e j . : a l p r a z o l a m ) , así c o m o
de dosis altas d u r a n t e largo t i e m p o son los factores q u e más i n f l u y e n
Indicaciones
en este p r o b l e m a .
•
T r a s t o r n o s p o r a n s i e d a d : las B Z D e n general son los fármacos d e
Se ha descrito u n síndrome d e a b s t i n e n c i a B Z D q u e recuerda al d e l
elección para tratar d e f o r m a p u n t u a l una crisis d e angustia, y t a m -
alcohol (irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones,
bién se h a n d e m o s t r a d o eficaces e n la prevención d e las mismas
(MIR 03-04, 10).
delirium)
( a u n q u e para e l l o se prefieran los antidepresivos).
A c o r t o p l a z o , a p o r t a n a l i v i o al trastorno de ansiedad g e n e r a l i z a d a ,
A l g u n o s pacientes p u e d e n e x p e r i m e n t a r reacciones
debiéndose tener c u i d a d o c o n el riesgo d e d e p e n d e n c i a (ésta es la
a u m e n t o d e la ansiedad o c o n desinhibición agresiva; es más frecuente
razón por la q u e se prefiere el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n a n t i d e -
e n niños, a n c i a n o s , pacientes c o n daño cerebral o e n d e t e r m i n a d o s
presivos en este trastorno).
trastornos d e la p e r s o n a l i d a d .
paradójicas c o n
En los trastornos fóbicos y obsesivos y en el t r a s t o r n o por estrés postraumático s o l a m e n t e a p o r t a n un a l i v i o sintomático.
La aparición d e amnesia anterógrada es u n efecto p r o p i o d e las B Z D
O t r o s trastornos psiquiátricos:
usadas e n dosis altas o por vía i.v. ( c o m o e n el caso del e m p l e o c o m o
-
preanestesia) y es más f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .
En el i n s o m n i o d e conciliación es p r e f e r i b l e usar aquellas B Z D
de v i d a m e d i a corta (p. e j . : t r i a z o l a m ) . En los casos d e i n s o m n i o por despertar p r e c o z o por despertares frecuentes se prefiere
En caso d e i n t o x i c a c i ó n a g u d a el m a r g e n d e seguridad es m u y a m p l i o .
las d e v i d a m e d i a larga ( c o m o f l u r a z e p a m y f l u n i t r a z e p a m ) . En
O t r a cosa es si se m e z c l a n las B Z D c o n depresores d e l S N C (p. e j . :
c u a l q u i e r caso, para evitar la t o l e r a n c i a , se r e c o m i e n d a n tandas
a l c o h o l ) ; e n esos casos p r o d u c e n ataxia, disartria, s o m n o l e n c i a , etc. En
cortas d e t r a t a m i e n t o (tres semanas), seguidas de p e r i o d o s d e
casos graves, se p u e d e llegar al c o m a c o n depresión respiratoria.
descanso.
-
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es el f l u m a c e n i l o ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 0 4 ) , u n
a n t a g o n i s t a p u r o d e v i d a m e d i a corta q u e se usa p o r vía i.v. y q u e se
p o t e n t e ( a u n q u e a c t u a l m e n t e se prefieren los agonistas d o p a m i -
c o n v i e r t e además e n la confirmación diagnóstica e n casos d e i n t o x i -
nérgicos m o d e r n o s ) .
-
El síndrome d e piernas inquietas d u r a n t e el sueño y otras parasomnias similares suelen responder al c l o n a z e p a m u otra B Z D
c a c i o n e s d e o r i g e n i n c i e r t o . E x c e p c i o n a l m e n t e el f l u m a c e n i l o p u e d e
Las B Z D son el t r a t a m i e n t o de elección e n el síndrome d e abs-
desencadenar
t i n e n c i a del a l c o h o l ; e n casos d e delirium
veles d e d e p e n d e n c i a d e B Z D .
tremens,
se recurre a
u n síndrome d e a b s t i n e n c i a en pacientes c o n altos n i -
11

15. Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a
Otros ansiolíticos no-benzodiazepinicos
-
•
La h i d r o x i c i n a y otros antihistamínicos H1 son alternativas en el
m a n e j o del i n s o m n i o .
B u s p i r o n a : a g o n i s t a p a r c i a l del r e c e p t o r serotoninérgico 5 H T - 1
El c l o m e t i a z o l o h e m i n e u r i n a ( d e r i v a d o d e la v i t a m i n a B,,
nada q u e ver c o n las B Z D )
3
sin
se usa en el t r a t a m i e n t o de la abs-
p r o p u e s t o c o m o ansiolítico p u r o ya q u e n o t i e n e e f e c t o s e d a n -
t i n e n c i a alcohólica y c o m o hipnótico; t i e n e la ventaja de tener
te, m i o r r e l a j a n t e , ni a n t i c o n v u l s i v a n t e . Actúa al c a b o d e
u n a v i d a m e d i a corta, p e r o el i n c o n v e n i e n t e de q u e su s o b r e d o -
varias
semanas; c a r e c e p o r t a n t o d e e f e c t o en dosis única (no a b o r t a
sis no se a n t a g o n i z a c o n f l u m a c e n i l o .
u n a crisis d e a n g u s t i a ) . N o presenta t o l e r a n c i a c r u z a d a c o n otros
-
Los barbitúricos y el m e p r o b a m a t o han sido desplazados en p s i -
depresores d e l SNC ni c o n el a l c o h o l (ni a l i v i a , p o r t a n t o , sus sín-
quiatría p o r las B Z D , al tener una l e t a l i d a d en sobredosis m u y
d r o m e s de a b s t i n e n c i a ) ; n o se ha d e s c r i t o síndrome de a b s t i n e n -
e l e v a d a ; sólo se usan para la e p i l e p s i a (fenobarbital) y en aneste-
c i a . Su l a t e n c i a de respuesta y la baja p o t e n c i a ansiolítica ( m a l a
sia (tiopental c o m o i n d u c t o r i.v. de acción corta).
respuesta en p a c i e n t e s q u e ya han p r o b a d o B Z D ) h a n p r o v o c a d o
su casi a b a n d o n o .
•
C o m o ansiolíticos
R-bloqueantes
Buspirona
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Antipslcóticos
C o m o hipnóticos
B - b l o q u e a n t e s : p u e d e n ser útiles en aquellos pacientes c o n cuadros
Zolpidem, zopllcona, zaleplón
Antihlstaminicos
AD (y AP) sedantes
Como
Ciclobenzaprina
ansiosos en los q u e p r e d o m i n e n los síntomas somáticos ( p a l p i t a c i o nes, t e m b l o r , . . . ) pues reducen la necesidad de B Z D . A l i v i a n la acatisia i n d u c i d a por neurolépticos y el t e m b l o r p r o d u c i d o por el litio.
•
Otros:
La z o p i c l o n a , el z o l p i d e m y el zaleplón se presentan c o m o h i p nóticos selectivos, a u n q u e actúan sobre el m i s m o c o m p l e j o de
receptores q u e las B Z D .
c o n las B Z D
Realmente, s u p o n e n poca d i f e r e n c i a
de v i d a m e d i a c o r t a , c o n q u i e n e s c o m p a r t e n los
microrelajantes
Como anticonvulsivantes
m i s m o s p r o b l e m a s de efectos adversos, t o l e r a n c i a y d e p e n d e n c i a . D e h e c h o su sobredosis se trata c o n f l u m a c e n i l o .
-
La g a b a p e n t i n a y la p r e g a b a l i n a (anticonvulsivantes) están a u -
Fenobarbital, fenitoína,
ácido valproico, carbamazepina,
gabapentina, lamotrlguina, topiramato
Tabla 7. Alternativas a las BZD en sus diferentes indicaciones
torizadas para su uso en el trastorno de a n s i e d a d g e n e r a l i z a d a ,
a u n q u e su p r e c i o sea m u y e l e v a d o en comparación c o n las B Z D
y los antidepresivos.
Casos clínicos representativos
H o m b r e d e 2 6 a ñ o s d e e d a d q u e r e f i e r e q u e le g e n e r a m u c h a a n s i e d a d t o c a r o b j e t o s
2)
Trastorno de pánico.
q u e o t r a s p e r s o n a s h a y a n p o d i d o t o c a r a n t e s ( c o m o p i c a p o r t e s d e p u e r t a s ) o q u e le
3)
Trastorno m i x t o ansioso-depresivo.
rocen en transportes públicos por miedo a contaminarse.
S a b e q u e es a b s u r d o , p e r o
4)
Trastorno fóbico.
mantiene una actitud continuada de vigilancia, realiza c o n d u c t a s de lavado de m a -
5)
Trastorno de adaptación.
n o s r e p e t i d a m e n t e , y p r o g r e s i v a m e n t e h a ¡ d o r e s t r i n g i e n d o s u s s a l i d a s p a r a e v i t a r las
n u m e r o s a s s i t u a c i o n e s q u e c o n s i d e r a d e p o t e n c i a l r i e s g o d e c o n t a m i n a c i ó n . ¿ C u á l es
M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2
el f e n ó m e n o p s i c o p a t o l ó g i c o s u b y a c e n t e b á s i c o ?
U n a m u j e r d e 2 5 a ñ o s es e n v i a d a a l p s i q u i a t r a
por un c i r u j a n o plástico, d e b i d o a
1)
Ideas delirantes d e contaminación.
que afirma constantemente que tiene hinchada
u n a p a r t e d e la c a r a . El c i r u j a n o
2)
Fobia específica.
n o h a p o d i d o c o m p r o b a r e n n i n g ú n m o m e n t o e s t a a f i r m a c i ó n . El d i a g n ó s t i c o
3)
Obsesiones de contaminación.
p r o b a b l e es d e :
4)
Temores hipocondríacos.
5)
Ideas sobrevaloradas de contaminación.
M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC:
1)
Bulimia nerviosa.
3)
3
Simulación.
2)
Trastorno de conversión.
4)
Ante un paciente que bruscamente ha c o m e n z a d o
constituido por: sensación de dificultad respiratoria,
respiratorio, m a r e o , sensación de inestabilidad o
c o n un conjunto de
síntomas
de ahogo (disnea) o de
12
Trastornos de ansiedad generalizada.
T r a s t o r n o dismórfico c o r p o r a l .
paro
desfallecimiento, palpitaciones o
t a q u i c a r d i a y n á u s e a s o m a l e s t a r a b d o m i n a l , ¡ c u á l es el d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e ?
1)
Trastorno de somatización.
5)
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ; RC: 5
más

16. M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a
Síndromes depresivos
f o r m a más específica el i n s o m n i o p o r despertar p r e c o z (otro sínt o m a endógeno/melancólico); e n depresiones leves/moderada y
en aquellas d e perfil distímico/neurótico, d o n d e suele asociarse
i m p o r t a n t e ansiedad, aparecerá i n s o m n i o d e conciliación; la h i -
Clínica
p e r s o m n i a es m e n o s h a b i t u a l , p e r o p u e d e darse e n las f o r m a s
Se p u e d e n reunir los síntomas depresivos en c u a t r o g r u p o s :
•
atípicas d e depresión y e n las fases depresivas de los trastornos
S í n t o m a s f u n d a m e n t a l e s : son a q u e l l o s q u e h a c e n referencia a las
bipolares q u e d e b u t a n e n adolescentes.
alteraciones d e l estado d e ánimo. Su e s p e c i f i c i d a d es alta, p e r o su
-
carácter s u b j e t i v o hace q u e sean difíciles de recoger (sobre t o d o en
A l t e r a c i o n e s d e l a p e t i t o y d e l p e s o : la más f r e c u e n t e es la d i s m i -
nución del a p e t i t o y d e l peso ( c u a n d o es severa, f o r m a parte d e
niños, e n personas d e escasa c a p a c i d a d d e verbalización o d e u n a
los síntomas endógenos/melancólicos); el a u m e n t o d e a m b o s es
c u l t u r a d i f e r e n t e d e la nuestra) ( M I R 04-05, 5 9 ) .
u n síntoma atípico.
-
T o d o trastorno d e p r e s i v o se c a r a c t e r i z a p o r tener u n estado d e
-
ánimo bajo.
-
Lo más específico es la l l a m a d a t r i s t e z a v i t a l , descrita p o r el
S e n s a c i ó n d e falta d e energía, fatigabilidad.
Q u e j a s s o m á t i c a s (dolores u otras molestias físicas, p r e o c u p a ciones hipocondríacas): c u a n d o p r e d o m i n a n las s o m a t i z a c i o n e s
p a c i e n t e c o m o una tristeza d e c u a l i d a d d i s t i n t a a la q u e se p r e -
el diagnóstico p u e d e ser c o m p l i c a d o , sobre t o d o para los m é -
síntomas endógenos/melancólicos).
-
(depresión e n m a s c a r a d a o e n c u b i e r t a o e q u i v a l e n t e depresivo)
senta tras u n a c o n t e c i m i e n t o desagradable (forma parte d e los
d i c o s n o psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son espe-
En las depresiones más graves, p u e d e darse u n a falta t o t a l d e
c i a l m e n t e frecuentes e n niños, a n c i a n o s y personas c o n nivel
r e a c t i v i d a d ante las cosas q u e les rodean {anestesia
c u l t u r a l b a j o o procedentes d e países en vías d e d e s a r r o l l o , t o -
afectiva
o
s e n t i m i e n t o d e falta d e sentimientos), en la q u e el i n d i v i d u o v i v e
dos ellos pacientes c o n a l e x i t i m i a , i n c a p a c i d a d para d e s c r i b i r el
c o n gran s u f r i m i e n t o " c o m o si n o fuera c a p a z de sentir n a d a "
malestar e m o c i o n a l c o n palabras, expresándose éste entonces
(MIR 03-04, 4 ) . N o se d e b e c o n f u n d i r la anestesia afectiva c o n
c o m o síntomas somáticos.
otros estados e n d o n d e los pacientes r e s p o n d e n escasamente a
-
T r a s t o r n o s s e x u a l e s : c o n disminución de la l i b i d o .
las personas o a las c i r c u n s t a n c i a s q u e les r o d e a n (la f r i a l d a d
afectiva d e los trastornos antisociales de la p e r s o n a l i d a d , el a p l a -
•
n a m i e n t o o la i n d i f e r e n c i a afectiva d e la e s q u i z o f r e n i a y los tras-
A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : al igual q u e los anteriores síntomas, t i e n e n u n carácter o b j e t i v o y u n a e s p e c i f i c i d a d baja, pues se
t o r n o s e s q u i z o i d e s d e la p e r s o n a l i d a d ) .
p u e d e n ver en e n f e r m e d a d e s neurológicas ( d e m e n c i a , Parkinson) y
En d e t e r m i n a d o s pacientes, va a p r e d o m i n a r la i r r i t a b i l i d a d (dis-
en otras e n f e r m e d a d e s psiquiátricas. Éstos son los siguientes:
foria) sobre la tristeza; así p u e d e o c u r r i r e n c u a d r o s crónicos d e
-
-
Disminución d e la atención y d e la concentración: frecuen-
t i p o distímico/neurótico y en las depresiones q u e aparecen e n
niños y adolescentes ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 6 ) .
e n a n c i a n o s p r o d u c e n m a y o r a l a r m a , a l p l a n t e a r el diagnós-
En m u c h o s p a c i e n t e s , el estado d e á n i m o c a m b i a a lo largo d e l
t i c o d i f e r e n c i a l c o n u n a d e m e n c i a i n c i p i e n t e (situación q u e
día; a l g u n o s d e ellos n o t a n q u e se e n c u e n t r a n m u c h o p e o r p o r
se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a d e p r e s i v a ) , y e n niños/adoles-
la mañana q u e p o r la t a r d e ; este r i t m o c i r c a d i a n o ( c o n mejoría
-
t e m e n t e se v a n a q u e j a r d e f a l l o s d e m e m o r i a r e c i e n t e , q u e
centes v a n a asociarse a u n a disminución d e l r e n d i m i e n t o
v e s p e r t i n a ) se ha p u e s t o e n relación c o n las a l t e r a c i o n e s d e
académico.
la secreción d e c o r t i s o l y es u n síntoma a l t a m e n t e específico,
-
s o b r e t o d o c u a n d o se c o m b i n a c o n el i n s o m n i o p o r despertar
Afectación de la conducta
y del aspecto personal:
con aban-
d o n o de su a u t o c u i d a d o (ropa, p e i n a d o , aseo), q u e le d a n al
p r e c o z ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 5 0 ) (ambos s o n síntomas endógenos/me-
p a c i e n t e u n aspecto típico ("aspecto d e p r e s i v o " ) .
lancólicos). Por el c o n t r a r i o , los p a c i e n t e s distímico/neuróticos
-
I n h i b i c i ó n o a g i t a c i ó n p s i c o m o t r i z ( c u a n d o son graves, f o r m a n
c u e n t a n q u e su estado d e ánimo fluctúa e n función d e factores
parte de los síntomas endógenos/melancólicos):
e x t e r n o s c o m o el n i v e l d e a c t i v i d a d o la p r e s e n c i a d e d e t e r m i -
>
nadas personas, p o r l o q u e la mejoría q u e p u e d e n e x p e r i m e n -
En grados e x t r e m o s , el estupor d e p r e s i v o llega a constituirse
u n síndrome catatónico, c o n riesgo d e inanición y d e deshi-
tar a l g u n o s d e ellos p o r la mañana n o se d e b e a t r i b u i r a factores
-
dratación, siendo e n t o n c e s necesaria su hospitalización y el
biológicos.
t r a t a m i e n t o c o n TEC.
C o n f r e c u e n c i a , los e n f e r m o s refieren u n a disminución d e l i n -
>
En los pacientes a n c i a n o s , la agitación p u e d e ser e s p e c i a l -
terés p o r a c t i v i d a d e s q u e a n t e r i o r m e n t e les distraían; se usa e n -
m e n t e intensa, a veces en relación c o n la presencia d e ideas
tonces el término a n h e d o n i a , q u e es la i n c a p a c i d a d para e x p e r i -
delirantes.
m e n t a r placer.
H a b i t u a l m e n t e , ésta se manifiesta c o m o u n a d i f i c u l t a d para i n i -
•
P e n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : son a l t a m e n t e específicos,
ciar actividades p o t e n c i a l m e n t e placenteras ( a n h e d o n i a parcial
pero su carácter s u b j e t i v o d i f i c u l t a el diagnóstico.
o d e i n i c i a t i v a ) , l l e g a n d o en las f o r m a s más graves a i m p o s i b i l i t a r
-
El p a c i e n t e t i e n e u n a visión negativa d e su v i d a , t a n t o e n lo r e -
el disfrute ( a n h e d o n i a c o m p l e t a o d e consumación).
ferente al pasado ( a u t o r r e p r o c h e s , recuerdos m a y o r i t a r i a m e n t e
Es preciso tener en c u e n t a q u e a u n q u e la a n h e d o n i a es u n sín-
tristes) c o m o al presente (autodepreciación, minusvalía) o al f u -
toma f u n d a m e n t a l d e la depresión, también se e n c u e n t r a en el
t u r o (sentimientos de desesperanza, baja a u t o e s t i m a ) .
síndrome " n e g a t i v o " d e la e s q u i z o f r e n i a o e n los pacientes c o n
>
daño cerebral f r o n t a l .
En ocasiones, estas ideas a l c a n z a n un carácter d e l i r a n t e (depresión psicótica o d e l i r a n t e ) ; l o más f r e c u e n t e es q u e los
d e l i r i o s tengan q u e v e r c o n los típicos c o n t e n i d o s depresivos
•
S í n t o m a s b i o l ó g i c o s o s o m á t i c o s : son r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s y
(llamándose i n d i s t i n t a m e n t e d e l i r i o s c o n g r u e n t e s , d e l i r i o s se-
fáciles d e o b j e t i v a r , p e r o su e s p e c i f i c i d a d es baja, sobre t o d o e n
c u n d a r i o s o ¡deas d e l i r o i d e s ) ; así, se observarán d e l i r i o s d e
a q u e l l o s e n f e r m o s q u e sufren p r o b l e m a s médicos o quirúrgicos. Estos síntomas son los siguientes:
-
culpa, de ruina y de enfermedad.
>
U n e j e m p l o del máximo e x t r e m o de g r a v e d a d e n la d e p r e -
A l t e r a c i o n e s d e l s u e ñ o : se p u e d e p r o d u c i r c u a l q u i e r t i p o de a l -
sión es el l l a m a d o síndrome d e C o t a r d o d e l i r i o d e negación.
teración
En este c u a d r o , el p a c i e n t e niega q u e sus órganos internos
del sueño; el i n s o m n i o es la más f r e c u e n t e , s i e n d o la

17. Psiquiatría
f u n c i o n e n y d e f i e n d e su m u e r t e o la d e su f a m i l i a ; i n c l u s o
nóstico agrupa a la mayoría d e las depresiones q u e a n t e r i o r m e n t e
p o d r i d o ; a u n q u e p u e d e verse en otras e n f e r m e d a d e s , es típi-
se l l a m a b a n "neuróticas". En general, se e n c u e n t r a n en ellos más
c o de la depresión grave (MIR 99-00, 1 52).
alteraciones d e la p e r s o n a l i d a d y más síntomas d e ansiedad (crisis
O c a s i o n a l m e n t e , los d e l i r i o s p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n
de a n s i e d a d , síntomas obsesivos, fobias) (MIR 98-99F, 1 6 7 ) . Puede
el estado d e ánimo (delirios d e persecución y d e autorrefe-
>
la duración a u n año) (MIR 06-07, 1 5 6 ; M I R 0 5 - 0 6 , 162). Este d i a g -
p u e d e presentar a l u c i n a c i o n e s olfativas en las q u e huele a
c o m e n z a r en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d (se h a b l a d e i n i c i o p r e c o z
si a p a r e c e n antes d e los 2 0 años) o en la e d a d a d u l t a ( i n i c i o tardío)
rencia), lo q u e i n d i c a aún m a y o r g r a v e d a d y plantea dudas
(MIR 98-99F, 1 6 7 ) . En su c u r s o es p o s i b l e q u e a p a r e c a n e p i s o d i o s
c o n el diagnóstico d e t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o .
>
depresivos mayores, r e c i b i e n d o e n t o n c e s el n o m b r e de "depresión
Las a l u c i n a c i o n e s son m e n o s habituales q u e los d e l i r i o s , p e r o
d o b l e " (MIR 0 4 - 0 5 , 160). C u a n d o el c u a d r o d e p r e s i v o de i n t e n s i d a d
c u a n d o a p a r e c e n suelen ser auditivas y c o n g r u e n t e s c o n los
leve n o ha l l e g a d o a los dos años d e duración, se h a b l a en ocasiones
temas delirantes ( " n o vales n a d a " , " t e vas a a r r u i n a r " , "máta-
de depresión m e n o r .
t e " , etc.).
>
La presencia de síntomas psicóticos e l e v a e n o r m e m e n t e el
riesgo d e s u i c i d i o y suele o b l i g a r a la hospitalización (estos
e n f e r m o s c o n f r e c u e n c i a t e r m i n a n p o r r e c i b i r TEC).
2 años
{1 año en niños/adolescentes)
Ideas y p e n s a m i e n t o s r e l a c i o n a d o s c o n la m u e r t e , desde el d e seo d e q u e la v i d a t e r m i n e c u a n t o antes (tedio vital) hasta la
aparición d e planes o d e intentos d e s u i c i d i o ; la depresión es el
p r i n c i p a l diagnóstico r e l a c i o n a d o c o n el riesgo d e s u i c i d i o .
Somáticos
Fundamentales
• Alteraciones del sueño
• Alteraciones del apetito/peso
• Fatigabilidad, astenia
• Alteraciones sexuales
• Quejas somáticas
• Estado de ánimo:
-Tristeza
- Irritabilidad
• Anhedonia
Duración
DEPRESIÓN
• Alteraciones cognitivas:
- Atención/concentración
- Memoria
• Alteraciones psicomotoras
(inhibición/agitación)
• Abandono del cuidado personal
Conductuales
• Ideas relacionadas con:
Figura 11. Tipos de síndromes depresivos en función
de su duración y de su intensidad
- Fracaso, culpa
- Desesperanza, ruina, catástrofe
- Inutilidad, enfermedad
- Muerte
- Suicidio
Q
RECUERDA
La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que
sólo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los
pacientes que sólo han tenido un episodio maníaco. La CIE 10 prefiere
considerar a estos pacientes como episodios y reservar el término trastorno para los pacientes con dos o más episodios afectivos (MIR 02-03,
104; MIR 00-01 F, 170)
Pensamientos
Figura 10. Síntomas depresivos agrupados
La d u r a c i ó n d e l síndrome d e p r e s i v o es e n o r m e m e n t e v a r i a b l e ; hay
casos en los q u e los síntomas apenas se m a n t i e n e n u n o s días (de-
Según la e d a d del p a c i e n t e , algunos síntomas p u e d e n c o b r a r más i m -
p r e s i o n e s breves r e c u r r e n t e s , t r a s t o r n o s disfóricos p r e m e n s t r u a l e s )
portancia:
y o t r o s d u r a n años ( d e p r e s i o n e s crónicas, d i s t i m i a s ) . C o m b i n a n d o
•
i n t e n s i d a d y duración, se h a n d e f i n i d o p o r c o n s e n s o los dos diagnós-
Depresión en niños y en
-
ticos principales:
adolescentes:
Se p u e d e observar p r o b l e m a s escolares y b a j o r e n d i m i e n t o académico, quejas somáticas, trastornos d e la c o n d u c t a ( p r o m i s c u i -
me-
d a d sexual, falta de asistencia a clase, a b u s o d e a l c o h o l y d e
nos dos semanas d e duración y c o n u n a i n t e n s i d a d i m p o r t a n t e q u e
drogas) e i r r i t a b i l i d a d , q u e se c o n f u n d e n c o n los rasgos d e las
El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es u n síndrome d e p r e s i v o d e al
afecta c l a r a m e n t e al f u n c i o n a m i e n t o d e la p e r s o n a . A t e n d i e n d o a
p e r s o n a l i d a d límite o d e la a n t i s o c i a l .
la s e v e r i d a d , se p u e d e c a l i f i c a r c o m o " l e v e " , " m o d e r a d o " o " g r a -
-
En lactantes y en niños pequeños, se ha d e s c r i t o el l l a m a d o tras-
v e " ; en las f o r m a s más graves es p o s i b l e q u e presenten síntomas
t o r n o r e a c t i v o d e la vinculación en menores p r i v a d o s d e c u i d a -
psicóticos ( d e l i r i o s , a l u c i n a c i o n e s ) . Lo h a b i t u a l es q u e u n p a c i e n t e
dos y d e afecto (orfelinatos, m a l t r a t o , etc.); se asocia c o n retraso
tenga varios e p i s o d i o s d e p r e s i v o s a l o largo d e su v i d a ("recurren-
del c r e c i m i e n t o ( e n a n i s m o p o r privación afectiva) y del desarro-
cias"): c u a n d o s o l a m e n t e se e v i d e n c i a n r e c u r r e n c i a s depresivas,
l l o i n t e l e c t u a l , c o n alta tasa d e m o r b i / m o r t a l i d a d ; en los años
se h a b l a d e u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresión u n i p o l a r ) ,
5 0 Rene Spitz l o denominó depresión
m i e n t r a s q u e si se c o m b i n a n en el t i e m p o e p i s o d i o s d e p r e s i v o s
c o n el m o d e l o d e depresión por indefensión a p r e n d i d a (véase el
y síndromes maníacos, se h a b l a d e t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o
a p a r t a d o d e Etiología).
anaclítica
y se r e l a c i o n a
depresión b i p o l a r ) .
•
Se h a b l a d e t r a s t o r n o d i s t í m i c o (o d i s t i m i a ) e n los casos d e síndromes depresivos d e i n t e n s i d a d leve y c o n un c u r s o crónico d e más
de dos años d e duración (en niños y en adolescentes, la D S M baja
•
Depresión en
-
ancianos:
En las depresiones d e los a n c i a n o s , es h a b i t u a l ver m u c h o s sínt o m a s somáticos y quejas d e disminución d e m e m o r i a y rendi-

18. M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición
a
m i e n t o intelectual (en ocasiones, a l c a n z a n d o la l l a m a d a pseu-
A l g u n a s f o r m a s d e expresión d e la a f e c t i v i d a d sugieren c o n fuerza el
dodemencia
o r i g e n orgánico del t r a s t o r n o :
depresiva);
los síntomas
endógeno/melancólicos
son e s p e c i a l m e n t e frecuentes (melancolía i n v o l u t i v a ) , así c o m o
•
A p a t í a : etimológicamente significa " a u s e n c i a d e s e n t i m i e n t o " ; se
la ansiedad/agitación y los síntomas psicóticos; p o r t a n t o , n o es
suele reflejar p o r u n a p o b r e z a d e la e x p r e s i v i d a d facial y d e la c o r -
raro q u e r e c i b a n c o m o t r a t a m i e n t o TEC.
p o r a l ; es más característico d e los trastornos orgánicos cerebrales
Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a d e la depresión m a y o r o d e la dist i m i a (definidas c o n los criterios oficiales) n o a u m e n t a c o n la
(sobre t o d o a nivel del lóbulo frontal) y de los endocrinológicos.
•
e d a d ; en los ancianos, es más h a b i t u a l observar síntomas d e p r e -
L a b i l i d a d e m o c i o n a l : el p a c i e n t e muestra u n a respuesta e m o c i o n a l
excesiva ante estímulos mínimos, así c o m o c a m b i o s rápidos d e u n
sivos de i n t e n s i d a d m e n o r en respuesta a los n u m e r o s o s p r o b l e -
estado e m o c i o n a l a o t r o ; se p u e d e ver en la manía y en a l g u n o s tras-
mas s o c i o f a m i l i a r e s o d e salud a los q u e están expuestos (trastor-
t o r n o s d e p e r s o n a l i d a d (histriónicos, límites), pero también en los
nos adaptativos).
trastornos orgánicos cerebrales c o m o las d e m e n c i a s y las e n f e r m e -
Por otra parte, la depresión m a y o r q u e a p a r e c e en edades a v a n -
dades vasculares cerebrales (síndrome p s e u d o b u l b a r ) ; su e x t r e m o es
zadas en pacientes sin antecedentes d e depresión se ha puesto
en relación c o n factores degenerativos o c o n alteraciones vas-
la i n c o n t i n e n c i a e m o c i o n a l .
•
M o r i a : es u n estado de ánimo en el q u e hay u n a e u f o r i a s u p e r f i c i a l ,
culares cerebrales, p o r l o q u e es o b l i g a d o estudiar u n p o s i b l e
insulsa y p u e r i l , c o n t e n d e n c i a a la desinhibición verbal
o r i g e n orgánico en estos pacientes (MIR 0 4 - 0 5 , 163).
procaces, insultos) y c o n d u c t u a l ; es típica d e las lesiones del lóbulo
(chistes
f r o n t a l (tumores, e n f e r m e d a d de Pick).
Se d e n o m i n a d e p r e s i ó n s e c u n d a r i a al síndrome d e p r e s i v o q u e se
•
A p r o s o d i a : existe poca e x p r e s i v i d a d e m o c i o n a l a través del l e n g u a -
d e b e a o t r a e n f e r m e d a d psiquiátrica ( e s q u i z o f r e n i a , a n o r e x i a ner-
je (verbal y n o verbal); es característico de lesiones del h e m i s f e r i o
v i o s a , a l c o h o l i s m o ) , a u n a e n f e r m e d a d médica c o n o c i d a o q u e está
n o d o m i n a n t e y d e la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
relacionado
c o n t r a t a m i e n t o s farmacológicos.
Puede
presentarse
c o n t o d o s los síntomas d e u n a depresión p r i m a r i a , estableciéndose
la c a u s a l i d a d e n función d e l patrón t e m p o r a l d e aparición d e los
En función del p e r f i l s i n t o m á t i c o , se h a b l a d e :
•
síntomas.
Depresiones c o n síntomas endógenos/melancólicos:
-
La presencia d e estos síntomas es u n m a r c a d o r d e g r a v e d a d ;
c o n l l e v a n u n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
a l c a n z a n u n a i n t e n s i d a d psicótica.
• Trastornos extrapiramidales (Parkinson,
Huntington)
• Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
• ACVA (sobre todo en regiones frontales)
• Tumores cerebrales
• Epilepsia
• Enfermedades desmielinizant.es
• Infecciones del SNC
• Traumatismos craneales
ENFERMEDADES
NEUROLÓGICAS
-
resulta o b l i g a t o r i o i n i c i a r algún t r a t a m i e n t o biológico en estos
pacientes) (MIR 98-99, 1 6 2 ) .
ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS
• LES, vasculitis sistémicas
• Artritis reumatoide
• Artritis de la temporal
OTRAS ENFERMEDADES
•
•
•
•
FÁRMACOS
16
• Alteraciones psicomotoras (tanto inhibición como
agitación) intensas
Ideación especialmente intensa sobre culpa o ruina
Tabla 9. Síntomas endógenos/melancólicos
Déficit vitamínicos (fólico, B , B,, C, niacina)
Cáncer (páncreas)
Uremia
Trastornos puerperales y premenstruales
12
• Alcoholismo
• Metales pesados
• Cocaína y estimulantes anfetamínicos
(en abstinencia)
• Antihipertensivos (B-bloqueantes, clonidina,
metil-dopa, resperpina)
• Sedantes (antipsicóticos, barbitúricos,
benzodiacepinas)
• Esteroides, estrógenos, progestágenos
(anticonceptivos hormonales orales)
• AINE
• Agonistas dopaminérgicos (amantadina,
bromocriptina, levodopa)
Tabla 8. Causas orgánicas de depresión
• Insomnio por despertar precoz
• Anorexia con pérdida de peso significativa
• Marcada disminución de la libido
CONDUCTUALES
• VIH/SIDA
• Gripe, hepatitis, mononucleosis
• Tuberculosis, fiebre tifoidea
• Tristeza vital con arreactividad del humor y mejoría
vespertina del humor
• Anhedonia absoluta
SOMÁTICOS
• Trastornos tiroideos (hipotiroidismo,
hlpertiroidismo apático)
• Enfermedades adrenales (Cushing, Addison)
• Trastornos paratiroideos (hiper o hipo)
INFECCIONES
SISTÉMICAS
FUNDAMENTALES
PENSAMIENTOS
ENFERMEDADES
ENDOCRINOLÓGICAS
TÓXICOS
Se asocian c o n más alteraciones neurobiológicas y c o n u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o c o n antidepresivos o TEC (de h e c h o ,
•
Depresiones c o n síntomas atípicos:
-
Estos síntomas suelen aparecen en depresiones leves o m o d e r a das (distimias y e p i s o d i o s depresivos n o graves); c o n f r e c u e n c i a ,
los pacientes presentan rasgos d e p e r s o n a l i d a d d e p e n d i e n t e c o n
m a l a t o l e r a n c i a al r e c h a z o p o r parte d e los demás; se ha l l a m a d o
también disforia
histeroide.
Los citados síntomas p r e d i c e n u n a m e j o r respuesta a I M A O s q u e
a otros antidepresivos, a u n q u e c o n f r e c u e n c i a estos pacientes se
c r o n i f i c a n y e v o l u c i o n a n a la d i s t i m i a .
FUNDAMENTALES
SOMÁTICOS
Preservación de la reactividad
• Aumento del apetito y del peso
• Somnolencia excesiva
• Astenia intensa (parálisis de plomo)
Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atípicas a aquellos cuadros
depresivos en donde aparecen importantes síntomas ansiosos (ataques de pánico,
síntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs
Tabla 10. Síntomas atípicos