Historia clinica
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Historia clinica Document Transcript

  • 1. HISTORIA CLINICA I.- RELACION DE PROBLEMAS. Rinorrea, hemoptisis, disnea, fiebre. II.- BASE DE DATOS INFORMATIVOS 1.- EXAMEN ECTOSCOPICO Paciente con una edad aparente de 27 años, en estado de no gravedad, con facies pálidas, desganado, intranquilo. 2.- ANAMNESIS 2.1.- Datos de Filiación _ Nombre y Apellidos : Jeremías Salas Dávila _ Edad : 25 años _ Sexo : Masculino _ Estado Civil : Soltero _ Grado de Instrucción : Superior incompleta _ Lugar de Procedencia : Tarapoto _ Lugar de Nacimiento : Tarapoto _ Religión : Católico _ Raza : Mestizo _ Domicilio : jr. Juan Vargas-Tarapoto _ Grupo Sanguíneo : RH O _ Idioma : español 2.2.- Enfermedad Actual _ Tiempo de Enfermedad : 6 meses _ Forma de Inicio : Insidioso _ Curso de la Enfermedad : Progresivo _ Síntomas y signos principales: Tos, expectoración hemoptoica, dolor toráxico, Disnea y fiebre. Relato Cronológico El paciente refiere que su enfermedad se inicia en forma insidiosa a mediados del mes de enero, con tos seca esporádica, que luego se hace frecuente a predominio nocturno interrumpiéndole el sueño, posteriormente se acompaña con expectoración hemoptoica hasta en cinco oportunidades aproximadamente, motivo por el cual decide tomarse una radiografía de tórax, donde lo manifiesta la presencia una pequeña mancha blanca en el pulmón derecho, automedicándose 2 tabletas de amoxicilina de 500 mg. Al persistir la tos seca, se toma otra placa de tórax, en el mes de febrero donde le informa tener una imagen quística localizada en el pulmón derecho, indicándole que se tome una placa de tórax mensual. A comienzos del mes de febrero, además de la tos tuvo expectoración hemoptoica en 2 oportunidades. En febrero decide tomarse una radiografía de tórax al presentar dolor en
  • 2. la región intraescapular derecha tipo punzante, permaneciendo así, motivo por el cual decide acudir al hospital por consultorio externo, llevando consigo todos los exámenes auxiliares que se había realizado, en los primeros días de mayo, comenzó a presentar sensación de alza térmica a predominio nocturno ,precedido de escalofríos, auto medicándose con paracetamol, sudoración en parte anterior y posterior del tórax a predominio nocturno hiporexia, bajo de peso de 3,5Kg. Aproximadamente en 15 días. El 26 de mayo regresa a consultorio externo por presentar dolor en la región infraescapular derecha de mayor intensidad, después de su evolución, el medico determina su internamiento para su estudio y tratamiento. 2.3.- Funciones Biológicas _ Apetito : Disminuido _ Sed : Conservada _ Sueño : Interrumpido por sudoración nocturna. _ Deposición: Caracteres normales (1-2 veces al día) _ orina : Caracteres normales 2.4.- ANTECEDENTES 2.4.1.- Personales: Fisiológicos. a) Vivienda: Alquilada de material noble, de un piso con servicio de agua, desagüe y luz. # De habitaciones: 3 habitaciones # De personas: 3 personas Crianza de animales: niega. b) Alimentación: Menú habitual: come en la calle y a deshoras Nutrientes predominantes: Carbohidratos. Proteínas y grasas disminuidas. c) Inmunizaciones: Completas d) Vestimenta: De acuerdo a la estación, edad y sexo. e) Higiene: Diaria f) Deporte y ejercicio: Caminata y fútbol. g) Hábitos nocivos: Tabaquismo: Suele fumar 2 a 6 cigarrillos a la semana, alcohol, cada fin de semana cuando no tenía ninguna molestia de salud. Consumo de café, te: niega. Consumo de drogas: niega h) Situación Socio-económica: Diario 60 soles aproximadamente. i) Trabajos: Antes de su ingreso estuvo trabajando como chofer en forma eventual, para una empresa de transporte público. j) Pasatiempos: Televisión, billar, traga monedas 2.4.2 Patológicos. a) Enfermedades Congénitas: niega b) Enfermedades Propias de Infancia: Sarampión a los 6 años. Parotiditis, gripe. Tos, etc. c) Quirúrgicos: Ninguno. d) Accidentes traumáticas, alergias, transfusiones, hipertensión arterial, intoxicación, tuberculosis, diabetes mellitos
  • 3. e) enfermedades infecciosas: niega. 2.4.3 Familiares. Padre de 52 años aparentemente sano. Madre de 42 años, fue operada de quiste en dos oportunidades, actualmente se encuentra aparentemente sana. Situación socioeconómica es 60 soles diario aproximadamente. Hermana de 22 años, fue operada de apendicitis, actualmente aparentemente sana. Primo de 25 años que vive en casa del paciente, se encuentra aparentemente sano. Hermanas (2) por parte de padre, aparentemente sanas. Hermano (1) por parte de madre, aparentemente sanas. Abuela de 72 años, en la actualidad sufre de “Anemia”. Abuelo de 80 años, falleció de cirrosis. C.- EXAMEN FISICO 3.1.-EXAMEN GENERAL. A.- Signos Vitales Pulso Arterial: 80 pulsaciones por minuto. Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto. Frecuencia Respiratoria: 27 respiraciones por minuto. Presión Arterial (decúbito dorsal): 130/70 mmHg. Temperatura (vía oral): 36.5 C. B.- Somatometria Peso: 63.5 Kg. Talla: 1,67m IMC: 22 3.2.- EXAMEN REGIONAL A) CABEZA: Cráneo: normo céfalo, simétrico. Cabello: De color negro ondulado, bien implantado, buena cantidad, bien distribuida, no frágil. Frente: Simétrica, no amplia, arcos supraciliares de conformación normal y se aprecian las líneas dermicas normales. Cejas: De color negro y pobladas, distribución normal, bien implantadas. Lesión en la ceja de 2 cm. Pestañas: Color negro, rizadas, buena cantidad y distribución normal. Ojos: Parpados simétricos, normales, móviles, no presentan edemas, conjuntiva normal color rosado, húmeda; globo ocular: simétrico, con posición normal, dentro de las orbitas y movilidad conservada, no presencia de estrabismo. Región Nasal: Nariz aguileña, con tabique central, fosas nasales permeables sin presencia de secreciones, a la digito presión de los senos paranasales no presenta dolor, olfato conservado. Oídos: Pabellones auriculares simétricos y de conformación normal, lóbulo unido, conducto auditivo externo permeable, sin secreciones, puntos dolorosos negativos, audición conservada.
  • 4. Cavidad Oral: Labios simétricos, rosados, húmedos, comisura labial sin alteraciones, lengua de tamaño normal, es central y húmeda. B) EXAMEN DE PIEL Y FANERAS Piel: Trigueña, tibia, húmeda, elástica y de textura normal. Presenta: nebus debajo del pezón derecho de 1cm. de diámetro, una cicatriz de 3cm. en la parte alta de la región escapular derecha, una cicatriz en el miembro posteroinferior derecho de la pierna de 8cm.una cicatriz en el arco del pie izquierdo de 4cm., 2 cicatriz en el cuero cabelludo en la región temporal izquierda de 1cm y de 0,5cm. Uñas: De las manos, forma normal no cianótica, no estrías, lecho ungueal rosado y llenado capilar normal. Pies: Conservada sin alteraciones evidentes. Vello Pubiano: Normal de distribución compatible con sexo. Vello Axilar: escaso. Vellos de extremidades: No se aprecian. C.- EXAMEN DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Panaliculo adiposo de buena distribución, de regular cantidad. No presenta edema. D.- SISTEMA LINFATICO: Ganglios: retroauriculares, preauriculares, submaxilares, submentonianos, cervicales (ECM), supraclaviculares, occipitales, axilares e inguinales no se palpan. E.- SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: A la inspección y palpación de las articulaciones no se observo signos de inflamación ni otras alteraciones. A la palpación no se presentó dolor. Fuerza muscular normal. Examen articular especifico: Movimiento articular del hombro, codo, muñeca (MCF, IFD, IFP), cadera, rodillas, tobillos: conservados, todos los realiza normalmente. F.- APARATO RESPIRATORIO Tipo de Respiratorio: Abdomino toráxico Frecuencia respiratoria: 27 x minuto. No existen tirajes intercostales, supraesternales ni claviculares. Palpación de: Partes blandas y óseas: N o crepitaciones a nivel de tejido celular subcutáneo. No dolor. Elasticidad disminuida. Amplexacion: Amplexacion a nivel de ápices conservadas, disminuida en base de hemotórax derecho. Vibraciones vocales: Pasan bien en todo hemotórax izquierdo y 1/3 superior de hemotórax derecho abolidas en 2/3 inferiores de hemotórax derecho. Auscultación de voz: No broncofoina saburra, conserva movimientos en todas las direcciones, encías rosadas, sin lesiones, paladar duro y blando sin alteraciones, oro faringe no congestionada con mucosa oral rosada, húmeda amígdalas de tamaño normal, úvula central y móvil, piezas dentales completas en buen estado de conservación e higiene.
  • 5. G) CUELLO Simétrico, cilíndrico, móvil, central, sin presencia de dolor a la palpación, no se visualiza ni palpa glándula tiroides, no tumoraciones ni ganglios cervicales, presencia de latido carotideo, no presenta ingurgitación, traquea central. H) GLANDULA MAMARIA Pequeñas, asimétricas por abombamiento del lado derecho, pezón y areola normal. No hay lesiones dermicas. A la palpación no se encuentra tumoraciones. I) TORAX Y PULMON INSPECCION A la inspección estática Forma del tórax: Atlético. Diámetro: Predomino del diámetro transverso sobre el diámetro antero posterior. Simetría: Aimetrico. Leve abombamiento base de hemotórax derecho. No se evidencian retracciones. Superficie: Cicatriz de 3cm. x 1cm. a nivel supraescapular derecha. Se aprecia nevus aproximadamente de 1cm. x 1cm. en región submamaria derecha. III. PLANEAMIENTO PRELIMINAR. Relación de Problemas. 1.- Tumoral: pulmón, aparato respiratorio, hemotórax derecho. IV. PLAN DE TRABAJO. Diagnostico, terapéutico, educativo. EXAMENES AUXILIARES Hematológica - Hemagrama Completo Leucocitos : 7 10/mm V.N : 5-9.6 Eritrocitos : 5.17 10/mm V.N : 3.8-5.33 Hb : 14.9 g/dl V.N : 11-15.5 Hto : 45.7 % V.N : 33-48 Plaquetas : 402 10/mm V.N : 145-355 PCT : 0.359 % V.N : 0.1-0.34 VCM : 88 um V.N : 82-98 HCM : 28.8 pg V.N : 27-33 CCMH : 32.6 g/dl V.N : 31.6-36 IDE : 13.3 % V.N : 12.5-13.5 VPM : 8.9 um V.N : 7.3-9.6 IDP : 12.4 % V.N : 10-18 Linfocitos : 36.6 % V.N : 20-45 Monolitos : 6.5 % V.N : 4-8 Granulocitos: 56.9 % V.N : 45-75 Eosinofilos : 17 % Basofilos : 02 %
  • 6. Abastonados: ----- Reticulocitos: ----- Linfocitos : 33 % Monocitos : 08 % Segmentados: 38 % - Bioquímico – citológico (liquido pleural) Color : Amarillo Aspecto : ligeramente turbio Sedimento : regular cantidad. V.- EVOLUCIÓN Al siguiente día de su ingreso se le realizo una toracocentesis, en la cual se evacua 250ml de líquido amarillo citrino, disminuyendo la disnea y el dolor toráxico. Días siguientes después se le realizaran nueva toracocentesis evacuando 500ml de las mismas características anteriores. Al siguiente día en el examen físico se le encuentra frote pleural en el tercio medio del hemotórax derecho, desapareciendo el soplo y la egofonía. Se prescribió como tratamiento desde su ingreso. Ceftriazona de 1 gr. cada 12 horas Clindamicina de 600 mg cada 8 horas (EV) y metamizol 1gr. (IM), por 10 días. A partir del 27 de mayo recibe tratamiento. Isoniazida 100 mg, 3 tabletas al día (V.O) Rifampicina 300 mg, 2 capsulas al día (V.O) Pirazinamina 500 mg. 3 tabletas al día (V.O) Desapareciendo progresivamente la fiebre y el dolor toráxico, mejorando su estado general, con aumento de su apetito y peso. VI.- EPICRISIS Paciente no grave, en regular estado general, de facies no característica, de tipo constitucional normosomico, en decúbito dorsal activo, regular estado de hidratación y nutrición. Estado de conciencia: despierto orientado en tiempo, espacio y persona. A la inspección de la columna vertebral, cifosis y lordosis conservadas. No escoliosis. A la palpación de apófisis espinosas no presento dolor. Movimientos del cuello conservados. Colaboración con todos los exámenes y antecedentes respectivos. Al recibir sus tratamientos el paciente va mejorando de salud, desapareciendo progresivamente la fiebre y el dolor toráxico, mejorando su estado general, con aumento de su apetito y peso la cual es designado de alta.
  • 7. Abastonados: ----- Reticulocitos: ----- Linfocitos : 33 % Monocitos : 08 % Segmentados: 38 % - Bioquímico – citológico (liquido pleural) Color : Amarillo Aspecto : ligeramente turbio Sedimento : regular cantidad. V.- EVOLUCIÓN Al siguiente día de su ingreso se le realizo una toracocentesis, en la cual se evacua 250ml de líquido amarillo citrino, disminuyendo la disnea y el dolor toráxico. Días siguientes después se le realizaran nueva toracocentesis evacuando 500ml de las mismas características anteriores. Al siguiente día en el examen físico se le encuentra frote pleural en el tercio medio del hemotórax derecho, desapareciendo el soplo y la egofonía. Se prescribió como tratamiento desde su ingreso. Ceftriazona de 1 gr. cada 12 horas Clindamicina de 600 mg cada 8 horas (EV) y metamizol 1gr. (IM), por 10 días. A partir del 27 de mayo recibe tratamiento. Isoniazida 100 mg, 3 tabletas al día (V.O) Rifampicina 300 mg, 2 capsulas al día (V.O) Pirazinamina 500 mg. 3 tabletas al día (V.O) Desapareciendo progresivamente la fiebre y el dolor toráxico, mejorando su estado general, con aumento de su apetito y peso. VI.- EPICRISIS Paciente no grave, en regular estado general, de facies no característica, de tipo constitucional normosomico, en decúbito dorsal activo, regular estado de hidratación y nutrición. Estado de conciencia: despierto orientado en tiempo, espacio y persona. A la inspección de la columna vertebral, cifosis y lordosis conservadas. No escoliosis. A la palpación de apófisis espinosas no presento dolor. Movimientos del cuello conservados. Colaboración con todos los exámenes y antecedentes respectivos. Al recibir sus tratamientos el paciente va mejorando de salud, desapareciendo progresivamente la fiebre y el dolor toráxico, mejorando su estado general, con aumento de su apetito y peso la cual es designado de alta.