1. Facultad : Ciencias de la Salud
Carrera : Obstetricia
Asignatura : Medicina General y
Urgencias
Medicas
Tema : Historia Clínica Orientada
al
Problema
Docente : DR. Jorge Rodríguez
Gómez

2. Integrantes :
Diana Castro Fernández
Gissela Cárdenas Macedo
Ciclo : VI
HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA
A.- ANAMNESIS:
1.- Fecha: 2 - 5 – 2007 Hora: 9:00am
Fecha de hospitalización: 29 - 4 – 2007
2.- Nombre de la informante: Verónica Pinchi Amasifuen
3.- Datos de filiación:
Nombre: Verónica Pinchi Amasifuen
Edad: 21 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Estudiante

3. Estado Civil: Soltera
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Grado de Instrucción: Superior
Domicilio Actual: Jr. Recreo # 354 Banda de Shilcayo
Lugar de procedencia: Tarapoto
Lugar y Fecha de Nacimiento: 18 – 09 – 1985 Tarapoto
Aviso en caso de emergencia: Edith Amasifuen Angulo
Teléfono: 0749936730
4.- Perfil de la Paciente:
Paciente manifiesta que el embarazo de su madre fue planificado se realizo todos
su controles prenatales, nació por parto vaginal a las 40 semanas de gestación es
decir que fue un parto a termino, el 18 de agosto de 1985 en la ciudad de
Tarapoto. Recibió todos sus controles post natales y le aplicaron todas las
vacunas pertinentes, tomo leche materna hasta los 3 meses luego tomo leche
“Gloria” su ablactancia comenzó a los 3 meses, su dentición a los 5 meses y su
de ambulación a los 9 meses, su desarrollo psicomotor fue normal.
Sus padres de celebraron su primer año de vida, durante su infancia tuvo
enfermedades propias de esta etapa como la varicela a los 2 años y parotiditis a
los 3 años. Asistió al nido desde los 4 años hasta los 6 años y se desempeño muy
bien.
A los 6 años sus padres le matricularon en la escuela 0018 de Tarapoto, donde
culmino sus estudios primarios destacando en las asignaturas de lenguaje y arte,
fue una alumna regular.
Luego sus padres le matricularon en el colegio Ofelia Velásquez, donde a los 11
años en esta institución y en el curso de ciencias sociales le dio su menarquia
para ella fue algo normal puesto que su mama le había explicado todo sobre la
menstruación, la cantidad de sangre en su primera menstruación fue de ( +++) y
su régimen catameniano es de 5 días al mes.
A los 12 años de edad se inscribió en el grupo de danzas del colegio Ofelia
Velásquez, donde pudo demostrar sus dotes artísticos, académicamente fue una
alumna empeñosa pero sus notas siempre estaban entre 11 y 14.

4. A los 13 años conoció a un estudiante de su mimas institución educativa y el fue
su primer enamorado con quien tuvo su primera relación sexual, su relación
amorosa duro tres años y termino cuando ella culmino sus estudios secundarios.
Se preparo en academias preuniversitarias desde los 15 años y postulo a la
universidad nacional de San Martín a la carrera de contabilidad pero no ingreso,
viajo a muchos lugares Lima, Trujillo, Piura, Cuzco, a visitar a sus familiares
luego a la edad de 19 años regresó a Tarapoto donde actualmente estudia en el
instituto Tokio la carera técnica de informática.
Un día en su vida:
Se levanta de dormir alas 6:00 a.m. realiza su aseo personal, a las 7:00 a.m. toma
su desayuno y después se dirige a su centro de estudios donde permanece hasta
la 1:00 p.m. de ahí regresa a su casa y almuerza a las 2:00pm, descansa un
momento mirando televisión la novela Desiciones, de 3:00 p.m. a 7:00 p.m.
realiza las tareas que le dejaron en el instituto, prepara la cena para toda su
familia y a las 8:00pm cena, a las 10:00pm conversa con su familia y a las 11:30
p.m. duerme, esa es su rutina de todos los días.
Acerca de su enfermedad ella dice que es congénita por que todos su hermanos
también tienen esta enfermedad, y piensa que se recuperara pronto, además se
aburre en el hospital.
5.- Enfermedad actual
• Motivo de consulta: Hematemesis
• Tiempo de la enfermedad: 2 semanas
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso: Progresivo
Relato cronológico:
Hace 2 semanas:
Dolor en el epigastrio: Elita todo ese relato cronológico de la enfermedad
Debes hacer todo seguido sin bara renglón
1.- Fecha de inicio: 18 de abril del 2007
2.- Localización: Epigastrio

5. 3.- Situación: profunda
4.- Forma de comienzo: brusca
5.- Tipo: opresivo
6.- Intensidad: muy intenso
7.-Irradiación: ninguno
8.-Duración: media hora
9.-Que lo desencadena: al realizar esfuerzo físico (agacharse)
10.-Periodo de frecuencia: M – T – N
11.-Que lo alivia: la posición lateral izquierda
12.-Que lo agrava: nada
13.-Terapia recibida: ninguna
14.-Evolución actual: persistente
Dolor lumbar
1.- Fecha de inicio: 19 de abril del 2007
2.- Localización: lumbar izquierdo
3.- Situación: profunda
4.- Forma de comienzo: insidiosa
5.- Tipo: opresivo
6.- Intensidad: muy intenso
7.- Irradiación: ninguno
8.- Duración: 2 horas
9.- Que lo desencadena: al estar sentada mucho tiempo
10.- Periodo de frecuencia: T – N
11.- Que lo alivia: la posición lateral derecha
12.- Que lo agrava: nada
13.- Terapia recibida: ninguna
14.- Evolución actual: persistente
Hace 1 semana:
Disuria
1.-Fecha de inicio: 25 de abril del 2007
2.- Localización: Mesogastrio
3.- Situación: profunda
4.- Forma de comienzo: gradual
5.- Tipo: ardor
6.- Intensidad: muy intenso
7.- Irradiación: ninguno
8.- Duración: media hora
9.- Que lo desencadena: caminar demasiado
10.- Periodo de frecuencia: Tarde
11.- Que lo alivia: sueño
12.- Que lo agrava: caminata en el sol
13.- Terapia recibida: ninguna
14.- Evolución actual: persistente

6. Hace 4 días:
Hematemesis
1.- Fecha de inicio: 28 de abril del 2007
2.- Forma de comienzo: brusco
3.- Número de veces: 1 sola vez
4.- Periodo de frecuencia: noche
5.- Volumen: 50 cc
6.- Contenido: sangre
7.- Aspecto: negrusca
8.- Consistencia: liquida
9.- Que lo desencadena: es espontáneo
10.- Que lo agrava: no precisa
11.- Problemas concomitantes: Dolor en el epigastrio
12.- Terapia recibida: ninguna
13.- Evolución actual: estable
Hace 3 días
Fiebre
1.- fecha de inicio: 29 de abril del 2007
2.- forma de comienzo: brusco
3.- Duración: 5 horas
4.- periodo de frecuencia: noche
5.- tipo según la evolución: fiebre intermitente
6.- promedio de las temperaturas máximas: 40 ºC
7.- tipo según la intensidad: fiebre moderada
8.-que lo alivia: antipiréticos
9.- que lo agrava: la Actividad física en el sol
10.- problemas concomitantes: ninguno
11.- temperatura actual: 37.5ºC
12.- factores ambientales: ninguno
13.- terapia recibida: antipiréticos
14.- evolución actual: estable

7. B.- ANTECEDENTES GENERALES:
Vive en una casa de material noble, sin tarrajear, de dos pisos con servicios de
agua, desagüe y luz, cuenta con tres habitaciones y una huerta.
Nació en Tarapoto posteriormente se traslado a Trujillo a los 18 años regreso a
Tarapoto donde reside actualmente.
Su alimentación esta basada en un menú habitual cuyos nutrientes
predominantes son los carbohidratos, proteínas y grasas.
Ella utiliza una vestimenta de acuerdo a la estación a la edad y sexo, su
pasatiempo favorito es jugar voley.
No consume agentes nocivos como el alcohol, tabaco, drogas. Solo consume
café y te pero en pequeñas cantidades.
1.- antecedentes personales
• Fisiológicos:
1.1.- Antecedentes prenatales:
a.- Gestación: normal
b.- Controles Prenatales: todos
1.2.-Antecedentes post natales:
a.- Parto: A término, eutocico en el hospital essalud
de Tarapoto
b.- Lactancia: hasta los 9 meses
c.- Ablactancia: 3meses
d.- Deambulación: 9 meses
e.- Dentición: 5 meses
f.- Primeras palabras: 10 meses
g.- Desarrollo psicomotor: crecimiento y desarrollo normal
h.- Menarquia: 11 años
R/C: 5/30

8. Cantidad: (+++)
i.- Vida sexual: activa heterosexual
Inicio: 13 años
• Patológicos:
a.- Enfermedad congénita: ninguna
b.- Enfermedades virales propias de la infancia:
Parotiditis a los 3 años
Varicela: a los 2 años
c.- Enfermedades respiratorias: ninguna
d.- Antecedentes quirúrgicos: operación de litiasis renal
2.- Antecedentes Familiares:
Padre de 58 años actualmente presenta litiasis renal
Madre de 54 años tiene artritis
Hermano de 27 años fue operado de prostatitis, fisura a los pulmones y tiene
principios de ulcera.
Hermana de 25 años tiene gastritis leve.
C.- EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente de sexo femenino lucida orientada en tiempo espacio y persona de
aparente regular estado de salud, en posición supina aparente buen estado de
hidratación e higiene, de tipo constitucional normosomico.
FUNCIONES VITALES:
Frecuencia respiratoria: 20 x`
Frecuencia cardiaca: 72x`
Presión arterial: 110/60 mmHg
Temperatura: 37.5ºC
SOMATOMETRIA:

9. Peso: 50 Kg.
Talla: 1.65 m
• Examen regional:
ABDOMEN:
1.- Inspección:
Abdomen blando, simétrico sin deformidades ni cicatrices.
Inspección Estática:
Se observa en abdomen plano, piel integra ombligo umbilicado.
Inspección Dinámica:
Se observa movimientos respiratorios abdomino-toráxico.
2.- Auscultación:
Presencia de ruidos hidroaereos
3.- Percusión:
Sin particularidades
4.- Palpación:
A la palpación general del abdomen ausencia de viceromegalia.
A la palpación profunda presenta reacción de defensa muscular, dolor en
la zona del epigastrio.
GENITOURINARIO
Puño percusión dudosamente positivo del lado izquierdo.
Puntos renoureterales bajos positivos del lado izquierdo.

10. Resumen
1.- Mujer de 20 años
Soltera
Domicilio: Jr. Recreo # 354 Banda de shilcayo
Estudiante
2.- Tiempo de la enfermedad: 4 días
Caracterizada por:
Fiebre (objetivo, inespecífico)
Disuria (subjetivo, especifico)
Dolor lumbar izquierdo (objetivo, inespecífico)

11. Hematemesis: (objetivo, especifico)
• ANTECEDENTES:
Relaciones Sexuales: si
P. gravidez: G 0 P 0000
3.- Hospitalización:
Fiebre llega hasta 40ºC (objetivo, inespecífico)
Frecuencia respiratoria: 25 x` (objetivo, inespecífico)
Frecuencia cardiaca: 100 x` (objetivo, inespecífico)
Presión arterial: 100/60 mmHg. (Objetivo, inespecífico)
Dolor lumbar izquierdo (subjetivo, inespecífico)
Hematemesis (objetivo, especifico)
Dolor en el epigastrio (subjetivo, específico)
Disuria: (objetivo, especifico)
PROBLEMAS GUIA
1.- DISURIA
2.- HEMATEMESIS
 PLAN DE TRABAJO:
P1: DISURIA
 HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
a.- Pielonefritis
b.- Cálculos Ureterales
 SUSTENTACIÓN BIBLIOGRAFÍCA:
a.- PIELONEFRITIS:

12. Según el autor Louis HELLMAN del libro Obstetricia; la pielonefritis aguda es
una afección urinaria que compromete el parénquima y el sistema colector renal,
caracterizada clínicamente por signos generales de infección aguda. La etiología
corresponde a una flora muy diversa, aunque generalmente predomina la familia
de las Enterobacteriaceae.
El diagnóstico de pielonefritis se basa primordialmente en el interrogatorio, el
examen físico, el examen microscópico del sedimento urinario y el urucultivo.
Las manifestaciones clínicas se traducen en malestar, cefalea, náusea, vómito,
escalofríos, fiebre, dolor en el ángulo costo vertebral y síntomas de compromiso
vesical (dolor suprapúbico, disuria, urgencia y aumento de la frecuencia).
Ocasionalmente puede haber síntomas como dolor de localización epigástrica,
subcostal o hacia la base del hemitórax, lo que obliga al diagnóstico diferencial
con apendicitis, colecistitis o procesos neumónicos. El uroanálisis señala piuria y
bacteriuria. La presencia de cilindros leucocitarios en el examen microscópico
de la orina localiza la infección a nivel del riñón.
El cultivo cuantificado de orina, con muestra obtenida en condiciones óptimas
(mitad de micción, punción suprapúbica), es definitivo. Cuando hay dificultades
para cultivar un microorganismo patógeno en sujetos con síntomas clínicos
sugestivos de pielonefritis, debe considerarse la posibilidad de infección por
anaerobios o por Mycobacterium tuberculosis.
Las imágenes radiográficas son útiles para delinear la silueta renal y detectar
anomalías que afecten el tratamiento (anomalías congénitas, cálculos renales,
hipertrofia prostática). En los pacientes con pielonefritis aguda se realiza
ultrasonido renal para excluir la presencia de obstrucción o absceso.
b.- CALCULOS URETERALES:
Según las recomendaciones de la American Urological Association (1997) los
cálculos ureterales se categorizan según la localización del mismo, proximal o
distal, y con respecto al tamaño, 1 cm. o menos y más grandes de 1 cm. de
diámetro.
La probabilidad de pasaje espontáneo de un cálculo varía según el tamaño,
forma, anatomía interna, e historia de pasajes de cálculos. En general, en
pacientes con cálculos de 0,5 cm. o menos de diámetro tienen una alta
probabilidad de pasaje espontáneo.
En un paciente con un cálculo ureteral proximal o distal recientemente
diagnosticado con una alta probabilidad de pasaje espontáneo, y cuyos síntomas
son controlados, la observación con evaluación periódica es recomendado como
tratamiento inicial.
Más del 98% de los cálculos menores de 0,5 cm. de diámetro, especialmente en
el uréter distal, se puede esperar el pasaje espontáneo. Hasta que ocurra el

13. pasaje, el grado de intensidad del cólico y otros síntomas son del todo
impredecibles, por lo que la alta probabilidad de pasaje espontáneo justifica la
observación y en algunos casos el tratamiento inicial, sobre todo cuando existan
dificultades en la tolerancia al dolor, múltiples visitas a servicios de emergencias
u otros factores.
1.- PLAN DIAGNOSTICO:
Urocultivo, examen completo de orina, radiografía del riñón.
2.- PLAN TERAPEUTICO
Sonda vesical y aplicar fármacos antidiuréticos.
3.- PLAN EDUCACIONAL
Informar a la paciente sobre la enfermedad que tiene y explicarle que
debe tomar sus medicamentos para su pronta recuperación.
P2: HEMATEMESIS
 HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
a.- Ulcera Esofágica
b.- Gastritis
 SUSTENTACIÓN BIBLIOGRAFICA:
a.- ULCERA ESOFÁGICA
Según el autor Jenifer K. Lehrer del libro Gastroenterología la Ulcera Esofágica es una
afección en la cual el alimento o el líquido se devuelven desde el estómago hacia
el esófago, el conducto que va desde la boca hasta el estómago. Esta acción
puede irritar el esófago, causando acidez y otros síntomas.
Síntomas

14.  Acidez: se implica un dolor urente en el pecho (bajo el esternón)
aumenta con la flexión, la inclinación del cuerpo, acostarse y la ingestión
de alimentos, se alivia con antiácidos, es más frecuente o empeora en la
noche.
 Eructo
 Regurgitación del alimento
 Náuseas y vómitos
 Vómito con sangre
b.- GASTRITIS
Según el autor Jenifer K. Lehrer del libro Gastroenterología la gastritis es una enfermedad
frecuente en nuestra población.
Es una enfermedad totalmente curable en manos de un médico experto pero las
recaídas pueden ser frecuentes, es necesario aclarar que la población en general
generaliza los términos de gastritis, colitis nerviosa etc. a cualquier
sintomatología del abdomen y personas no expertas distorsionan los conceptos y
confunden a las personas.
Síntomas
 Dolor abdominal
 Indigestión abdominal
 Heces negras
 Pérdida del apetito
 Náuseas
 Vómitos
 Vómitos con sangre
1.- PLAN DIAGNOSTICO:
Endoscopia gastrointestinal y ecografía del abdomen.
2.- PLAN TERAPEUTICO
Hidratación aplicando suero (Cl. Na), dieta blanda.
3.- PLAN EDUCACIONAL
Informar a la paciente sobre la enfermedad que tiene y explicarle que debe
tomar sus medicamentos para su pronta recuperación y que debe tomar mucha
importancia a su alimentación la cual debe ser muy equilibrada rica en
carbohidratos, lípidos, proteínas.

15. LISTA DE PROBLEMAS
P ACTIVOS FECHA PASIVOS fecha
1.-
2.-
DISURIA Y FIEBRE
HEMATEMESIS
28/04/07
24/04/07
LITIASIS RENAL Agosto 2002