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  • 1. MARCO TEÓRICO.I.- CONCEPTO. Figura 1. Diastema Central El Diastema Central es un espacio (o brecha) entreincisivos Centrales Superiores (Fig. 1). Este espacio puede seruna característica normal decrecimiento, durante la denticióntemporal y mixta, la cual se cierra al erupcionar los caninospermanentes superiores.II.- EPIDEMIOLOGÍA. Para la mayoría de niños, la erupción normal de losincisivos laterales y de los caninos superiores, produce el cierredel Diastema Central tal como lo describió Broadbent. 1
  • 2. Según las investigaciones de Taylor, Gradiner y Weyman(tabla), la presencia de diastemas en niños es alta. Estadisminuye radicalmente entre los 9 y 11 años de edad y luegodisminuye paulatinamente hasta los 15 años. Una vez más estosigue el proceso eruptivo de los laterales y caninos permanentes. Prevalencia del diastema de la línea media: Resumen de los estudios citados. Edad enPrevalencia añosen Población(%) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Taylor (1939) 97.0 87.7 48.7 48.7 7.0Weyman (1967) 44.4 52.0 49.1 45.8 17.7 21.2 7.4 5.3Gardiner (1987) 46.0 48.0 43.0 33.0 10.0 11.0 18.0 12.0 20.0 7.0 Existen diferencias raciales y de sexo en la distribución deldiastema. Los estudios de Lavelle y colaboradores indican unamayor prevalencia de éste en la raza africana (África Occidental)que en la caucásica (Gran Bretaña) o la mongoloide (Chinos deHong Kong y Malaya). Horowits observó una mayor prevalenciade diastemas en niños de raza negra, en edades comprendidasentre 10 y 12 años de edad (19%), que en niños blancos (8%). Becker confirmó esta diferencia racial, agregando según él,en la raza negra y mediterránea como una característica o normaétnica. 2
  • 3. Richarson y colaboradores, realizaron un estudio en 5.307niños de edades comprendidas entre los 6 y 14 años, observaronque la prevalencia a los 14 años los varones presentaron mayorprevalencia que las niñas en ambas razas. Generalmente, el diastema central se presenta enaproximadamente 50% de los niños en ambas edadescomprendidas entre los 6 y 8 años, pero esto disminuye entamaño y prevalencia a los 8 años y los varones, a los 14 años. El Diastema mandibular no es una característica normal decrecimiento. Este espacio observado con menor frecuencia, es amenudo mucho más radical. No se han publicado datos aún quedemuestren su prevalencia, por el contrario es considerado comoun elemento patológico. El factor etiológico primario en undiastema mandibular, es el empuje lingual y una posición dereposo baja.III.- ETIOLOGÍA. Se ha culpado mucho al frenillo anormal como principalcausa de diastemas, pero el papel en la etiología de estos, ahora,se extiende como una de las múltiples causas. Se mencionanotras etiologías como los hábitos orales, los desequilibriosmusculares, las trabas físicas, las estructuras anormales y variasanomalías dentales Tal como lo mencionaron Becker, Edwards,Steigman, Clark, Bishara y Campbell. 3
  • 4. A.- Diastemas dentoalveolares asociados con eldesarrollo y crecimiento normal. El diastema puede representar una característica deldesarrollo normal, lo cual se observa en la evolución de lasdenticiones temporal a la permanente.Erupción de los Incisivos Superiores Permanentes.La imagen radiográfica de estas piezas, cuando el niño tiene 6años, es bastante característica. Se observa una divergenciaentre las coronas en formación de los centrales y un traslape conlas coronas de los incisivos laterales ubicadas por palatino, enposición ligeramente más alta (figura 2). Al erupcionar losincisivos centrales mantienen la divergencia y siguen al mismotiempo una trayectoria ligeramente oblicua hacia delante, de talmanera que aparecen más protuídos en relación a la posiciónque ocupaban sus antecesores. El movimiento hacia oclusal deestas piezas permite el paso hacia vestibular de las coronas delos laterales, hasta ese momento atrapadas por el anchocoronario de los centrales. 4
  • 5. Figura 2. Situación preparatoria al primer periodo de recambio. En el maxilar, los incisivos centrales permanentes están por detrás de las raíces de sus predecesores y por delante de los incisivos laterales.El diastema característico de los incisivos centrales es el signo deesta etapa descrito por Broadbent como “Patito Feo”; este seresuelve casi totalmente con la erupción posterior de losincisivos laterales. (figura 3). Figura 3. etapa del “patito feo”.Clínicamente, un diastema residual de menos de dos milímetros,una vez erupcionados los laterales, tiene buenas posibilidades decerrarse con la erupción de los caninos (figura 4). 5
  • 6. Figura 4. Los incisivos laterales permanentes, que se han desplazado hacia vestibular al erupcionar losErupción de contribuyen a cerrar el diastema entre estos al dirigirse hacia el plano oclusal. centrales, Caninos.El canino tiene una posición compleja en el maxilar de la especiehumana debido al cambio evolutivo en el tamaño y posición deltercio medio de la cara. La corona está dirigida hacia mesial y unpoco hacia palatino; su trayectoria erupcional es un arco suavehacia abajo y levemente hacia delante, en relación con la raíz delincisivo lateral permanente (figura 5).El contacto con la superficie radicular distal del lateral puedeproducir una inclinación de esta pieza, cuya corona se inclina, orota, en sentido distal, creando un espacio entre él y el incisivocentral.Existe ante esta situación, que se desarrolla con la suficienterapidez y grado como para preocupar a los padres del paciente,la tendencia de intentar cerrar este diastema con aparatología.La erupción del canino suele corregir el diastema, asimismocerrar otros espacios residuales en el sector frontal del arcosuperior. 6
  • 7. Figura 5. la erupción de los caninos maxilares puede producir presión en la raíz de los laterales, con movimiento de la corona de estos últimos, sobre todo en condiciones de espacio deficitario.B.- Frenillo. La posible influencia del frenillo y de su tratamiento enrelación con el diastema central superior ha sido de gran interéspor muchos años (figura 6). Figura 5. diastema central, originado por la implatación de un frenillo ancho y cortoEl frenillo labial superior comienza su formación en el fetodurante la décima semana de gestación. Para el tercer mes 7
  • 8. intrauterino, el frenillo tectolabial del feto (morfológicamentesimilar al frenillo postnatal anormal) se extiende como una bandade tejido continua desde el tubérculo en la porción interna dellabio, a través del reborde alveolar, hasta insertarse en la papilagingival. Antes del nacimiento, las dos porciones del huesoalveolar se unen dejando esta banda de tejido totalmenteenclavada en el hueso. Se divide entonces en porción palatina(papila palatina) y en porción labial (frenillo labial superior). Conel tiempo pareciera que el frenillo migra hacia arriba sobre lasuperficie labial del proceso alveolar. Ese movimiento que seproduce durante la dentición temporal es relativo debido a quese produce un depósito óseo, el cual viene a aumentar la alturadel reborde alveolar mientras que en la inserción de l frenillopermanece en su lugar inicial. Con la erupción de los incisivoscentrales superiores permanentes, el arco maxilar entra e otrafase de crecimiento vertical.En otros casos esto no se produce. Los dos incisivos centraleserupcionan separados por una amplia brecha y el rebordealveolar alrededor de cada uno e ellos no se extiende hacia lasutura media y no se produce el depósito óseo por debajo delfrenillo. De esto resulta generalmente, una hendidura en formade “V” entre los dos incisivos y una inserción anormal del frenillo.No se forman las fibras transeptales y tal vez el diastema nuncade cierre.C.- Hábitos perjudiciales. La presencia de un hábito puede cambiar el equilibrio delas fuerzas entre labio mentón y lengua produciendo un cambiodentofacial no deseado. La presión de un hábito oral prolongado 8
  • 9. (fuerzas leves, continuas por más de 6 Horas diarias) combinadocon un cierre labial deficiente, puede producir un diastema.Los hábitos perjudiciales más comunes son la succión digital y lainterposición del labio inferior.Succión Digital. La succión digital es una relación senso-motora resultantede estímulo–respuesta, como parte de un reflejo normal.Representa una de las primeras formas de conducta específicaen el feto y en el recién nacido, estimulada en este último porolores, sabores y cambios de temperatura; es también unarespuesta a estímulos en la zona bucal o perioral (figura 6). Figura 6. succión digitalDurante los primeros seis meses de vida, la succión es unaactividad preponderante; de los 4 a los 10 meses de edad laboca y los labios están comprometidos en exploración ambiental,cediendo esta función a las manos, en forma progresiva, de ahíen adelante. 9
  • 10. La succión digital persiste en el niño pre-escolar bajo diferentescondiciones específicas: Fatiga, sueño, desplazamiento afectivo yaburrimiento, convirtiéndose en una forma de adaptación delindividuo a su ambiente.Interposición Labial. La ubicación anormal del labio inferior por palatino de losincisivos superiores puede producir una inclinación anterior aestos, aumentando el Overjet, con diastemas, cuadro que seagrava al inclinare lingualmente los incisivos inferiores. Estasituación es bastante más frecuente en clase II div. 1, aunquepuede presentarse en neutroclusión, como hábito único oasociado a otro, como por ejemplo la succión digital, una vez queeste a movilizado piezas dentarias, en un intento del niño porobtener el cierre anterior.D.- Desequilibrio muscular en el área bucal. La dentición se encuentra en equilibrio entre distintasfuerzas provenientes de los tejidos intraorales y extraorales. Eldesequilibrio de estas ocasiona el movimiento de los dienteshasta establecerse un nuevo balance.Estos desequilibrios pueden darse por la presencia de unamacroglosia o de un linfangioma, de una musculatura labialflácida y empuje lingual. 10
  • 11. E.- Impedimento Físico. El curso normal de la erupción de los centrales puedealterarse o provocar la desviación lateral de los centralescreando un diastema por: - Dientes supernumerarios. - Dientes temporales retenidos. - Frenillo labial ancho persistente. - Otras patologías de la línea media. - Cuerpo extraño e inflamación periodontal asociada.Diente Supernumerario de la línea media.El diagnóstico de esta condición se basa solamente en estudiosradiográficos, salvo que el diente supernumerario hayaerupcionado.Un diente supernumerario es la única anormalidad queprobablemente cause un aumento en el espacio entre losincisivos centrales superiores.El diente supernumerario de la línea media más común es elmesiodens 11
  • 12. Figura 6. Diente supernumerario.D.- Estructura Anormal del Arco Maxilar. Las discrepancias de tamaños dentarios son producidas ensu mayoría por maxilares excesivamente grande (más que dientepequeños) o defectos óseos que impiden la aproximación de losincisivos. Estas estructuras maxilares anormales son: - Sutura abierta. Sutura en forma de W o en forma de espada. - Suturas medias palatinas “idiopática” por tratamientos ortodónticos u ortopédicos (expansión palatina rápida) figura 7. 12
  • 13. Figura 7. Disyunción palatina rápida - Crecimiento esqueletal excesivo (asociado con determinadas condiciones tales como “palsy” cerebral y desequilibrios endocrinos como la acromegalia). - Pérdida de hueso de soporte (enfermedad periodontal, enfermedades sistémicas).Hendidura ósea media.Las hendiduras medias en forma de V pueden interrumpir laformación de fibras transeptales, lo cual es uno de los agentesetiológicos de los diastemas. Higley sugirió que una estrechahendidura de la cresta ósea puede mantener los incisivosseparados y originar un diastema. La hipótesis de Adams sebasaba en que los diastemas centrales representaban una unióndeficiente de los elementos embriónicos y era un tipo dehendidura microscópica. Bray encontró una alta correlación entrela existencia de “muescas” previas al tratamiento, y la recidivaen el cierre de un diastema. Stubley determinó que las fibrasperiodontales transeptales misales a los dientes se extienden enforma horizontal por una distancia corta y luego giran haciaarriba en 90°.E.- Anomalías Dentales y otras maloclusiones. 13
  • 14. EL tamaño, forma o posición anormal de los dientes adyacentespueden dejar espacios entre los incisivos que no son producto deotras fuerzas. Ejemplo: desequilibrio muscular, frenillo excesivo,etcétera.Esta etiología incluye: - Discrepancias de tamaño dentario y/o maxilar incluyendo “peg” laterales. Microdoncia Es la alteración de tamaños de los dientes. En esta patología observaremos las piezas dentarias de menor tamaño. Muchas veces esta alteración esta asociada a diferentes patologías. Figura 8. Alteración en el tamaño y en la forma de los incisivos laterales por la cual se observa la presencia de un espaciamiento entre los incisivos centrales. - Dientes ausentes, ya sea por caries, congénito o tratamiento ortodóntico. Figura 8. 14
  • 15. Figura 8. anodoncia del incisivo central superior derecho. - Patrones oclusales anormales tales como incisivos rotados en maloclusión clase II división 1.F.- Patrones genéticos. Se realizo un estudio por Jedidiah R. Gass, DDS, MSD,aManish Valiathan, BDS, MDS, MSD,b Hemant K. Tiwari, PhD,cMark G. Hans, DDS, MSD,d and Robert C. Elston, PhDe que fuepublicado en el Journal Orthodontic Dentofacial Orthopedic en elaño 2003, en el cual se trato de relacionar el diastema central depadres e hijos, encontrándose una relación genética en eldiastema central, aunque este no es un factor decisivo. IV. DIAGNOSTICO. 15
  • 16. Dada la marcada tendencia a una etiología multifactorial, eldiagnostico se debe basar en una detallada historia médicadental, un buen examen clínico y radiográfico. El estudio de modelos también es necesario para el análisis yla medición, cuando la causa del diastema sea una maloclusióno una discrepancia dentaria o esqueletal. La historia médica ydental debe descartar toda posibilidad de factorespredisponentes (como desequilibrios hormonales), hábitosorales, tratamientos odontológicos y/o quirúrgicos previos, yotros problemas odontológicos relacionados. El examen clínico debe incluir la evaluación de posibleshábitos perniciosos, desequilibrios musculares (macroglosia),alineamientos dentales inapropiados (dientes rotados, Overbitey Overjet excesivos). Perdidas dentarias u otras anomalíasdentales. Las radiografías panorámicas y periapicales son necesariaspara evaluar la edad dental del paciente y descartar alguna trabafísica, morfología anormal de las suturas, dientes ausentes,anomalías dentales, alineamiento inadecuado de los dientes ovías de erupción dentarias alteradas. En algunos casos puedense necesarios registros ortodónticos completos y el análisis deBolton para descartar maloclusiones esqueletales o dentales asícomo discrepancias arcos / dientes. V. TRATAMIENTO. El tratamiento va a depender de la etiología del paciente. Sehan propuesto algunos protocolos de tratamientos que vandesde la frenectomía clásica o el tratamiento ortodóntico, hasta 16
  • 17. procedimientos más radicales como la osteotomía subapical etc.,no se puede aplicar un solo tipo de tratamiento a todos los casosde diastemas.El éxito del cierre depende de los siguientes factores: 1. Diagnóstico exacto de la o las etiologías. 2. Consideraciones pretratamiento de los objetivos ortodónticos adecuados. 3. Tratamiento de la o las etiologías específicas. 4. Estabilidad y retención a largo plazo.A.- Diastemas dentoalveolares asociados con eldesarrollo y crecimiento normal. En la mayoría de los casos el diastema va a cerrar cuandolos caninos erupcionen. Los diastemas de 2 mm. o menos se cierran solos enausencia de una sobremordida vertical. En algunos casos undiastema de 3 mm. o más puede indicar la necesidad de uncierre ortodóntico con aparatología fija y/o removible previa a laerupción de los caninos. Generalmente los diastemas mayor de 2 mm. requieren dela intervención activa. La aparatología removible cierra eldiastema por inclinación de las coronas de los incisivos peroqueda una tendencia fuerte a la recidiva. La aparatología fijasuministra un mejor control de la alineación dentaria (figura 9). 17
  • 18. En la dentición mixta se debe tener cuidado de no inclinalas raíces de los laterales hacia distal, ya que en este casointerferirían con la erupción de los caninos. Figura 9. tratamiento ortodontico con aparatología fija.B.- Frenillo. En 1907, Angle sugirió que el frenillo podía ser causa dediastemas centrales y diseño un método para su remoción. Comose suponía que el frenillo era el único agente etiológico, realizofrenectomías en pacientes con diastemas centrales. Ceremelloestudió dos grupos, uno con otro sin diastema. No se encontrócorrelación alguna entre la inserción del frenillo y el ancho deldiastema, o con la altura de la inserción. Dewel reporto losmismos resultados en un estudio similar. ( Figura 10) 18
  • 19. Figura 10. frenectomíaC.- Hábitos perjudiciales. Se debe posponer el cierre del diastema hasta que elhábito oral esté totalmente controlado. En la mayoría de loscasos los hábitos orales son tratados con una secuencia detratamientos cada vez más agresivos. La evaluación de loscomponentes emocionales generalmente revelan el tiempo enque debe ser tratado y el tipo de acercamiento psicológico arealizar. Una vez controlado el hábito, se debe tratar los pacientecon diastemas persistente, con aparatología fija para corregir lamaloclusión. Los diastemas causados por hábitos van a disminuirgradualmente en tamaño después de controlar el hábito hastaque se alcance un nuevo equilibrio de las fuerzas intraorales yextraorales. Estos pacientes deben ser controlados durante esteperíodo para evaluar si se producirán movimientos dentalesposteriores espontáneos. La aparatología ortodóntica puede serde gran ayuda para cerrar el espacio remanente una vezfinalizada la erupción de los caninos.Succión Digital. 19
  • 20. El tratamiento de la succión digital debe de ser tratado deacuerdo a la edad del paciente.Niños menores de tres años. En general, no debiera intentarseintervenciones activas en menores a esta edad, a pesar del tipoo severidad de la maloclusión, principalmente por falta dedesarrollo cognitivo y emocional, que los ubica en la categoría deniños sin capacidad de cooperación. LA mayoría de estos niñosdetendrá el hábito aproximadamente a los cuatro años y muchasmaloclusiones clase I, se auto corrigen.Niños de tres a siete años. Este grupo es mayor causa depreocupación, dependiendo del tipo de hábito. Se sugiere lacomunicación con el niño para discontinuar el hábito. En elprimer período de recambio se debe contemplar la posibilidad departicipación más activa, con aparatos o mediante modificaciónde conducta.Niños mayores de siete años. Las anomalías, caracterizadas poraumento de Overjet y mordida abierta no se autocorrigen,debido a los patrones funcionales atípicos que se hanestablecido.El diseño del aparato tiene como objetivo romper la cadena deasociaciones con la gratificación táctil de la succión del dedo, encontacto con el paladarInterposición Labial. 20
  • 21. Este hábito puede hacerse más perjudicial con la edaddebido a las fuerzas musculares adversas interactuando con eldesarrollo. El tratamiento depende de su etiología, así, si estaasociado a succión digital, ésta debe ser tratada en primer lugar. Si es solo el labio, puede interceptarse su posturainadecuada con un escudo vestibular, el cual permita lavestibularización de los incisivos inferiores lingualizados, y lareposición del labio inferior. Entre estos aparatos se encuentranentre el más común el lip Bumper. (figura 12) Figura 12. Esquema de Lip BumperE.- Impedimento Físico. Estos impedimentos físicos se dividen en dos categorías: 1. Aquellos distantes al ápice radicular de los incisivos. 2. Aquellos adyacentes a los incisivos. En este último, la obstrucción (mesiodens) debe ser eliminada apenas se diagnostique. Para los primeros, sin 21
  • 22. embargo, la remoción quirúrgica será pospuesta hasta que se complete la formación radicular. (figura 13).D.- Desequilibrio muscular en el área bucal. Figura 13. mesiodens Los diastemas pueden ser consecuencia de undesequilibrio de la musculatura orofacial como la macroglosia, elempuje lingual, una inadecuada posición de descanso lingual y/ola flacidez de la musculatura labial. Si las condiciones muscularesno cambian, se producirá inmediatamente la reapertura delespacio. Para lograr una estabilidad a largo plazo, deben sereliminadas las causas o izo emplear algún tipo de retenciónpermanente.En casos de empuje lingual y/o posicionamiento inadecuado de lalengua, el tratamiento debe incluir aparatologías tales comorejilla lingual para aprender a posicionar la lenguaadecuadamente. Una vez más el diastema puede disminuirespontáneamente a medida que se controle el hábito.Generalmente es necesario emplear aparatología fija como unarco con asas de cierre o cadenas elásticas durante la denticiónmixta o principios de la dentición permanente. Estostratamientos requieren fijación a largo plazo de un arco lingualcementado. En casos de macroglosia, la glosectomía seencuentra entre las consideraciones a evaluar para evitar lasrecidivas. 22
  • 23. D.- Estructura Anormal del Arco Maxilar. La sutura media palatina abierta, o una hendiduraesqueletal, impiden el cierre del espacio. En estos casos, seindica aparatología fija combinado con cirugía. Por la altatendencia a recidivar se diseñaron algunos aparatos y técnicasde retención. Algunas veces se relacionan los diastemas condesequilibrios endocrinos como la acromegalia. U crecimientoexcesivo puede llevar a la formación de espacios entre losdientes. Solo en casos en que el problema endocrino haya sidocontrolado podemos proceder al cierre de los espacios mediantecirugía correctiva y maxilofacial. Los diastemas de la línea media pueden deberse atratamientos ortodónticos (expansión palatina rápida). Estaseparación es temporal y se cierra espontáneamente.E.- Anomalías Dentales y otras maloclusiones. Los problemas oclusales que generalmente se relacionancon diastemas son dientes ausentes, anomalías dentales,discrepancias arco / diente y/o excesiva sobremordida verticaly/o horizontal. El cierre ortodóntico de los diastemas pueden dividirse encuatro grupos: 1. Cierre por inclinación mesial de los incisivos. 23
  • 24. 2. Cierre por movimiento mesial en masa de los incisivos.3. Cierre por reducción de una sobremordida horizontal aumentada.4. Cierre como parte de un tratamiento ortodóntico completo. 24

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