Review literature vital pulp therapy

3,571 views

Published on

จัดทำโดย
นศ.ทพ. สุรัจฉรา ชัยราช
4813590108
นักศึกษาคณะทันตแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,571
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
107
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Review literature vital pulp therapy

  1. 1. นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช ั 1 4813590108 Review literature: Vital pulp therapy การรักษาเนื้อเยื่อโพรงประสาทแบบคงความมีชวต เป็ นกระบวนการรักษาทีทาเพื่อลดการเกิดภยัน ีิ ่อันตรายต่อเนื้อเยื่อโพรงประสาท ซึงอาจมาจากการลุกลามของฟนผุ จากอุบตเหตุ หรือจากสาเหตุอ่นๆ และ ่ ั ั ิ ืเพื่อรักษาความมีชวตของเนื้อเยื่อโพรงประสาทที่เหลืออยู่ไว้ ด้วยการปิ ดด้วยวัสดุทสามารถป้องกันเนื้อเยื่อ ีิ ่ีโพรงประสาทได้ และหวังผลให้เกิดการหายและการซ่อมแซมเกิดขึน โดยเฉพาะในฟนแท้ท่ยงมีการสร้าง ้ [1] ั ี ัรากไม่สมบูรณ์ ก็หวังผลให้เกิดการสร้างรากต่อไปจนสมบูรณ์ในทีสด ุ่ ั เทคนิคในการรักษาเนื้อเยื่อในโพรงฟนแบบคงความมีชวต ได้แก่ การทา indirect pulp capping, ีิdirect pulp capping, partial pulpotomy และ full pulpotomy ซึงแต่ละวิธจะมีขอบ่งใช้และวิธการทีแตกต่าง ่ ี ้ ี ่กัน และมีป ัจจัยหลายอย่างที่ส่งผลต่อความสาเร็จของการรักษา ซึ่งในทบทวนวรรณกรรมฉบับนี้จะขอกล่าวเทคนิคการทา pulpotomy รวมถึงรายละเอียดข้อดี ข้อเสียต่างๆ ของวัสดุทใช้ในการทา ่ี [2, 3]ปัจจัยที่มีผลต่อความสาเร็จของ vital pulp therapy 1. โพรงประสาททีปราศจากการอักเสบ ่ เนื่องจากเนื้อเยือโพรงประสาททีมสภาพดีจะมีเป็ นส่วนสาคัญทีจะทาให้การรักษาประสบความสาเร็จ ่ ่ ี ่ได้ และหากบริเวณที่มการทะลุโพรงประสาทไม่มความสมบูรณ์ แล้ว ทางเลือกในการรักษาด้วยวิธี partial ี ีpulpotomy ก็เป็ นเทคนิคทีสามารถนามาใช้ในการรักษาได้ ่ 2. การควบคุมการมีเลือดออก มีการศึกษาเกี่ยวกับความล้มเหลวของการรักษากับการมีเลือดออกพบว่า มีความล้มเหลวสูงสุดในกลุ่มที่มเลือดออกมากเทียบกับกลุ่มที่มเลือดออกปานกลางและออกน้อย ดังนันลักษณะอย่างหนึ่งที่สามาถ ี ี ้ช่วยคาดการณ์ถึงการประสบความสาเร็จในการรักษาคือ ควรมีเลือดออกน้ อยและสามารถห้ามเลือดได้ในระยะเวลาไม่นาน ซึงการห้ามเลือดจากเนื้อเยือโพรงประสาทนันมีหลายวิธี ได้แก่ การใช้กอนสาลีแห้งกด หรือ ่ ่ ้ ้การใช้สาลีชุบน้ าเกลือ ไฮโดรเจน เปอร์ออกไซด์ (hydrogen peroxide) หรือสารอื่นๆ นอกจากนี้ยงมี ัการศึกษาทีแนะนาให้ใช้โซเดียมไฮโปคลอไรท์ (sodium hypochlorite) ความเข้มข้นร้อยละ 2.53 หรือ 5.25 ่โดยในระยะแรกมีการศึกษาถึงการใช้โซเดียมไฮโปคลอไรท์เป็ นสารห้ามเลือด Senia และคณะ แสดงถึงการใช้โซเดียมไฮโปคลอไรท์ซ่ึงมีประสิทธิภาพมากกว่าน้ าเกลือ และโซเดียมไฮโปคลอไรท์จะออกฤทธิ ์เฉพาะผิวเซลล์ด้านบนเท่านัน ไม่ส่งผลต่อต่อเนื้อเยื่อโพรงประสาทที่อยู่ลึกลงไป นอกจากนี้ยงมีรายงานถึงการใช้ ้ ัคลอเฮกซิดน (chlorhexidine) มาช่วยในการห้ามเลือดในระหว่างการทา pulp capping ได้อย่างมี ีประสิทธิภาพ โดยคลอเฮกซิดนมีคุณสมบัตฆาเชือแบคทีเรียและไม่เป็ นพิษต่อเนื้อเยือ ี ิ ่ ้ ่ [2-4] 3. Pulp capping material ัการเลือกวัสดุทใช้เป็ นปจจัยหนึ่งทีสงผลต่อความสาเร็จในการทา vital pulp therapy ซึงคุณสมบัตของวัสดุท่ี ่ี ่่ ่ ิเหมาะสมคือ ไม่มพษ สามารถกาจัดเชื้อแบคทีเรียได้ และสามารถต้านการอักเสบได้ จากการศึกษาของ ี ิKakehashi และคณะในปี 1966 พบว่าในสภาวะทีปราศจากเชือจุลชีพ เนื้อเยื่อในสามารถเกิดการหายและ ่ ้สร้างเนื้อฟ ้ันขึนมาทดแทนได้ ดังนันหลักการพื้นฐานที่จะทาให้การรักษาความมีชวตของโพรงประสาทฟน ้ ีิ ัประสบความสาเร็จได้ แบ่งได้เป็ นสองช่วง คือ ช่วงแรกควรกาจัดเนื้อเยื่อทีเป็ นโรคออกให้หมดและช่วงทีสอง ่ ่ควรสร้างสภาพแวดล้อมเพือไม่ให้เกิดการติดเชือแบคทีเรียซ้าอีกครัง ่ ้ ้ วัส ดุ ท่ีน ามาใช้ใ นการรัก ษาความมีชีวิต ของโพรงประสาท ควรมีคุ ณ สมบัติ ดัง นี้ คือ ต้า นเชื้อแบคทีเรีย กระตุนการกลับคืนของแร่ธาตุ มีความแนบสนิททีดี สามารถกระตุนเนื้อเยื่อในทีเหลืออยูให้กลับคืน ้ ่ ้ ่ ่ ่ ่ ั ัสูสภาวะปกติได้ ซึงในข้อมูลในปจจุบนพบว่า MTA เป็ นวัสดุทมความเหมาะสมเมื่อต้องการคงสภาพความมี ่ี ีชีวตของโพรงประสาทไว้ ิ
  2. 2. นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช ั 2 4813590108 Calcium hydroxide มีคุณสมบัตกระตุนการสร้าง dentin bridge และมีฤทธิ ์ต้านแบคทีเรียและทาให้โพรงประสาทส่วนบน ิ ้ปราศจากเชือ (superficial disinfect) โดยมีการปล่อย hydroxyl ion ซึ่งมีผลในการฆ่าเชือแบคทีเรีย ทังนี้ ้ ้ ้คุณสมบัตในการฆ่าแบคทีเรียอาจมาจากความเป็ นด่างทีค่อนข้างสูงของแคลเซียมไฮดรอกไซด์ (pH ~ 12.5) ิ ่ทาให้เกิดการตายของพืนผิวที่สมผัส (superficial pulp) เมื่อเกิดชันที่มการตายนี้แบบซ้าๆ ก่อให้เกิดการ ้ ั ้ ีระคายเคืองเพียงเล็กน้อยต่อเนื้อเยื่อโพรงประสาทที่ยงสมบูรณ์ ซึ่งไปกระตุน กระบวนการอักเสบในบริเวณที่ ั ้ปลอดเชือและกระตุนให้เกิดการสร้างเนื้อฟ ้ ้ ันทดแทนขึนมา ้ ข้อเสียของแคลเซียมไฮดรอกไซด์คอไม่สามารถป้องกันการรัวซึมของแบคทีเรียได้ บางการศึกษา ื ่พบว่าเนื้อเยือแข็งทีได้จากแคลเซียมไฮดรอกไซด์ม ี tunnel defect ทีทาให้เกิดการรัวซึมของเชือแบคทีเรียเข้า ่ ่ ่ ่ ้มาสู่โพรงประสาทและเกิดการติดเชื้อซ้าได้ นอกจากนี้ยงมีบางรายงานที่กล่าวว่าแคลเซียมไฮดรอกไซด์ม ี ัความอ่อน (soften), เกิดการสลาย (disintegrate) และเกิดการละลายเมื่อเวลาผ่านไป ก่อให้เกิดช่องว่าง(void) ทีเอือต่อการรัวซึมของเชือแบคทีเรียให้เข้ามาได้ ่ ้ ่ ้ Mineral trioxide aggregate (MTA) เป็ นวัสดุทสามารถป้องกันการรัวซึมของแบคทีเรีย กระตุนการสร้าง dentin bridge และมีความเข้า ่ี ่ ้กันได้ดกบเนื้อเยื่อสูง นอกจากนี้ MTA จะมีการแข็งตัวช้า จึงป้องกันการหดตัวขณะแข็งตัวทีจะทาให้เกิดการ ี ั ่รัวซึมได้ ่  คุณสมบัตทางกายภาพและทางเคมีของ MTA ิ MTA ประกอบด้วย tricalcium silicate, bismuth oxide, dicalcium silicate, tricalcium aluminateและ calcium sulfate dihydrate เมื่อผสม MTA แล้วจะมีลกษณะเป็ น finely crystalline gel จากนันจะค่อยๆ ั ้แข็งตัวมากขึนในระยะเวลาไม่เกิน 3 ชัวโมง คุณสมบัตของ MTA มี compressive strength เท่าๆกับ IRM แต่ ้ ่ ิน้อยกว่า Super EBA, และ amalgam และยังมีคุณสมบัตต้านแบคทีเรียจาพวก facultative bacteria ินอกจากนี้ยงมีคุณสมบัติสามารถยับยังการรัวซึมของเชื้อในระดับสูง และจากการศึกษาในห้องปฏิบติการ ั ้ ่ ัพบว่าความสามารถในการต่อต้านการรัวซึมของแบคทีเรียดีกว่า amalgam, IRM และ Super EBA แต่เมื่อ ่เทียบกับเรซินคอมโพสิทแล้วพบว่าลักษณะการรัวซึมของ MTA จะคล้ายคลึงกัน ่ หากเปรียบเทียบความสามารถในการทาลายเชื้อแบคทีเรียระหว่าง MTA กับ Ca(OH)2 พบว่าใกล้เคียงกัน แต่ MTA จะเหนือกว่าในเรื่องการป้องกันการรัวซึมของแบคทีเรีย MTA ในระยะยาวมีความแนบ ่สนิททีดี และสามารถกระตุนการสร้าง reparative dentin ได้ดกว่า นอกจากนี้การติดตามผลทางคลินิก พบว่า ่ ้ ีมี success rate ทีสงกว่า ในเรื่องการกระตุนการคืนกลับของแร่ธาตุนน (mineralization) MTA สามารถ ่ ู ้ ั้กระตุนการสร้างเนื้อเยื่อแข็งในโพรงประสาทเมื่อใช้ในการทา direct pulp capping หรือ pulpotomy โดย ้MTA สามารถกระตุ้นการเจริญของเซลล์ได้อย่างรวดเร็ว จากการศึกษาในสัตว์ทดลองเปรียบเทียบกับ ัcalcium hydroxide พบว่าอัตราการสร้างเนื้อฟน และความสามารถในการคงสภาพของเนื้อเยื่อโพรงประสาทจะเหนือกว่า calcium hydroxide และจาการศึกษาลักษณะทางจุลชีววิทยาทังในสัตว์ทดลองและในมนุ ษย์ ้แสดงลักษณะการสร้าง reparative dentin และ dentinal bridge ทีถูกสร้างขึนมีความหนา เกิดกระบวนการ ่ ้อักเสบน้อย และพบภาวะ hyperemia ในระดับปกติ ผลจากการักษาด้วย MTA พบว่าเกิดการตายของโพรงประสาทเพียงเล็กน้อยเท่านัน ้
  3. 3. นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช ั 3 4813590108  ผลทางคลินิก มีรายละเอียดดังต่อไปนี้ Direct pulp capping ข้อมูลทางคลินิกเกียวกับผลของการใช้ MTA ในการทา direct pulp capping ในฟนแท้มจากัดเพียง ่ ั ีสองการศึกษาเท่านัน ซึ่งพบว่าทังสองการศึกษารายงานว่า success rate ของการรักษาอยู่ในระดับสูงถึง ้ ้ ั93%-98% ในการศึกษาแรก ศึกษาในฟนจานวน 53 ซี่ ให้การวินิจฉัยเป็ น irreversible pulpitis with normalperiradicular tissue ซึงการรักษาทีให้ คือ กาจัดรอยผุ ห้ามเลือดด้วย 5.25%-6% NaOCl เป็ นเวลา 10 นาที ่ ่เมื่อเลือดหยุดแล้ว ใช้ MTA ในการทา capping และบูรณะด้วยเรซินคอมโพสิท จากนันติดตามผลการรักษา ้ ัในฟนจานวน 49 ซีในทุกๆหนึ่งปี (ระยะเวลาเฉลีย= 3.94 ปี ) ซึงช่วงเวลาทีมากทีสดคือ 9 ปี ผลปรากฏว่า ่ ่ ่ ่ ุ่98% มีผลทีน่าพึงพอใจ โดยมีลกษณะทางภาพถ่ายรังสีทปกติ ผูป ่ ั ่ี ้ ่วยไม่มอาการ และมีการตอบสนองปกติต่อ ี ัความเย็น นอกจากนี้ในฟน 15 ซี่ของผูป่วยเด็กพบว่ามีการสร้างรากจนสมบูรณ์ในทีสด ส่วนในการศึกษาที่ ้ ุ่ ัสอง ทาการศึกษาในฟน 30 ซี่ โดยทาการรักษาคล้ายคลึงกับการศึกษาแรก จากการติดตามผล 1 ปี ให้หลังปรากฏว่าพบ 93% success rate ทังลักษณะทางคลินิกและทางภาพถ่ายรังสีเช่นกัน ้ Pulpotomy ข้อมูลจากการศึกษาในมนุ ษย์ทใช้ MTA ในการทา pulpotomy มี success rate สูงถึง 93%-100% ่ีและเมื่อศึกษาเปรียบเทียบกับการใช้ calcium hydroxide พบว่าไม่มความแตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญ ีระหว่าง success rate ของทังสองกลุ่ม (Ca(OH)2=91% และ MTA=93%) ้ ั เมื่อใช้ MTA ในการทา partial pulpotomy ในฟนกรามแท้ซทหนึ่งทีให้การวินิจฉัยเป็ น irreversible ่ี ่ี ่pulpitis with normal periradicular tissue พบว่ามี success rate อยูในระดับทีสงมาก ซึงกระบวนการรักษา ่ ่ ู ่เริมจากการกาจัดรอยผุ ห้ามเลือด และใส่ MTA ทับลงบนเนื้อเยื่อโพรงประสาท จากนันปิ ดทับด้วย glass ่ ้ionomer cement และบูรณะด้วย amalgam หรือ stainless steel crown หลังการติดตามผลในระยะเวลา 1 ปีพบว่าผูป่วยไม่มอาการทางคลินิก และตอบสนองต่อการทดสอบความมีชวต รวมทังมีลกษณะทางภาพรังสีท่ี ้ ี ีิ ้ ัปกติดวยเช่นกัน แม้จะมีฟ ้ ันบางซีทไม่ตอบสนองต่อความมีชวต แต่ยงคงมีลกษณะทางภาพรังสีทปกติและฟน ่ ่ี ีิ ั ั ่ี ัไม่มอาการใดๆ โดยอายุของผูปวยโดยเฉลียคือ 10 ปี ี ้ ่ ่ 4. Bacteria-tight seal หากมีการปนเปื้ อนเชื้อแบคทีเรีย อาจทาให้ ช่วงของการหายเกิดความล้มเหลวได้ ในทางกลับกันหากไม่มการปนเปื้อนและมีการ seal ทีดมกมีการหาย โดยมีการสร้างเนื้อเยือแข็งขึนมาได้ ซึงควรควบคุมการ ี ่ ี ั ่ ้ ่ปนเปื้ อนตังแต่ขนตอนการกาจัดรอยผุ การกาจัดเนื้ อเยื่อโพรงประสาท และการบูรณะบริเวณผิวฟนเพื่อ ้ ั้ ัป้องกันการรัวซึมตามขอบ่
  4. 4. นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช ั 4 4813590108เทคนิ คการรักษา[3] Partial pulpotomy เป็ นวิธการกาจัดเนื้อเยื่อในเฉพาะส่วนบนบริเวณที่มการอักเสบไปจนถึง เนื้อเยื่อในที่มสุขภาพดี ี ี ี(healthy coronal pulp) ภาพที่ 1 ขันตอนการทา partial pulpotomy ้ ั ข้อบ่งใช้: โพรงฟนทะลุจากอุบตเหตุภายในเวลาไม่เกิน 24 ชัวโมง หรือใช้ในฟนที่เกิดการทะลุ ั ิ ่ ั ัระหว่างการเตรียมโพรงฟน แต่สามารถเลือกการรักษาวิธีน้ีได้ในกรณีท่ีขอบเขตการอักเสบของโพรงฟน ั ัมากกว่าปกติ เช่น โพรงฟนทะลุจากอุบตเหตุภายในเวลามากกว่า 24 ชัวโมง หรือเกิดจาก mechanical ั ิ ่exposure ขณะการกาจัดรอยผุทมความลึก ่ี ี เทคนิค: ฉีดยาชาและใส่แผ่นยางกันน้ าลาย ทาความสะอาดด้วยน้ ายา chlorhexidine หรือ normal ัsaline เมื่อพบจุดทะลุจะทาการกาจัดเนื้อเยื่อในโพรงฟนด้านบน โดยใช้หวกรอกากเพชรทีคมและสะอาดกรอ ั ่กาจัดเนื้อเยื่อในออก 1-2 มม. หากพบว่ามีเลือดไหลอออกมากให้กรอลงไปอีก ล้างด้วยน้ าเกลือสะอาดจากนันซับด้วยก้อนสาลีสะอาด ้ วิธทา: ใช้หวกรอกากเพชรทีมความเร็วสูงร่วมกับใช้น้าเพือกาจัดเนื้อเยือโพรงประสาททีมการอักเสบ ี ั ่ ี ่ ่ ่ ีออก การกาจัดเนื้อเยื่อในออกอย่างเพียงพอหรือไม่นนพิจารณาจากเลือดทีออกมาจะมีระยะเวลาอยู่เพียงไม่ ั้ ่นาน ซึงการรักษาด้วยวิธน้ีจะยังคงมีเนื้อเยื่อในส่วนทีดเหลืออยู่ และสามารถทาให้เกิดการปิ ด (seal) รอยทะลุ ่ ี ่ ีโพรงประสาทด้วยเนื้อเยื่อแข็ง โดยความสาเร็จของการรักษาด้วยวิธน้ีขนอยู่กบ การห้ามเลือด การปิ ดเพื่อ ี ้ึ ั ี ั ั ั ัป้องกันแบคทีเรีย (bacterial-tight seal) การรักษาด้วยวิธน้ีมกใช้กบฟนน้ านมและฟนแท้ทยงเจริญไม่เต็มทีซง ่ี ั ่ ่ึเกิดการทะลุโพรงประสาทจากอุบตเหตุ แต่กมแนวคิดทีสามารถนามาใช้ในการรักษาฟนแท้ทเจริญเต็มทีแล้ว ั ิ ็ ี ่ ั ่ี ่เช่นกัน ีิ ั การติดตามผล: ควรประเมินความมีชวตของฟนด้วยเครือง EPT ความร้อน ความเย็น การคลา การ ่เคาะ ภายหลังการรักษา 3-4 สัปดาห์ 3 เดือน 6 เดือน 12 เดือนและทุกๆปี และควรถ่ายภาพรังสีเป็ นระยะ ั ่เพื่อดูความผิดปกติบริเวณปลายราก นอกจากนี้ในฟนทีปลายรากยังเจริญไม่เต็มทีควรถ่ายภาพรังสีเพื่อช่วย ่ ัติดตามการพัฒนาของรากฟน และยังช่วยในการตรวจการสร้างเนื้อเยื่อแข็ง (hard tissue barrier) บริเวณที่เกิดการทะลุหลังการรักษา 6 สัปดาห์
  5. 5. นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช ั 5 4813590108 การพยากรณ์โรค: การรักษาวิธน้ีมขอดีเหนือกว่า direct pulp capping คือ ในระหว่างการเตรียม ี ี ้โพรงฟ ัน เนื้อเยื่อในโพรงฟนส่วนบนทีมการอักเสบจะถูกกาจัดออกและการใส่แคลเซียมไฮดรอกไซด์จะช่วย ั ่ ี ้ ั ั ้ฆ่าเชือในโพรงฟนและเนื้อฟน ทังยังช่วยกาจัดเนื้อเยื่อในทีมการอักเสบได้ดวย นอกจากนี้การรักษาด้วยวิธน้ี ่ ี ้ ี ้ื ่ ่ ัจะช่วยให้พนทีสาหรับวัสดุเพือให้เกิด bacterial-tight seal ความสาเร็จของการทา partial pulpotomy ในฟนที่ ั ั ิ ่ ั ี ั ่ได้รบอุบตเหตุจะอยูในช่วง 95% แต่ยงไม่มการศึกษาถึง success rate ในฟนทีผุทะลุโพรงฟน ั Full pulpotomy ั ั ้ เป็ นการกาจัดโพรงฟนในส่วนตัวฟนทังหมดจนถึงระดับรูเปิ ดเข้าสูคลองรากฟน ่ ั ภาพที่ 2 ขันตอนการทา full pulpotomy ้ ข้อบ่งใช้: เหมือนกับ partial pulpotomy แต่วธน้ีจะใช้ในกรณีทเนื้อเยื่อโพรงประสาทมีการอักเสบ ิี ่ีมากกว่า เทคนิค: การทาจะเหมือน partial pulpotomy แต่จะมีการกรอตัดเนื้อเยื่อโพรงประสาททีอยูในโพรง ่ ่ ั ัฟนส่วนต้นออกให้หมด จนถึงทางเปิ ดเข้าสู่คลองรากฟนและปิ ดทับด้วย Ca(OH)2 เช่นเดียวกับ partialpulpotomy การติดตามผล: เช่นเดียวกับ partial pulpotomy ั ่ ี การพยากรณ์โรค: มีการศึกษาทางคลินิกทีศกษาในฟนทีมการอักเสบของเนื้อเยื่อโพรงประสาทชนิด ่ ึผันกลับได้ พบความสาเร็จถึง 90% ภายหลังการรักษา 6 เดือน และมีความสาเร็จ 78% ภายหลังการรักษา12 เดือนเอกสารอ้างอิ ง[1] Tziafas D et al. Designing new treatment strategies in vita pulp tgerapy. Journal od dentistry.2000; 28:77-92 ี ่ ั ีิ ั ่ี ั[2] พัชรี ชูวระ และคณะ. การรักษาเนื้อเยือโพรงฟนแบบคงความมีชวต ในฟนแท้ทผุทะลุโพรงฟน (Vital pulptherapy in cariously exposed permanent teeth) ชม.ทันตสาร. 2547; 25: 15-27[3] Swift EJ et al. Vital pulp therapy for the mature tooth-can it work. Endodontic topics.2003;5:49-56[4] Witherspoon DE. Vital pulp therapy with New materials: New directions and treatmentPerspectives-Permanent teeth. J Endod. 2008; 34:25-28

×