Review literature vital pulp therapy
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Review literature vital pulp therapy

on

  • 3,240 views

จัดทำโดย...

จัดทำโดย
นศ.ทพ. สุรัจฉรา ชัยราช
4813590108
นักศึกษาคณะทันตแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

Statistics

Views

Total Views
3,240
Views on SlideShare
3,240
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
81
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Review literature vital pulp therapy Review literature vital pulp therapy Document Transcript

  • นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช ั 1 4813590108 Review literature: Vital pulp therapy การรักษาเนื้อเยื่อโพรงประสาทแบบคงความมีชวต เป็ นกระบวนการรักษาทีทาเพื่อลดการเกิดภยัน ีิ ่อันตรายต่อเนื้อเยื่อโพรงประสาท ซึงอาจมาจากการลุกลามของฟนผุ จากอุบตเหตุ หรือจากสาเหตุอ่นๆ และ ่ ั ั ิ ืเพื่อรักษาความมีชวตของเนื้อเยื่อโพรงประสาทที่เหลืออยู่ไว้ ด้วยการปิ ดด้วยวัสดุทสามารถป้องกันเนื้อเยื่อ ีิ ่ีโพรงประสาทได้ และหวังผลให้เกิดการหายและการซ่อมแซมเกิดขึน โดยเฉพาะในฟนแท้ท่ยงมีการสร้าง ้ [1] ั ี ัรากไม่สมบูรณ์ ก็หวังผลให้เกิดการสร้างรากต่อไปจนสมบูรณ์ในทีสด ุ่ ั เทคนิคในการรักษาเนื้อเยื่อในโพรงฟนแบบคงความมีชวต ได้แก่ การทา indirect pulp capping, ีิdirect pulp capping, partial pulpotomy และ full pulpotomy ซึงแต่ละวิธจะมีขอบ่งใช้และวิธการทีแตกต่าง ่ ี ้ ี ่กัน และมีป ัจจัยหลายอย่างที่ส่งผลต่อความสาเร็จของการรักษา ซึ่งในทบทวนวรรณกรรมฉบับนี้จะขอกล่าวเทคนิคการทา pulpotomy รวมถึงรายละเอียดข้อดี ข้อเสียต่างๆ ของวัสดุทใช้ในการทา ่ี [2, 3]ปัจจัยที่มีผลต่อความสาเร็จของ vital pulp therapy 1. โพรงประสาททีปราศจากการอักเสบ ่ เนื่องจากเนื้อเยือโพรงประสาททีมสภาพดีจะมีเป็ นส่วนสาคัญทีจะทาให้การรักษาประสบความสาเร็จ ่ ่ ี ่ได้ และหากบริเวณที่มการทะลุโพรงประสาทไม่มความสมบูรณ์ แล้ว ทางเลือกในการรักษาด้วยวิธี partial ี ีpulpotomy ก็เป็ นเทคนิคทีสามารถนามาใช้ในการรักษาได้ ่ 2. การควบคุมการมีเลือดออก มีการศึกษาเกี่ยวกับความล้มเหลวของการรักษากับการมีเลือดออกพบว่า มีความล้มเหลวสูงสุดในกลุ่มที่มเลือดออกมากเทียบกับกลุ่มที่มเลือดออกปานกลางและออกน้อย ดังนันลักษณะอย่างหนึ่งที่สามาถ ี ี ้ช่วยคาดการณ์ถึงการประสบความสาเร็จในการรักษาคือ ควรมีเลือดออกน้ อยและสามารถห้ามเลือดได้ในระยะเวลาไม่นาน ซึงการห้ามเลือดจากเนื้อเยือโพรงประสาทนันมีหลายวิธี ได้แก่ การใช้กอนสาลีแห้งกด หรือ ่ ่ ้ ้การใช้สาลีชุบน้ าเกลือ ไฮโดรเจน เปอร์ออกไซด์ (hydrogen peroxide) หรือสารอื่นๆ นอกจากนี้ยงมี ัการศึกษาทีแนะนาให้ใช้โซเดียมไฮโปคลอไรท์ (sodium hypochlorite) ความเข้มข้นร้อยละ 2.53 หรือ 5.25 ่โดยในระยะแรกมีการศึกษาถึงการใช้โซเดียมไฮโปคลอไรท์เป็ นสารห้ามเลือด Senia และคณะ แสดงถึงการใช้โซเดียมไฮโปคลอไรท์ซ่ึงมีประสิทธิภาพมากกว่าน้ าเกลือ และโซเดียมไฮโปคลอไรท์จะออกฤทธิ ์เฉพาะผิวเซลล์ด้านบนเท่านัน ไม่ส่งผลต่อต่อเนื้อเยื่อโพรงประสาทที่อยู่ลึกลงไป นอกจากนี้ยงมีรายงานถึงการใช้ ้ ัคลอเฮกซิดน (chlorhexidine) มาช่วยในการห้ามเลือดในระหว่างการทา pulp capping ได้อย่างมี ีประสิทธิภาพ โดยคลอเฮกซิดนมีคุณสมบัตฆาเชือแบคทีเรียและไม่เป็ นพิษต่อเนื้อเยือ ี ิ ่ ้ ่ [2-4] 3. Pulp capping material ัการเลือกวัสดุทใช้เป็ นปจจัยหนึ่งทีสงผลต่อความสาเร็จในการทา vital pulp therapy ซึงคุณสมบัตของวัสดุท่ี ่ี ่่ ่ ิเหมาะสมคือ ไม่มพษ สามารถกาจัดเชื้อแบคทีเรียได้ และสามารถต้านการอักเสบได้ จากการศึกษาของ ี ิKakehashi และคณะในปี 1966 พบว่าในสภาวะทีปราศจากเชือจุลชีพ เนื้อเยื่อในสามารถเกิดการหายและ ่ ้สร้างเนื้อฟ ้ันขึนมาทดแทนได้ ดังนันหลักการพื้นฐานที่จะทาให้การรักษาความมีชวตของโพรงประสาทฟน ้ ีิ ัประสบความสาเร็จได้ แบ่งได้เป็ นสองช่วง คือ ช่วงแรกควรกาจัดเนื้อเยื่อทีเป็ นโรคออกให้หมดและช่วงทีสอง ่ ่ควรสร้างสภาพแวดล้อมเพือไม่ให้เกิดการติดเชือแบคทีเรียซ้าอีกครัง ่ ้ ้ วัส ดุ ท่ีน ามาใช้ใ นการรัก ษาความมีชีวิต ของโพรงประสาท ควรมีคุ ณ สมบัติ ดัง นี้ คือ ต้า นเชื้อแบคทีเรีย กระตุนการกลับคืนของแร่ธาตุ มีความแนบสนิททีดี สามารถกระตุนเนื้อเยื่อในทีเหลืออยูให้กลับคืน ้ ่ ้ ่ ่ ่ ่ ั ัสูสภาวะปกติได้ ซึงในข้อมูลในปจจุบนพบว่า MTA เป็ นวัสดุทมความเหมาะสมเมื่อต้องการคงสภาพความมี ่ี ีชีวตของโพรงประสาทไว้ ิ
  • นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช ั 2 4813590108 Calcium hydroxide มีคุณสมบัตกระตุนการสร้าง dentin bridge และมีฤทธิ ์ต้านแบคทีเรียและทาให้โพรงประสาทส่วนบน ิ ้ปราศจากเชือ (superficial disinfect) โดยมีการปล่อย hydroxyl ion ซึ่งมีผลในการฆ่าเชือแบคทีเรีย ทังนี้ ้ ้ ้คุณสมบัตในการฆ่าแบคทีเรียอาจมาจากความเป็ นด่างทีค่อนข้างสูงของแคลเซียมไฮดรอกไซด์ (pH ~ 12.5) ิ ่ทาให้เกิดการตายของพืนผิวที่สมผัส (superficial pulp) เมื่อเกิดชันที่มการตายนี้แบบซ้าๆ ก่อให้เกิดการ ้ ั ้ ีระคายเคืองเพียงเล็กน้อยต่อเนื้อเยื่อโพรงประสาทที่ยงสมบูรณ์ ซึ่งไปกระตุน กระบวนการอักเสบในบริเวณที่ ั ้ปลอดเชือและกระตุนให้เกิดการสร้างเนื้อฟ ้ ้ ันทดแทนขึนมา ้ ข้อเสียของแคลเซียมไฮดรอกไซด์คอไม่สามารถป้องกันการรัวซึมของแบคทีเรียได้ บางการศึกษา ื ่พบว่าเนื้อเยือแข็งทีได้จากแคลเซียมไฮดรอกไซด์ม ี tunnel defect ทีทาให้เกิดการรัวซึมของเชือแบคทีเรียเข้า ่ ่ ่ ่ ้มาสู่โพรงประสาทและเกิดการติดเชื้อซ้าได้ นอกจากนี้ยงมีบางรายงานที่กล่าวว่าแคลเซียมไฮดรอกไซด์ม ี ัความอ่อน (soften), เกิดการสลาย (disintegrate) และเกิดการละลายเมื่อเวลาผ่านไป ก่อให้เกิดช่องว่าง(void) ทีเอือต่อการรัวซึมของเชือแบคทีเรียให้เข้ามาได้ ่ ้ ่ ้ Mineral trioxide aggregate (MTA) เป็ นวัสดุทสามารถป้องกันการรัวซึมของแบคทีเรีย กระตุนการสร้าง dentin bridge และมีความเข้า ่ี ่ ้กันได้ดกบเนื้อเยื่อสูง นอกจากนี้ MTA จะมีการแข็งตัวช้า จึงป้องกันการหดตัวขณะแข็งตัวทีจะทาให้เกิดการ ี ั ่รัวซึมได้ ่  คุณสมบัตทางกายภาพและทางเคมีของ MTA ิ MTA ประกอบด้วย tricalcium silicate, bismuth oxide, dicalcium silicate, tricalcium aluminateและ calcium sulfate dihydrate เมื่อผสม MTA แล้วจะมีลกษณะเป็ น finely crystalline gel จากนันจะค่อยๆ ั ้แข็งตัวมากขึนในระยะเวลาไม่เกิน 3 ชัวโมง คุณสมบัตของ MTA มี compressive strength เท่าๆกับ IRM แต่ ้ ่ ิน้อยกว่า Super EBA, และ amalgam และยังมีคุณสมบัตต้านแบคทีเรียจาพวก facultative bacteria ินอกจากนี้ยงมีคุณสมบัติสามารถยับยังการรัวซึมของเชื้อในระดับสูง และจากการศึกษาในห้องปฏิบติการ ั ้ ่ ัพบว่าความสามารถในการต่อต้านการรัวซึมของแบคทีเรียดีกว่า amalgam, IRM และ Super EBA แต่เมื่อ ่เทียบกับเรซินคอมโพสิทแล้วพบว่าลักษณะการรัวซึมของ MTA จะคล้ายคลึงกัน ่ หากเปรียบเทียบความสามารถในการทาลายเชื้อแบคทีเรียระหว่าง MTA กับ Ca(OH)2 พบว่าใกล้เคียงกัน แต่ MTA จะเหนือกว่าในเรื่องการป้องกันการรัวซึมของแบคทีเรีย MTA ในระยะยาวมีความแนบ ่สนิททีดี และสามารถกระตุนการสร้าง reparative dentin ได้ดกว่า นอกจากนี้การติดตามผลทางคลินิก พบว่า ่ ้ ีมี success rate ทีสงกว่า ในเรื่องการกระตุนการคืนกลับของแร่ธาตุนน (mineralization) MTA สามารถ ่ ู ้ ั้กระตุนการสร้างเนื้อเยื่อแข็งในโพรงประสาทเมื่อใช้ในการทา direct pulp capping หรือ pulpotomy โดย ้MTA สามารถกระตุ้นการเจริญของเซลล์ได้อย่างรวดเร็ว จากการศึกษาในสัตว์ทดลองเปรียบเทียบกับ ัcalcium hydroxide พบว่าอัตราการสร้างเนื้อฟน และความสามารถในการคงสภาพของเนื้อเยื่อโพรงประสาทจะเหนือกว่า calcium hydroxide และจาการศึกษาลักษณะทางจุลชีววิทยาทังในสัตว์ทดลองและในมนุ ษย์ ้แสดงลักษณะการสร้าง reparative dentin และ dentinal bridge ทีถูกสร้างขึนมีความหนา เกิดกระบวนการ ่ ้อักเสบน้อย และพบภาวะ hyperemia ในระดับปกติ ผลจากการักษาด้วย MTA พบว่าเกิดการตายของโพรงประสาทเพียงเล็กน้อยเท่านัน ้
  • นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช ั 3 4813590108  ผลทางคลินิก มีรายละเอียดดังต่อไปนี้ Direct pulp capping ข้อมูลทางคลินิกเกียวกับผลของการใช้ MTA ในการทา direct pulp capping ในฟนแท้มจากัดเพียง ่ ั ีสองการศึกษาเท่านัน ซึ่งพบว่าทังสองการศึกษารายงานว่า success rate ของการรักษาอยู่ในระดับสูงถึง ้ ้ ั93%-98% ในการศึกษาแรก ศึกษาในฟนจานวน 53 ซี่ ให้การวินิจฉัยเป็ น irreversible pulpitis with normalperiradicular tissue ซึงการรักษาทีให้ คือ กาจัดรอยผุ ห้ามเลือดด้วย 5.25%-6% NaOCl เป็ นเวลา 10 นาที ่ ่เมื่อเลือดหยุดแล้ว ใช้ MTA ในการทา capping และบูรณะด้วยเรซินคอมโพสิท จากนันติดตามผลการรักษา ้ ัในฟนจานวน 49 ซีในทุกๆหนึ่งปี (ระยะเวลาเฉลีย= 3.94 ปี ) ซึงช่วงเวลาทีมากทีสดคือ 9 ปี ผลปรากฏว่า ่ ่ ่ ่ ุ่98% มีผลทีน่าพึงพอใจ โดยมีลกษณะทางภาพถ่ายรังสีทปกติ ผูป ่ ั ่ี ้ ่วยไม่มอาการ และมีการตอบสนองปกติต่อ ี ัความเย็น นอกจากนี้ในฟน 15 ซี่ของผูป่วยเด็กพบว่ามีการสร้างรากจนสมบูรณ์ในทีสด ส่วนในการศึกษาที่ ้ ุ่ ัสอง ทาการศึกษาในฟน 30 ซี่ โดยทาการรักษาคล้ายคลึงกับการศึกษาแรก จากการติดตามผล 1 ปี ให้หลังปรากฏว่าพบ 93% success rate ทังลักษณะทางคลินิกและทางภาพถ่ายรังสีเช่นกัน ้ Pulpotomy ข้อมูลจากการศึกษาในมนุ ษย์ทใช้ MTA ในการทา pulpotomy มี success rate สูงถึง 93%-100% ่ีและเมื่อศึกษาเปรียบเทียบกับการใช้ calcium hydroxide พบว่าไม่มความแตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญ ีระหว่าง success rate ของทังสองกลุ่ม (Ca(OH)2=91% และ MTA=93%) ้ ั เมื่อใช้ MTA ในการทา partial pulpotomy ในฟนกรามแท้ซทหนึ่งทีให้การวินิจฉัยเป็ น irreversible ่ี ่ี ่pulpitis with normal periradicular tissue พบว่ามี success rate อยูในระดับทีสงมาก ซึงกระบวนการรักษา ่ ่ ู ่เริมจากการกาจัดรอยผุ ห้ามเลือด และใส่ MTA ทับลงบนเนื้อเยื่อโพรงประสาท จากนันปิ ดทับด้วย glass ่ ้ionomer cement และบูรณะด้วย amalgam หรือ stainless steel crown หลังการติดตามผลในระยะเวลา 1 ปีพบว่าผูป่วยไม่มอาการทางคลินิก และตอบสนองต่อการทดสอบความมีชวต รวมทังมีลกษณะทางภาพรังสีท่ี ้ ี ีิ ้ ัปกติดวยเช่นกัน แม้จะมีฟ ้ ันบางซีทไม่ตอบสนองต่อความมีชวต แต่ยงคงมีลกษณะทางภาพรังสีทปกติและฟน ่ ่ี ีิ ั ั ่ี ัไม่มอาการใดๆ โดยอายุของผูปวยโดยเฉลียคือ 10 ปี ี ้ ่ ่ 4. Bacteria-tight seal หากมีการปนเปื้ อนเชื้อแบคทีเรีย อาจทาให้ ช่วงของการหายเกิดความล้มเหลวได้ ในทางกลับกันหากไม่มการปนเปื้อนและมีการ seal ทีดมกมีการหาย โดยมีการสร้างเนื้อเยือแข็งขึนมาได้ ซึงควรควบคุมการ ี ่ ี ั ่ ้ ่ปนเปื้ อนตังแต่ขนตอนการกาจัดรอยผุ การกาจัดเนื้ อเยื่อโพรงประสาท และการบูรณะบริเวณผิวฟนเพื่อ ้ ั้ ัป้องกันการรัวซึมตามขอบ่
  • นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช ั 4 4813590108เทคนิ คการรักษา[3] Partial pulpotomy เป็ นวิธการกาจัดเนื้อเยื่อในเฉพาะส่วนบนบริเวณที่มการอักเสบไปจนถึง เนื้อเยื่อในที่มสุขภาพดี ี ี ี(healthy coronal pulp) ภาพที่ 1 ขันตอนการทา partial pulpotomy ้ ั ข้อบ่งใช้: โพรงฟนทะลุจากอุบตเหตุภายในเวลาไม่เกิน 24 ชัวโมง หรือใช้ในฟนที่เกิดการทะลุ ั ิ ่ ั ัระหว่างการเตรียมโพรงฟน แต่สามารถเลือกการรักษาวิธีน้ีได้ในกรณีท่ีขอบเขตการอักเสบของโพรงฟน ั ัมากกว่าปกติ เช่น โพรงฟนทะลุจากอุบตเหตุภายในเวลามากกว่า 24 ชัวโมง หรือเกิดจาก mechanical ั ิ ่exposure ขณะการกาจัดรอยผุทมความลึก ่ี ี เทคนิค: ฉีดยาชาและใส่แผ่นยางกันน้ าลาย ทาความสะอาดด้วยน้ ายา chlorhexidine หรือ normal ัsaline เมื่อพบจุดทะลุจะทาการกาจัดเนื้อเยื่อในโพรงฟนด้านบน โดยใช้หวกรอกากเพชรทีคมและสะอาดกรอ ั ่กาจัดเนื้อเยื่อในออก 1-2 มม. หากพบว่ามีเลือดไหลอออกมากให้กรอลงไปอีก ล้างด้วยน้ าเกลือสะอาดจากนันซับด้วยก้อนสาลีสะอาด ้ วิธทา: ใช้หวกรอกากเพชรทีมความเร็วสูงร่วมกับใช้น้าเพือกาจัดเนื้อเยือโพรงประสาททีมการอักเสบ ี ั ่ ี ่ ่ ่ ีออก การกาจัดเนื้อเยื่อในออกอย่างเพียงพอหรือไม่นนพิจารณาจากเลือดทีออกมาจะมีระยะเวลาอยู่เพียงไม่ ั้ ่นาน ซึงการรักษาด้วยวิธน้ีจะยังคงมีเนื้อเยื่อในส่วนทีดเหลืออยู่ และสามารถทาให้เกิดการปิ ด (seal) รอยทะลุ ่ ี ่ ีโพรงประสาทด้วยเนื้อเยื่อแข็ง โดยความสาเร็จของการรักษาด้วยวิธน้ีขนอยู่กบ การห้ามเลือด การปิ ดเพื่อ ี ้ึ ั ี ั ั ั ัป้องกันแบคทีเรีย (bacterial-tight seal) การรักษาด้วยวิธน้ีมกใช้กบฟนน้ านมและฟนแท้ทยงเจริญไม่เต็มทีซง ่ี ั ่ ่ึเกิดการทะลุโพรงประสาทจากอุบตเหตุ แต่กมแนวคิดทีสามารถนามาใช้ในการรักษาฟนแท้ทเจริญเต็มทีแล้ว ั ิ ็ ี ่ ั ่ี ่เช่นกัน ีิ ั การติดตามผล: ควรประเมินความมีชวตของฟนด้วยเครือง EPT ความร้อน ความเย็น การคลา การ ่เคาะ ภายหลังการรักษา 3-4 สัปดาห์ 3 เดือน 6 เดือน 12 เดือนและทุกๆปี และควรถ่ายภาพรังสีเป็ นระยะ ั ่เพื่อดูความผิดปกติบริเวณปลายราก นอกจากนี้ในฟนทีปลายรากยังเจริญไม่เต็มทีควรถ่ายภาพรังสีเพื่อช่วย ่ ัติดตามการพัฒนาของรากฟน และยังช่วยในการตรวจการสร้างเนื้อเยื่อแข็ง (hard tissue barrier) บริเวณที่เกิดการทะลุหลังการรักษา 6 สัปดาห์
  • นศ.ทพ. สุรจฉรา ชัยราช ั 5 4813590108 การพยากรณ์โรค: การรักษาวิธน้ีมขอดีเหนือกว่า direct pulp capping คือ ในระหว่างการเตรียม ี ี ้โพรงฟ ัน เนื้อเยื่อในโพรงฟนส่วนบนทีมการอักเสบจะถูกกาจัดออกและการใส่แคลเซียมไฮดรอกไซด์จะช่วย ั ่ ี ้ ั ั ้ฆ่าเชือในโพรงฟนและเนื้อฟน ทังยังช่วยกาจัดเนื้อเยื่อในทีมการอักเสบได้ดวย นอกจากนี้การรักษาด้วยวิธน้ี ่ ี ้ ี ้ื ่ ่ ัจะช่วยให้พนทีสาหรับวัสดุเพือให้เกิด bacterial-tight seal ความสาเร็จของการทา partial pulpotomy ในฟนที่ ั ั ิ ่ ั ี ั ่ได้รบอุบตเหตุจะอยูในช่วง 95% แต่ยงไม่มการศึกษาถึง success rate ในฟนทีผุทะลุโพรงฟน ั Full pulpotomy ั ั ้ เป็ นการกาจัดโพรงฟนในส่วนตัวฟนทังหมดจนถึงระดับรูเปิ ดเข้าสูคลองรากฟน ่ ั ภาพที่ 2 ขันตอนการทา full pulpotomy ้ ข้อบ่งใช้: เหมือนกับ partial pulpotomy แต่วธน้ีจะใช้ในกรณีทเนื้อเยื่อโพรงประสาทมีการอักเสบ ิี ่ีมากกว่า เทคนิค: การทาจะเหมือน partial pulpotomy แต่จะมีการกรอตัดเนื้อเยื่อโพรงประสาททีอยูในโพรง ่ ่ ั ัฟนส่วนต้นออกให้หมด จนถึงทางเปิ ดเข้าสู่คลองรากฟนและปิ ดทับด้วย Ca(OH)2 เช่นเดียวกับ partialpulpotomy การติดตามผล: เช่นเดียวกับ partial pulpotomy ั ่ ี การพยากรณ์โรค: มีการศึกษาทางคลินิกทีศกษาในฟนทีมการอักเสบของเนื้อเยื่อโพรงประสาทชนิด ่ ึผันกลับได้ พบความสาเร็จถึง 90% ภายหลังการรักษา 6 เดือน และมีความสาเร็จ 78% ภายหลังการรักษา12 เดือนเอกสารอ้างอิ ง[1] Tziafas D et al. Designing new treatment strategies in vita pulp tgerapy. Journal od dentistry.2000; 28:77-92 ี ่ ั ีิ ั ่ี ั[2] พัชรี ชูวระ และคณะ. การรักษาเนื้อเยือโพรงฟนแบบคงความมีชวต ในฟนแท้ทผุทะลุโพรงฟน (Vital pulptherapy in cariously exposed permanent teeth) ชม.ทันตสาร. 2547; 25: 15-27[3] Swift EJ et al. Vital pulp therapy for the mature tooth-can it work. Endodontic topics.2003;5:49-56[4] Witherspoon DE. Vital pulp therapy with New materials: New directions and treatmentPerspectives-Permanent teeth. J Endod. 2008; 34:25-28