ทันตกรรมป้องกันในเด็กและวัยรุ่น

8,297 views

Published on

ผู้นิพนธ์ ทพญ.ชุติมา ไตรรัตน์วรกุล
โดย คณะทันตแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
8,297
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
9
Actions
Shares
0
Downloads
184
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

ทันตกรรมป้องกันในเด็กและวัยรุ่น

  1. 1. ทันตกรรมปองกัน ใน เด็กและวัยรุน ชุติมา ไตรรัตนวรกุล บรรณาธิการ
  2. 2. ทันตกรรมปองกันในเด็กและวัยรุนบรรณาธิการ ชุติมา ไตรรัตนวรกุลISBN 978-974-16-6230-2พิมพครั้งที่ 3 มีนาคม 2553จํานวนพิมพ 100 เลมสงวนลิขสิทธิ์ตาม พ.ร.บ. ลิขสิทธิ์ พ.ศ. 2537 ขอมูลทางบรรณานุกรมของหอสมุดแหงชาติ ทันตกรรมปองกันในเด็กและวัยรุน -- กรุงเทพฯ : ภาควิชาทันตกรรมสําหรับเด็ก  คณะทันตแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย, 2551. 418 หนา 1. ทันตกรรมปองกัน -- เด็ก 2. ทันตกรรมปองกัน -- วัยรุน  I. ชื่อเรื่อง. ISBN 978-974-16-6230-2พิมพที่ภาควิชาทันตกรรมสําหรับเด็กคณะทันตแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
  3. 3. ผูนิพนธ- รองศาสตราจารย ทันตแพทยหญิง ชุติมา ไตรรัตนวรกุล วท.บ. (เกียรตินิยม), ท.บ. (เกียรตินิยม), M.S. Certificate in Pedodontics อนุมัติบัตรสาขาทันตกรรมสําหรับเด็ก ภาควิชาทันตกรรมสําหรับเด็ก จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย- รองศาสตราจารย ทันตแพทยหญิง วัชราภรณ ทัศจันทร วท.บ., ท.บ. Cert of Fellowship in Pedodontics อนุมัติบัตรสาขาทันตกรรมสําหรับเด็ก ภาควิชาทันตกรรมสําหรับเด็ก จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย- รองศาสตราจารย ทันตแพทยหญิง ดร. ทิพวรรณ ธราภิวัฒนานนท ท.บ. ประกาศนียบัตรบัณฑิตทางวิทยาศาสตรการแพทยคลินก (ป. บัณฑิต) ิ Doctor of Science in Dentistry ภาควิชาทันตกรรมสําหรับเด็ก จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย- ทันตแพทยหญิง ธนนันท เพ็ชรวิจิตร ท.บ. (เกียรตินยม), วท.บ. (สาขาทันตกรรมสําหรับเด็ก) ิ โรงพยาบาลมหาราช จังหวัดนครศรีธรรมราช
  4. 4. คํานิยม หนังสือเรื่อง “ทันตกรรมปองกันในเด็กและวัยรุน” นับเปนตําราเรียนที่มีคุณคาสําหรับวิชาชีพทันตแพทย โดยเฉพาะอยางยิ่งในดานทันตกรรมปองกัน ซึ่งในหนังสือนี้ทานผูเขียนและคณะไดจัดแบงขั้นตอนความรูไวทั้งสิ้น 10 บทดวยกัน โดยบรรจุความรูทางวิชาการเรื่องโรคฟนผุไวอย า งหลากหลาย ตั้ง แต ส าเหตุ การควบคุ ม การป อ งกั น โรคฟ น ผุ ด ว ยกลวิ ธี ตา ง ๆ ตลอดจนนําเสนอเกี่ยวกับอาหารและโภชนาการที่เปนประโยชน อีกทั้งการใหทันตสุขศึกษาแกมารดาในระยะตั้งครรภและหลังคลอด และในแตละบทไดแบงจัดหัวขอไวอยางชัดเจนอันจะเปนการชวยใหการอานขอความเนื้อหาของบทใหเขาใจไดงายขึ้น เนื้อเรื่องแตละบททานผูเขียนไดรวบรวมจากประสบการณการทํางานจากระยะเวลาอันยาวนานซึ่งถูกตองตามหลักฐานทางวิทยาศาสตรในปจจุบัน และจากผลงานวิจัยเกี่ยวกับเรื่องทางทันตกรรมปองกันหลายเรื่อง นอกจากนี้ยังมีเนื้อหาทางวิชาการจากเอกสารอางอิงจํานวนมากเพื่อประกอบเนื้อหาในหนังสือเลมนี้ใหเปนตําราที่ผูอานจะได ใ ช เ ป น ข อ มู ล ประกอบการพิ จ ารณาในการทํ า งานด า นทั น ตกรรมป อ งกั น อย า งมั่ น ใจถึ งหลักฐานทางวิทยาศาสตรในปจจุบัน ตามที่ทานผูเขียนไดกลาวไวในคํานํา ดิฉันขอแสดงความชื่นชมและแสดงความยินดีตอทานผูเขียนและคณะผูรวมงานที่ไดผลิตหนังสือ “ทันตกรรมปองกันในเด็กและวัยรุน” อันมีคุณคายิ่งในครั้งนี้ซึ่งจะชวยใหเด็กไทยยุคใหมฟ น ไม ผุ ส มดั ง เจตนารมณ ข องท า นผู เ ขี ย นไว ใ นคํ า นํ า และแน น อนเป น เจตนารมณ ข องวงการทันตแพทยของเราดวย ดวยรักและปรารถนาดี ผศ.ทญ. ถวัลยรัตน โหละสุต ดบ. (กิตติมศักดิ์) นายกทันตแพทยสมาคมแหงประเทศไทย
  5. 5. กิตติกรรมประกาศสรรเสริญและขอบพระคุณพระเจาสําหรับ - ความรักอันยิงใหญและพระเมตตาคุณของพระองคทมีตอชีวิตของขาพเจา ่ ี่  - คุณแมที่ประเสริฐสุดของขาพเจาที่ไดสนับสนุนขาพเจาในทุกดานเพื่อใหขาพเจาได ทํางานในสาขาวิชาที่ขาพเจารักคือการเปนอาจารยและทันตแพทยสาหรับเด็ก คุณแม ํ ไดตระเตรียมปจจัยตางๆ ใหขาพเจามีความพรอมที่จะทํางานเปนอาจารย โดยไมตอง  กังวลกับการแสวงหาความพอเพียงในการดํารงชีวิต พระคุณของทานใหญหลวงยาก ที่จะทดแทนได - สามีที่ใหความเขาใจ ความอดทน ความรักและกําลังใจแกขาพเจาเสมอมา - ลูกทังสอง “พร และ แพร” ที่เปนลูกที่ดทาใหขาพเจาสามารถใชเวลากับงานในหนาที่ ้ ี ํ ไดอยางเต็มที่ - ศาสตราจารยกิตติคุณนายแพทยไพรัช ดีสดจิต ที่ไดสละเวลาอันมีคาของทานในการ ุ ใหคําแนะนํา เพื่อปรับปรุงตําราเลมนี้ใหมคุณคายิ่งขึ้นตามขอคิดเห็นที่มีคุณประโยชน ี ยิ่งจากผูทรงคุณวุฒิ 3 ทาน - คณาจารยและบุคลากรทุกทานในภาควิชาทันตกรรมสําหรับเด็ก คณะทันตแพทย- ศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย ซึ่งไดใหความเปนกัลยาณมิตร ความอบอุนและ ความชวยเหลือขาพเจาเสมอมา ทําใหขาพเจารูสึกวาภาควิชาฯ เปรียบเสมือนบาน ที่ 2 ของขาพเจา และสามารถใชชีวิตในการเปนอาจารยไดอยางมีความสุข - นิสิตปจจุบันและนิสิตหลังปริญญาที่จบการศึกษาแลวทุกคนที่ไดใหความคิดเห็น ขอแนะนํา และชวยเหลือในการจัดทําทางเทคนิค - คุณอุษา ทองคํา ที่อนุเคราะหในการพิมพตนฉบับของตําราเลมนี้ - รศ. ทพญ. สุภาภรณ จงวิศาล ที่อนุเคราะหในการออกแบบงานศิลปและรูปเลมของ หนังสือเลมนี้ ประโยชนอนใดอันเกิดจากหนังสือเลมนี้ ขาพเจาถือวาเกิดจากการสนับสนุนของทุกทานที่ ักลาวมาแลวนี้ หากมีขอผิดพลาดประการใดขาพเจาขออภัยมา ณ ทีนี้ ่ ขอใหทุกทานเต็มเปยมไปดวยพระพรอันอุดมของพระเจา
  6. 6. คํานํา ในชวงชีวิตการทํางานดานทันตกรรมสําหรับเด็กของขาพเจา ซึ่งเนนงานปองกันเปนหลักขาพเจาไดใชวิทยาการซึ่งไดมีการคนพบมาใชในการปฏิบัติงานและไดเรียนรูวาสิ่งเหลานี้มีผลทําใหเด็กจํานวนหนึ่งที่ขาพเจาดูแลเติบโตมาเปนผูใหญที่มีสุขภาพชองปากสมบูรณ หลอหลอมใหขาพเจาเชื่อมั่นในทันตกรรมปองกันมาก การคนพบฟลูออไรดในชวง 60 ป ที่ผานมา และมีการใชอยางแพรหลายในหลายรูปแบบมีผลในการปองกันฟนผุบนดานผิวเรียบอยางเดนชัด ในยุคตอมา การคิดคนซีลแลนต เพื่อผนึกหลุมรองฟนก็ทําใหอัตราผุบนดานบดเคี้ยวหรือบริเวณดานอื่นๆที่มีหลุมและรองฟนลดลงอยางมีนัย สํ า คั ญ เช น กั น จนอาจพู ด ได ว า เมื่อ ใชทั้ ง 2 อย า งร ว มกั น เราสามารถปอ งกัน ฟ น ผุ ไ ดเ กื อ บสมบูรณแบบ ปญหาที่ยงควบคุมไมไดสมบูรณคือการผุที่ดานประชิด แตการศึกษาในปจจุบนทําใหเรา ั ัตระหนักวาเรากําลังจะไปถึงเปาหมายของการปองกันฟนผุไดอยางสมบูรณแบบในเวลาอันใกลนี้ ตําราเลมนี้เขียนขึ้นเพื่อใชในการเรียนการสอนวิชาทันตกรรมปองกันสําหรับเด็ก รหัส3212-745 และ ทันตกรรมสําหรับเด็ก 1 รหัส 3212-401 และเพื่อแบงปนประสบการณ รวบรวมงานวิจัยของผูอื่นและของขาพเจาเองเพื่อใหผูอานไดใชเปนขอมูลประกอบการพิจารณาในการทํางานดานทันตกรรมปองกันอยางมั่นใจถึงหลักฐานทางวิทยาศาสตรในปจจุบันที่จะมีอิทธิพลตอการเลือกปฏิบัติงานและความสําเร็จ การมีสวนรวมของทานในการสรางเด็กไทยยุคใหมฟนไมผุ จะมีอิทธิพลตอการเปลี่ยนรูปแบบการทํางานของทันตแพทยไทยอยางที่ไมมีใครคาดถึง
  7. 7. สารบัญ หนาบทที่ 1 โรคฟนผุ 1 ชุติมา ไตรรัตนวรกุลบทที่ 2 โรคฟนผุในเด็กปฐมวัย 43 ธนนันท เพ็ชรวิจิตร ชุติมา ไตรรัตนวรกุลบทที่ 3 การใหทันตสุขศึกษาในมารดาตั้งครรภและหลังคลอด 125 ชุติมา ไตรรัตนวรกุลบทที่ 4 การควบคุมคราบจุลนทรียโดยวิธีกล ิ 149 ชุติมา ไตรรัตนวรกุลบทที่ 5 การควบคุมคราบจุลนทรียโดยใชสารเคมี ิ 175 ชุติมา ไตรรัตนวรกุลบทที่ 6 ฟลูออไรด 213 วัชราภรณ ทัศจันทร ชุติมา ไตรรัตนวรกุลบทที่ 7 การผนึกหลุมและรองฟน 281 ชุติมา ไตรรัตนวรกุลบทที่ 8 อาหาร โภชนาการและสุขภาพชองปาก 326 ทิพวรรณ ธราภิวัฒนานนท ชุติมา ไตรรัตนวรกุลบทที่ 9 การปองกันโรคในชองปากที่สัมพันธกบแผนชีวภาพในอนาคต ั 373 ชุติมา ไตรรัตนวรกุลบทที่ 10 เดนส อีแวจิเนตัส 383 ชุติมา ไตรรัตนวรกุลดัชนี / Index 399
  8. 8. 1 โรคฟนผุ (Caries)ชุติมา ไตรรัตนวรกุล
  9. 9. บทที่ 1 โรคฟนผุ 2 โรคฟนผุปจจัยที่มีผลตอกระบวนการเกิดโรคฟนผุ โรคฟนผุเปนโรคที่เกิดจากปจจัยหลายอยางรวมกัน ไดแก คราบจุลินทรีย อาหารที่เปนคารโบไฮเดรตชนิดสลายตัวได และโฮสต (host) ซึ่งไดแก ฟน น้ําลาย แผนคราบน้ําลาย (acquiredpellicle) นอกจากนี้ยังเกิดจากปฏิกิริยาที่ซับซอนของปจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดลอม ไดแกปจจัยทางชีววิทยา สังคม พฤติกรรมและจิตวิทยา (Reisine และ Litt, 1993) ในอดีตปจจัยทางพันธุกรรมไมไดรับความสนใจ เนื่องจากโรคนี้เกิดไดกับมนุษยทุกคนปจจัยทางพันธุกรรมที่อาจมีผลตอโรคฟนผุ ไดแก สวนประกอบและโครงสรางของฟน รูปรางของฟน รูปแบบของขากรรไกร การเรียงตัวของฟน อัตราไหลและสวนประกอบของน้ําลาย สรีรวิทยาชองปาก การเลือกสรรเชื้อจุลินทรียบางชนิดในชองปาก อาหารบางประเภท และอุปนิสัยบางอยางปจจัยตางๆที่มีผลตอกระบวนการเกิดโรคฟนผุ ไดแก1. ปจจัยโฮสต คือ ฟน น้าลายและคราบน้าลาย ซึงมีผลตอกระบวนการเกิดโรคฟนผุ ดังนี้ ํ ํ ่1.1 ฟน ไดแก ตําแหนง รูปราง สวนประกอบ โครงสราง และอายุของฟน ฟนจะมีความตานทานตอการผุสูงขึ้นหลังจากที่ขึ้นมาในชองปาก ดังจะเห็นไดจากมนุษยยุคดึกดําบรรพที่มีอัตราผุต่ํา แตมนุษยสมัยใหมจะไมมีความตานทานธรรมชาติตอการผุ เนื่องจากมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคอาหารหรือลักษณะอาหารที่เปลี่ยนแปลงไป ถาสามารถลดการละลายของเคลือบฟนจากกรด จะสามารถลดโอกาสผุของฟนและเพิ่มความตานทานของฟน ซึ่งปจจัยที่เกี่ยวของไดแกปจจัยทางอนินทรียที่กําหนดการละลายของเคลือบฟน ขนาดและรูปรางของผลึกเคลือบฟน ความ
  10. 10. บทที่ 1 โรคฟนผุ 3ชิดกันของผลึกเคลือบฟน ความแตกตางของสวนประกอบอนินทรียจะเปนตัวกําหนดความเสถียรและการละลายของผลึก โดยผลึกที่มีฟลูออไรดซึ่งอยูในรูปแบบฟลูออรอะพาไทต (fluorapatite)จะมี ค วามเสถี ย รมากกว า ไฮดรอกซี อ ะพาไทต (hydroxyapatite) ส ว นฟ น ที่ มี ค าร บ อเนต(carbonate) เปนสวนประกอบจะทําใหความเสถียรของผลึกลดลง เคลือบฟนละลายงายขึ้น(LeGeros และ Tung, 1983) ขนาด รูปราง และความชิดกันของผลึก มีผลต อการละลายของเคลือบฟน เคลือบฟนประกอบดวยผลึกเล็ก ๆ ยาวบาง (ขนาดเสนผานศูนยกลางประมาณ 40 nm) ซึ่งรวมตัวกันเปนมัดเพื่อสรางแทงเคลือบฟน (enamel rods) ขนาดเสนผานศูนยกลางประมาณ 4 μm จากเนื้อฟนไปยังผิวเคลือบฟนขางนอก (Featherstone, 1983) และมีเมทริกซอินทรีย (organic matrix) หอหุมพริซึม (prism) เกิดเปนแผนหอพริซึม (prism sheath) ผลึกนี้มีรูปรางแบบเดียวกันหมด น้ําซึ่งอยูระหวางผลึกจะทําหนาที่เปนชองทางใหกรดซึมผานเขาไปละลายผลึกเหลานี้ ฟ น ซึ่ ง เคยอยู ใ นสิ่ ง แวดล อ มที่ เ ป น กรดอั น เกิ ด จากคราบจุ ลิ น ทรี ย จะมี ก ระบวนการปรับเปลี่ยนใหฟนมีความตานทานการละลายตอกรดไดดีขึ้นในภายหลัง (Kotsanos และ Darling,1991; Koulourides, 1986) เคลือบฟนของฟนที่เพิ่งขึ้นมาในชองปากจะมีโอกาสผุงาย แตเมื่ออายุมากขึ้ น ความเสี่ ย งต อ การผุ จ ะลดลง เนื่ อ งจากฟ น ผ า นกระบวนการสะสมแร ธ าตุ ม ากขึ้ น(maturation process) ทําใหมีการเปลี่ยนแปลงสวนประกอบของผิวเคลือบฟนและมีการสะสมสารอนินทรียในชองวางที่เกิดจากการการสูญเสียแรธาตุ ซึ่งชวยในการปองกันฟนผุ (Bibby, 1971)เพราะแรธาตุที่สะสมใหมจะละลายยากกวาแรธาตุเดิม โดยในระหวางการสูญเสียแรธาตุจะมีการสูญเสียอะพาไทต (apatite) ที่มีคารบอเนตมากกอน และมีอะพาไทตอื่นที่มีคารบอเนตนอยแตมีฟลูออไรดสูงเขามาแทนที่ (LeGeros และ Tung, 1983) ผลึกซึ่งมีการตกตะกอนใหมนี้จะใหญขึ้นกวาผลึกดั้งเดิม ทําใหมีบริเวณที่มีการสะสมแรธาตุของเคลือบฟนมาก การเปลี่ยนแปลงดังกลาวจึงเปนเหตุใหฟนมีความเสี่ยงตอการผุนอยลงเมื่ออายุมากขึ้น1.2 น้ําลาย อัตราการไหลและสวนประกอบของน้ําลายเปนปจจัยสําคัญ ที่จะปรับเปลี่ยนกระบวนการโรคฟนผุ กลไกของน้ําลายในการปองกันฟน ไดแก การชะลางทําใหกรดเจือจางลง และบัฟเฟอร(buffer) กรดจากคราบจุลินทรีย ตานเชื้อจุลินทรีย และมีสารประกอบอินทรียและอนินทรีย ซึ่งยับยั้งการการสูญเสียแรธาตุ สงเสริมการคืนแรธาตุรวมทั้งชวยกระบวนการซอมแซมสภาวะฟนผุลุกลาม (rampant caries) จะสัมพันธกับการสูญเสียการทํางานของน้ําลาย (Brown และคณะ,1975)
  11. 11. บทที่ 1 โรคฟนผุ 41.3 แผนคราบน้ําลาย เปนคราบอินทรียซึ่งไมมีเซลลและเชื้อจุลินทรีย อยูระหวางคราบจุลินทรียและผิวเคลือบฟนแผ นคราบน้ําลายจะเกิดไดทั่ ว ไปและจะเกิดกอนแผนชี ว ภาพ (biofilm) ซึ่ง เปนพอลิเมอร(polymer) ธรรมชาติบางๆที่ซับซอนหลายๆ ชั้น เกิดขึ้นไดเองบนผิวฟนที่อยูในของเหลวชีวภาพรวมทั้งในชองปาก มีสารอินทรียหลายชนิดที่เกี่ยวของในการสรางแผนคราบน้ําลาย ไดแก น้ําลายสวนประกอบหรือผลิตผลของเชื้อจุลินทรีย น้ําเหลืองเหงือก (gingival fluid) เลือด อาหาร และของเหลวจากเคลือบฟน แผนคราบน้ําลายจะสรางขึ้นโดยการเกาะอยางเฉพาะเจาะจง (selectiveadsorption) ของไกลโคโปรตีนและโปรตีนในน้ําลาย สวนประกอบอินทรียเหลานี้ในน้ําลายจะสามารถเกาะผิวเคลือบฟนและมักเกาะอยางรวดเร็วกับผิวเคลือบฟนที่ทําความสะอาดดวยผงขัดพัมมิซ (pumice) แลว แผนคราบน้ําลายนี้จะตองใชเวลาแกตัว (Maturation) อยูชวงระยะหนึ่งกอนที่จะปองกันกรดไดสูงสุด (Zahradnik, Moreno และ Burke, 1976; Nieuw Amerongen, Oderkerk และDriessen, 1987) อาจตองใชเวลา 7 วัน หรือมากกวานั้น เมื่อทันตแพทยใชยาสีฟนที่มีผงขัดหยาบสารฟอกสีและขัดสีฟนบอย ๆ ในการทําความสะอาดฟนจะกําจัดแผนคราบน้ําลายและเกิดผลเสียตอผิวฟน เพราะเคลือบฟนจะมีโอกาสการสูญเสียแรธาตุจากกรดเพิ่มขึ้น (Zero, 1996) การสรางแผนคราบน้ําลายมีผลตอการซอมแซมผิวเคลือบฟน หลังจากที่ผิวฟนถูกกรดแกกัดหรือมีรอยขีดขวนเพียง 1-2 ชั่วโมง จะมีการสรางแผนคราบน้ําลายที่พื้นผิวฟนขึ้นเปนกระบวนการซอมแซมผิวเคลือบฟน2. อาหาร ความถี่ของการรับประทานคารโบไฮเดรตที่ยอยสลายไดจะมีความสัมพันธสูงสุดกับการผุของฟน นอกจากนี้ ยังมีปจจัยอื่นที่เกี่ยวของกับการผุ ไดแก ลักษณะอาหารที่เหนียวติดฟน การมีปจจัยปองกันฟนผุในฟน (แคลเซียม ฟอสเฟต และฟลูออไรด) และชนิดของคารโบไฮเดรต โดยคารโบไฮเดรตที่ซับซอน (แปง) จะทําใหฟนผุยากกวาน้ําตาลที่ไมซับซอน (ซูโครส กลูโคส ฟรุกโตส)ซึ่งซูโครสเปนน้ําตาลที่ทําใหฟนผุสูงสุด เนื่องจากแบคทีเรียสามารถนําซูโครสไปใชสรางกลูแคน(glucan) นอกเซลลได ขณะที่แปงจะละลายยากในชองปากและมีอัตราการซึมผานในคราบจุลินทรียต่ํา เพราะตองแตกตัวเปนมอลโตส โดยอาศัยเอนไซมแอมีเลส (amylase)ในน้ําลาย กอนที่เชื้อจุลินทรียในคราบจุลินทรียจะนําไปใช ดวยเหตุนี้แปงสวนใหญจะถูกชะลางออกไปจากชองปากกอนที่จะมีการแตกตัว
  12. 12. บทที่ 1 โรคฟนผุ 5 การศึกษาในหนูพบวา ซูโครสทําใหเกิดฟนผุสูงสุด โดยมักเกิดเฉพาะกับบางสายพันธุของเชื้อจุลินทรีย และขึ้นกับชนิดของสัตวทดลองและดานของฟนที่ผุ (Van Houte, Russo และProstak, 1989) ซูโครสและน้ําตาลไมซับซอนชนิดอื่นจะซึมเขาสูคราบจุลินทรีย และถูกยอยสลายโดยเชื้อจุลินทรียในชองปากไดงาย ทําใหเกิดกรดอินทรียมากพอที่จะลด pH ของคราบจุลินทรียใหต่ําลงกวาจุดที่จะเกิดการสูญเสียแรธาตุ ซูโครสมีลักษณะพิเศษคือ เปนสารที่เกี่ยวของกับการสรางกลู แ คนชนิ ด ละลายได และละลายไม ไ ด น อกเซลล เอนไซม ก ลู โ คซิ ล ทรานสเฟอเรส(glucosyltransferase) และฟรุกโตซิลทรานสเฟอเรส (fructosyltransferase) จะสําคัญตอการสรางกลูแคนและฟรุกแทน (fructan) นอกเซลล ซึ่งเอนไซมทั้งสองชนิดนี้จะจับไดดีกับซูโครส การที่ซูโครสทําใหฟนผุไดงายสวนหนึ่งเกิดเปนเพราะเชื้อจุลินทรียสามารถใชซูโครสไปสรางพอลิแซ็กคาไรดนอกเซลล (extracellular polysaccharide) ซึ่งทําใหสเตร็ปโตค็อกคัสมิวแทนส (Streptococcus mutans หรือ S. mutans) เกาะที่คราบจุลินทรียไดงาย (Gibbons, 1984)ในการศึกษาฟนผุในปาก คราบจุลินทรียที่ประกอบดวย S. mutans ซึ่งสรางจากการเพาะเลี้ยงดวยซูโครสจะส งเสริมการสูญเสีย แรธาตุจากฟนดีกวาคราบจุลินทรียที่เพาะเลี้ยงด วยกลู โคสเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงการซึมผานของคราบจุลินทรีย อันเปนผลจากซูโครสสรางกลูแคน ซึ่งเปนสารที่ไมละลายและอยูนอกเซลล (Dibdin และ Shellis, 1988; Van Houte, Russo และProstak, 1989; Zero และคณะ, 1994) สารนี้จะทําใหการซึมผานของคารโบไฮเดรตในอาหารเขาสูคราบจุลินทรียไดงายขึ้น3. คราบจุลินทรีย เชื้อจุลินทรียบางชนิดที่พบในคราบจุลินทรียเปนตัวสําคัญในกระบวนการเกิดฟนผุ ไดแกมิวแทนสสเตร็ปโตค็อกไค (mutans streptococci หรือ MS) เชน สเตร็ปโตค็อกคัสมิวแทนสสเตร็ปโตค็อกคัสซอบรินัส (Streptococcus sobrinus หรือ S. sobrinus) สายพันธุแลกโตเบซิลไล(Lactobacilli), แอ็ ค ทิ โ นไมซิ ส (Actinomysis) นอนมิ ว แทนส ส เตร็ ป โตค็ อ กไค (non-mutansstreptococci) และยีสต (Yeast) ความรุนแรงของเชื้อจุลินทรียจะสัมพันธกับความสามารถในการเกิดกรดและมีการสรางกรดอยางตอเนื่องที่ pH ต่ําๆ ทําใหฟนสูญเสียแรธาตุ โดยเมื่อมีการใชคารโบไฮเดรตจากอาหารจนหมด เชื้อจุลินทรียจะสามารถสรางและใชพอลิแซ็กคาไรดนอกเซลลและในเซลลมาสรางกรด การสรางกลูแคนซึ่งไมละลายน้ํา จะชวยในการเกาะของ MS ที่คราบจุลินทรียและปรับเปลี่ยนการซึมผานของคราบจุลินทรีย ทําใหซับสเตรตอาหาร (dietary substrates)ซึมเขาสูชั้นลึกลงไปของคราบจุลินทรียที่ใกลผิวฟน คุณสมบัติของ MS ดังกลาวนี้จึงมีบทบาทใน
  13. 13. บทที่ 1 โรคฟนผุ 6การเกิดฟนผุมาก และจากการใหคําจํากัดความวา โรคฟนผุเปนโรคติดเชื้อจากเชื้อเฉพาะเจาะจงในคราบจุลินทรีย (specific plaque organisms) จึงไดมีความพยายามในการกําจัดเชื้อจุลินทรียบางชนิดนี้เพื่อหวังผลในการปองกันฟนผุ แตมีขอถกเถียงถึงสมมุติฐานนี้บนหลักฐานอางอิงคือ 1. แมวาศักยภาพของเชื้อ MS และแลกโตเบซิลไลในการทําใหเกิดฟนผุจะเปนที่ยอมรับ ทั่วไป (Van Houte, 1980) การที่เชื้อนี้มีมากกวาเชื้ออื่นในคราบจุลินทรียจะพบไดใน กรณีอนามัยในชองปากนอยแยมาก การหลั่งของน้ําลายลดลง รวมทั้งการกินน้ําตาล ถี่ หลายกรณีเชื้อโรคเหลานี้ก็ไมสัมพันธกับโรคฟนผุ (Boyar และคณะ, 1989; Marsh และคณะ, 1989) 2. พบ MS ในเชื้อจุลินทรียที่ชองปากมนุษยในประเทศตาง ๆ ทั่วโลก โดยไมสัมพันธกับ ความชุกของโรคฟนผุ (van Palenstein Helderman และคณะ, 1996) 3. การใชสารเคมียับยั้งเชื้อจุลินทรียยังไมประสบผลสําเร็จ โดยพบวาหลังใชเปนเวลา หลายเดือนจะพบการกลับมาของเชื้อในคราบจุลินทรียอีก 4. มีหลักฐานแสดงใหเห็นวาเชื้อนอนมิวแทนสสเตร็ปโตค็อกไคสามารถสรางกรดที่ pH ต่ําๆ และพบวา สัมพันธกับอุบัติการณฟนผุที่เพิ่มขึ้น (Sansone, และคณะ, 1993)โรคฟนผุเปนโรคที่เกิดเฉพาะเจาะจงบางตําแหนง โรคฟนผุมีกระบวนการที่ซับซอนและเกิดเฉพาะที่โดยมักพบบริเวณที่มีการสะสมของคราบจุลินทรีย และไมถูกกําจัดออกไป ฟนแตละตําแหนงจะมีสิ่งแวดลอมที่มีอิทธิพลตอสวนประกอบของคราบจุลินทรีย น้ําลาย การชะลางของอาหารและสารปองกันฟนผุ เชน ปริมาณฟลูออไรดจะแตกตางกันไปในบริเวณตางๆของชองปาก ขึ้นกับอัตราการไหลของน้ําลาย ความใกลกับรูเปดทอน้ําลาย และปจจัยทางกายวิภาค (Weatherell, และคณะ, 1986; Watanabe, 1992) ความแตกตางของความหนาของคราบน้ําลายและความเร็วในการเกิดคราบน้ําลายในบริเวณตางๆ ของชองปากอาจมีผลตอความยากหรืองายของการผุในบริเวณตางๆ (McDonaldและ Sheiham, 1992) โดยดานบดเคี้ยวเปนดานที่เสี่ยงสูงสุด ในขณะที่ดานใกลลิ้นของฟนหนาลางจะเสี่ยงตอการผุต่ําสุด ป จ จั ย โฮสต ที่ มี ผ ลต อ การเกิ ด โรคฟ น ผุ ที่ ตํ า แหน ง เฉพาะเจาะจง ได แ ก รู ป ทรงของขากรรไกร ตําแหนงฟน และรูปรางฟน ในขากรรไกรที่โคงมน ลิ้นและแกมจะทําความสะอาดฟนไดงาย จึงมีโอกาสเสี่ยงตอฟนผุต่ํา สวนฟนซึ่งอยูนอกตําแหนงปกติหรือซอนกันจะเกิดการสะสมของคราบจุลินทรียในบริเวณนั้นเปนเวลานาน โดยไมถูกกําจัดออก ฟนที่มีชองวางระหวางกันมากจะ
  14. 14. บทที่ 1 โรคฟนผุ 7ทําใหดานประชิดของฟนมีโอกาสผุต่ําเพราะน้ําลายเขาถึงไดงาย ดานบดเคี้ยวของฟนหลังซึ่งประกอบดวยหลุมและรองฟนจะเปนที่สะสมคราบจุลินทรียจึงทําใหผุงายและลุกลามเร็ว ยิ่งหลุมรองฟนยิ่งลึกจะมีโอกาสผุมากขึ้น หรือบริเวณคอดเวา เปนรูเล็ก ๆ หรือบนดานผิวเรียบของฟนที่หยาบจะเปนที่สะสมคราบจุลินทรียจึงเพิ่มโอกาสที่จะเกิดฟนผุ เครื่องมือจัดฟน ฟนปลอม หรือวัสดุอุดฟนที่บกพรองทําใหเกิดการสะสมคราบจุลินทรียได ฟนซึ่งขึ้นใหมจะมีโอกาสผุมากขึ้นเพราะขณะที่ฟนกําลังขึ้นจะไมสัมผัสกับฟนคูสบทําใหดานบดเคี้ยวไมสะอาดเหมือนเมื่อฟนเขาสูการสบแลว (Thystrup และคณะ, 1983) นอกจากนี้ฟนซึ่งขึ้นใหมจะผุงายเพราะยังไมไดผานกระบวนการสะสมแรธาตุที่สมบูรณ ความหนาของคราบจุลินทรียและความสามารถในการซึมผานเปนปจจัยเสริมซึ่งจะมีอิทธิพลตออาหาร สารประกอบในน้ําลาย สารตานฟนผุอื่นๆในการเขาสูคราบจุลินทรียในชั้นลึกสุดชิดกับผิวฟน ความหนาของคราบจุลินทรียที่ตําแหนงตาง ๆ ของฟนจะขึ้นกับความสามารถในการยึดติดของเชื้อจุลินทรียและสารนอกเซลลของเชื้อรวมทั้งปจจัยทางกายวิภาค (เชน หลุมรองฟนดานประชิด และความผิดปกติของผิวฟน) การรักษาอนามัยชองปาก ปจจัยอื่น ๆ ไดแก การมีเครื่องมือจัดฟน การบูรณะฟน เครื่องมือตาง ๆ และการเคลื่อนไหวของเนื้อเยื่อออน (Dawes และDibdin,1986; Zero, 1993) ความหนา ความสามารถในการซึมผาน และเมแทบอลิซึมของคราบจุลินทรีย จะมีผลตอการที่คารโบไฮเดรตซับสเตรตเขาไปถึงชั้นลึกสุดของคราบจุลินทรียชิดกับผิวฟน พบวา แผนชีวภาพที่ห นาหรือบางเกิน ไป จะทํา ใหเ กิดกรดที่ฟ น นอยกวาคราบจุลิ นทรียที่มี ค วามหนาพอเหมาะศักยภาพในการทําใหฟนสูญเสียแรธาตุสูงสุดจะขึ้นกับความเขมขนของน้ําตาลในน้ําลายพลวัตของโรคฟนผุ (Dynamic nature of caries) ปจจุบันเปนที่ยอมรับกันทั่วไปแลววา โรคฟนผุเปนกระบวนการซึ่งมีการเปลี่ยนแปลง ผลสุดทายไมจําเปนตองเกิดรูผุเสมอไป โรคนี้เกิดจากความไมสมดุลระหวางการการสูญเสียแรธาตุและการคืนแรธาตุ ซึ่งเมื่อเวลาผานไปจะมีการการสูญเสียแรธาตุมากขึ้นจนเกิดเปนรู แมในรอยโรคจุดขาว (white spot lesion) ก็พบวา ในรอยโรคเดียวนี้มีทั้งบริเวณที่กําลังการสูญเสียแรธาตุและบริเวณที่ มีก ารคื น แร ธาตุ ที่ ผิวฟน จะมีการเพิ่ม แรธาตุในขณะที่ บริเ วณใตพื้น ผิวจะมีก ารสูญเสี ยแร ธ าตุ ฟ น แต ล ะซี่จ ะมี ก ารสูญเสีย และคืน แรธ าตุเ กิดขึ้น ตลอดเวลา ผลลั พ ธข องการสูญเสียแรธาตุเปนตัวกําหนดวารอยโรคกําลังดําเนินไป ในชวงเวลาเปนเดือนหรือป การสูญเสียแรธาตุนี้จะมาถึงจุดที่ผิวนอกออนแอและเกิดเปนรู แมรอยโรคจะลุกลามตอไปจนสามารถตรวจพบ
  15. 15. บทที่ 1 โรคฟนผุ 8ทางคลินิก รอยโรคก็จะสามารถหยุดยั้งไดและอยูอยางเสถียรในปากหลายๆป บริเวณรอยโรคที่หยุดยั้งแลวนี้จะตานทานตอการผุไดดีกวาเคลือบฟนปกติ เวลามีผลตอการเกิดลักษณะทางคลินิกของรอยโรค การสูญเสียแรธาตุในชวงตนจะเกิดขึ้นในเวลาสั้นๆ หลังจากฟนขึ้น แตการสูญเสียแรธาตุจะหยุดและไมลุกลามตอไปจนตองไดรับการบูรณะฟน (Backer Dirks, 1966; Ismail, 1997) ดังนั้นจึงมีความจําเปนที่จะตองคนหาวิธีที่ดีกวาปจจุบันในการวินิจฉัยรอยผุเริ่มแรก การใชฟลูออไรดถี่ๆเปนประจําจะเปลี่ยนแปลงขีดระดับ(threshold) ของปจจัยสาเหตุที่ทําใหเกิดรอยโรคที่ตรวจพบได ปจจุบันไมแนะนําใหใชเครื่องมือตรวจฟน (explorer) ที่คม กดลงบนผิวฟนอยางแรงเพื่อวินิจฉัยรอยผุ เพราะอาจเกิดความเสียหายชนิดถาวรทีผิวฟน วิธีการจัดการรอยผุจะอนุรักษนิยม ่มากขึ้นเพราะพบวาหากมีการเปลี่ยนแปลงหรือกําจัดสาเหตุปจจัย เชน อาหารหวานหรือคราบจุลินทรีย หรือเพิมปจจัยปองกัน เชนฟลูออไรด เพิ่มอัตราการไหลของน้าลาย อาจจะทําใหมีการคืนแร ่ ํธาตุของรอยผุได ในกรณีทไมมีปญหาเรืองความสวยงาม อาจทําการเฝาติดตามรอยโรคที่มีรูโดย ี่ ่ไมทําการบูรณะ หากพบวากระบวนการของโรคหยุดลงระยะตาง ๆ ของการผุของฟน1. การเปลี่ยนแปลงระยะตน ระยะเริ่มตนของการเกิดฟนผุคือ การสูญเสียแรธาตุครั้งแรกในเคลือบฟนหลังจากที่มีการลด pH ของคราบจุลินทรียไปจนต่ํากวา pHวิกฤต (ต่ํากวา 5.2-5.5) ลักษณะดังกลาวไมสามารถตรวจพบไดทางคลินิก ตองใชวิธีทางหองปฏิบัติการ ปจจุบันมีเครื่องมือที่ตรวจรอยโรคเริ่มแรกซึ่งไมสามารถตรวจไดดวยตาหรือภาพถายรังสีมากอน (Eggertsson และคณะ, 1999) ทันตแพทยมักพบปญหาในการพิจารณาวาระดับของการผุทางคลินิกนี้ควรจะทํางานปองกันหรือบูรณะ ทุกคนที่ ไ ม มี ก ารผุ ดํ า เนิ น อยู อ าจมี ก ารการสู ญ เสี ย แร ธ าตุ บ า งหลั ง การรั บ ประทานอาหารที่ มีคาร โ บไฮเดรตที่ ย อยสลายได ทั้ง ในมื้ อหรือ อาหารวา งระหวา งมื้ อ อยา งไรก็ต ามกระบวนการซอมแซมจะรักษาความสมดุลของของเหลวในโครงสรางฟน ดังนั้นเครื่องมือที่ดีทางคลินิกที่จะตรวจพบรอยผุเริ่มแรกไมควรทําใหทันตแพทยวินิจฉัยระยะการดําเนินไปของโรคสูงเกินไปจนทําใหเกิดการรักษาที่ไมจําเปน แตควรชวยใหทันตแพทยตรวจพบฟนผุในระดับที่ควรไดรับการปองกันซึ่งตองพิจารณาเปนรายบุคคล เนื่องจากตองใชความเสี่ยงในการเกิดฟนผุของบุคคลนั้นมารวมประเมินดวย
  16. 16. บทที่ 1 โรคฟนผุ 92. รอยโรคจุดขาว โรคฟนผุระยะเริ่มแรกซึ่งสังเกตเห็นไดทางคลินิกจะเปนรอยขุนขาว (รูปที่ 1-1 และ 1-2) ซึ่งทันตแพทยหลายทานพิจารณาวาเปนรอยโรคระยะเริ่มแรก แตในความเปนจริงแลวเปนระยะหลังของกระบวนการเกิดฟนผุ รอยโรคจะลุกลามไปที่ความลึก 300-500 μm แลวจึงจะเห็นทางคลินิกได ที่เห็นเปนรอยขุนขาวเพราะมีการสูญเสียเคลือบฟนขางใตไป ทําใหสูญเสียความโปรงแสงของเคลือบฟน หากผิวของเคลือบฟนตอเนื่องและเรียบแสดงวา รอยโรคไมมีการดําเนินไป (not active)สวนรอยขุนขาวที่มีผิวหยาบ เนื่องจากมีรูพรุนเพิ่มขึ้น บงชี้วารอยโรคมีการดําเนินไปและลุกลาม รูปที่ 1-1 รอยโรคจุดขาวบริเวณคอฟนหนาน้ํานมบน รูปที่ 1-2 รอยโรคจุดขาวบริเวณคอฟนหนาถาวรบนและลาง
  17. 17. บทที่ 1 โรคฟนผุ 10 Backer Dirks (1966) ศึกษาพบวา รอยขุนขาวนี้จะไมลุกลามไปเปนรูผุและในบางกรณีเมื่อเวลาผานไปจะมีลักษณะเหมือนเคลือบฟนปกติ ระยะขุนขาวนี้ รอยโรคอาจดําเนินไป หยุดยั้งหรือผันกลับ โดยเกิดจากการปรับเปลี่ยนปจจัยสาเหตุหรือเพิ่มวิธีการปองกัน รอยโรคที่หยุดยั้งอาจมีลักษณะเปนสีขาวหรือสีน้ําตาล การผันกลับของรอยโรคขุนขาวนี้อาจเกิดจากการสะสมแรธาตุกลับหรือมีการขัดสีรอยโรคพื้นผิวออกไป และการรักษาอนามัยชองปาก (Thylstrup, Bruun และHolmen, 1994)3. รอยผุซึ่งซอนอยูขางใตหรือมองไมเห็นจากผิวเคลือบฟน (Hidden or Occult Caries) คื อ รอยผุ ที่ ลุ ก ลามจากผิ ว เคลื อ บฟ น สู ชั้ น เนื้ อ ฟ น โดยที่ ผิ ว เคลื อ บฟ น มี ลั ก ษณะปกติ(รูปที่ 1-3) มีการพบความชุกของรอยผุชนิดนี้เพิ่มขึ้น การใชฟลูออไรดเฉพาะที่เพิ่มขึ้นอาจมีผลในการรั ก ษาผิว ของเคลื อ บฟ น ซึ่ ง อาจปกปด การลุ ก ลามของรอยผุ ใ นชั้น เนื้อฟน ขา งใต ผิว ฟ น ได(Creanor และคณะ, 1990; Lussi, 1993) รูปที่ 1-3 ภาพรังสีแสดงรอยผุที่มองไมเห็นจากผิวเคลือบฟน ในฟนกรามถาวรซี่ที่หนึ่ง4. รอยผุที่เปนรู (Frank Cavity) ขณะที่กระบวนการผุมีการดําเนินตอไป รอยโรคใตผิวเคลือบฟนจะเพิ่มขนาดขึ้น และสุดทายจะทําใหเกิดการทะลุของผิวฟนเกิดเปนรูผุ (รูปที่ 1-4) ซึ่งจําเปนตองบูรณะ การผุของฟนระยะนี้จะมีการทําลายฟนลุกลามเร็วขึ้น เพราะรูผุจะเปนที่ที่คราบจุลินทรียมาสะสมและการเขาถึงของน้ําลายจะลดลง
  18. 18. บทที่ 1 โรคฟนผุ 11รูปที่ 1-4 รอยผุที่เปนรูบนฟนกรามน้ํานมซี่ที่หนึ่งซาย และรอยผุที่หยุดยั้งบนฟนกรามน้ํานมซี่ที่สองและฟน กรามน้ํานมซี่ที่หนึ่งขวา5. รอยผุที่หยุดยั้ง (Arrested Lesions) รอยผุจะหยุดยั้งที่ระยะใดระยะหนึ่งในกระบวนการผุได หากมีการเปลี่ยนแปลงปจจัยสาเหตุหรือเพิ่มปจจัยปองกัน เชนเมื่อมีการแตกหักของผนังฟนออกไปจะทําใหน้ําลายชะลางและบัฟเฟอรใหเกิดการคืนแรธาตุที่ฟนไดงายขึ้น ดังในฟนกรามน้ํานมซี่ที่หนึ่งขวาและฟนกรามซี่ที่สองในรูปที่ 1-4 ในบางกรณีอาจไมจําเปนตองบูรณะหากไมไดคํานึงถึงความสวยงามรูปแบบการผุของฟนในระยะตาง ๆ ของเด็ก ฟนชุดน้ํานม ชุดผสมและชุดถาวรระยะตนจะมีการผุที่แตกตางกันตามสาเหตุและปจจัยอื่นๆในชวงเวลาฟนซี่นั้นขึ้นมาในชองปาก ดังนี้1. การผุในฟนชุดน้ํานม1.1 โรคฟนผุในเด็กปฐมวัย (Early childhood caries) ปญหาที่พบมากที่สุดและเปนปญหาทันตสุขภาพสําคัญของเด็กไทยกอนวัยเรียนคือ โรคฟ น ผุ ใ นเด็ ก ปฐมวั ย หรื อ โรคฟ น ผุ จ ากการเลี้ ย งด ว ยนมขวดหรื อ ของเหลวอย า งอื่ น ที่ ไ ม ถู ก วิ ธี(Nursing caries) ลักษณะสําคัญคือ มีรอยผุเริ่มตนที่ฟนหนาบนและเขี้ยวลางที่ดานใกลแกมและใกลลิ้น ฟนกรามซี่ที่หนึ่งบนและลาง แตโดยสวนใหญฟนหนาลางมักไมผุ สาเหตุเกิดจากการใหเด็กดูดนมขวดเขานอนหรือดูดนมในชวงนอนกลางคืน หรือดูดนมมารดาทุกเมื่อที่ตองการในขณะนอน โดยในชวงนอนน้ําลายจะหลั่งนอยจึงทําใหการชะลางของเหลวที่คางอยูในปากไมดี โรคนี้จะปองกันไดถาใหคําปรึกษาแนะนําตั้งแตระยะแรกคือ เมื่อทารกอายุ 6-12 เดือน
  19. 19. บทที่ 1 โรคฟนผุ 121.2 โรคฟนผุชนิดอื่นในฟนน้ํานม เมื่อแยกโรคฟนผุในเด็กปฐมวัยออกไป จะสามารถแบงกลุมเด็กที่เหลือตามลักษณะการผุของฟนเปน 3 ชนิด คือ ไมมีฟนผุเลย ผุที่หลุมรองฟน และผุดานประชิดในฟนกราม ดานบดเคี้ยวของฟนกรามซี่ที่หนึ่งจะผุยากกวาฟนกรามซี่ที่สอง แมวาฟนกรามซี่ที่หนึ่งจะขึ้นกอนก็ตามเนื่องจากฟนทั้งสองมีลักษณะทางกายวิภาคที่ตางกัน โดยฟนกรามซี่ที่สองมักจะมีหลุมและรองฟนที่ลึกกวา ดานประชิดของฟนน้ํานมจะผุเมื่อสัมผัสกัน การผุดานประชิดจะลุกลามเร็วกวาดานบดเคี้ยวและเกิดการผุเผยเนื้อเยื่อใน (pulp exposure) ไดมากกวา ดังนั้นจึงตองถายภาพรังสีกัดปก(bitewing) เปนระยะเมื่อฟนน้ํานมมาประชิดกัน Greenwell และคณะ (1990) ติดตามรูปแบบการผุของเด็ก 317 คน อายุเฉลี่ย 7.8 ป ในคลินิกเอกชน พบวารอยละ 8 ของเด็กซึ่งไมมีฟนผุในชุดฟนน้ํานมจะไมมีฟนผุในฟนชุดผสม เด็กที่มีฟนผุที่หลุมและรองฟนในฟนชุดน้ํานมจะมีโอกาสเกิดการผุที่ดานผิวเรียบในฟนชุดน้ํานมมากกวาเด็กที่ไมมีฟนผุ รอยละ 57 ของเด็กที่มีฟนผุดานประชิดในฟนชุดน้ํานมจะผุดานประชิดเพิ่มขึ้นในฟนชุดผสม เด็กที่มีฟนผุดานใกลแกมและใกลลิ้น (ผุจากการเลี้ยงลูกดวยนมไมถูกวิธี) จะมีความเสี่ยงสูงสุดในการมีรอยผุเพิ่มขึ้น2. การผุในฟนชุดผสม ฟ น กรามถาวรล า งซี่ ที่ ห นึ่ ง จะผุ ก อ น และมี โ อกาสผุ สู ง กว า ฟ น กรามถาวรบน Gray,Marchment และ Anderson (1991) พบวา ฟนกรามน้ํานมที่ผุตั้งแต 3 ซี่ขึ้นไป ที่อายุ 5 ป จะเปนตัวบงชี้ดีที่สุดในการบอกวาที่อายุ 7 ป ฟนกรามถาวรซี่ที่หนึ่งจะผุ ฟนตัดกลางและฟนตัดขางบนถาวร โอกาสผุมักไมสูงมาก นอกจากเด็กที่มีฟนผุรุนแรงเนื่องมาจากสุขอนามัยในชองปากไมดี รับประทานอาหารประเภทคารโบไฮเดรตมาก หายใจทางปาก หรือน้ําลายนอย อยางไรก็ตามฟนตัดขางบนถาวร มีโอกาสผุดานใกลลิ้นสูง เพราะมีหลุมรองจึงควรใชสารผนึกหลุมและรองฟนปองกันไว3. การผุในฟนชุดถาวรระยะตน ในชวงที่มีฟนกรามถาวรซี่ที่สอง และฟนกรามนอยขึ้นมาจะมีโอกาสผุเพิ่มขึ้น ฟนกรามถาวรซี่ที่สองลาง มีโอกาสผุบนดานบดเคี้ยวมากกวาฟนกรามถาวรซี่ที่สองบน จึงควรทําการผนึกหลุมและรองฟนเพื่อปองกันการผุลุกลามอยางรวดเร็ว
  20. 20. บทที่ 1 โรคฟนผุ 13 ฟนผุลุกลาม เปนการผุชนิดเฉียบพลัน กระจายอยางรวดเร็ว ทําใหเกิดการผุลุกลามของเนื้อเยื่อในและมีผลกระทบตอฟนบางซี่ซึ่งปกติมักจะตานทานตอการผุ กลไกการเกิดฟนผุของโรคนี้ไมแตกตางจากฟนผุชนิดอื่น แตอาจเกิดในฟนที่ตานทานการผุมาหลายป มีปจจัยซึ่งทําใหการผุลุกลามรวดเร็วจนควบคุมไมได เมื่อพบผูปวยที่ฟนผุมากตองพิจารณาวาเปนเพราะมีความเสี่ยงตอการเกิดฟนผุสูง และเกิดขึ้นอยางกะทันหัน (sudden onset)หรือเปนเพราะละเลยไมไดดูแลอนามัยชองปากมาเปนเวลาหลายป ลักษณะที่โดดเดนของฟนผุลุกลาม คือ มีรอยผุดานประชิดในฟนหนาลางและรอยผุท่คอฟน ี มีหลักฐานพอเพียงที่แสดงวาปญหาทางอารมณอาจเปนสาเหตุที่ทําใหเกิดโรคนี้ เชน หดหูกลัว ไมพอใจกับสิ่งที่ทํา ตอตานครอบครัว รูสึกต่ําตอยและมีประสบการณที่โรงเรียนที่มีผลกระทบตอรางกายและจิตใจ มีความเครียดและวิตกกังวล ในชวงวัยรุนเปนเวลาที่ยุงยากตอการปรับตัวและมีอุบัติการณของโรคนี้ในชวงวัยรุน จึงเปนสิ่งยืนยันทฤษฎีดังกลาว การรบกวนทางอารมณและจิตใจ อาจทําใหรับประทานจุบจิบ น้ําลายหลั่งนอยลงเพราะเครียด ตื่นเตน ยาหลายชนิดที่รับประทานเพื่อแกปญหาเหลานี้ เชน ยากลอมประสาทและยาคลายกังวล มีผลใหน้ําลายหลั่งนอยลง ทําใหฟนผุมากขึ้น และการคืนแรธาตุนอยลงการประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคฟนผุ (Caries Risk Assessment) คือ วิธีการทํานายการเกิดฟนผุกอนที่จะพบรอยผุทางคลินิก โดยใชขอมูลที่ดีที่สุดที่มีอยูในปจจุบัน อัตราผุของแตละบุคคลจะไมเหมือนกัน ดังนั้นเพื่อใหการพัฒนาสุขภาพชองปากของเด็ก วัยรุน เปนไปตามความตองการ และใชทรัพยากรใหมีประสิทธิผลสูงสุด จึงควรมีการประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคฟนผุเพื่อใชทั้งในแตละบุคคลและในชุมชน วัตถุประสงคของการประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคฟนผุคือ 1. ประเมินระดับความเสียงตอการเกิดฟนผุของผูปวย เพื่อวางแผนการรักษาและ ่ กําหนดความถี่ของระยะติดตาม 2. หาสาเหตุหลักที่ทาใหเกิดฟนผุเพื่อเลือกวิธการปองกันรักษา เชน ควบคุมคราบ ํ ี จุลินทรียควบคุมอาหาร 3. การกลับมาติดตามผลและประเมินซ้า ทําใหพิจารณาไดวาวิธีการที่ใชไปนั้นเกิดผล ํ สําเร็จ หรือตองมีการปรับเปลี่ยน 4. ในงานปองกันทางชุมชนจะสามารถเลือกวิธีการที่เหมาะสมกับเด็กทีมีความเสียงสูง ่ ่ เพื่อเปนการประหยัดทรัพยากร และแกปญหาไดตรงเปาหมาย 
  21. 21. บทที่ 1 โรคฟนผุ 14 การประเมินความเสียงเกี่ยวของกับปจจัยตางๆทีทําใหบคคลหรือฟนซีนั้นๆมีโอกาสเสี่ยง ่ ่ ุ ่ตอการเกิดโรคฟน หรือผุยากงายตางกัน จึงมีคํานิยามศัพทที่เกี่ยวของ ดังนี้ความเสี่ยงตอการเกิดโรคฟนผุ (Caries risk) คือ ความเปนไปไดในการเกิดรอยผุการผุงายหรือยาก (Caries susceptibility) คือ โอกาสที่ฟนจะผุงายหรือยากเมื่ออยูในสิ่งแวดลอมที่ทําใหเกิดฟนผุได ซึ่งจะแตกตางกันในแตละบุคคล ขึ้นกับรูปราง ตําแหนง และดานของฟน รวมทั้งประวัติการไดรับฟลูออไรดการดําเนินไปของโรคฟนผุ (Caries activity) เปนการประเมินรอยผุวากําลังลุกลามหรือหยุดยั้งลงโดยสังเกตลักษณะการผุ(หยาบหรือเรียบ มันหรือดาน)และสีของรอยโรค มีคราบจุลินทรียปกคลุมรอยโรค รวมทั้งเปรียบเทียบความลึกจากภาพถายรังสีครั้งแรกและเมื่อมาติดตามผลปจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคฟนผุ (Risk factors) คือ ปจจัยที่มีบทบาทสําคัญในสาเหตุและกระบวนการเกิดโรคฟนผุ หรือการลุกลาม ไดแกคราบจุลินทรีย น้ําลาย อาหาร ฯลฯตัวบงชี้ความเสี่ยง (Risk indicator) คือ ปจจัยหรือสถานการณที่สัมพันธทางออมกับโรค ไดแก สถานะเศรษฐกิจสังคมต่ําการศึกษาต่ํา หรือการนับถือตนเองต่ํา หรือปจจัยสัมพันธกับสุขภาพทั่วไป (มีสภาวะของโรคพิการ)และปจจัยทางระบาดวิทยา ไดแก อาศัยอยูในประเทศหรือพื้นที่ที่มีอัตราผุสูง มีอัตราผุในอดีตสูงการประเมินความเสี่ยงตอการผุ รวมทั้งการประเมินรอยผุวามีการดําเนินไปของโรคหรือไม จะขึ้นอยูกับปจจัยเสี่ยงซึ่งชัดเจนและพิจารณาเลือกมาใชในการประเมิน รวมทั้งตัวบงชี้ของความเสี่ยง ซึ่งใชพิจารณารวมกันเปนขอมูลเฉพาะบุคคลปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคฟนผุ โรคฟนผุไมใชโรคที่เกิดขึ้นในครั้งเดียว (เหมือนโรคติดเชื้อทั่วไป) แตเปนการเกิดที่ตอเนื่องเปนเวลานาน คนที่มีความเสี่ยงตอการผุอาจเปนคนที่ฟนไดสัมผัสกับปจจัยสาเหตุบอยหรือถี่กวาคนอื่น ซึ่งปจจัยเสี่ยงไดแก1. เชื้อจุลินทรีย ทารกหลังจากคลอดไมนาน จะพบการตั้งถิ่นฐานของเชื้อที่เปนสาเหตุของโรคฟนผุซึ่งถูกสงตอมาจากมารดา บิดา หรือผูดูแลทารก การสงตอของเชื้อขึ้นกับปริมาณเชื้อเหลานี้ของผูดูแลทารก เด็กอายุ 2-3 ป ที่มีปริมาณ MS มากจะมีความเสี่ยงสูงตอการเกิดโรคฟนผุในฟนน้ํานม
  22. 22. บทที่ 1 โรคฟนผุ 15(Köhler และ Bratthall, 1978; Alaluusua และ Renkonen, 1983; Köhler, Bratthall และ Krasse,1983; Zickert, Emilson และ Krasse, 1983; Köhler, Andreen และ Jonsson, 1984) ซึ่งปริมาณรอยผุจะสัมพันธกับปริมาณ MS ทั้งในเด็กและผูใหญ (Newbrun และคณะ, 1984;Beighton, 1991; Bratthall, 1991) การวัดปริมาณ MS ในน้ําลายในประชากรทั้งหมดมีความแมนยําในการพยากรณโอกาสในการเกิดฟนผุต่ํากวารอยละ 50 (Sullivan, Granath และ Widenheim, 1989; Ravald และBirkhed, 1991) ในคนที่มีอัตราผุสูงจะพบความสัมพันธระหวางเชื้อโรคที่เปนสาเหตุกับอัตราฟนผุสวนในคนที่มีฟนผุต่ําหรือไมผุเลยจะพบปริมาณเชื้อนอย การตรวจเชื้อจะมีความสัมพันธสูงกับกลุมเสี่ยงสูงหรือกลุมเสี่ยงต่ํา แตการทํานายในกลุมเสี่ยงปานกลางจะไมคอยมีประสิทธิผลนัก แมวา lactobacillus จะไมใชเชื้อที่เปนสาเหตุของการเกิดโรคแตจะพบในปริมาณสูงขึ้นเมื่อรับประทานอาหารคารโบไฮเดรตเพิ่มขึ้น สวนการทดสอบเชื้อจุลินทรียอื่นๆ จะมีความแมนยําในการทํานายโรคฟนผุนอยกวาเมื่อเทียบกับการทดสอบ MS (Pienihäkkinen, Scheinin,Bánóczy, 1987) ในประเทศที่อัตราการผุของฟนต่ํา การทดสอบจุลชีววิทยาจะสามารถพยากรณโรคฟนผุไดนอยลง (Klock และคณะ, 1989)2. น้ําลาย น้ําลายจะบัฟเฟอรกรดซึ่งเกิดจากเชื้อในคราบจุลินทรียใหเปนกลางและชะลางอาหารออกจากชองปาก การสรางน้ําลายและการชะลางของน้ําลายจะถูกกระตุนโดยการเคี้ยว การไหลของน้ําลายจะเพิ่มในเด็กเล็กจนถึงอายุประมาณ 10 ป จากนั้นจะเพิ่มขึ้นเล็กนอยจนเปนผูใหญ ในผูสูงอายุจะพบผูปวยที่มีน้ําลายลดลงจํานวนมากขึ้น ซึ่งการไหลของน้ําลายไมไดเกี่ยวของกับอายุโดยตรง แตเกิดจากผลขางเคียงของยาบางชนิดที่ทําใหการไหลของน้ําลายลดลงในกรณีที่ตอมน้ําลายทํางานลดลง การดําเนินไปของโรคฟนผุจะเพิ่มขึ้นอยางเดนชัด (Ravaldและ Hamp, 1981; Fure และ Zickert, 1990; Powell, Mancl และ Senft, 1991) น้ําลายที่สามารถบัฟฟอรกรดใหเปนกลางไดดี จะลดความเสี่ยงของโรคฟนผุในตัวฟนและราก (Ericsson และ Hardwick, 1978) อยางไรก็ตามความสามารถในการบัฟเฟอรจะสัมพันธกับอัตราการไหลของน้ําลาย แตปจจัยอื่นๆ ของน้ําลาย ไดแก ความเขมขนของโปรตีน ไอออนอื่นๆหรือการทํางานของเอนไซมจะมีความสัมพันธไมมากกับความเสี่ยงตอการผุ (Pearce, 1991;Agus และ Schamschula, 1983)
  23. 23. บทที่ 1 โรคฟนผุ 163. พฤติกรรมการรับประทานอาหาร การรับประทานอาหารที่ทําใหเกิดฟนผุขึ้นกับหลายปจจัย การศึกษาในสัตวทดลองพบวาเมื่อแปงและน้ําตาลซูโครสอยูรวมกันจะมีโอกาสทําใหเกิดฟนผุสูงมาก ซึ่งเปนผลมาจากอัตราการชะลางที่ชา (Bowen และคณะ, 1980; Lingstrom และคณะ, 1989) ผิวรากฟนจะสูญเสียแรธาตุไดงายจากอาหารประเภทแปง (Lingstrom และคณะ, 1994) นอกจากปจจัยภายในของอาหารแลว วิธีการรับประทานอาหารยังเปนปจจัยหนึ่งที่มีผลตอการผุมาก (Gustafsson และคณะ, 1954; Bowen และคณะ, 1983) เปนที่ทราบกันวาปริมาณของคารโบไฮเดรต โดยเฉพาะอยางยิ่งน้ําตาลเพียงอยางเดียวไมใชปจจัยเดียวที่จะทําใหเกิดฟนผุแตสําคัญที่ความถี่ของการรับประทาน (Newbrun, 1979; Newbrun 1982) ดังนั้นทันตแพทยจําเปนตองประเมินคําบอกเลาเกี่ยวกับพฤติกรรมการรับประทานอาหารจากผูปวยอยางละเอียดรอบคอบ ปริมาณของน้ําตาลที่รับประทานมีผลตอโรคฟนผุที่หลุมและรองฟน (Rugg-Gunn และคณะ, 1984) ปริมาณการใชน้ําตาลตอประชากรในประเทศอุตสาหกรรมที่มีอุบัติการณผุต่ํา มีผลตอความชุกของโรคเพียงเล็กนอยเทานั้น (Burt และคณะ, 1988) ในเด็กที่มีอนามัยชองปากดีจะมีฟนผุเพิ่มขึ้นนอย (Schroder และ Granath, 1983) และการรับประทานน้ําตาลปริมาณมากจะเพิ่มความชุกของโรคฟนผุเฉพาะในกลุมที่มีอนามัยชองปากไมดี (Kleemola-Kujala, และRasanen, 1982)ตัวบงชี้ความเสี่ยง ปจจัยหรือสถานการณที่สัมพันธกับโรคฟนผุทางออม ไดแก1. สุขอนามัยชองปาก โรคฟนผุสามารถลดไดโดยการกําจัดคราบจุลินทรียจากผิวฟน แตประชากรสวนใหญแปรงฟนอยางไมมีประสิทธิภาพ (Granath และคณะ, 1979; Bjertness, 1991; Chesters และคณะ, 1992; Ogaard, Seppa และ Rølla,1994) การประเมินประสิทธิผลของการแปรงฟนอยางเดียวทําไดยาก เพราะการแปรงฟนมักใชยาสีฟนผสมฟลูออไรดรวมดวย นอกจากนั้นดัชนีคราบจุลินทรียสวนใหญอยูที่ผิวฟนดานเรียบในขณะที่การผุสวนใหญเกิดที่หลุมรองฟนและดานประชิด2. ฟลูออไรด หลังฟนขึ้นมาในชองปากผลของฟลูออไรดในการตอตานฟนผุจะสัมพันธกับความเขมขนของฟลูออไรดในปาก ดังนั้นการใชฟลูออไรดอยางสม่ําเสมอจึงเปนปจจัยสําคัญในการลดฟนผุ

×