Psicología: Revista sobre las bases de la conducta humana.pdf
Antibioticos
1. Tutor: Dr. Rivera
Medicina I
Externos:
Emicely Calderón Teresa Leiva
David Chávez Liliana Moreno
Gustavo Chávez Jacqueline Rivera
Carlos Hernández Judith Saravia
Julio Muñoz Delmy Castro
Miguel Hernández
Viernes 16 de Marzo del 2012
2.
3. ANTIBIOSIS: organismos vivientes que son capaces de
provocar la muerte de otros organismos vivientes
ANTIBIÓTICOS: Sustancias elaboradas por
microorganismos (hongos, bacterias, actinomicetos) que
actuando sobre otros microorganismos son capaces de
suprimir su crecimiento y multiplicación o provocar su lisis o
destrucción.
QUIMIOTERÁPICOS: productos de la síntesis o
semisíntesis química en el laboratorio bioquímico
farmacológico, capaces de suprimir el crecimiento y
multiplicación o provocar la lisis o destrucción de
microorganismos infecciosos.
4. HISTORIA
1877: Pasteur y Joubertre conocen que algunos productos
bacterianos pueden ser deletéreos para otras bacterias.
1900: Paul Erlich también sugiere la presencia de sustancias
antibióticas.
1929: Fleming descubre la Penicilina en cultivos de hongos.
1935: Sulfonamidas. (Domagk-premio Nobel de Medicina en
1939-descubre las propiedades antimicrobianas del colorante
prontosil y en 1939 un grupo de investigadores franceses descubre
que sólo una parte de la molécula de colorante rojo era responsable
del efecto bacteriostático del nuevo producto: la sulfanilamida.
1941: Primer uso clínico de la Penicilina, en Londres, Inglaterra.
1947 la estreptomicina, en 1948 la clortetraciclina y el
cloranfenicol, y en 1951 la isoniacida
5. AGENTES BACTERIOSTÁTICOS: inhiben el desarrollo y
multiplicación de los microorganismos, pero no los destruyen.
Para erradicar la infección requieren la actividad del sistema
inmunológico (Actividad de macrófagos y
polimorfonucleares) Ej: Sulfonamidas, Tetraciclinias,
Cloramfenicol.
AGENTES BACTERICIDAS: provocan la lisis y muerte de
microorganismos. Ej: Penicilinas, Cefalosporinas,
Polipeptídicos.
6. Farmacocinética
Estudia la evolución del medicamento en el
organismo en función del tiempo y de la dosis.
El estudio de los procesos que modifican la
concentración de un medicamento en su sitio de
acción.
Implica la liberación del principio activo a partir de
la forma de dosificación bajo la que se administra,
absorción, distribución, metabolismo o
biotransformación, y excreción o eliminación
(LADME)
7. FARMACOCINETICA
Lo que el cuerpo le hace al fármaco…
LO ABSORBE
LO DISTRIBUYE
LO BIOTRANSFORMA
LO EXCRETA
8.
9. Farmacocinética
La farmacocinética estudia el curso
temporal de las concentraciones y cantidades
de los fármacos, y de sus metabolitos, en los
líquidos biológicos, tejidos y excretas, así
como su relación con la respuesta
farmacológica
Al conjunto de procesos que determinan la
concentración en la biofase, se lo denomina
farmacocinética.
Cuando la farmacocinética se estudia en
seres humanos, se habla de farmacocinética
clínica.
La farmacocinética debe interpretarse como un
proceso dinámico, donde todos los procesos
ocurren simultáneamente.
10. Importancia clínica
Predice la cantidad de medicamento en sangre
Permite el diseño de regímenes de dosificación
Explica la variabilidad individual
Permite los ajustes de dosis
Previene la toxicidad
NO ESTUDIA DIRECTAMENTE EL EFECTO
11. Absorción
El pasaje de un fármaco desde el exterior
hacia el medio interno , es decir, a la
circulación sistémica.
Depende de:
- características fisicoquímicas del fármaco
- preparado farmacéutico
- lugar de absorción
- eliminación presistémica y fenómeno de
“primer paso”
12. Distribución
Estudia el transporte del fármaco dentro del
compartimiento sanguíneo y su posterior penetración en
los tejidos.
- disuelto en el plasma
- incorporados en células (hematíes)
- fijados a proteínas plasmáticas
13. Eliminación
El proceso por el que una sustancia pasa
desde el medio interno al exterior.
Se lleva acabo mediante los procesos de
metabolismo o biotransformación y excreción.
14. Biotransformación
Cambios bioquímicos que las sustancias
químicas extrañas (fármacos) sufren en el
organismo para poder eliminarse mejor
En la mayoría de casos se produce
inactivación del compuesto original
El órgano más importante: hígado
15. BIOTRANSFORMACIÓN
Es el mecanismo por el cual el organismo transforma las
sustancias ingeridas para su eliminación. Esta
biotransformación tiene por objeto degradar la molécula
para originar productos más pequeños y añadir restos
que favorezcan su solubilidad y por lo tanto su
eliminación.
La degradación se hace por reacciones de oxidación,
reducción e hidrólisis.
La conjugación se hace por: glucoronación, sulfatación,
acetilación, glicinación, glutationacion.
17. Excreción
Estudia la salida de los fármacos y de
sus metabolitos desde el sistema
circulatorio al exterior del organismo
Principales vías: riñón, pulmón, y
sistema hepatobiliar
18. Vida media
Tiempo en el cual la
concentración
plasmática de un
compuesto baja a la
mitad
Concentración
plasmática
TIEMPO
19. Biodisponibilidad
Fracción de la dosis administrada y que llega al plasma y está
disponible para cumplir el efecto farmacológico.
Bioequivalencia
Dos formulaciones o dos medicamentos con el mismo principio
activo pero de distinto origen que presenten la misma
biodisponibilidad son bioequivalentes o equivalentes
biológicos. Es decir que para que dos medicamentos que
contienen el mismo principio activo, sean bioequivalentes,
deben poseer una velocidad de absorción y una extensión o
magnitud de la absorción, similares.
20. Sensibilidad bacteriana a los antibióticos
La determinación de la Concentración Inhibidora
Mínima (CIM) es la base de la medida de la
sensibìlidad de una bacteria a un determinado
antibiótico. La CIM se define como la menor
concentración de una gama de diluciones de
antibiótico que provoca una inhibición de cualquier
crecimiento bacteriano visible. Es el valor
fundamental de referencia que permite establecer una
escala de actividad del antibiótico frente a diferentes
especies bacterianas.
21. DOSIS LETAL MEDIA (LD50). DOSIS EFECTIVA MEDIA
(ED50) E ÍNDICE TERAPEUTICO (IT)
La toxicidad de una droga puede medirse con el conocimiento de la
dosis letal 50 (LD50), que es la dosis capaz de provocar la muerte
del 50% de los animales de laboratorio. La dosis efectiva 50 (ED50)
es por otra parte la dosis que produce los efectos deseados o
terapéuticos en el 50% de los pacientes.
Índice terapéutico: Es la relación o el cociente entre la LD50 y la
ED50. El índice terapéutico es una medida de seguridad en el
manejo del fármaco en terapéutica clínica. Un índice terapéutico
amplio indica seguridad y manejo relativamente sencillo, lo
contrario indica peligrosidad. El verdadero índice de seguridad, es
una expresión que aspira a conocer la seguridad de un fármaco en su
manejo clínico, con mayor claridad que el índice terapéutico.
22. La concentración de un medicamento que genera un
efectiva especifico en un pcte dado que recibe el
nombre de concentración efectiva individual.
Dosis efectiva media. La dosis de un agente
necesaria para producir un efecto especifico en la
mitad de la población (50%)
23. Para que un antimicrobiano sea eficaz debe llegar al sitio predeterminado
(objetivo o blanco) y unirse a el.
Las bacterias pueden ser resistentes a una antimicrobiano porque:
Algunas bacterias producen enzimas que están en la superficie celular o
dentro de la célula y que inactivan a la sustancia. Otras tienen membranas
impermeables que impiden la penetración del medicamento.
1.
el fármaco no
llegue a su objetivo
2.
el medicamente sea
inactivado
3.
se altere el objetivo
24. Los antibióticos hidrófilos atraviesan la membrana exterior de los
microorganismos por medio de conductos a canales acuosos
compuestos de proteínas especificas (porinas).
Las bacterias con deficiencia de dichos conductos o canales pueden
ser resistentes a los antibióticos. Otras no poseen sistemas de
transporte que se necesitan para la penetración del fármaco dentro
de la bacteria.
Muchos antibióticos son ácidos orgánicos y por ello su sitio de
penetración puede depender del pH; además, factores como la os
molaridad o cationes en el medio externo, pueden alterara la
penetración.
La variación natural o los cambios adquiridos en el sitio blanco que
impidan la unión o la acción del fármaco pueden culminar en
resistencia.
La resistencia se adquiere por la mutación y se trasmite en sentido
vertical, por selección, a las células hijas.
Con mayor frecuencia, dicho fenómeno se adquiere por la
transferencia horizontal de los determinantes de resistencia de una
célula donante, a menudo de otra especie bacteriana, por
transformación, transducción o conjugación.
25. Resistencia Bacteriana
Resistencia intrínseca
Resistencia adquirida
mutación de genes residentes
adquisición de nuevos genes (pasan de célula a célula en
elementos genéticos móviles como los plásmidos, los
transposones y los bacteriófagos)
26. Principales mecanismos de
resistencia
Inactivación del producto.
Alteración o sobreproducción del objetivo.
antibacteriano mediante una mutación del gen que
codifica la proteína diana.
Adquisición de un nuevo gen que codifica un objetivo
no sensible al fármaco.
Disminución de la permeabilidad de la envoltura
celular al medicamento.
Eliminación activa del producto de la zona
periplasmática o del interior de la célula.
27.
28. Mecanismos de resistencia
1. Inactivación del fármaco (acetiltransferasa de cloranfenicol)
2. Emisión activa
Cloranfenicol
Alteración del objetivo (metilación ribosómica)
Lincosamidas
1. Alteración del objetivo (metilación ribosómica y mutación de
23S rRNA)
2. Emisión activa
Macrolidos
Indefinido
Bacitracina
Alteración del objetivo (sustitución de los aminoácidos
terminales de la subunidad de Peptoglicano)
Vancomicina
1. Inactivación de la droga (betalactamasas)
2. Insensibilidad del objetivo
3. Disminuye permeabilidad (G-)
4. Emisión activa
Beta
Lactámicos
29. Mecanismos de resistencia
Alteración del objetivo (mutación de 23SrRNA)
Linezolid
1. Alteración del objetivo (metilación ribosómica:
dalfopristina)
2. Emisión activa (quinupristina)
3. Inactivación del fármaco (quinupristina y dalfopristina)
Dalfopristina/
Quinupristina
Mutación del gen para la proteína destinataria o adquisión de
un gen nuevo para el objetivo insensible al Fármaco
Mupirocina
1. Inactivación del fármaco (enzima modificadora del
aminoglucósido)
2. Permeabilidad reducida a través de la membrana externa
de los gramnegativos
3. Emisión activa
Aminoglucosidos
1. Acumulación reducida del fármaco Intracelular (emisión
activa)
2. Falta de sensibilidad del Objetivo
Tetraciclinas
30. Mecanismos de resistencia
No definido
Nitrofurantoina
No definido
Polimixina
1. Insensibilidad del objetivo (mutación de los genes de girasa)
2. Acumulación reducida del fármaco intracelular (emisión
activa)
Quinolonas
No definido
Metronidazol
Insensibilidad del objetivo (mutación del gen de polimerasa)
Rifampicina
Producción de objetivos insensibles [sintasa de dihidropteroato
(sulfonamidas) y reductasa de dihidrofolato (trimetoprim)
que se desvían del bloqueo Metabólico
Sulfonamidas
Trimetoprim
33. Definición de la OMS
Respuesta nociva y no intencionada de un
fármaco, que ocurre a dosis normalmente
utilizadas en el ser humano para profilaxis,
diagnóstico o tratamiento de enfermedades o para
modificar funciones fisiológicas.
Excluye fallas terapéuticas, sobredosis, abuso de
drogas, no cumplimiento del paciente.
DC
34. Epidemiología de las RAM
Causa de importante morbi-mortalidad
5% de adultos en USA son alérgicos 1 o más medicamentos
2 a 3% de consultas médicas generales por RAM
Hasta 30% de pacientes hospitalizados desarrollan una RAM
Un metanálisis de 39 estudios encontró una incidencia
intrahospitalaria de RAM de 6.7%, y una incidencia de RAM
fatales de 0.3%, (entre de las 6 primeras causas de muerte en
USA).
O.3 a 7% causa de ingreso hospitalario
30 a 60 % son prevenibles.
RAM ocasionan un incremento entre $1.6 a $4 billones
anuales a los costos de hospitalización
Lazarou J. et al:JAMA, 1998; 278:1200-5
DC
35. FDA introdujo MEDWATCH en 1993 para mejorar la
detección de RAM graves previamente desconocidas y el
conocimiento de acciones regulatorias tomadas en respuesta al
reporte de dichos eventos.
Diseñado para mejorar la vigilancia post-registro de los
medicamentos
“¡Oh, si¡ Se menciona aquí, en efectos secundarios”
DC
37. Efecto secundario
Constituye una consecuencia eventual de la acción
farmacológica primaria del medicamento.
Ej. diarrea asociada al uso de ATB por alteración de la flora
bacteriana normal
Corticosteroides: inmuno supresión →
activación de TB latente
Efecto colateral
• Efecto no intencionado, distinto del primario, que ocurre
a las dosis normales, y está relacionado con las propiedades
farmacológicas del medicamento.
• Ej. Atropina: sequedad de boca
Prometazina: sedación
Fuente: Glosario de Medicamentos, OPS/OMS
DC
39. Efecto indeseable
Cualquier efecto producido por un medicamento
distinto del efecto buscado mediante su
administración.
Incluye efectos por sobre dosificación, colaterales,
secundarios, alergias, adicción, habituación
Fuente: Glosario de Medicamentos, OPS/OMS
Toxicidad
• Efecto debido a la acción directa del fármaco que, en
dosis elevadas, puede producir daño celular.
Ej. Necrosis hepática por sobredosis de
Acetaminofén
DC
40. Evento adverso por
medicamentos
Se refiere a efectos dañinos causados por el uso de
medicamentos
Incluye:
1. Errores en la prescripción , dispensación, o
administración (medicación)
2. RAM
Efecto debido a la acción directa del fármaco que, en
dosis elevadas, puede producir daño celular.
Ej. Necrosis hepática por sobredosis de
Acetaminofén
DC
43. RAM, factores de riesgo
1. Paciente:
* Edad: extremos de la vida
*Género: mujeres > hombres
* Enfermedades concomitantes
* Predisposición genética
* Historia de pasadas RAM
* Polifarmacia
2. Medicamento:
* Tipo de fármaco
* Vía de administración
* Dosis y duración de terapia
* Farmacocinética
* Excipientes
DC
45. Aparecimiento del evento
Agudo: dentro de 60 minutos
Subagudo: 1 a 48 horas
Latente o retardado: > de 2 días
Severidad
• Leve: produce molestias , incomodidad, pero no
requiere cambio en la terapia.
• Moderada: requiere cambio en la terapia, tratamiento
adicional, hospitalización.
• Severa : incapacitante o amenaza a la vida, requiere
hospitalización o la prolonga. DC
46. RAM, Tipo
A : Aumentada
B : Bizarra
C : Crónica
D : Diferida o retardada
E: al final de uso ( End )
DC
47. RAM C, D, E
Tipo C: asociada a uso prolongado
Ej. diskinesia tardía por antisicóticos, nefropatía por analgésicos
Tipo D: retardada (dosis independiente). Ej. Teratogénesis (citotóxicos),
carcinogénesis (estrógenos)
Tipo E: insuficiencia adrenal al suspender corticosteroides
RAM tipo A
• Dosis- dependientes
• Ocurren a las dosis normales
• Predecibles
• Las más frecuentes ( 80 % )
• Baja mortalidad
• Afectadas por función renal- hepática
• Se resuelven ajustando (reduciendo) la dosis
• Causas: farmacodinámicas, farmacocinéticas, farmacéuticas DC
48. RAM tipo A, ejemplos
Acción relacionada con efecto primario: bradicardia con
beta bloqueadores. , hemorragia con anticoagulantes,
hipoglicemia por antidiabéticos
Acción diferente de efecto primario: sangramiento GI
por AINE, arritmias por Tricíclicos, edemas por
Calcioantagonistas
DC
49. RAM tipo A se evita:
Considerando factores predisponentes: Ej..
acetiladores lentos
Usando dosis bajas y ajustadas a la respuesta, Ej.
antihipertensivos y P.A.
Ajustando dosis según función renal o hepática, Ej..
sedación excesiva por benzodiazepinas en falla
hepática
Puede ser necesario sustituir el medicamento o
modificar la vía de administración
Al sustituir, debe evitarse medicamentos con el mismo
mecanismo de acción, o similar estructura química
DC
50. RAM tipo B
Dosis- independientes
No predecibles
Menos frecuentes ( 20 % )
Alta mortalidad
No afectadas por función hepática o renal
Se debe descontinuar el fármaco.
Causas: inmunológicas, genéticas (idiosincracia),
farmacéuticas (ej. excipientes)
DC
52. RAM tipo B
Incluyen:
* Reacciones inmunológicas ( alergias )
* Reacciones idiosincrásicas
Ej. hemólisis en deficiencia de G6PD
Cloramfenicol y anemia aplástica
Hipertermia maligna por Anestésicos
DC
53. Reacciones alérgicas
I. Reacción anafiláctica (IgE)
II. Daño celular (IgG, IgM)
III. Mediada por complejos inmunes
(IgG, IgM)
IV. Mediada por células, retardada
(células T)
DC
54. Causantes frecuentes de RAM
Antibióticos
Antineoplásicos
Anticoagulantes
Agentes cardiovasculares
Anticonvulsivantes
Antidiabéticos
Antihipertensivos
DC
56. ANTIBIOTICOS SEGÚN SU ORIGEN
1. MICÓTICOS: Penicilínas, Cefalosporinas, otros.
2. BACTERIANOS: Polimixinas
3. ACTINOMICES: Estreptomicina, Eritromicina.
4. SINTÉTICOS O SEMISINTÉTICOS: Carbenicilina,
Claritromicina, Azitromicina, etc.
57. ANTIBIOTICOS S/ SU MECANISMO DE ACCIÓN
Inhiben la síntesis de la pared celular: Penicilina,
Cefalosporinas, Carbapenems, Monobactams, Vancomicina,
Bacitracina Anitifúngicos.
Afectan la membrana celular (interfieren con la
permeabilidad y ocasionan pérdida de material intracelular):
Polimixina, Antifúngicos Nistatina y Anfotericina B.
58. Inhibiendo la síntesis proteica:
-Inhiben Subunidad Ribosomal 50 S: Cloramfenicol,
Macrólidos, Azúcares Complejos, Espiramicina.
-Inhiben Subunidad Ribosomal 30 S: Aminoglucósidos,
Espectinomicina, Tetraciclinas.
Afectan el metabolismo de ácidos nucleicos:
-Inhiben RNA Polimerasa: Rifamicinas.
-Inhiben la Topoisomerasa: Quinolonas
63. PENICILINA G BENZATINICA
La bencilpenicilina, comúnmente conocida como penicilina G, es el estándar
de las penicilinas. Por lo general se administra por vía parenterenteral
(intravenosa o intramuscular), porque tiende a perder estabilidad con el jugo
gástrico del estómago.
Debido a que se administra inyectada, se pueden alcanzar mayores
concentraciones del medicamento en los tejidos que con la penicilina V o
fenoximetilpenicilina. Estas mayores concentraciones se traducen en una
mayor eficacia antibacteriana.
Las ventajas de la penicilina G son su bajo costo, su fácil administración, su
excelente penetración en los tejidos y su índice terapéutico favorable. En
contraste, las desventajas son su degradación por el ácido gástrico, su
destrucción por las β-lactamasas bacterianas y su asociación con el desarrollo
de reacción adversa en cerca del 10% de los pacientes.
Las indicaciones específicas de la penicilina G incluyen:celulitis, endocarditis
bacteriana, gonorrea, meningitis, neumonía por aspiración absceso pulmonar,
neumonía adquirida en la comunidad, sífilis y sepsis en niños.
64. PENICILINA G PROCAINICA
La bencilpenicilina procaína (DCI), conocida también como
penicilina G procaína, es una combinación de la penicilina G con un
anestésico local, la procaína. Esta combinación tiene como fin
reducir el dolor y la incomodidad asociada con la voluminosa
inyección intramuscular de penicilina. Tras la administración de una
inyección intramuscular, el fármaco se absorbe lentamente en la
circulación y se hidroliza a bencilpenicilina. Por ello, es
administrada cuando se desea que sus concentraciones sean bajas
pero prolongadas. Este antibiótico es muy utilizado en veterinaria.
La penicilina procaínica se indica para todas las infecciones locales
graves por estreptococos, bacterias anaerobias, neumococos y
gonococos, sífilis, ántrax (como coadyuvante), otitis media aguda
purulenta, mastoiditis aguda, amigdalitis aguda por estreptococo
hemolítico del grupo A, neumonía neumocócica, absceso peritonsilar
y submandibular y gonorrea.
65. Las indicaciones específicas de la procaína penicilina
incluyen: sífilis, infecciones del aparato respiratorio donde
el paciente no cumple su tratamiento oral, celulitis y
erisipela .
En el pasado se usaba para el tratamiento de la gonorrea
genitourinaria. Sin embargo, la bacteria Neisseria
gonorrhoeae frecuentemente produce β-lactamasas y ha
llegado a desarrollar resistencia a la penicilina, por lo que
se ha reemplazado por ceftriaxone. También se usaba para
el tratamiento de la neumonía neumocóccica no
complicada, pero el surgimiento del S. neumoniae
penicilino-resistente en algunos países ha limitado su uso.
66. PENICILINA V
Estructura química de la fenoximetilpenicilina
La fenoximetilpenicilina, comúnmente llamada penicilina V, es la única
penicilina activa por vía oral. Tiene una actividad menor que la
bencilpenicilina, por lo que se administra cuando no se requiere alcanzar
concentraciones elevadas en los tejidos.
Con la penicilina oral V, el espectro es prácticamente igual al de la
penicilina G: estreptococos, neumococos y Neisseria algunos anaerobios
y estafilococos no productores de penicilinas. No es inactivada por el jugo
gástrico, alcanzándose en poco tiempo concentraciones adecuadas de
penicilina en tejidos y plasma sanguíneo. La absorción no está influida
por las comidas. Las indicaciones específicas para la penicilina V
incluyen: infecciones causadas por Streptococcus pyogenes (como la
amigdalitis, la faringitis e infecciones de la piel), profilaxis de la fiebre
reumática y gingivitis moderada o severa (junto con metronidazol).
La penicilina V es la primera opción en el tratamiento de infecciones
odontológicas. Ocasionalmente puede causar diarreas qué no suelen
requerir suspensión de la terapia. Rara vez produce reacciones alérgicas
severas y suelen ser más leves que con penicilina parenteral.
67. AMPICILINA
Aminopenicilinas
Su espectro de acción es muy grande, pero son sensibles a las β-
lactamasas. Se administran en casos de infecciones respiratorias
de las vías altas por estreptococos (sobre todo, S. pyogenes y s.
pneumoniae) y por cepas de Haemophilus influenzae, infecciones
urinarias por ciertas enterobacterias (como Escherichia coli y
diversas infecciones generadas por Streptococcus faecalis,
Salmonella spp., Shigella spp. y Listeria monocytogenes.
Estructura química de la ampicilina.
68. La ampicilina es el epímero D(-) de la aminopenicilina, un β-lactámico con un grupo
fenil. Se desarrolló en los laboratorios Beecham (actual GlaxoSmithKline) como
respuesta a la necesidad de encontrar derivados de la penicilina de mayor espectro,
dada la aparición de cepas resistentes. El año 1959 se descubrió que el epímero D(-) de
la aminopenicilina con un grupo fenil era el más activo de los derivados sintetizados.
Administrada oralmente, la ampicilina es absorbida, se une parcialmente a proteínas
plasmáticas (15 a 25%) y es biodisponible en un 40%. Se excreta principalmente por el
riñón.
La pivampicilina es un ester metilado de la ampicilina, administrada en forma de pro-
droga, lo cual potencia la biodisponibilidad del medicamento, dada su mayor
liposolubilidad. En medicina es indicado para el tratamiento de pacientes,
especialmente ancianos, con infecciones agudas de las vías aéreas inferiores, como la
neumonía y la bronquitis
La amoxicilina es una aminopenicilina de amplio espectro. Como estrategia para
potenciar la resistencia a las β-lactamasas, se presenta acompañada de ácido
clavulánico. Es indicada para el tratamiento de un gran número de infecciones,
incluyendo las del tracto respiratorio, digestivo, genitourinario, sistema nervioso, así
como en estomatología y durante la erradicación de Helicobacter pylori en casos de
úlcera péptica.
69. Es un grupo de antibióticos
estrechamente relacionados con las
penicilinas
Externo: David Chávez
70. Mecanismo de acción
Las cefalosporinas actúan de la misma
manera que las penicilinas: interfiriendo
en la síntesis de peptidoglucano de la
pared celular bacteriana, e inhibiendo la
transpeptidación final, necesaria para la
reticulación. Esto genera un efecto
bacteriolítico.
84. Su distribución en
secreciones y tejidos es
baja, poseen una
despreciable unión a la
proteína (0 - 10 %) y su
volumen de distribución
(VD) aparente, es de
aproximadamente el 25 %
del peso corporal magro.
85.
86. La filtración glomerular (FG) constituye su vía de excreción, con
una vida media que oscila entre 2 a 3 horas en sujetos con
función renal normal y llegan a valores superiores de 20 a 40
veces de lo normal en individuos anéfricos.
90. Introducción
Las quinolonas integran una familia de antibióticos conocida
desde la década del 60, a partir de la investigación de
antimaláricos.
La primer quinolona usada en clínica fue el ácido nalidíxico,
introducido en 1962. Junto con el ácido pipemídico, obtenido en
1973, integran la primera generación de quinolonas. El segundo
tiene un espectro de acción más amplio y mejores propiedades
farmacocinéticas. Ambos fueron considerados antisépticos
urinarios.
Las quinolonas de segunda generación son derivados fluorados o
fluoroquinolonas (FQ). Existe una tercera generación integrada
por derivados bi y trifluorados y actualmente están en desarrollo
las de cuarta generación.
91. La primer FQ en aparecer fue norfloxacina (1978), lo que significó
un importante adelanto por su mayor potencia y espectro
antibacteriano. Con posterioridad surgieron: ciprofloxacina (1987),
ofloxacina (1991), enoxacina, lomefloxacina y temafloxacina (1992),
levofloxacina y sparfloxacina (1997), trovafloxacina y grepafloxacina
(1998), gatifloxacina y moxifloxacina (1999). Gemifloxacina está en
investigación. Algunas de ellas fueron retiradas del mercado, después
de aprobada su comercialización o se ha restringido su uso, por sus
efectos tóxicos (sparfloxacina, trovafloxacina, grepafloxacina).
Aunque las primeras quinolonas tenían actividad sólo contra
bacterias aerobias gramnegativas y eran eficaces para tratar
infecciones gastrointestinales y urinarias, las nuevas quinolonas se
han convertido en un armamento muy importante contra mayor
número de infecciones. Ello deriva del mayor espectro de actividad,
su buena biodisponibilidad y penetración tisular.
Como consecuencia de su uso extensivo en los últimos años, se ha
observado un incremento progresivo de cepas resistentes.
92. Mecanismo de acción
Son los únicos agentes antibacterianos que
ejercen su actividad bactericida uniéndose a
topoisomerasas bacterianas e inhibiéndolas;
aunque éste no sería el único mecanismo de
acción.
La inhibición de la actividad de estas enzimas
impide a la célula bacteriana producir las proteínas
necesarias para su reparación, crecimiento y
reproducción. Una inhibición prolongada
conduciría así a la muerte de la célula.
Existen 4 tipos de topoisomerasas. Las quinolonas
actuaría a nivel de ADN-girasa (también llamada
topoisomerasa tipo II) y de la topoisomerasa tipo
IV. No actúan a nivel de las topoisomerasas I y III.
La compleja interacción de las quinolonas con las
topoisomerasas es la base del diferente espectro
antibacteriano de las quinolonas y también de la
selección de cepas resistentes. La actividad de las
quinolonas contra las bacterias grampositivas se
debe a su acción "blanco" en las topoisomerasas
IV, en cambio la actividad contra las bacterias
gramnegativas es por su acción "blanco" en las
topoisomerasa II o ADN-girasa.
93. Usos clínicos
Aunque son eficaces y fueron aprobadas para su administración en muchas infecciones, no
siempre constituyen el antibiótico de elección. Su uso debe restringirse a esos casos y no
indicarlas en forma indiscriminada, para evitar la creciente resistencia de los microorganismos, lo
que lleva a una pérdida de su utilidad clínica.
- Infecciones urinarias
- Prostatitis
Infecciones gastrointestinales
- Infecciones respiratorias
- Infecciones de piel y de tejidos blandos
- Infecciones sexualmente transmitidas.
Otros usos:
endocarditis infecciosa derecha por S. aureus en usuarios de drogas i.v. cuando su capital venoso
es insuficiente o no toleran una permanencia prolongada en el hospital, debiendo tratarse en
domicilio.
profilaxis de los contactos de meningitis meningocóccica.
Las quionolonas son activas contra algunas ETS producidas por Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis y Haemophilus ducrey, pero no contra Treponema pallidum.
Cervicitis
Uretritis
faringitis
infecciones perirrectales gonocóccicas
no se recomiendan en adolescentes.
Para tratar infecciones por Chlamydia trachomatis, la única quinolona aprobada por el CDC es la
ofloxacina, en un curso de 7 días.
95. Descubrimiento en el año 1952, fue aislado por Mc Guire y
colaboradores, en los productos metabólicos de una cepa de
Streptomyces eruthraeus.
ESTRUCTURA QUÍMICA: se caracterizan por tener un
anillo macrocíclico lactónico unido mediante enlaces
glucosídicos a uno o dos azúcares.
Fórmula química de:
la azitromicina (A)
claritromicina (B)
eritromicina (C).
96. CLASIFICACIÓN
Por su estructura química, los macrólidos se los
divide en cuatro grupos principales: macrólidos de
14 átomos, de 15 átomos (azálidos), de 16 átomos
y los estólidos (2).
GRUPO ANTIMICROBIANO
14 ATOMOS Eritromicina
Claritromicina
Diritromicina
Roxitromicina
15 ATOMOS Azitromicina
16 ATOMOS Espiramicina
Rokitamicina
Josamicina
CETÓLIDOS Telitromicina
97. MECANISMO DE ACCIÓN
Son antibióticos bacteriostáticos que inhiben la
síntesis proteica ligándose de forma reversible al
dominio V del ARN ribosómico 23S.
La unión se realiza mediante la formación de
puentes de hidrógeno entre diferentes radicales
hidroxilo del macrólido y determinadas bases del
ARNr 50S
98. ESPECTRO DE ACCIÓN
En líneas generales, los macrólidos y los cetólidos son
activos frente a distintos microorganismos y protozoos.
Microorganismos grampositivos tanto cocos (excepto
estafilococos resistentes a meticilina y enterococcus spp.)
como bacilos (Clostridium perfringens, Propionibacterium
acnes, Corynebacterium diphteriae, Bacillus anthracis,
Listeria, Rhodococcus equii, Lactobacillus, Leuconostoc y
Pediococcus).
99. FARMACOCINÉTICA
Con excepción de azitromicina, todos se
metabolizan en el hígado y sufren un efecto de
primer paso que puede disminuir de manera
significativa su biodisponibilidad. Telitromicina y
los macrólidos con anillo de 14 átomos, pero no
los de 15 y 16 átomos, emplean la vía metabólica
del sistema enzimático del citocromo P-450, cuya
actividad inhiben en mayor o menor grado.
100. INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Indicaciones terapéuticas que incluyen a muchas
infecciones del entorno tropical y de transmisión
sexual, siendo la azitromicina un antibiótico a
tomar muy en cuenta en este tipo de patologías.
Los macrólidos están indicados en pautas de
tratamiento empírico de infecciones respiratorias.
Infecciones de vías espiratoria superiores e
inferiores
Infecciones de piel y tejidos blandos. Se
recomiendan eritromicina, claritromicina y
azitromicina
102. REACCIONES ADVERSAS
Los efectos secundarios más frecuentes de los macrólidos
y especialmente de eritromicina son las molestias
gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas y vómitos)
debidas a la actividad procinética de la misma
eritromicina y en especial de sus metabolitos formados
en el medio ácido del estómago (3)(9).
Debemos señalar que las reacciones más temidas son las
de hepatotoxicidad, pero en realidad son poco frecuentes,
aparecen después de 10 a 20 días de tratamiento,
comienzan con náuseas, vómitos y dolores abdominales
y posteriormente ictericia con alteración de las pruebas
que exploran la función hepática.
103. INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
Warfarina: aumenta su efecto anticoagulante por
mecanismo desconocido.
Carbamazepina, metilprednisolona y ciclosporina:
inhiben el metabolismo hepático de los macrólidos, por
lo que deben disminuirse las dosis cuando se combine
su uso con estos medicamentos.
Digoxina: mejora la absorción al inhibir las bacterias
que la descomponen.
Teofilina: disminuye la depuración, por lo que deben
utilizarse dosis inferiores.
105. Las tetraciclinas constituyen un grupo de antibióticos, unos naturales y
otros obtenidos por semisíntesis, que abarcan un amplio espectro en
su actividad antimicrobiana. Químicamente son derivados de la
naftacenocarboxamida policíclica, núcleo tetracíclico, de donde deriva
el nombre del grupo.
Las tetraciclinas naturales se extraen de las bacterias del género
Actinomyces. De Streptomyces aurofaciens se extraen la
clortetraciclina y la demetilclortetraciclina, de Streptomyces rimosus se
extrae la oxitetraciclina, y la tetraciclina, representante genérico del
grupo, se puede extraer del Streptomyces viridifaciens, aunque
también se puede obtener de forma semisintética. Una característica
común al grupo es su carácter anfotérico, que le permite formar sales
tanto con ácidos como con bases, utilizándose usualmente los
clorhidratos solubles.
106. La absorción de las tetraciclinas se realiza en las primeras porciones del
intestino delgado, siendo en general de carácter moderado en su cantidad (30-
70 %), con la excepción de las tetraciclinas de acción prolongada que se
absorben en gran cantidad (90 %)
Se excretan por orina, bilis, lágrimas, saliva y leche materna, principalmente en
forma activa. La vía de eliminación es la renal a través de la filtración
glomerular, aunque en el caso de las tetraciclinas de larga duración la vía más
importante es la excreción biliofecal, tras sufrir circulación enterohepática.
110. Efectos secundarios
Alergia: raramente hay reacciones de hipersensibilidad con fiebres o exantemas.
Gastrointestinales: son frecuentes y pueden estar dadas por diarreas, náuseas y anorexia. Éstas pueden
disminuir al reducir la dosis, pero en ocasiones es necesario suspender el fármaco. Luego de unos días de
tratamiento oral la flora intestinal se altera con formas resistentes, esto puede traer aparejado trastornos
funcionales, prurito anal e incluso enterocolitis con shock y muerte.
Toxicidad sobre tejidos calcificados: en niños, hasta la edad de 8 años se recomienda no usarlas, ya que en
un elevado tanto por ciento se ha observado hipoplasia del esmalte de los dientes, así como coloración
amarillogrisácea de los mismos, sobre todo de la dentición no permanente, estos efectos tienen relación
directa con las dosis del antibiótico empleadas. A nivel óseo, se produce un trastorno del crecimiento
esquelético. No se recomienda el uso de las tetraciclinas durante el embarazo, ya que durante los primeros
segundo y tercer trimestre es cuando puede ocurrir el mayor daño a dientes y huesos del feto.
Toxicidad hepática: infiltración lipídica difusa del hígado; es más común en las embarazadas, en presencia
de daño hepático previo, está en relación directa con dosis mayores de 3 g EV.
Toxicidad renal: casi siempre ocurre en relación con una disfunción renal previa o con medicamentos
pasados de su fecha de vencimiento. Las más comunes son: hiperazoemia, acidosis tubular renal,
agravamiento de una insuficiencia renal establecida (disminuye la función renal, se reduce la excreción de la
droga y alcanza niveles tóxicos), hiperfosfatemia, etc. Las tetraciclinas pueden aumentar el nitrógeno ureico
sanguíneo cuando se administran diuréticos.
112. La combinación de dos inhibidores de la síntesis
de ácido dihidrofólico causan una actividad
sinergística contra diferentes microorganismos. La
combinación de trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX) tiene actividad contra grampositivos
y gramnegativos.
113. Mecanismo de acción
Es un poderoso inhibidor de la dihidrofolato reductasa
bacteriana, enzima que actúa en la síntesis del ácido
fólico.
El TMP se une a la reductasa del dihidrofolato
impidiendo la transformación del ácido dihidrofólico en
ácido tetrafólico. Este bloqueo enzimático secuencial es
lo que le da a TMP-SMX su actividad antimicrobiana.
114. Mecanismo de Resistencia
Algunas bacterias resistentes a TMP-SMX tienen
disminución en la permeabilidad al compuesto.
En ocasiones la resistencia es secundaria a una
producción excesiva de ácido paminobenzoico o
cambios mutacionales en la reductasa del
dihidrofolato impidiendo la unión de TMP en su
sitio blanco.
115. Farmacocinética
La absorción oral es mayor de 85%. La vida media
es de 10-12 horas. TMP-SMX tiene una buena
distribución a todos los tejidos y líquidos
corporales. Alcanza altos niveles particularmente
en hígado y riñón. También en secreciones
vaginales, próstata, esputo y saliva. . El compuesto
se elimina principalmente por orina.
118. Antibióticos betalactámicos
derivados de la tienamicina
Da lugar a productos
nefrotóxicos que causan
necrosis aguda del túbulo
proxima
MA: Actúan inhibiendo la síntesis
del peptidoglicano. Tienen gran
afinidad por las PFP, mecanismo
por el cual inhiben la síntesis de
la pared celular
Capacidad de penetrar la
membrana celular de múltiples
bacilos gramnegativos
Carbapenems son activos contra
gérmenes grampositivos y
gramnegativos, aerobios y
anaerobios. Meropenem
comparado con imipenem es
más activo contra gramnegativos
y menos contra grampositivos
Los mecanismos de resistencia
son: alteraciones en la
constitución de la membrana
celular (disminuyendo la
permeabilidad a la droga),
alteración de las PFP y
ocasionalmente producción de
betalactamasas
PF: Inestables en el medio
gástrico tienen que
administrarse por vía parenteral.
En general son bien tolerados,
salvo que imipenem en dosis
altas puede causar alteraciones
a nivel del SNC
119. BETALACTÁMICOS
un anillo betalactámico
penicilinas, cefalosporinas y otros agentes (carbapenemes y
monobactámicos), que por tener diferentes propiedades
antibacterianas y farmacológicas se estudian como entidades
separadas.
a) la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana, que es esencial para la vida de la
bacteria y b) la activación de sistemas autolíticos endógenos.
Para ejercer su acción los betalactámicos tienen que unirse a las proteinas fijadoras de
penicilinas (PFP) con lo que se bloquea la síntesis del peptidoglicano, principal componente
de la pared bacteriana.
Bactericidas, destruyendo las bacterias que están en crecimiento activo,
pero no a las que están en reposo.
Efecto post-antibiótico (EPA), que es la persistencia de la supresión del crecimiento bacteriano
después de la exposición del microorganismo al agente antimicrobiano, es de pocas horas frente a
los cocos grampositivos y menor para los bacilos gram negativos (excepto carbapenemes
120. aztreonam, el que fue obtenido por síntesis. Tiene un espectro de
acción similar a los aminoglucósicos, sin ser nefrotóxico.
bactericida y su mecanismo de acción es similar al de las penicilinas
y cefalosporinas
EA: In vitro es muy activo frente a E. coli, Proteus spp., Serratia marcescens,
Salmonella spp., Shigella, Providencia spp., H. influenzae y Neisseria spp., B.
catarrhalis, independientemente de la producción o no de betalactamasas
MR: No es hidrolizado por la mayor parte de betalactamasas
mediadas por plásmidos o cromosomas.
PF: Por vía digestiva sólo se absorbe el 1%, por lo debe administrarse por vía
parenteral. Se distribuye ampliamente en los tejidos y líquidos orgánicos. La
unión a las proteinas plasmáticas es de 40 a 60%. En personas con función
renal normal su vida media en suero es de 1,5 a 2 horas
MONOBACTAMICOS
121. vancomicina
teicoplanina
Constituyen la única alternativa para
el tratamiento de infecciones causadas
por S. aureus meticilino-resistente,
Corynebacterium jeikeium y cepas de
Streptococcus peumoniae con
resistencia de alto nivel a
betalactámicos
MA: Actúan al nivel de la biosíntesis
de la pared celular de bacterias en
división, inhibiendo la síntesis del
peptidoglicano en su segunda fase, un
estadío previo al momento de acción
de los betalactámicos, por lo que no
hay resistencia cruzada ni
competencia por los sitios de unión
Antibióticos bactericidas, de espectro
reducido, activos frente a cocos y
algunos bacilos grampositivos,
aerobios y anaerobios. La
vancomicina inhibe al crecimiento de
la mayoría de las cepas de S. aureus y
Staphylococcus coagulasa negativo
MR: Se debe a la síntesis de proteínas
de membrana incapaces de unirse a
estos antibióticos. Se describen 3 tipos
principales de resistencia en
Enterococcus spp.: tipo A, B, C
PF: Se absorben mal por el tracto
gastrointestinal, excretándose en
grandes cantidades por las heces y
detectándose solo pequeñas cantidades
en suero. Por eso la vía de
administración es la parenteral, salvo
que se quiera obtener una acción local.
GLICOPEPTIDOS
122. La clindamicina pertenece,
junto a la lincomicina, al
grupo de las lincosaminas
La clindamicina pertenece,
junto a la lincomicina, al
grupo de las lincosaminas
Actúa inhibiendo la síntesis proteica
bacteriana al unirse a la subunidad 50S
del ribosoma bacteriano, impidiendo la
iniciación de la cadena peptídica.
El sitio de unión en el ribosoma es el
mismo que para los macrólidos y el
cloranfenicol, inhibiendo sus acciones
por competencia.
In vitro se ha demostrado que inhiben la producción de
toxinas estafilocóccicas asociadas al sindrome de shock
tóxico y previenen la producción de biofilms. Al alterar
las moléculas de superficie, clindamicina facilita la
opsonización, fagocitosis y muerte intracelular de
bacterias, incluso en concentraciones subinhibitorias.
La consecuente alteración de la pared bacteriana
disminuye la capacidad de adherencia de gérmenes
como Staphylococcus aureus a las células huésped y
facilita su destrucción.
Absorción: En forma de
clohidrato (sal) o ester de
palmitato se absorbe 90% por
vía digestiva. Los alimentos
no disminuyen su absorción,
sólo la pueden retrasar.
Distribución: La misma es amplia,
alcanza concentraciones clínicamente
útiles en muchos tejidos y fluidos
corporales, entre los que se incluyen:
hueso, líquido sinovial, pleura y
peritoneo. Atraviesa con facilidad la
barrera placentaria, pero no atraviesa la
barrera hematoencefálica, aun con las
meninges inflamadas.
Metabolización y eliminación:
Clindamicina es metabolizada en el
hígado y los productos resultantes tienen
una actividad variable. Clindamicina y
sus metabolitos se eliminan por vía biliar
y en menor grado por vía renal. No es
eliminada por hemodiálisis ni diálisis
peritoneal.
Vida media: La vida media es de 2 a 2,5
horas, pero se prolonga a 8 a 12 horas en
caso de disfunción hepática, por lo que se
necesita ajustar la dosis en pacientes con
insuficiencia hepática moderada o severa,
o insuficiencia hepática y renal
La clindamicina es activa contra casi
todos los anaerobios, muchos de los
cocos grampositivos y algunos
protozoarios.
CLINDAMICINA
124. Mecanismo de acción y de resistencia
Absorción, biotransformación y excreción
FENICOLES
• Mecanismo de acción
• Absorción, biotransformación y excreción
125. RIFAMPICINA
Mecanismo de acción.
Absorción, distribución y excreción.
Aplicaciones terapéuticas.
Efectos adversos.
126. CLORANFENICOL
Mecanismo de acción.
Absorción, distribución y excreción.
Aplicaciones terapéuticas
Efectos adversos.
129. Son antibióticos bactericidas que actúan interfiriendo con la
formación de la pared bacteriana.
A diferencia de otros antimicrobianos de parecido mecanismo
(penicilinas, cefalosporinas, fosfomicina, etc.) no actúan sobre
los enzimas formadores de la pared, sino sobre el substrato: se
unen a los precursores y evitan, por impedimento estérico, que
se formen las cadenas de peptidoglicano que constituyen la
estructura básica de la pared bacteriana.
No necesitan, por tanto, penetrar en el interior de la célula: la
acción se ejerce en el exterior de la bacteria.
130. STREPTOGRAMINAS
Son un grupo de antibióticos que forman complejos con
los ribosomas bacterianos e inhiben la síntesis de
proteínas.
La quinupristina/dalfopristina7.5 mg/kg i.v./8h es el 1er
fármaco de esta clase aprobado
por la FDA.
Efectos adversos: artralgias, mialgias, son frecuentes y
hacen que haya suspensión del tratamiento; dolor en
sintió de punción (i.v.), tromboflebitis, elevación de
enzimas hepáticas ya que son de metabolismo hepático,
es similar a la eritromicina.
131. POLIMIXINA
12,000-5,000 unidades/kg/d en infusión continua 500,000
unidades en 500ml suero glucosado al 5% ajustado a la
velocidad del suero a la dosis que se quiere ajustar al día.
Es un antibiótico polipeptidico bactericida destruye bacterias
Gram (-) por ruptura de membrana celular, para infecciones
multire-sistentes, sobre todo P. aeruginosa pero inactivo
frente a proteus, y serratia.
Efectos Adversos: en vía parenteral son parestesias, habla
farfullera, sesación de adormecimiento en zonas periféricas,
hormigueo y nefrotoxicidad. En IR disminución de dosis.
Porque puede producir bloqueo neuromuscular y apnea.
Evitar el uso concomitante de aminoglucosidos.
132. DAPTOMICINA
4mg/kg i.v./24 h. para infecciones de piel y anexos; 6 mg/Kg
i.v./24h. Para las bacteriemias, se denomina lipopéptidos
cíclicos. Posee actividad bactericida contra gram variedad de
bacterias grampositivas, incluyendo enterococos, estafilococos
y estreptococos. Tiene actividad a bacterias resistentes a
meticilina y vancomicina.
Efectos Adversos: Alteraciones Digestivas, reacciones en el
lugar de inyección, elevación de enzimas hepáticas, y de la
creatina-fosfocinasa. Alteraciones en musculo esquelético,
signos de debilidad y dolor muscular, se debe evitar el empleo
de la MHG-CoA reductasa para evitar el riesgo aumentado de
miopatía.
133. TELAVANCINA
Es un antibiótico bactericida lipoglicopéptido inyectable una vez al día, con doble
mecanismo de acción frente a la bacteria Gram-positiva incluyendo patógenos resistentes
como SARM.6,7 En los ensayos clínicos Fase III, más de 750 pacientes con neumonía
nosocomial, incluyendo un subgrupo de pacientes con neumonía asociada a ventilación
mecánica, infecciones de piel.
La presentación de la relevancia inyectable es en un polvo que se debe agregar a un
líquido y debe ser administrada mediante una aguja o un catéter que le colocan en la
vena. Suele aplicarse mediante infusión intravenosa (inyección lenta en una vena)
durante 60 minutos, una vez cada 24 horas durante 7 a 14 días. La duración del
tratamiento depende del tipo de infección que se tenga.
Estudios han demostrado que no es superior a la vancomicina
Efectos Adversos: Si se aplica demasiado rápido, es posible que desarrolle una
coloración rojiza en la parte superior del cuerpo, urticaria, comezón o sarpullido. Ha
provocado defectos congénitos en animales. Este medicamento no ha sido estudiado en
mujeres embarazadas, pero es posible que también pueda provocar defectos congénitos
en bebés cuyas madres recibieron telavancina inyectable durante el embarazo. No debe
usar telavancina inyectable mientras está embarazada o planea quedar embarazada uso
solo beneficio-riesgo.
135. ESTREPTOMICINA
La estreptomicina fue el primer medicamento que tuvo
impacto significativo en el tratamiento de la
tuberculosis. Las dosis en caso de función renal normal
son de 1 g/día para adultos y 20-40 mg/kg en niños
durante la fase inicial que se espacian a 2-3 veces por
semana en la fase de mantenimiento.
Los inconvenientes de vía inyectable, ototoxicidad y
nefrotoxicidad le han hecho perder la importancia que
tuvo en tiempos, pero la difusión de cepas resistentes al
tratamiento convencional han reactivado no sólo a la
estreptomicina, sino a otros antibióticos
aminoglucósidos.
136. RIFAMPICINA
La rifampicina se ha convertido en uno de los puntales del tratamiento
antituberculoso. Gracias a ella ha podido reducirse la duración de los
tratamientos. La dosis usual en adultos de 600 mg/día (450 mg/día en
pacientes de menos de 50 kg) y 10-20 mg/kg/día en niños.
La administración intermitente a dosis mayores de 10 mg/kg puede
producir una serie de efectos secundarios (sintomatología del tipo
gripal, disnea, etc.), que se cree son de naturaleza inmunológica. En las
dosis y pautas recomendadas continuos suele ser bastante segura,
siendo su principal efecto adverso provocar disfunciones hepáticas que
rara vez llegan a tener significación clínica. Vigilar a los pacientes con
afección hepática previa.
La rifabutina tiene mayor actividad “in vitro” pero alcanza
concentraciones plasmáticas menores que la rifampicina. La eficacia
terapéutica debe ser muy parecida.
La actividad en cepas resistentes a rifampicina es muy variable, debe
haber un grado importante de resistencia cruzada. Puede considerarse
una alternativa a la rifampicina.
137. ISONIAZIDA
Considerada casi unánimemente como el mejor antituberculoso
disponible en términos de eficacia, inocuidad y aceptación por
el paciente. Ampliamente usada en quimioprofilaxis y
tratamiento de tuberculosis pulmonar y diseminada
(especialmente útil en meningitis tuberculosa).
Dosis en adultos 5 mg/kg/día, o hasta 300 mg/día, que puede
aumentarse en infecciones graves o meningitis.
Niños: 10 mg/kg/día que puede también aumentarse. El efecto
secundario más frecuente es la neuritis periférica que se puede
prevenir administrando simultáneamente piridoxina (ej.: 10 mg
por cada 100 mg de isoniazida, puede bastar con menos). Esta
medida es innecesaria en niños, donde la neuritis es muy rara.
Excepcionalmente puede producir hepatitis.
138. ETAMBUTOL
Otro agente eficaz, relativamente poco tóxico y con buena
aceptación por el paciente. Su principal problema es la
producción de alteraciones visuales (disminución de agudeza
visual, ceguera de colores, restricción del campo visual) que es
dependiente de dosis y muy raramente se producen con las
pautas posológicas que se recomiendan actualmente, pero
obliga a extremar precauciones en caso de insuficiencia renal.
Dosis usuales de 15 a 25 mg/kg/día. Los niveles de dosificación
de 25 mg/día no deberían mantenerse más de tres meses
seguidos.
El paciente debe ser instruido de que informe al médico de
cualquier alteración en la percepción visual. Los efectos
visuales son por lo general reversibles con la suspensión del
tratamiento.
139. PIRAZINAMIDA
Considerado inicialmente como un antituberculoso de segunda
línea por tener un grado elevado de hepatotoxicidad, es un
medicamento muy efectivo, sobre todo sobre bacilos
intracelulares y en meningitis tuberculosa.
Su introducción en regímenes antituberculosos permite la
reducción del tiempo total de tratamiento a seis meses.
La hepatotoxicidad parece dependiente de la dosis, y la clave
de un tratamiento razonablemente seguro está en no superar la
dosis de 30 mg/kg/día y no prolongarlo más allá de dos meses.
Se usa por tanto sólo en la fase inicial del tratamiento. Es
conveniente un examen previo del funcionamiento hepático y
comprobar transaminas periódicamente (cada dos o cuatro
semanas). En cualquier caso los cuadros hepatotóxicos son
benignos, salvo raras excepciones. No se recomienda en niños
de momento.
140. FASES DE TRATAMIENTO
Los tratamientos constan de dos fases: una fase inicial que
persigue la reducción de la población de Mycobacterium
infectante, y una fase de seguimiento que se propone su
erradicación definitiva. Puesto que en esta fase de
seguimiento no aparecen ya gérmenes en el esputo, no hay
criterio objetivo que marque el punto final de la terapia.
La duración de los tratamientos se establece en función de
la experiencia clínica. Lógicamente se persigue el tiempo
más corto posible compatible con una seguridad razonable
de que el paciente no va a recaer.
141. La duración total depende del régimen medicamentoso elegido.
Los tratamientos de 18-24 meses, comunes hace algún tiempo, ha
sido reducidos a 9 meses con la introducción de la rifampicina y a
seis meses añadiendo pirazinamida al régimen.
Los puntales del tratamiento actual de la tuberculosis son
la isoniazida y la rifampicina. Idealmente el tratamiento más
beneficioso, conjugando economía, eficacia y seguridad, consiste
en usar únicamente los dos fármacos mencionados, pero sólo es
aplicable si existe la seguridad de que el germen infectante es
susceptible a ambos. La creciente difusión de cepas resistentes de
Mycobacterium ha convertido en usuales los regímenes de 6
meses. Estos regímenes tienen menor riesgo de fracaso (porque se
usan tres o cuatro medicamentos) y de inducir la aparición de
resistencias (porque mejora el cumplimiento al ser más cortos).
142. BIBLIOGRAFIA
Farmacologia de Goodman y Gilman, novena
edicion.
Farmacologia de Malgor Valsecia.
Medicina interna de Harrison 17 edición
