Tbc

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  • La transmisión de los bacilos de la tuberculosis se produce casi exclusivamente por medio de núcleos suspendidos en pequeñas gotas que son expulsadas con la expectoración de las personas afectadas por tuberculosis pulmonar. Estas pequeñas gotas pueden permanecer infectantes en el aire durante bastante tiempo y pueden ser inhaladas por otras personas. La infección de los contactos es más probable cuando conviven o permanecen durante un tiempo prolongado cerca del enfermo que está expectorando bacilos y en un ambiente poco ventilado.
  • Adenosine deaminase, also known as ADA, is an enzyme involved in the metabolism of purines. Its presence is needed for the breakdown of adenosine from food and for the turnover of nucleic acids in tissues. Many articles and reviews have reported the utility of ADA determination in body fluids (spinal, pleural, ascitic, pericardial) for the diagnosis of tuberculous meningitis (Kashyap 2006, Lopez- Cortes 1995), tuberculous pleurisy (Banales 1991, Goto 2003, Perez-Rodriguez 2000), peritoneal TB (Aston 1997, Gilroy 2006) and pericardial TB (Tuon 2006, Reuter 2006).
  • La ácido-alcohol resistencia es la propiedad que tienen las micobacterias de captar en su pared fucsina fenicada (de color fucsia) o auramina (amarillo fluorescente) y retenerla aun con la acción de decolorantes , como la mezcla de ácido y alcohol. Esta característica se debe al alto contenido en lípidos, particularmente a los ácidos micólicos, que poseen en la pared celular. Así, utilizando una técnica adecuada es posible identificar al bacilo de la tuberculosis en la muestra del enfermo como un bastoncito rojo fucsia o fluorescente sobre una coloración de fondo que facilita su visualización Esta propiedad no es específica del bacilo de la tuberculosis , sino que la tienen todos los bacilos del género Mycobacterium, aun las micobacterias ambientales y otros pocos microorganismos. De todas formas, en los países de alta endemia de tuberculosis, una baciloscopia positiva en una muestra respiratoria de un paciente inmunocompetente tiene muy alto valor predictivo para el diagnóstico de tuberculosis. Es decir, es muy bajo el riesgo de equivocarse al diagnosticar tuberculosis por baciloscopia.
  • Debe tener las siguientes características: • Boca ancha: de no menos de 50 mm de diámetro • Capacidad entre 30 y 50 ml: para facilitar que el paciente pueda depositar la expectoración con facilidad dentro , sin ensuciar sus manos o las paredes del frasco y para que en el laboratorio se pueda seleccionar y tomar la partícula más adecuada, con comodidad, para realizar el extendido. • Cierre hermético: con tapa a rosca, para evitar derrames durante el transporte y la producción de aerosoles cuando se abre en el laboratorio. Las tapas a presión generan mayor riesgo de formación de aerosoles y salpicaduras en el momento de ser retiradas • Material plástico transparente, resistente a roturas, para poder observar la calidad de la muestra cuando la entrega el SR, evitar roturas y derrames de material infeccioso y para que pueda ser desechado. No se recomienda lavar y reutilizar frascos de vidrio, para evitar posibles errores en la baciloscopia originados en la transferencia de material de una muestra a otra y minimizar la manipulación de material potencialmente infeccioso.
  • Para la recolección de las muestras • elegir un lugar bien ventilado y que ofrezca privacidad. Puede ser una habitación bien ventilada y con acceso de luz natural (sol) o algún lugar abierto no concurrido del patio del Servicio de Salud. Son inadecuados los lugares cerrados o muy concurridos tales como laboratorios, consultorios médicos, salas de espera o baños, ya que éste es el proceso más riesgoso entre todos los necesarios para realizar la baciloscopia. Una buena muestra tiene aproximadamente 3 a 5ml, es generalmente espesa y mucoide. Puede ser fluida con partículas de material purulento. El color es variable (blanco, amarillento y hasta verdoso). A veces son sanguinolentas. Las secreciones nasales, faríngeas o la saliva no son buenas muestras para investigar tuberculosis, aunque es conveniente examinarlas, de todas formas, porque siempre existe la posibilidad de que contengan parte de la expectoración o bacilos expulsados por la tos que hayan quedado en la boca, nariz o faringe.
  • Orina • Número de muestras: mínimo tres y máximo seis. • Cantidad y momento de recolección: previa higiene externa con agua, el paciente debe recoger no menos de 50 ml del segundo chorro de la primera micción de la mañana. Se desecha la primera parte para disminuir la carga de gérmenes contaminantes. Envase: de 300-500 ml, limpio y de boca suficientemente ancha para posibilitar la recolección directa. • Conservación: la muestra debe ser procesada inmediatamente porque el pH ácido afecta la viabilidad del bacilo. Si se debe transportar hasta otro laboratorio, se recomienda enviar el sedimento de toda la orina centrifugada durante 15 minutos a 3.000 g, neutralizado con 1 mg de bicarbonato de sodio o fosfato trisódico anhidro y, si es necesario, conservado entre 4 y 9ºC por no más de 12 horas hasta el momento del envío. Debe recordarse que la baciloscopia positiva del sedimento de orina no necesariamente es diagnóstico concluyente de tuberculosis, por cuanto existen micobacterias saprófitas en el tracto urinario que pueden producir resultados falsos positivos. El diagnóstico debe ser completado con cultivo e identificación del bacilo observado Líquidos pleural, ascítico, pericárdico, articular y otros La obtención de estos materiales está reservada al personal médico. • Número de muestras: todas las que el médico considere conveniente • Envase: estéril, de capacidad adecuada para la cantidad de la muestra Uso de anticoagulante: puede agregarse tres gotas de citrato de sodio al 10% o EDTA (ácido etilén diamino tetraacético) por cada 10 ml de muestra. • Conservación: enviar lo más rápido posible al laboratorio que realizará el cultivo, eventualmente conservar en refrigeración por no más de 12 horas. Toda vez que se tomen muestras de líquido pleural para investigación de adenosina deaminasa (ADA), se debe aprovechar la oportunidad de investigar por baciloscopia y cultivo el precipitado de la muestra. Pus • Envase: estéril Es preferible no usar hisopos para evitar la desecación. En caso de utilizarlos, antes de la toma de muestra deben ser humedecidos con solución fisiológica o agua destilada estéril. • Conservación: La muestra debe ser enviada inmediatamente al laboratorio que hace el cultivo o ser conservado refrigerado y al abrigo de la luz hasta su envío Sangre La investigación de sangre está indicada para pacientes con inmunosupresión severa, como en casos con infección por HIV con bajo recuento de linfocitos totales o CD4, y con baciloscopias de muestras respiratorias reiteradamente negativas. • Cantidad y momento de recolección: dos muestras de 10 ml de sangre venosa en días consecutivos. • Esterilidad y bioseguridad: utilizar guantes, desinfectar previamente la piel del área donde se efectuará la extracción con alcohol iodado. • Anticoagulantes: utilizar jeringas con heparina. • Envase: transferir la sangre a un tubo plástico seco estéril con tapa a rosca de cierre hermético. • Conservación: Si no puede ser enviada la muestra inmediatamente al laboratorio que la procesará, colocar la sangre recién extraída en un frascoampolla conteniendo 50 ml de medio de cultivo para sangre (caldo cerebro-corazón (BHI) con anticoagulante). Incubar a 37º C hasta el momento del envío al laboratorio.
  • Como la eliminación de los bacilos por el esputo no es constante, es conveniente analizar más de una muestra de cada SR para el diagnóstico de la tuberculosis. La primera muestra puede detectar aproximadamente el 80% de los casos positivos, la segunda agrega un 15% y la tercera un 5% más.
  • El tratamiento de la tuberculosis comprende dos fases: una inicial intensiva que dura entre 2 y 3 meses y otra de consolidación que dura de 4 a 5 meses, dependiendo de la categoría del paciente y del esquema adoptado por el PNCT. La disminución paulatina y sostenida en la escala de positividad hasta la negativización de la baciloscopia evidencia buena evolución del paciente Independientemente del esquema, se aconseja examinar por baciloscopia una muestra por mes de cada paciente de tuberculosis pulmonar con baciloscopia inicial positiva. Si esto no es posible, se debe examinar por lo menos una muestra MATINAL al final de la fase intensiva. Si la baciloscopia es negativa, coincidiendo con mejoría clínica y cumplimiento del tratamiento, se pasa a la segunda fase de tratamiento. Si por el contrario, la baciloscopia continúa positiva, sera enviada para cultivo para el caso en que se requiera prueba de sensibilidad y se evaluará si el paciente puede pasar a la fase de continuación o si debe extenderse la primera fase. Luego se debe tomar al menos otra muestra para microscopía al finalizar el 4º mes para controlar la evolución del paciente y detectar un posible fracaso del tratamiento, y una al finalizar el tratamiento para confirmar la curación. La detección del fracaso de tratamiento es más seguro cuando se basa en reiterados resultados positivos de baciloscopias en sucesivas muestras del paciente. Algunos pacientes que inician su tratamiento con baciloscopia altamente positiva y estan respondiendo bien al tratamiento pueden seguir presentando baciloscopia positiva al finalizar la fase intensiva, aunque con menor grado de positividad. Es posible también que expectoraren bacilos muertos que son vistos en el examen microscópico. El cultivo permite determinar si son bacilos vivos o no viables (no cultivables o muertos). Si la mayor parte o todos los bacilos vistos son no viables, el cultivo presentará escasas colonias o será negativo, a pesar de la baciloscopia positiva y esto coincidirá con una evolución clínica favorable.
  • Para evitar la transmisión de tuberculosis intrahospitalaria el paciente bacilífero que, excepcionalmente, requiera ser internado deberá permanecer en aislamiento hasta que la baciloscopia de tres muestras de esputo tomadas en días sucesivos resulte negativa.
  • Figura 11. Baciloscopia directa de esputo por la técnica de Ziehl-Neelsen. M. tuberculosis se ve como pequen˜ os bastones de rojo oscuro sobre fondo azulado
  • Figura 12. Cultivo en medio so´ lido de Löwenstein-Jensen evidenciando crecimiento de colonias (rugosas, en miga de pan) de M. tuberculosis.
  • El llamado complejo M. tuberculosis es un taxón continuo que comprende a varios agentes etiológicos de tuberculosis. M. tuberculosis, M. africanum que se presenta con variantes o subtipos regionales, y “M. canetti” (nombre propuesto para algunos aislamientos raros por sus colonias lisas y por algunos marcadores genéticos) son primariamente patógenos en el hombre. M bovis y M microti causan tuberculosis primariamente en animales. Algunos aislamientos peculiares hallados en cabras y focas o lobos marinos han sido llamados “M. caprae” y “M. pinnipedii” Desde el punto de vista de la salud pública, M. tuberculosis y M. africanum son las especies de micobacterias más importantes porque son altamente patógenas para el hombre y muy transmisibles de individuo a individuo por medio de aerosoles expulsados por la tos de los pacientes con lesión pulmonar. Tal como su nombre lo indica, M. africanum es patógeno frecuente en el continente africano, aunque, obviamente su dispersión en otras áreas geográficas es posible de la mano de las corrientes migratorias. M. bovis causa tuberculosis en el ganado bovino y en una gran variedad de animales salvajes y domésticos, eventualmente también en los que viven en zoológicos. Desde el animal, normalmente del bovino, puede ser transmitido al hombre. A pesar de que todavía existe una cantidad no desdeñable de rebaños infectados por este microorganismo en Latinoamérica, las medidas de sanidad animal y las aplicadas a los alimentos han llevado al descenso la incidencia de la zoonosis. En áreas ganaderas se puede esperar que M bovis cause a lo sumo el 1-2% del total de casos de tuberculosis con cultivo positivo. Afecta muy distintivamente a quienes están en contacto con el ganado (trabajadores rurales, de establecimientos que procesan carne para consumo, habitantes de áreas ganaderas), clínicamente es indistinguible de M tuberculosis. M microti fue identificado como el causante de tuberculosis en roedores y en un numero muy limitado de mamíferos. Muy excepcionalmente se han descrito casos de enfermedad causada por esta micobacteria en humanos que se sospecha adquirida desde los animales Como el bacilo de la tuberculosis, las micobacterias ambientales pueden integrarse fácilmente en los aerosoles, pero en este caso son los que se generan por movimientos de agua y aire en la naturaleza. Los aerosoles son aspirados por el hombre y ésa es la vía por la que más frecuentemente lo infectan, aunque también lo pueden hacer por vía digestiva o penetrar por alguna lastimadura de la piel o heridas. Normalmente colonizan el árbol respiratorio o el tracto digestivo o urogenital sin causar daño alguno. Más aún, el encuentro puede ser inmunológicamente efectivo y conferir protección contra las especies de micobacterias altamente patógenas. Muy excepcionalmente un individuo inmunocompetente es vulnerado por estas micobacterias ambientales, el riesgo aumenta cuando ha sufrido enfermedades pulmonares crónicas (tuberculosis, enfermedad obstructiva crónica, asbestosis, silicosis, etc.). Las micobacterias ambientales tienen capacidad para subsistir en soluciones o instrumentos de uso hospitalario y prótesis, elementos que pueden ser vehículo de serias infecciones posquirúrgicas. No existe evidencia de que las micobacterias ambientales sean transmisibles de hombre a hombre.
  • Ogawa y Lowenstein a base de huevo, Ogawa es el más barato. Puede demorar hasta 8 semanas si la cantidad de bacilos es escasa o si las medidas de descontaminación previas para prevenir crecimiento de bacterias han sido muy enérgicas Middelbrook a base de agar, es un medio líquido.
  • Chest radiography is useful to evaluate persons who have negative sputum smears to attempt to find evidence for pulmonary tuberculosis and to identify other abnormalities that may be responsible for the symptoms. With regard to tuberculosis, radiographic examination is most useful when applied as part of a systematic approach in the evaluation of persons whose symptoms and/or findings suggest tuberculosis, but who have negative sputum smears.
  • Figura 15. Radiografı´a de to´ rax de un paciente de 42 an˜ os que evidencia lesiones tı´picas de tuberculosis primaria, con adenopatı´as hiliares derechas e infiltrado parahiliar. Diagno´ stico de tuberculosis confirmado por cultivo del esputo.
  • In most individuals, however, primary TB infection causes no apparent symptoms and the infection stays latent for life or until reactivation (Bates 1980, Melo 1993, Lima 1993). Chest X-rays can present several manifestations. The classical presentation is known as the primary Ranke’s complex, including a calcified peripheral lung nodule (Gohn’s primary focus), lymph tracts toward the hilus (lymphangitis), and enlarged local lymph nodes (Figures 15-3 and 15-4).
  • In the initial phase of M. tuberculosis infection, some tubercle bacilli can reach the upper lobes of the lungs, creating small metastatic foci referred to as Simon foci, visible on chest X-ray (Figure 15-5)
  • It is crucial to perform the diagnosis in the initial phase of this type of presentation in patients with recent symptoms (less than four weeks) (Figure15-6). If diagnosis is delayed, the disease may evolve rapidly, destroying the pulmonary parenchyma (Figures 15-7 and 15-8). The parenchymal infiltrates from post-primary TB in adults resemble a pyramid, with the base towards the lung periphery and the apex looking at the hilar area. In the past, it was recognized as a sign of the tubercle bacilli seeking a route for airborne dissemination (Figure 15-7).
  • Esta proyeccio´ n permite apreciar un no´ dulo, en lo´ bulo superior derecho, que no se habı´a podido objetivar en la proyeccio´ n postero-anterior ni lateral, al confluir la imagen del no´ dulo con la clavı´cula. El cultivo del esputo confirmo´ el diagno´ stico de tuberculosis.
  • Pleural tuberculosis This is the most common form of extrapulmonary TB, and can either result from the rupture of a primary sub-pleural lung focus (evident or not on conventional chest X-ray) or be secondary to lymphohematogenic dissemination. The presence of a pleural TB effusion has also been related to hypersensitivity (Light 1990). Most cases occur several months after the primary infection, and frequently the patient relates having contact with an active pulmonary TB case in the two years preceding the current episode. The simultaneous presence of active pulmonary TBmay be related to recent infection followed by disease. The onset of the disease may be insidious or abrupt, with fever, systemic complaints, dyspnea, dry coughs, and pleuritic thoracic pain. The physical examination shows signs characteristic of pleural effusion. With regard to diagnosis, the result of the TST may be negative at the diagnosis of the disease and become positive during anti-tuberculosis treatment. The pleural effusion is generally unilateral and moderate, and can easily be detected by conventional chest X-ray examination (Figure 15-12). In one third of cases, an underlying lung infiltrate can be observed. Thoracocentesis and puncture pleural biopsy should be indicated. The pleural liquid has a typically citrine yellow aspect and sometimes may be sero-hemorrhagic. It is generally an exudate with a predominance of lymphomononuclear cells, often negative for acid-fast bacilli (AFB) on microscopic examination. The etiological diagnosis is confirmed by the isolation of M. tuberculosis by culture of the fluid An important auxiliary method in the diagnosis of pleural TB is the determination of adenosine deaminase (ADA), an enzyme liberated by activated lymphocytes. This examination has a sensitivity and specificity above 90 %. Thus, ADA activity above the cut-off level in the pleural liquid is highly suggestive of pleural TB
  • Figura 41. Visio´ n al microscopio de un granuloma con necrosis caseosa, tı´pico de tuberculosis. En algunas ocasiones la TB se diagnostica por la existencia de granulomas tuberculosos en muestras obtenidas mediante diversas técnicas de biopsias de o´rganos (bronquial, pulmonar transbronquial, pulmonar por toracotomı´a, hepa´tica, ganglionar, médula o´sea, etc.). En general, se trata de casos de difı´- cil interpretacio´n, con bacteriologı´a repetidamente negativa (diseminaciones hemato´genas, localizaciones extrapulmonares), o ante la sospecha de enfermedad neopla´sica, pudiendo ser el diagno´stico una sorpresa para el clı´nico; por ejemplo, un no´dulo pulmonar solitario que resulta ser un tuberculoma En cualquier caso, es diagno´stico de alta probabilidad, que justifica iniciar tratamiento si el cuadro clı´nico y radiolo´gico es sugestivo, en espera de los cultivos.
  • 4. Este lı´mite no es aceptado una´nimemente, ya que algunas sociedades cientı´ficas de prestigio han establecido este lı´mite de viraje en 6 o´ 12 mm. En cualquier caso, este hecho supone la adquisicio´n de la infeccio´n tuberculosa, si previamente se ha descartado el efecto “booster”.
  • MDR TB occurs when a Mycobacterium tuberculosis strain is resistant to isoniazid and rifampin, two of the most powerful first-line drugs. To cure MDR TB, healthcare providers must turn to a combination of second-line drugs, several of which are shown here. Second line drugs may have more side effects, the treatment may last much longer, and the cost may be up to 100 times more than first-line therapy. MDR TB strains can also grow resistant to second-line drugs, further complicating treatment
  • XDR TB occurs when a Mycobacterium tuberculosis strain is resistant to isoniazid and rifampin, two of the most powerful first-line drugs, as well as key drugs of the second line regimen—any fluoroquinolone and at least one of the three inyectable drugs shown above. XDR TB strains may also be resistant to additional drugs, greatly complicating therapy
  • Several new types of TB drugs currently under development are shown here with their mechanisms of action. NIAID has supported the development of two of these compounds, SQ-109 and PA-824, which are denoted by asterisks (*) above.
  • Figure 15-14: Enlargement of left hilar lymph node in an HIV-infected patient. a and b: chest Xray, c: computerized tomography. This is the second most common form of extrapulmonary TB in HIV seronegative patients and the most frequent in patients living with HIV/AIDS. The preferential localization is the anterior cervical lymph node chain with little predominance of the right side chain. Initially, lymph nodes grow slowly, and are painless and mobile. Later on, as their volume increases, they tend to coalesce and some develop fistulas (Figure 15-13). Patients mainly complain of fever and the increasing volume of lymph nodes, but other symptoms may be absent. In general, the TST is strongly positive, except in immunosuppressed patients The images are similar to those described in primary TB in children: enlargement of hilar and mediastinal lymph nodes (Figure 15-14). The etiological diagnosis can be made by aspiration puncture biopsy, which is AFB positive in only 10 % to 25 % of cases, but M. tuberculosis may be isolated by culture in 50 % to 85 % of cases. Cytopathology may be suggestive of the disease if there is a high proportion of Langhans cells. The histopathological analysis of the lymph node biopsy is usually conclusive, showing granuloma with caseous necrosis in 91 % to 96 % of cases (Lester 1980, Light 1990, Kang'ombe CT 2004, Greco 2004).
  • Se recomiendan los cuatro fármacos usados en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, en vista de que no se han encontrado tasas de recaídas más altas que las obtenidas con esquemas de mayor duración. La isoniacida difunde por todos los tejidos y en presencia de meninges inflamadas alcanza concentraciones en el LCR igual a las de la sangre. La rifampicina y la pirazinamida atraviesan bien la barrera hematoencefálica destruyendo ésta última los bacilos intracelulares. El cuarto agente puede ser el etambutol o la estreptomicina.
  • Tbc

    1. 1. Tuberculosis
    2. 2. <ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Patogenia </li></ul><ul><li>Métodos diagnósticos </li></ul><ul><li>Esquemas terapéuticos. Quimioprofilaxis. </li></ul><ul><li>Situaciones especiales: embarazo, hepatopatía, enfermedad renal, SIDA </li></ul>
    3. 3. Epidemiología
    4. 4. Global tuberculosis control - epidemiology, strategy, financing. WHO Report 2009
    5. 6. 1/3 2/3 10%
    6. 7. <ul><li>Agente causal </li></ul><ul><ul><li>M. tuberculosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Depende de pH y oxígeno. Replicación lenta. </li></ul></ul><ul><li>Reservorio. Fuente de infección </li></ul><ul><ul><li>Hombre sano infectado. Hombre enfermo. </li></ul></ul><ul><li>Mecanismo de transmisión </li></ul><ul><ul><li>Aerógeno. Condicionantes. (cavernas, bacilíferos, cercanía, encierro, tosedores, tratamiento) </li></ul></ul><ul><ul><li>Digestiva, urogenital, transplacentaria, cutánea. </li></ul></ul>Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. Unión Internacional contra la tuberculosis y enfermedades respiratorias, 2003.
    7. 8. <ul><li>Huésped susceptible. Edad. Sexo. </li></ul>
    8. 9. Patogenia
    9. 10. <ul><li>Primoinfección tuberculosa </li></ul><ul><ul><li>Primer contacto con M tuberculosis </li></ul></ul><ul><ul><li>95% asintomáticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Macrófago alveolar realiza fagocitosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacilo inhibe mecanismos bactericidas </li></ul></ul><ul><ul><li>(inhiben fusión lisosomal, alteran pH lisosomal, catalasa, superóxido dismutasa) </li></ul></ul><ul><ul><li>Escape de micobacterias a linfáticos hiliares y sangre </li></ul></ul>Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. Unión Internacional contra la tuberculosis y enfermedades respiratorias, 2003.
    10. 11. <ul><ul><li>7 . Control inmunológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipersensibilidad retardada: linfocitos T citotóxicos destruyen macrófagos formándose necrosis caseosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Medio ácido hipóxico frena multiplicación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desarrollo de RI celular con </li></ul></ul><ul><ul><li>activación de macrófagos </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacilos persisten viables pero inactivos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se desarrolla respuesta cutánea a tuberculina </li></ul></ul>
    11. 12. <ul><li>Reactivación tuberculosa </li></ul><ul><ul><li>Reinfección por reactivación endógena o Tb post primaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Ocurre en los grupos de riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>Reactivación de hipersensibilidad retardada con liberación de enzimas lisosomales de macrófagos </li></ul></ul>Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. Unión Internacional contra la tuberculosis y enfermedades respiratorias, 2003. <ul><ul><li>Licuefacción del caseum: medio de cultivo para bacilo </li></ul></ul><ul><ul><li>Multiplicación y liberación de proteínas tóxicas con formación de caverna y extensión broncogénica </li></ul></ul>
    12. 13. Respuesta Th2 IL 4, IL-10, TGF в Desactivación macrófago Respuesta Th1 IL-2, IL-12, TNF α , INF ɤ, iNOS Activación macrófago Respuesta granulomatosa Inmunidad celular efectiva Latencia Cavitación, Fibrosis Progresión de la enfermedad Araujo Z, Acosta M, Escobar H. Respuesta inmunitaria en tuberculosis y el papel de los antígenos de secreción de Mycobacterium tuberculosis en la protección, patología y diagnóstico: Revisión Invest clín sep 2008, 49(3)
    13. 14. Diagnóstico
    14. 15. <ul><li>Tos y expectoración (sintomático respiratorio) </li></ul><ul><li>Pérdida de peso. </li></ul><ul><li>Febrícula vespertina. </li></ul><ul><li>Hemoptisis </li></ul><ul><li>Condiciones asociadas que aumentan la susceptibilidad </li></ul><ul><li>Contactos intradomiciliarios. </li></ul><ul><li>Pacientes provenientes de regiones de alta prevalencia. </li></ul>SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    15. 16. <ul><li>Baciloscopia de esputo </li></ul><ul><li>Radiología de tórax </li></ul><ul><li>Cultivo, pruebas de resistencia </li></ul><ul><li>Demostración histopatológica </li></ul><ul><li>Prueba de tuberculina </li></ul><ul><li>Adenosindeaminasa </li></ul><ul><li>PCR: 1 – 5% de falsos positivos, sensibilidad del 50 – 80% </li></ul>SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    16. 17. <ul><li>Diagnóstico rápido </li></ul><ul><li>Detecta casos infecciosos </li></ul><ul><li>Control de tratamiento </li></ul><ul><li>Simple, económica y eficiente </li></ul>OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    17. 18. <ul><li>Ácidos micólicos: Ácido-alcohol resistencia: retener la fucsina aún después de aplicar decolorantes (ácido y alcohol) </li></ul><ul><li>Técnica de Ziehl Neelsen </li></ul>OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    18. 19. <ul><li>Envase ancho </li></ul><ul><li>Plástico resistente </li></ul><ul><li>Transparente </li></ul><ul><li>Tapa rosca </li></ul><ul><li>Hermético </li></ul>OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    19. 20. <ul><li>Lugar bien ventilado, no concurrido (patio): evitar consultorios, baños, salas de espera, laboratorios </li></ul>Mucopurulenta Sanguinolenta Mucosa Salivosa OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    20. 21. <ul><li>Orina: mínimo 3 muestras de 50cc cada una, procesar inmediatamente, siempre complementar con cultivo </li></ul><ul><li>LCR, serosas: cuanto mayor la cantidad mayor la posibilidad de detectar bacilos. Heparina o EDTA 3 gotas por cada 10cc de muestra, excepto LCR no es necesario anticoagulante. </li></ul><ul><li>Pus: usar hisopos húmedos, procesar de inmediato o conservar refrigerado sin luz </li></ul><ul><li>Sangre: dos muestras de 10 ml de sangre venosa en días consecutivos, usar heparina. </li></ul>OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    21. 22. <ul><li>1ra muestra al momento de la consulta (Muestra inmediata) </li></ul><ul><li>2da muestra por la mañana al despertar (muestra matinal). </li></ul><ul><li>3ra muestra en el centro de salud cuando el paciente concurre a entregar la segunda. </li></ul>OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    22. 23. <ul><li>Ideal: una muestra mensual de cada paciente de tuberculosis pulmonar con baciloscopia inicial positiva. </li></ul><ul><li>Por lo menos una muestra MATINAL al final de la fase intensiva . </li></ul><ul><li>Al terminar el 4to mes : detecta fracaso </li></ul><ul><li>Al final de la fase de mantenimiento : confirma curación </li></ul>OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    23. 24. <ul><li>Paciente bacilífero hospitalizado: se mantiene en aislamiento, cuando BK presente 1+ realizar BK semanal hasta detectar negativización. </li></ul><ul><li>Terminar aislamiento cuando tenga BK negativos en 3 días sucesivos </li></ul>OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    24. 26. <ul><li>Muestras para diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Extrapulmonares </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunosuprimidos y niños </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedente de abandono o fracaso tratamiento antituberculoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Exposición a bacilos resistentes (contactos, internados, trabajadores salud, prisiones) </li></ul></ul><ul><li>Muestras para control de tratamiento </li></ul><ul><ul><li>BK positiva al segundo mes de tratamiento o control posterior </li></ul></ul><ul><ul><li>BK negativa que se positiviza durante tratamiento </li></ul></ul>OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    25. 27. <ul><li>Más sensible: detecta casos que escapan a baciloscopia </li></ul><ul><li>Detecta los casos antes de ser infecciosos </li></ul><ul><li>Más específico: da seguridad a baciloscopia falsa positiva por: </li></ul><ul><ul><li>Fibras de hisopos </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacilos muertos </li></ul></ul><ul><ul><li>Comensales o Micobacteriosis </li></ul></ul>OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    26. 28. <ul><li>En el diagnóstico: </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con 3 baciloscopias negativas y criterios clínicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Abandono o fracaso de tratamiento antituberculoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes con comorbilidad por VIH, Diabetes Mellitus, EPOC, Bronquiectasias, Silicosis, Neoplasias. </li></ul></ul><ul><ul><li>TB extrapulmonar (muestra de tejidos y secreciones). </li></ul></ul><ul><li>Control de tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Casos BK (-) que positivizan durante </li></ul></ul><ul><ul><li>tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Casos BK (+) que se mantienen + </li></ul></ul><ul><ul><li>al segundo mes de tratamiento </li></ul></ul>OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    27. 29. <ul><li>Complejo M tuberculosis </li></ul><ul><ul><li>M tuberculosis </li></ul></ul><ul><ul><li>M africanum </li></ul></ul><ul><ul><li>M bovis </li></ul></ul><ul><ul><li>M microti </li></ul></ul><ul><li>Micobacterias comensales, ambientales, atípicas, oportunistas </li></ul><ul><ul><li>Complejo Avium Intracellulare : más común, pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Micobacterias de desarrollo rápido: M fortuitum, M abcessus, M chelonae </li></ul></ul><ul><ul><li>M kansaii : más virulenta, sensible a antituberculosos </li></ul></ul>OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    28. 31. <ul><li>Identifican colonias 3-8 semanas: </li></ul><ul><ul><li>Medios sólidos: Ogawa, Lowenstein-Jensen </li></ul></ul><ul><li>Identifican liberación de CO2 en 10-15 días </li></ul><ul><ul><li>BACTEC 460: radioactividad </li></ul></ul><ul><ul><li>MGIT 960: fluorescencia </li></ul></ul>OPS. Manual para el Diagnóstico Bacteriológico de la Tuberculosis. Normas y Guía Técnica. 2008.
    29. 32. <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Útil en pacientes con baciloscopia negativa, evidencia Tb o identifica otras causas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Muy inespecífica, no signo patognomónico </li></ul></ul><ul><ul><li>Anormalidad: bacteriología </li></ul></ul><ul><li>No valora respuesta a </li></ul><ul><li>tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Lesiones regresan </li></ul></ul><ul><ul><li>en 3 a 9 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento paradójico de </li></ul></ul><ul><ul><li>lesiones </li></ul></ul>Palomino, Leão, Ritacco. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care. Bélgica, Brazil, Argentina: BourcillierKamps, 2007. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TBCTA). International Standards For Tuberculosis Care (ISTC). Jan 2006
    30. 33. <ul><li>Figura 13. Radiografıa de to´rax de un enfermo de 72 años que, en base a esta prueba, fue diagnosticado de TB pulmonar activa y no la padecıa. Tuberculosis residual inactiva. </li></ul>
    31. 34. <ul><li>Figura 14. Radiografıa de torax que evidencia una gran masa pulmonar en lobulo superior derecho. La sospecha clınica inicial fue de carcinoma broncogénico, pero estudio antomo-patologico y el cultivo de la biopsia transbronquial confirmaron el diagnostico de tuberculosis. </li></ul>
    32. 35. <ul><li>Normal </li></ul><ul><li>Secuela: lesiones cicatriciales antiguas </li></ul><ul><li>Sospecha de TB activa: </li></ul><ul><ul><li>Condensación única o múltiples en tercio superior de uno o ambos pulmones </li></ul></ul><ul><ul><li>Nódulos (tuberculomas) de preferencia lóbulos superiores </li></ul></ul><ul><ul><li>Cavidades en tercio superior </li></ul></ul><ul><ul><li>Efusión pleural uni o bilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Patrón miliar </li></ul></ul><ul><li>Otra enfermedad </li></ul>Palomino, Leão, Ritacco. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care. Bélgica, Brazil, Argentina: BourcillierKamps, 2007.
    33. 36. Fiuza de Melo F, Médici F. RESIDUAL IMAGES OF TB INFECTION. Instituto Clemente Ferreira.
    34. 37. <ul><li>Adenopatías hiliares derechas </li></ul><ul><li>Infiltrado parahiliar </li></ul>
    35. 38. Figure 15-3: Chest X-ray showing a calcified peripheral nodule in the lower right lung (Gohn’s primary focus)
    36. 39. <ul><li>Inoculation lesion or Ghon focus in 39-year-old patient, with history of contagion during childhood (mother) and positive TST mantoux </li></ul>
    37. 40. Figure 15-4: a: Chest X-ray showing a calcified peripheral nodule in the lower right lung, lymphangitis (encircled in b) and hilar involvement (Ranke’s complex)
    38. 41. <ul><li>X-ray finding. Female patient, 46 years old, with no present or past respiratory complaints, contagion 12 years ago from bacilliferous husband, TST = 22 mm. Infraclavicular image on the upper left lung, detailed on the CT image </li></ul>
    39. 42. Figure 15-5: Simon nodule in upper lobe of the right lung in an asymptomatic adult. a and b: chest X-ray, c: computerized tomography.
    40. 43. <ul><li>Figure 15-6: Parenchymal infiltrate in the upper left lung, in posteroanterior ( a and b) and lordotic position ( c). </li></ul>
    41. 44. <ul><li>Figura 25. Radiografía de tórax de un paciente de 42 años de edad. La presente proyección esta realizada con el enfermo en hiperlordosis (radiografía lordotica). Nódulo en lóbulo superior derecho. </li></ul>
    42. 45. <ul><li>Figure 15-7: Lung infiltrate and cavitation in the upper lobe of the right lung. a and b: chest Xray, c: computerized tomography </li></ul>
    43. 46. <ul><li>Figure 15-8: Chest X-ray showing parenchymal infiltrate and cavitation in the right upper lobe ( a) and in both upper lobes (b) </li></ul>
    44. 47. <ul><li>Figure 15-11: Miliary pattern of primary TB in adults. a and b: chest X-ray, c: computerized tomography. </li></ul>
    45. 48. <ul><li>Figure 15-12: Pleural involvement with no parenchymal lesion ( a) and with upper lobe lung infiltrate ( b). </li></ul>
    46. 49. <ul><li>Casos con bacteriología negativa/sospecha de neoplasia </li></ul><ul><li>Granuloma caseificante </li></ul><ul><li>Puede verse también en micobacteriosis y hongos </li></ul><ul><li>Cultivar muestra </li></ul>
    47. 50. <ul><li>Granuloma con necrosis caseosa, típico de tuberculosis. Se pueden apreciar células epitelioides y células gigantes de Langhans. </li></ul>
    48. 51. <ul><li>El hallazgo de granulomas con clínica y radiografía sugestiva de TB: es suficiente </li></ul><ul><li>Iniciar tratamiento, en espera de cultivo </li></ul><ul><li>SIDA: difícilmente desarrollan granulomas </li></ul>Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. Unión Internacional contra la tuberculosis y enfermedades respiratorias, 2003.
    49. 52. <ul><li>Manifiesta estado de hipersensibilidad frente a las proteínas del bacilo: </li></ul><ul><ul><li>Infección por M. tuberculosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Exposición a micobacterias ambientales </li></ul></ul><ul><ul><li>BCG </li></ul></ul>SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005. <ul><li>Técnica de Mantoux. </li></ul><ul><ul><ul><li>Dosis: 2 T.U – 0,1 ml. intradérmica. (PPD RT-23) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sitio de aplicación: antebrazo izquierdo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lectura: diámetro transverso de la induración a las 72 horas. </li></ul></ul></ul>
    50. 53. <ul><li>Umbral de positividad variable </li></ul><ul><li>En grupos de alto riesgo (contacto de bacilífero, HIV): punto de corte en 5mm dará máxima sensibilidad VPP 95% </li></ul><ul><li>Si no hay riesgo de enfermar: punto de corte en 15mm para mayor especificidad (no estaría indicada la PT en este grupo) </li></ul><ul><li>Conversión tuberculínica: PT ≥5mm en un calificado “no reactor” previamente. Los primeros 2 años de infección mayor riesgo de enfermar </li></ul><ul><li>Efecto “booster” en aquellos que presentan debilitamiento de memoria inmunológica (BCG o infección natural previa) </li></ul>Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. Unión Internacional contra la tuberculosis y enfermedades respiratorias, 2003.
    51. 54. <ul><li>La memoria inmunológica obtenida por BCG se debilita más rápidamente que la obtenida por infección natural </li></ul><ul><li>No sensibiliza a los no infectados por muchas veces que se repita </li></ul><ul><li>No todos los vacunados BCG reaccionarán a PT </li></ul><ul><li>No se recomienda usar la PT para decidir la quimioprofilaxis o terapéutica en elevadas coberturas de BCG </li></ul><ul><li>No repetir la PT si ya tiene antecedente de PT+ pues sólo confundirá los resultados </li></ul>Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. Unión Internacional contra la tuberculosis y enfermedades respiratorias, 2003.
    52. 55. <ul><li>No reactivo 0 a 4mm induración: no infección o inmunosupresión </li></ul><ul><li>Reactivo débil 5-9mm: vacunado con BCG o infectado por micobacteria </li></ul><ul><li>Reactivo fuerte 10mm o más: infectado con M tuberculosis con o sin enfermedad clínica </li></ul>Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. Unión Internacional contra la tuberculosis y enfermedades respiratorias, 2003.
    53. 56. <ul><li>Trabajadores sanitarios </li></ul><ul><ul><li>PT positiva: asumir está protegido </li></ul></ul><ul><ul><li>PT negativa: descartar efecto “booster”. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Segunda positiva: efecto “booster”, está protegido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Segunda negativa: PT cada 6-12meses (quimioprofilaxis a la conversión tuberculínica) </li></ul></ul></ul><ul><li>Para diagnóstico de tuberculosis activa y tratamiento: sólo tiene elevado VPP en niños sintomáticos, en menor grado en inmunodeficientes , TB extrapulmonar </li></ul><ul><li>Para decidir quimioprofilaxis: tiene VPP elevado en contactos de bacilíferos o HIV </li></ul><ul><ul><li>Contactos: falsos positivos por BCG (la decisión se basa en criterios epidemiológicos) </li></ul></ul><ul><ul><li>HIV: falsos negativos </li></ul></ul>Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. Unión Internacional contra la tuberculosis y enfermedades respiratorias, 2003.
    54. 57. <ul><li>Enzima involcrada en metabolismo de purinas </li></ul><ul><li>Presente en linfocitos T activados </li></ul><ul><li>Se determina en fluidos: líquido pleural, ascítico, LCR </li></ul><ul><li>Útil en Tb extrapulmonar: pleural, meníngea, peritoneal y pericárdica. </li></ul><ul><li>Cut-off mayor de 30 IU/L sensibilidad de 82% y especificidad de 91% </li></ul><ul><li>Palomino, Leão, Ritacco. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care. Bélgica, Brazil, Argentina: BourcillierKamps, 2007. </li></ul><ul><li>Kawamatawong T, Panompong K, Kiatboonsri S, Khupulsup K.The appropriate cutoff level of pleural fluid Adenosine Deaminase Activity by Diazyme commercial kit for diagnosis Pleural Tuberculosis in Ramathibodi Hospital. Chest 2008 134: p55001. </li></ul>
    55. 58. Esquemas terapéuticos
    56. 59. <ul><li>Criterio de gravedad del enfermo: Ingresa por la gravedad , no por la TB. </li></ul><ul><li>Complicaciones de la enfermedad o de sus secuelas: ingresa por estas complicaciones, no por la TB. </li></ul><ul><li>Manejo de las reacciones adversas a fármacos graves. </li></ul><ul><li>Retratamiento de la TB con fármacos de segunda línea. </li></ul>Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. Unión Internacional contra la tuberculosis y enfermedades respiratorias, 2003.
    57. 60. <ul><li>Isoniacida H, rifampicina R, pirazinamida Z, etambutol E </li></ul>
    58. 61. Tratamiento de primera línea para tuberculosis National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
    59. 62. <ul><li>TOTALMENTE SUPERVISADO CASOS NUEVOS Y RECAÍDAS (ADULTOS) </li></ul>SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005. Si no puede ser usado el etambutol, sustituirlo por estreptomicina S y administrar un gramo intramuscular diario
    60. 63. <ul><li>TUBERCULOSIS PRIMARIA NO PROGRESIVA EN MENORES DE 15 AÑOS TOTALMENTE SUPERVISADO </li></ul>SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    61. 64. <ul><li>Indicado en: fracaso del tratamiento previo en mayores de 15 años (persistencia de bacteriología positiva al quinto o sexto mes de tratamiento) </li></ul><ul><li>Hacer historia de fármacos tomados </li></ul><ul><li>Iniciar con al menos 3 fármacos que no haya consumido antes, mantener al menos 2 fármacos durante 18-24 meses </li></ul><ul><li>Cultivo y prueba de sensibilidad antes de iniciar este esquema </li></ul><ul><li>Hospitalizar al enfermo hasta completar la fase intensiva o egresar antes cuando el esputo sea negativo. </li></ul><ul><li>Podrá ser modificado según los resultados de las pruebas de sensibilidad </li></ul>SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    62. 65. <ul><li>TUBERCULOSIS CRONICA </li></ul><ul><ul><li>Persistencia de 2 baciloscopías positivas o cultivo positivo al terminar el REGIMEN N° 3 de Retratamiento. Debe ser evaluado por especialista bajo hospitalización </li></ul></ul><ul><li>TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE </li></ul><ul><ul><li>resistente a uno o más medicamentos antituberculosos. </li></ul></ul><ul><li>TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE O MULTIDROGORRESISTENTE (MDR) </li></ul><ul><ul><li>simultáneamente resistentes a los dos medicamentos antituberculosos más importantes: Isoniacida y Rifampicina. </li></ul></ul>SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    63. 66. Tuberculosis multidrogorresistente MDR TB y tratamientos posiblemente efectivos National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
    64. 67. <ul><li>isoniazida and rifampicina: principales de la primera línea </li></ul><ul><li>Principales de segunda línea: </li></ul><ul><ul><li>Cualquier quinolona </li></ul></ul><ul><ul><li>Al menos un fármaco inyectable: kanamicina, amikacina, capreomicina </li></ul></ul>National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
    65. 68. Tuberculosis extremadamente resistente. Opciones de tratamiento limitadas. (XDR TB) National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
    66. 69. Países con Tb extremadamente resistente( Tb-XDR) Casos confirmados hasta 1 mayo 2007 Czech Republic The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO 2005. All rights reserved Ecuador Georgia Argentina Bangladesh Germany Republic of Korea Armenia Russian Federation South Africa Portugal Latvia México Perú USA Brazil UK Sweden Thailand Chile Based on information provided to WHO Stop TB Department 1 May 2007 Spain Islamic Republic of Iran China, Hong Kong SAR France Japan Norway Canada Italy Netherlands Estonia Lithuania Ireland Romania Israel Azerbaijan Poland Slovenia
    67. 70. New Tuberculosis (TB) Drugs Under Development National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
    68. 71. <ul><ul><li>Tb pulmonar: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>baciloscopia positiva: al finalizar el tratamiento la baciloscopia es negativa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>baciloscopia negativa y cultivo positivo o negativo: al final del tratamiento (90% de cumplimiento de la dosis programada) continúa con baciloscopia negativa. </li></ul></ul><ul><li>Tb extrapulmonar: </li></ul><ul><ul><li>al final del tratamiento (90% de cumplimiento de la dosis programada) no se demuestra, por los métodos habituales (clínico, radiológico, etc.) indicios de lesiones activas. </li></ul></ul>SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    69. 72. <ul><li>Todo niño de 0 a 4 años contacto de paciente bacilífero, con o sin cicatriz de BCG, sin enfermedad tuberculosa. </li></ul><ul><li>Niños de 5 a 14 años: tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL) a todos con contacto de bacilífero , sin cicatriz de BCG y PPD positivo , descartado enfermedad tuberculosa. </li></ul><ul><li>Gr upos de alto Riesgo: Es el tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL) administrado a personas de grupos de alto riesgo determinado por evaluación del especialista. </li></ul>SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005. Se utilizara Isoniacida en dosis de 5 mg/Kgp/dia (Maximo 300 mg) por 12 meses
    70. 73. PACIENTE VIH POSITIVO CLÍNICA. RADIOGRAFIA BACTERIOLOGIA . PPD ANORMAL NORMAL ENFERMEDAD TUBERCULOSA RESULTADO PPD 0 – 4 mm 5 y más mm OBSERVAR QUIMIOPROFILAXIS ISONIACIDA TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS ESQUEMA N° 1 SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    71. 74. SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    72. 75. SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    73. 76. SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    74. 77. SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    75. 78. SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    76. 79. Tuberculosis en situaciones especiales
    77. 80. <ul><li>Estreptomicina S es el único fármaco de primera línea contraindicado. </li></ul><ul><li>Añadir piridoxina a las embarazadas mientras toman isoniacida </li></ul><ul><li>Aminoglucósidos (estreptomicina, capreomicina, kanamicina, amikacina) contraindicados por ototoxicidad fetal. </li></ul><ul><li>Los fármacos antituberculosos se eliminan por la leche materna a concentraciones tan bajas que no perjudican al lactante. </li></ul>SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    78. 81. <ul><li>No usar drogas nefrotóxicas o de eliminación renal: Streptomicina, Amikacina, Kanamicina, Capreomicina, Cicloserina y Ethambutol. </li></ul><ul><li>En caso de que no exista alternativa terapéutica (toxicidad o resistencia): control niveles sanguíneos o ajustar la dosis y frecuencia de administración según función renal </li></ul>SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    79. 82. <ul><li>No usar simultáneamente isoniacida y rifampicina. </li></ul><ul><li>Discriminar entre patología hepática previa y hepatitis tóxica durante tratamiento. </li></ul><ul><li>Colestasis pensar en Rifampicina. </li></ul><ul><li>Citolisis pensar en isoniacida y se cambia por estreptomicina y etambutol debiendo alargar el tratamiento. </li></ul><ul><li>Riesgo mayor con otras drogas hepatotóxicas, alcoholismo, SIDA, drogadicción y anestesia general. </li></ul><ul><li>Toxicidad leve: sin clínica y aumento moderado de las pruebas hepáticas (< de 5 veces las transaminasas y < de 3 veces las fosfatasas alcalinas) no suspender medicación y control periodico </li></ul><ul><li>Toxicidad grave: clínica de hepatitis y aumento de pruebas (> 5 veces transaminasas y > 3 veces fosfatasa alcalina) retirar medicación durante una semana o sustituir por triada no hepatotóxica (2 SHE/10HE). </li></ul>SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
    80. 83. Tuberculosis en HIV/SIDA
    81. 84. <ul><li>HIV promueve progresión de infección latente a enfermedad: 10% al año </li></ul><ul><li>HIV deteriora producción de INF ɤ , lo cual no es revertido por antirretrovirales. </li></ul><ul><li>M tuberculosis promueve replicación viral, acelera evolución natural de HIV. </li></ul><ul><li>TB pulmonar: en formas iniciales de HIV </li></ul><ul><li>TB diseminada en SIDA </li></ul>Palomino, Leão, Ritacco. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care. Bélgica, Brazil, Argentina: BourcillierKamps, 2007.
    82. 85. <ul><li>Inmunodepresión leve CD4 > 200 cel: </li></ul><ul><ul><li>TB pulmonar típica </li></ul></ul><ul><ul><li>TB extrapulmonar: pleural y linfática </li></ul></ul><ul><li>Inmunodepresión avanzada CD 4 < 200 cel: </li></ul><ul><ul><li>TB pulmonar: presentación atípica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Opacidades basales, ausencia cavitación, patrón miliar, adenopatías hiliar o mediastinal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>TB extrapulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Coexistencia de forma pulmonar y extrapulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>TB diseminada </li></ul></ul>Palomino, Leão, Ritacco. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care. Bélgica, Brazil, Argentina: BourcillierKamps, 2007.
    83. 86. <ul><li>Chest X-ray of a male patient with HIV co-infection and 427 CD4+ cells/μL showing cavity images in both upper lobes. </li></ul>
    84. 87. <ul><li>Más comunes </li></ul><ul><ul><li>Linfadenitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Efusiones serosas: pleuresía, ascitis, pericarditis </li></ul></ul><ul><ul><li>Meningitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Artritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteomielitis </li></ul></ul>Palomino, Leão, Ritacco. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care. Bélgica, Brazil, Argentina: BourcillierKamps, 2007.
    85. 88. <ul><li>Forma extrapulmonar más frecuente en HIV </li></ul><ul><li>Preferencia: Cadena cervical anterior </li></ul><ul><li>Pueden desarrollar fístulas </li></ul><ul><li>Cultivo positivo en 50-85% </li></ul><ul><li>Biopsia: granuloma caseoso </li></ul><ul><li>en 90% </li></ul><ul><li>Rx tórax: ensanchamiento mediastinal, adenopatías hiliares </li></ul>
    86. 89. <ul><li>Figure 17-5: Aspiration procedure of a cervical lymphadenopathy in an AIDS patient with disseminated TB. The aspirate had a caseous aspect and was AFB smear microscopy + (10 AFB/field). Other demonstrated localizations in this case were pulmonary and a bilateral psoas abscess. </li></ul>
    87. 90. <ul><li>El líquido aspirado es exudativo, predominan linfocitos. </li></ul><ul><li>Biospia pleural y cultivo son los más útiles </li></ul><ul><li>ADA elevada tienen VPP alto. </li></ul>Palomino, Leão, Ritacco. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care. Bélgica, Brazil, Argentina: BourcillierKamps, 2007.
    88. 91. <ul><li>Chest X-ray of a male patient with 23 CD4+ cells/μL showing lower and medial lobe opacities with hilar and mediastinal lymph node compromise. </li></ul>
    89. 92. <ul><li>Figure 17-3: Chest X-ray of a 31 years old AIDS patient with 71 CD4+ cells/μL in blood and M. tuberculosis isolation from sputum: multiple pulmonary opacities in both lungs are typical of hematogenous dissemination of TB. </li></ul>
    90. 93. <ul><li>Cefalea, confusión mental </li></ul><ul><li>Oftalmoplejía, convulsión </li></ul><ul><li>Kernig, Brudzinski tardíos </li></ul><ul><li>Diferenciar C neoformans con tinta china </li></ul><ul><li>Cultivo para M tuberculosis frecuentemente negativo </li></ul><ul><li>ADA y PCR cuestionables </li></ul><ul><li>Alta sospecha </li></ul><ul><li>Duración de tratamiento puede prolongarse hasta 9 meses </li></ul>Palomino, Leão, Ritacco. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care. Bélgica, Brazil, Argentina: BourcillierKamps, 2007.
    91. 94. <ul><li>Figure 17-8: Abdominal ultrasonography showing a psoas muscle abscess and multiple hypoechoic lesions in spleen, suggestive of TB microabscesses in the same patient as in Figure 17-7. </li></ul>
    92. 95. <ul><li>Figure 17-6: Computerized tomography scan showing an osteolytic lesion in the body of a thoracic vertebra in a patient with Pott´s disease and AIDS. </li></ul>

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