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  • 1. Generalidades de la Influenza Dr. Marte Hernández Porras
  • 2. Estructura del virus de la influenza Hemaglutinina Nucleocápside Neuraminidasa Capa lipídica Matriz proteíca Kendal 1987; Ruigrok 19
  • 3. VIRUS INFLUENZA Familia: Orthomyxoviridae Influenza A, B y C Viriones esféricos de 200nm de diámetro
  • 4. Gripe o Influenza z Enfermedad respiratoria de importancia mundial z Gran impacto en la salud, especialmente en grupos de riesgo z Ocasiona enormes pérdidas en la productividad laboral
  • 5. En el hemisferio norte, entre octubre y abril Epidemiología Estacionalidad Epidemiología Estacionalidad En el hemisferio sur, entre mayo y septiembre.
  • 6. Cada aCada añño enferman alrededor de 500 millones de personaso enferman alrededor de 500 millones de personas a nivel mundial (10% de la poblacia nivel mundial (10% de la poblacióón total)n total) DD Entre 3 y 5 millones de casos gravesEntre 3 y 5 millones de casos graves DD 250 a 500 mil defunciones cada a250 a 500 mil defunciones cada aññoo EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
  • 7. Influenza / Generalidades En climas templados, las epidemias ocurren cada año en el invierno, y en climas tropicales suelen ocurrir después de un cambio de clima estacional Estas epidemias típicamente afectan 5–15% de la población general Casi el 80% de las muertes relacionadas con gripe ocurren en el grupo de individuos mayores de 65 años de edad.
  • 8. VIRUS INFLUENZA AVIRUS INFLUENZA A z Solamente algunos subtipos de Influenza A se encuentran actualmente en humanos (ejemplo: H1N1, H1N2 y H1N3) z Otros subtipos se encuentran mas comúnmente en otras especies de animales (ejemplo: virus H7N7 y H3N8 pueden causar enfermedad en caballos)
  • 9. InfluenzaInfluenza .. Cambios AntigCambios Antigéénicos Mayoresnicos Mayores Influenza A Epidemias Pandemias H3N2 y H1N1 Están circulando en la población humana H3N2 Aumenta mortalidad H1N1 Mortalidad disminuida ““Virus que causan pandemia son los que adquieren una nueva hemaglVirus que causan pandemia son los que adquieren una nueva hemaglutininautinina”” Treanor JJ. In , Principles and practice of infectious diseases, 5th ed., 2000: 1829
  • 10. EVADIENDO LA INMUNIDADEVADIENDO LA INMUNIDADEVADIENDO LA INMUNIDAD D Los virus de la influenza sufren cambios genéticos debido a defectos en los mecanismos de corrección durante la transcripción que conducen a modificaciones de los principales antígenos virales D Drift Antigénico: Cambios o mutaciones menores que producen nuevas cepas D Shift Antigénico: Cambios genéticos mayores en la composición del virus D Evade la detección por parte de los mecanismos de respuesta inmune del huésped D Puede aumentar la infectividad y patogenicidad D Los virus de la influenza sufren cambios genéticos debido a defectos en los mecanismos de corrección durante la transcripción que conducen a modificaciones de los principales antígenos virales D Drift Antigénico: Cambios o mutaciones menores que producen nuevas cepas D Shift Antigénico: Cambios genéticos mayores en la composición del virus D Evade la detección por parte de los mecanismos de respuesta inmune del huésped D Puede aumentar la infectividad y patogenicidad
  • 11. Historia de “Drifts” antigénicos para los subtipos H3N2 y H1N1 Assaad F, influenzaAssaad F, influenza-- worldworld experience.experience. The molecular virology andThe molecular virology and epidemiology of influenza ,epidemiology of influenza , Academic Press 1984Academic Press 1984-- 55--1515 ?? A/Chile/83A/Chile/83 A/Mississipi/85A/Mississipi/85 A/Singapore/86A/Singapore/86 A/England/80A/England/80 A/India/80A/India/80 A/USSR/77A/USSR/77 H1N1H1N1 A/Brazil/78A/Brazil/78 A/Johannesburg/94A/Johannesburg/94 ?? A/Wuhan/95A/Wuhan/95 A/Hong Kong/68A/Hong Kong/68 A/Philippines/82A/Philippines/82 A/Port Chalmers/73A/Port Chalmers/73 A/Scotland/74A/Scotland/74 A/Victoria/75A/Victoria/75 A/Texas/77A/Texas/77 A/Bangkok/79A/Bangkok/79 A/Beijing/89A/Beijing/89 A/ShanghaA/Shanghaïï/87/87 A/Shangdong/93A/Shangdong/93 H3N2H3N2 A/England/72A/England/72
  • 12. Pandemias de Influenza Humana en el Siglo XX Pandemias de Influenza Humana en el Siglo XX 1918 19571957 19681968 19771977 AÑO NOMBRE COMÚN Y SUBTIPO FUENTE IMPACTO Influenza española (semejante al de influenza porcina H1N1). Variante del Virus H1N1, posiblemente origen porcino o aviar. Pandemia Mortalidad mundial >20 millones de personas. Influenza asiInfluenza asiááticatica (H2N2)(H2N2) Posiblemente hospedero animal en el que se mezclaron cepas virales: la humana H1N1 y la aviar H2N2, en Asia. PandemiaPandemia el virus H1N1el virus H1N1 desaparecidesaparecióó.. Influenza deInfluenza de Hong KongHong Kong (H3N2)(H3N2) Probabilidad muy alta deProbabilidad muy alta de infecciinfeccióón en un animal en eln en un animal en el que se mezclaron 2 cepasque se mezclaron 2 cepas virales: la humana H2N2 y lavirales: la humana H2N2 y la aviar H3Nx, en Asia.aviar H3Nx, en Asia. PandemiaPandemia el virus H2N2el virus H2N2 desaparecidesaparecióó.. InfluenzaInfluenza RRusausa (H1N1)(H1N1) Fuente desconocida, el virusFuente desconocida, el virus es casi ides casi idééntico a la cepantico a la cepa epidepidéémica humana de 1950.mica humana de 1950. Reaparece detectada casi alReaparece detectada casi al mismo tiempo en China ymismo tiempo en China y Siberia.Siberia. PandemiaPandemia afectafectóó principalmente a losprincipalmente a los nacidos despunacidos despuéés de los as de los aññosos 50's.50's. Actualmente H1N1 cocirculaActualmente H1N1 cocircula con H3N2 en poblacionescon H3N2 en poblaciones humanas desde 1977.humanas desde 1977.
  • 13. La Influenza Humana en el Siglo XXLa Influenza Humana en el Siglo XX Incidentes de propagación limitada en humanosIncidentes de propagación limitada en humanos 1976 19861986 19881988 19931993 NOMBRE COMNOMBRE COMÚÚNN Y SUBTIPOY SUBTIPO FUENTEFUENTE IMPACTOIMPACTO Influenza porcina (H1N1). Nueva Jersey, E.U. Virus de cerdos al menos en los años 30's. Brote localizado en campos de entrenamiento militar. Un caso fatal. H1N1H1N1 AAÑÑOO Los paLos paííses bajos. Virus porcinoses bajos. Virus porcino derivado de fuente aviar.derivado de fuente aviar. Un adulto conUn adulto con neumonneumoníía severa.a severa. Influenza porcinaInfluenza porcina (H1N1)(H1N1) Wisconsin, E.U. virusWisconsin, E.U. virus porcino.porcino. Mujer embarazada fallecidaMujer embarazada fallecida despudespuéés de exponerse as de exponerse a cerdo enfermo.cerdo enfermo. Los paLos paííses bajos. Rearreglo enses bajos. Rearreglo en cerdo, entre una cepa humanacerdo, entre una cepa humana antigua, la H3N2 (1993/75antigua, la H3N2 (1993/75--like) ylike) y la cepa aviar H1N1.la cepa aviar H1N1. H3N2H3N2 2 ni2 niñños con enfermedados con enfermedad leve. Se sospecha delleve. Se sospecha del padre como transmisorpadre como transmisor (infectado por cerdos).(infectado por cerdos). 19951995 H7N7H7N7 Reino Unido, virus de pato.Reino Unido, virus de pato. Un adulto conUn adulto con conjuntivitisconjuntivitis
  • 14. 1997 1999 NOMBRE COMNOMBRE COMÚÚNN Y SUBTIPOY SUBTIPO FUENTEFUENTE IMPACTOIMPACTO Influenza aviar H5N1 AAÑÑOO Hong Kong. Aves de corral. 18 casos confirmados, 6 de consecuencia fatal. Influenza aviar H9N2 2 niñas con enfermedad respiratoria. Hong Kong. Aves de corral. 2001 H5N1 reaparece infectando aves de corral Sistemas de Vigilancia Efectivos y Actividad Anormal de Influenza
  • 15. Influenza: Cambios antigenicos z Año 1989 1918 1957 1968 1977 z Subtipo H3N2 H1N1 H2N2 H3N2 H1N1 z Severidad de la pandemia moderada severa severa moderada leve
  • 16. HEMAGLUTININA NEURAMINIDASA H1 N1 H2 N2 H3 N3 H4 N4 H5 N5 H6 N6 H7 N7 H8 N8 H9 N9 Virus Influenza AVirus Influenza A Clinical Infec. Diseases 2005: 40Clinical Infec. Diseases 2005: 40--108108 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16
  • 17. Papel de los niños en la transmisión de la Influenza COMUNIDAD FAMILIARES MAS NIMAS NIÑÑOSOS ESCOLARESESCOLARES NINIÑÑOO ESCOLARESCOLAR
  • 18. TRANSMISIÓN DE LA INFLUENZA
  • 19. Signos y síntomas de la influenza Síntomas Resfriado común Influenza Fiebre Rara Característica;alta; 3-4 días Dolor de cabeza Raro Frecuente Mialgias Leves Usuales Fatiga Leve Puede durar 2-3 semanas Congestión nasal Común Ocasional Estornudos Usual Ocasional Dolor de Garganta Común Ocasional Dolor de pecho, tos Leve a moderado, Común, intenso Tos seca Complicaciones Dolor de oídos Bronquitis, neumonía; puede ser mortal Fuente:Manual para la vigilancia epidemiológica de la influenza
  • 20. SIGNOS Y SINTOMAS DE LA INFLUENZA °C 38 37 36 7-1 8543210 6 Días depues de la infección Multiplicación del virus Obstrucción y flujo nasal, tos y dolor de garganta Fiebre Cefalea, mialgia, malestar gral.
  • 21. Influenza: una enfermedad importante y grave en los niños z Fiebre más alta que en adultos z Mayor incidencia de coriza, Otitis Media y manifestaciones gastrointestinales z La influenza puede presentarse como Croup o Bronquiolitis z Mayor incidencia de somnolencia, delirio y Encefalitis y Encefalopatía z Son muy frecuentes complicaciones como Miositis y Neumonía Vaccines, Plotkin, Saunders, US, 2004 Nicholson K. G. Clinical features of influenza Seminary in respiratory infections 1992;7:26-37
  • 22. Influenza: una enfermedad importante y grave en los niños z Rangos de infección más altos que en adultos z Niños en escuelas y guarderías son importantes “diseminadores” del virus a la comunidad z 50% de los niños enfermos continúan como “diseminadores” 7 días después del inicio de la sintomatología z Adultos son “diseminadores” por 3 a 5 días Los niLos niñños tienen un mayor riesgo de mortalidad y morbilidados tienen un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad ACIP .MMWR 2002;51 (No. RR-3) Glezen WP. Rev Infcet Dis. 1980;2:408-20 Frank et al. J Infect Dis 1981;144:433-41
  • 23. Hospitalizaciones por influenza <5 Edad (años) 45–545–9 ≥6520–34 Hospitalizaciones por10,000personas 0 10 20 30 40 50 Glezen et al. 1987 10–19 35–44 55–64 60
  • 24. Manifestaciones Neurológicas del Virus Influenza z Japón: 100 casos de muertes por encefalopatía por influenza reportados anualmente en los últimos 4 años, la mayoría después de una infección por el virus A/H3N2/Hong Kong: y Asociado con inicio súbito de fiebre alta, convulsiones severas, coma rapidamente progresivo, muerte en 2-3 días y Encefalopatía necrotizante aguda en más del 90% y Más del 25% de los pacientes con necrosis talámica bilateral z Neuropatología: y Hemorragias petequiales y Congestion Venosa Intraparenquimoatosa Talámica y Necrosis del tejido cerebral circundante Sugaya N. Sem Ped Infect Dis 2002: 13: 79.
  • 25. Morbilidad • El número de admisiones en hospital se calcula en 100–200/100,000 habitantes, con una estancia promedio en el hospital de 16.2 días • La hospitalización por gripe abarca principalmente grupos de menores de 5 años y mayores de 65 años de edad. Knottnerus JA. Influenza in The Netherlands. Pharmacoeconomics 1996;9(Suppl 3):46–9.
  • 26. Hospitalización asociada a Influenza por grupo de edad y grupo de riesgo (united States) AÑO 1973- 1993 EDAD 0-11 meses 1-2 años 3-4 años 5-14 años HOSPITALIZACION / 100.000 PERSONAS CON RIESGO 1900 800 320 42 HOSPITALIZACION / 100.000 PERSONAS SIN RIESGO 496-1038 186 86 41 New Engl J Med 2000; 342: 225-31
  • 27. Morbilidad y mortalidad de la influenza en diferentes grupos La influenza causa morbilidad y mortalidad significativas en todos los grupos de edad Tasa de mortalidad en pacientes hospitalizados (epidemias):4 3.0/100,000 niños <5 años 116.9/100,000 ancianos >65 años 40Niños preescolares3 30Niños escolares3 40–50Alto riesgo2 5–15Adultos1 Porcentaje de ataque epidémico (%)Grupo 1 Patriarca & Strikas,1995; 2 WHO 2002; 3 Neuzil et al. 2001; 4 Glezen et al. 1987
  • 28. Morbilidad Las enfermedades que afectan la probabilidad de padecer un caso grave de gripe, incluyen aquellas que comprometen: Las enfermedades malignas o enfermedades metabólicas crónicas (ejemplo, diabetes mellitus) también predisponen a cursos de enfermedad severa o complicada Pulmones Corazón Riñones Sitema endocrino
  • 29. Mortalidad por influenza en pacientes de cualquier edad con problemas de salud Muertes por influenza o neumonMuertes por influenza o neumoníía por 100,000a por 100,000 Adultos sanosAdultos sanos Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular Enfermedad pulmonarEnfermedad pulmonar Enf. cardiovascular y diabetes asociadasEnf. cardiovascular y diabetes asociadas Enfermedad pulmonar y cardiovascular asociadasEnfermedad pulmonar y cardiovascular asociadas 22 104104 240240 481481 870870 Muertes por neumonMuertes por neumoníía e influenza durante epidemiasa e influenza durante epidemias Barker WH, Mullooly JP Pneumonia and influenza deaths during epidemicsImplications for prevention Arch Intern Med 1982;142:85-9
  • 30. Personas de alto riesgoPersonas de alto riesgo para complicacipara complicacióón por influenzan por influenza Niños 6-59 meses Mujeres embarazadas Personas mayores de 50 años Personas de cualquier edad en ciertas condiciones medicas Personas que viven o cuidan personas de riesgo Trabajadores de la salud
  • 31. Mortalidad en Pediatría, 2003-04 143 muertes reportadas hasta 4/mayo/04, todas confirmadas para influenza Edad promedio 3.1 años; 58 <2 años y 79 <5 años 110 (76.9%) sin condiciones médicas de riesgo 101 presentaban un reporte de su status de vacunación 22 habían recibido algo de vacuna en algún tiempo Solo 4 estaban completamente vacunados No existen datos de vigilancia en años anteriors, por lo que no se puede comparar Entre 1990-99, los cálculos estiman que ocurrieron, en promedio, 92 muertes por Influenza en niños menores de 5 años de edad Fuente: National Immunization Program, CDC, April 2004Fuente: National Immunization Program, CDC, April 2004
  • 32. Recomendaciones para el uso de la Vacuna contra Influenza durante el embarazo Toda mujer embarazada con enfermedades crónicas de base Antes de 1998: vacunación durante la temporada, a las mujeres embarazadas en el tercer trimetsre y puerperio inicial 1998: vacuna contra influenza para toda mujer embarzada que estará durante el segundo o tercer trimestre del embarazo en la tenporada de influenza 2004: vacuna contra influenza en TODA mujer embarazada MMWR 2004; 53 (RRMMWR 2004; 53 (RR--6)6)
  • 33. Gripe o Influenza z Tasa de ataque: 30% en niños, 10% en ancianos z Hospitalización: mayor en extremos de la vida z Muerte: grupo con mayor mortalidad: mayores de 65 años y menores de 59 meses
  • 34. Vacunas contra influenza en la práctica Grupo de edadesGrupo de edades 66--35 meses35 meses 33--8 a8 aññosos 99--12 a12 aññosos >12 a>12 aññosos DosisDosis 0.25 ml0.25 ml 0.50 ml0.50 ml 0.50 ml0.50 ml 0.50 ml0.50 ml ProductoProducto Fragmentada (0.25 ml) Fragmentada (0.5 ml) Fragmentada (0.5 ml) Fragmentada (0.5 ml) 11 óó 2*2* 11 óó 2*2* 11 11 NNºº de dosisde dosis Recomendaciones del ACIPRecomendaciones del ACIP * al menos con 1 mes de intervalo en ni* al menos con 1 mes de intervalo en niñños que reciben la vacuna por primera vezos que reciben la vacuna por primera vez MMWR, ACIP 2003
  • 35. INFLUENZA: EFICACIA DE LA VACUNA z 70 A 80% de efectividad entre personas sanas menores de 65 años de edad z 30 a 40% entre personas de la tercera edad z 50 a 60% de efectividad en prevención de hospitalización z 80% de efectividad de prevenir muerte
  • 36. Vacuna Antigripal Efectividad en Adultos Sanos z Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo z Reducción en episodios CVAS: 25% z Reducción de días de trabajo perdidos: 43% z Ahorro por persona vacunada: 46.85 U$ NEJM 1995;333:889-893
  • 37. Vacuna Antigripal en Trabajadores de la Salud z Efectiva en prevención de influenza A (88%) y B (89%) z Reduce ausentismo laboral: y 28% y 53% Pediatr Infect Dis J 1999;18:779Pediatr Infect Dis J 1999;18:779--8383 JAMA 1999;281:908JAMA 1999;281:908--913913 JAMA 1999;281:908JAMA 1999;281:908--913913
  • 38. MortalidadMortalidad Se ha estimado que durante el periodo de 20 años de 1972 a 1992, la gripe fue responsable de 426,000 muertes sólo en EEUU. Casi el 80% de las muertes ocurrió en la población de edad avanzada (65 años y mayores) que por lo tanto se incluye automáticamente en la categoría de 'alto riesgo'. Simonsen L, Clarke MJ, Williamson D, Stroup DF, Arden NH, Schonberger LB. The impact of influenza epidemics on mortality: introducing a severity index. Am J Public Health 1997;87:1994–50
  • 39. • La intervención médica más importante para prevenir la influenza y reducir sus complicaciones durante una pandemia • Nunca ha estado disponible de manera oportuna ni en cantidades suficientes para generar impacto durante una pandemia • El impacto de la vacunación, aunque potencialmente importante, todavía no ha sido demostrado • Desafíos: • Desarrollo urgente de una vacuna pandémica • Requisitos para licencias mundiales • Condiciones difíciles para cultivar un virus altamente patógeno • Capacidad inadecuada de producción a nivel mundial • Situaciones complejas alrededor de la tecnología de genética inversa VACUNACIÓNVACUNACIVACUNACIÓÓNN
  • 40. Seroconversión en niños de 6-24 meses de edad 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 INMUNOGENICIDAD INMUNOGENICIDAD89% Hoberman A, et al. Presented at the 2002 Pediatric Academic SociHoberman A, et al. Presented at the 2002 Pediatric Academic Societies Meeting, Baltimore, May 4eties Meeting, Baltimore, May 4--77
  • 41. Influenza: grupos de riesgo. Embarazo z Riesgo de hospitalización 4 veces mas alto que la mujer no embarazada. z Riesgo de complicación comparable con una mujer no embarazada en condiciones de riesgo. z La vacunación esta recomendada en la estación de influenza.
  • 42. Vacuna de influenza Recomendaciones z Viajeros extranjeros z Estudiantes z cualquier persona que quiera reducir el impacto de la enfermedad
  • 43. Indicaciones de la Vacuna Antigripal Grupos de Alto Riesgo II z Diabetes, insuficiencia renal crónica, hemoglobinopatías, inmunosupresión z Niños y adolescentes en tratamiento crónico con AAS z Embarazadas en 2do o 3er trimestre del embarazo durante época de influenza
  • 44. Efectividad de Vacuna Antigripal z Disminución de internaciones por: y Neumonía e influenza: 48% - 57% y Enfermedades respiratorias: 27% - 39% y insuficiencia cardíaca: 37% z Disminución de mortalidad por todas las causas: 39% - 54% z Ahorro de costos de internación: 117U $ por persona vacunada NEJM 1994;331:778-84
  • 45. La vacunación previene la hospitalización y la muerte en personas de riesgo
  • 46. Se recomiendanSe recomiendan estrategias paraestrategias para incrementar los nivelesincrementar los niveles de vacunacide vacunacióónn
  • 47. Vacunación Antigripal en Niños Pre-escolares en Japón Disminución de la Mortalidad en Adultos Mayores Reichert TA, et al. N Engl J Med 2001; 344: 889-96.
  • 48. Niveles de vacunación en diferentes grupos de población Personas de alto riesgo z Edad 18-49 a.(26%) z Edad 50-64 a.(45%) Personas sin riesgo z Edad 18-49 a.(16.6%) z Edad 50-64 a. (32.1%) National Health Interview Survey NHIS(United States 2004)
  • 49. Niveles de vacunación en diferentes grupos de población Mujeres embarazadas 18-44 a. z Sin condiciones de riesgo (12.9%) z Trabajadores de la salud (41.9%) z contactos caseros con personas de alto riesgo incluyendo niños menores de 2 años z 18-49 a. (15.4%) z 50-64 a. (33.2%) National Health Interview Survey NHIS(United States 2004)
  • 50. Composición de la vacuna para 2008-2009 (hemisferio norte) Composición de la vacuna para 2008-2009 (hemisferio norte) A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus A /Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus B/Florida/4/2006 like virus A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus A /Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus B/Florida/4/2006 like virus Http:www.FDA.GOV/CBER/FLU/FLU 2008
  • 51. AAP/ACIP/AAFPAAP/ACIP/AAFP Recomendaciones para Vacuna deRecomendaciones para Vacuna de Influenza 2007Influenza 2007--20082008 z Niños bajo condiciones médicas especiales (ej. asma, diabetes, enfermedad cardiaca, disfunción renal, inmunosupresión, HIV). z Niños y adolescentes de 6 meses a 18 años quienes esten recibiendo terapia con ácido acetil salicilico por largo tiempo. z Inmunización deberá ser aplicada en niños sanos de 6 a 59 meses de edad;como “recomendación universal” iniciando la temporada 2006** z Personal de Salud MMWR,2008
  • 52. zz La vacunaciLa vacunacióón contra la influenza previenenn contra la influenza previenen complicaciones por el virus y bacterias en personascomplicaciones por el virus y bacterias en personas que se enfermen por el virus de la influenzaque se enfermen por el virus de la influenza zz Toda poblaciToda poblacióón sana entre 6n sana entre 6-- 36 meses en M36 meses en Mééxico yxico y 66--59 meses por recomendaci59 meses por recomendacióón de ACIP (Junion de ACIP (Junio 2006)deben ser vacunados contra influenza2006)deben ser vacunados contra influenza zz Toda poblaciToda poblacióón arriba de los 50 an arriba de los 50 añños de edad debeos de edad debe ser vacuna contra la influenzaser vacuna contra la influenza zz Los grupos de riesgo incrementan la mortalidad si seLos grupos de riesgo incrementan la mortalidad si se enferman con influenzaenferman con influenza zz Incrementar el aseo de manos y el uso deIncrementar el aseo de manos y el uso de cubrebocas en temporada de influenzacubrebocas en temporada de influenza zz Promover el uso de las vacunas en la poblaciPromover el uso de las vacunas en la poblacióónn QUE DEBEMOS APRENDER ESTEQUE DEBEMOS APRENDER ESTE DDÍÍA...A...
  • 53. VACUNACION MEXICO z EL MES DE OCTUBRE DEL 2008 INICIA LA JORNADA DE VACUNACION QUE ABARCA A TODOS LOS NIÑOS DE 6 MESES A 3 AÑOS, MAYORES 50 AÑOS PERSONAL DE SALUD Y ENFERMOS DEL CORAZON Y PULMONES. Epidemiología de la SS
  • 54. Influenza EpidémicaInfluenza Epidémica INICIO SUBITO Y ACME A LAS 3 SEMANAS CON AUMENTO DE IRAS EN NIÑOS DURACION DE 2 - 3 MESES AUMENTO DE HOSPITALIZACION Y MUERTES POR NEUMONÍAS E IRAS EN MAYORES DE 65 AÑOS Tasa de ataque Tasa de hospitalización 1% de población enferma Letalidad Hasta 8% de población hospitalizada 10% 50%
  • 55. H5N1H5N1 zz 19611961 golondrina marina (Sudgolondrina marina (Sudááfrica)frica) zz 19971997 pollospollos -- humanos (Hong Kong)humanos (Hong Kong) zz 20022002 patospatos--cisnescisnes--gansos (Shatingansos (Shatin--Hong kong)Hong kong) zz 20032003 avesaves--humanos (Hong Kong)humanos (Hong Kong) zz 20042004 tigretigre--leopardo (Quinhgai China)leopardo (Quinhgai China) zz 20052005 138 personas contagiadas138 personas contagiadas 71 personas muertas71 personas muertas 51% de mortalidad hasta el 14 de diciembre del 200551% de mortalidad hasta el 14 de diciembre del 2005
  • 56. zz Cepa de: baja patogenicidad ( LPAI)Cepa de: baja patogenicidad ( LPAI) alta patogenicidad (HPAI)alta patogenicidad (HPAI) Determinados por base de aminoDeterminados por base de aminoáácidos ycidos y el sitio de enclavamiento de la proteel sitio de enclavamiento de la proteíína Hna H Clinical Infect Dis.:2005:40;109 H5N1H5N1
  • 57. CaracterCaracteríísticas de la cepa H5N1sticas de la cepa H5N1 z Su principal factor de virulencia es la alta capacidad de división de la hemaglutinina. z Glu627Lys es la proteína encargada de la replicación. z Asp92Glu es una proteína que evita la inhibición del interferón VIRUS INFLUENZA A (H5N1) PATOGENESIS
  • 58. CaracterCaracteríísticas de la cepa H5N1sticas de la cepa H5N1 z Se han documentado filogeneticamente dos cepas: 1 - Cambodia, Laos, Malaysia, Thailand y Vietnam. 2 - China, Japón, Indonesia y Corea del Sur Emerging Infectious Diseases 11 (10). Oct 2005
  • 59. Emerging Infectious Diseases 11 (10). Oct 2005 EvoluciEvolucióón de Virus de Influenza Aviar H5N1 en Asian de Virus de Influenza Aviar H5N1 en Asia
  • 60. 19181918 LO QUE SUCEDILO QUE SUCEDIÓÓ 20012001 LO QUE PUEDELO QUE PUEDE SUCEDERSUCEDER POBLACIPOBLACIÓÓNN MUNDIALMUNDIAL TIPO DETIPO DE TRANSPORTETRANSPORTE TIEMPO QUE LETIEMPO QUE LE TOMA AL VIRUSTOMA AL VIRUS CIRCULAR POR TODOCIRCULAR POR TODO EL PLANETAEL PLANETA MEDIDASMEDIDAS PREVENTIVASPREVENTIVAS TRATAMIENTOTRATAMIENTO MUERTESMUERTES ESTIMADASESTIMADAS 1,800 MILLONES1,800 MILLONES BARCOS,BARCOS, TRENESTRENES 5,9005,900 MILLONESMILLONES AVIONESAVIONES 4 MESES4 MESES 44 DDÍÍASAS CUBREBOCAS,CUBREBOCAS, DESINFECTANTESDESINFECTANTES VACUNASVACUNAS REPOSO,REPOSO, ASPIRINAASPIRINA ANTIVIRALESANTIVIRALES MMÁÁS DE 20S DE 20 MILLONESMILLONES ¿¿6060 MILLONES?MILLONES? AAÑÑOO Las Pandemias de Influenza Antes y Ahora
  • 61. Sinergismo Letal entre el virus de la Influenza y S. pneumoniae ¿Cuáles son las Evidencias? Worl Soc, Ped InfecWorl Soc, Ped Infec Dis SeptDis Sept 20052005 Am J. Med,Am J. Med, 20052005;118:285;118:285 J Infect DisJ Infect Dis 20052005;249::257;249::257 Nature MedicineNature Medicine 20042004;10:811;10:811 Clin. Infec. Dis.Clin. Infec. Dis. 20002000;30:784;30:784 J Infect DisJ Infect Dis 20022002;186:341;186:341 Heikkinen T NEJM 1999
  • 62. SINERGISMO ENTRE INFLUENZA Y S. pneumoniae Neuraminidasa Factor de sinergismo Neuraminidasa Liberación de nueva síntesis de virus Neuraminidasa Adhesión al ácido sialico Neuraminidasa + Acido sialico = adherencia de S. pneumoniae Neuraminidasa e Influenza J Infec Dis 2005; 192:249–57
  • 63. NUEVA HEMAGLUTININA z Aumenta grado de ataque z Diseminación global z Aumenta mortalidad Entendiendo que factores son asociados con aumento de mortalidad podríamos ayudar a preparar una próxima Pandemia de Influenza H5N1(?) Virus Influenza Riesgo J Infec Dis 2005; 192:249–57
  • 64. Extensión limitada Alguna inmunidad protegió a la población Los síntomas clínicos eran leves y la mortalidad baja 1 millón de muertes1968 A (H3N2) Brotes explosivos menos fatales que en 1918 SERVICIOS MÉDICOS Y HOSPITALES SATURADOS Evitar acudir a lugares concurridos y escuelas fue una medida eficaz Niños y ancianos Individuos con enfermedad subyacente 2 millones de muertes Se extendió por el mundo en 6 meses 1957 A (H2N2) La cuarentena y el aislamiento fueron inefectivos Países en todos los continentes fueron afectados Neumonía viral primaria Neumonía bacteriana secundaria 15 – 35 años de edad 40 millones de muertes en menos de un año 25-30% de la población mundial afectada 1918 A (H1N1) COMENTARIOS PRESENTACIÓN CLÍNICA GRUPOS DE EDAD AFECTADOS IMPACTOPANDEMIA 4 meses para tener vacuna disponible y en poca cantidad Poca cantidad de vacuna, también llegó tarde
  • 65. Actividad de la Neuraminidasa del virus Influenza Estación Virus circulante % Act. Neuraminidasa Muertes 1957-58 SING 57 100 66,000 1962-63 ENG 62 24 46,000 1968-69 HK 68 12 28,100 1972-73 MEM 72 37 20,700 1987-88 SEN 86 41 30,400 1997-98 SYD 97 71 72,400 JAMA 2003; 289; 179
  • 66. La Influenza aumenta las infecciones por neumococo dependiendo de las tipos del virus de Influenza Peltola & Al JID 2005 adherencia Efecto del Virus de la Influenza sobre la adherencia de S. pneumoniae en lineas celulares incubadas por 30 minutos con 1цg de virus Influenza
  • 67. Modelo en raton 2 cepas de Virus Influenza Efecto Experimental Ratones conEfecto Experimental Ratones con S.pneumoniaeS.pneumoniae despues de unadespues de una infecciinfeccióón de 2 cepas diferentes de virus Influenzan de 2 cepas diferentes de virus Influenza J. Infect. Dis., 2005;192:249Días de Reto a Virus de Influenza
  • 68. Virus Influenza receptores en las vias aereas
  • 69. A(H5N1) Septiembre 2004* • Influenza aviar, Virus A(H5N1) • Vietnam (Hospital Hanoi) 22 casos con 15 muertes •Tailandia 12 casos con 8 muertes • El H5N1 es la unica cepa del subtipo H5 conocida que brinca directamente de pollos para enfermar humanos www.WHO.Int/csr/don/2004, Infec Dis in Children 2004; 17:3
  • 70. El equivalente epidemiológico a una “inundación relámpago” El equivalenteEl equivalente epidemiolepidemiolóógico a unagico a una ““inundaciinundacióón reln reláámpagompago”” D Empieza súbitamente sin advertencia D Poblaciones enteras se infectan a gran velocidad D Deja daños considerables a su paso D Imposible de detener, llegando rápidamente a un pico y descendiendo tan súbitamente como apareció D Sobrepasa la capacidad de respuesta de los Servicios de Salud D Empieza súbitamente sin advertencia D Poblaciones enteras se infectan a gran velocidad D Deja daños considerables a su paso D Imposible de detener, llegando rápidamente a un pico y descendiendo tan súbitamente como apareció D Sobrepasa la capacidad de respuesta de los Servicios de Salud PANDEMIA DE INFLUENZAPANDEMIA DE INFLUENZA
  • 71. G R I P E A V I A R E P I D E M I O L O G I A
  • 72. Influenza Aviar z Curso clínico z Insuficiencia respiratoria inicia con disnea al 5 día z Taquipnea, estertores rinspiratorios, distres, neumonia z Cambios radiológicos al séptimo día z Falla Orgánica Múltiple
  • 73. ESPECTRO CLINICO z Edad : 1-60 años, Media 9 a 22 años z Sexo: 1:1 ó hombres 3-4:1 z Tiempo de contacto: 2-8 días z Tiempo de inicio de la enfermedad y presentación al hospital 1 a 8 días z Presentación Clínica y Fiebre 95-100% y Cefalea 22- 100 % WHO. N. Engl J Med 2005;353:1374-85
  • 74. ESPECTRO CLINICO y Mialgias 11 al 53 % y Diarrea 10-70 % y Dolor abdominal 17 al 50 % y Tos 70-100 % y Esputo 30-70 % y Ardor de faringe 30-70% y Rinorrea 558 % y Disnea 60-100% y Infiltrados pulmonares 60-100% WHO. NEJM. 2005;353:1374-85
  • 75. ESPECTRO CLINICO Evolucion Hospitalaria y Insuficiencia respiratoria. 44% - 100% y Insuficiencia cardiaca : 41 % y Disfunción renal: 10%- 29 % y Mortalidad > 50% WHO. NEJM. 2005;353:1374-85
  • 76. • Vigilancia Virológica: Confirma la aparición de una pandemia alertando a los Servicios de Salud, aislando y caracterizando el virus y haciéndolo disponible para desarrollar vacunas • Prohibición temporal de reuniones públicas y el cierre de escuelas son medidas potencialmente efectivas MEDIDAS DE CONTROL DE BROTESMEDIDAS DE CONTROL DE BROTESMEDIDAS DE CONTROL DE BROTES
  • 77. Sintomático y antivirales Centro de Atención y Aislamiento Cuadro clínico de Influenza sin complicaciones pulmonares y/o enfermedad crónica controlada Sintomático y medidas de bioseguridad Domicilio Sintomatología respiratoria no compatible con influenza Sintomático y medidas de bioseguridad Aislamiento domiciliario estricto Sintomatología sugestiva de Influenza, sin complicaciones pulmonares y sin enfermedad crónica agregada Servicio médico forense Unidad médica hospitalaria fija o de campaña Domicilio Referencia Fallecido a consecuencia de un cuadro clínico sospechosos o confirmado de Influenza Compensación de enfermedad crónica y complicaciones Cuadro clínico de Influenza con complicaciones pulmonares y/o enfermedad crónica descompensada Medidas de bioseguridad Sano, sin sintomatología respiratoria TratamientoTipo de paciente Criterios de clasificación para Pacientes por Color
  • 78. • Sacrificio rápido de todas las aves expuestas • Disposición adecuada de los cadáveres • Cuarentena y desinfección rigurosa de las granjas • Restricciones al tráfico de aves dentro y fuera del país • Las estrategias de eliminación en las aves de corral han sido inefectivas Virtualmente imposible en áreas rurales INFLUENZA AVIAR– MEDIDAS DE CONTROLINFLUENZA AVIARINFLUENZA AVIAR–– MEDIDAS DE CONTROLMEDIDAS DE CONTROL RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS EL RIESGO HOYEL RIESGO HOY
  • 79. Mortalidad Masiva en la Pandemia October 1918 en Kansas
  • 80. H5N1: POTENCIAL PARA CAUSAR UNA PANDEMIA HECHOS CONOCIDOS •H5N1 TIENE UN CONSIDERABLE POTENCIAL PANDEMICO •EL MUNDO ESTÁ MAS CERCANO A UNA PANDEMIA COMPARADO CON OTRAS DECADAS PREVIAS, DESDE 1968 •H5N1 ALTA MORTALIDAD EN HUMANOS PREGUNTAS •MEJORARÁ SU HABILIDAD PARA LA TRASMISION HUMANO A HUMANO? •CUANDO OCURRIRÁ LA PANDEMIA? •QUE PORCENTAJE DE NEURAMINIDASA TENDRÁ EL H5N1? RETOS •EL VIRUS NO HA SIDO ELIMINADO DE LAS AVES •AÚN NO SE HAN IDENTIFICADO LOS GRUPOS CON ALTO POTENCIAL DE RIESGO •CASOS EN HUMANOS OCURREN A PESAR DE LA AUSENCIA APARENTE DE BROTES EN AVES
  • 81. VELOCIDAD DE LA EXTENSION DEVELOCIDAD DE LA EXTENSION DE LA INFLUENZA AVIAR EN LAS AVESLA INFLUENZA AVIAR EN LAS AVES 10 PAISES 3263 BROTES 1 PAIS / 57 DIAS 6 BROTES / DIA 17 PAISES 3822 BROTES 1 PAIS / 21 DIAS 4 BROTES / 1DIA 20 PAISES 4073 BROTES 1 PAIS / 10 DIAS 8 BROTES / DIA 25 MESES Http://www.who.int 13 febrero 2006 SSA
  • 82. VELOCIDAD DE LA EXTENSION DE LAVELOCIDAD DE LA EXTENSION DE LA INFLUENZA AVIAR EN LA POBLACIONINFLUENZA AVIAR EN LA POBLACION HUMANAHUMANA 4 PAISES 109 CASOS 55 DEFUNCIONES 1 PAIS / 143 DIAS 1 CASO / 5 DIAS 1 DEFUNCION / 10 DIAS 25 MESES 6 PAISES 144 CASOS 76 DEFUNCIONES 1 PAIS / 75 DIAS 1 CASO / 4 DIAS 1 DEFUNCION / 7 DIAS 7 PAISES 169 CASOS 91 DEFUNCIONES 1 PAIS / 30 DIAS 1 CASO / 29 H 1 DEFUNCION / 48 H 13 febrero 2006 SS
  • 83. Numero total de casos incluidas las muertes. OMS reporta unicamente casos confirmados por laboratorio. Numero acumulado de casos confirmados humanos de influenza aviar (A/(H5N1) Reportados a la OMS, 20 Junio 2006 WHO,http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza Escenario de la influenza Aviar 13022854844195324633Total 4293001961202933Viet Nam 412412000000Turkey 14220025121700Thailand 2222000000Iraq 3951283411170000Indonesia 614614000000Egypt 0101000000Djibouti 1219711580000China 6622440000Cambodia 5858000000Azerbaijan muertescasosmuertescasosmuertescasosmuertescasosmuertescasos Total2006200520042003País 2007: 83 casos/ 55 muertes. Total 346 casos / 213 muertes Junio 2008 34 casos / 26 muertes. Total 385 casos / 243 muertes OMS, 2008
  • 84. PREPANDEMIA MEXICO z FASE 1 Actividades de preparación a nivel nacional PANDEMIA z FASE 2 Casos en Asia z FASE 3 Casos en 2 continentes excepto América z FASE 4 Casos en América z FASE 5 Casos en México
  • 85. INFLUENZA: MEDIDAS DE SALUD PUBLICA (BASICAS) z ACCIONES DE HIGIENE PERSONAL: ESPECIFICAMENTE LAVADO DE MANOS z CANCELACION DE EVENTOS MASIVOS z CIERRE DE AREAS DE ALTA CONCENTRACION DE PERSONAS
  • 86. Control de laControl de la influenzainfluenza VigilanciaVigilancia PrevenciónPrevenciPrevencióónn TratamientoTratamientoTratamiento Virológica Epidemiológica Vacunas Antivirales Antivirales Los 3 Pilares en el Control de la Influenza
  • 87. GRACIAS