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Infecciones respiratorias virales
 

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    Infecciones respiratorias virales Infecciones respiratorias virales Document Transcript

    • 19 Infecciones respiratorias viralesCristina Calvo, Mª Luz García García, *Inmaculada Casas, *Pilar Pérez-Breña. Servicio de Pediatría. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. *Laboratorio deGripe y Virus Respiratorios. Centro Nacional de Virología. Majadahonda. MadridINTRODUCCIÓN varios síndromes semejantes, no diferencia- bles clínicamente. Para complicar el panora-Las infecciones , agudas constituyen las en- ma hay que destacar que la causalidad de lasfermedades infecciosas más frecuentes del infecciones virales es en la mayoría de los ca-ser humano. Los niños pueden presentar en- sos indemostrable, dado que en la prácticatre seis y ocho infecciones respiratorias al clínica no disponemos de cultivos virales,año, muchas de las cuales, sobre todo las que sino de técnicas indirectas de diagnóstico. Yocurren en el periodo de lactante, afectan a en el caso de los nuevos virus hay que tenerlas vías respiratorias inferiores1,2. En los me- en cuenta que aún no se ha conseguido ni unnores de dos años, estas infecciones suponen método para el cultivo del virus, ni un mode-una de las causas más frecuentes de hospita- lo de infección animal y que establecer el pa-lización, originando numerosas consultas pel causal de un agente específico en una en-médicas tanto a nivel de Atención Primaria fermedad es un proceso muy complicado, quecomo de los servicios de urgencias hospita- requiere múltiples estudios. Esta afirmaciónlarios. es aplicable a la mayoría de los virus recien-Los agentes etiológicos que con mayor fre- temente identificados, que han permanecidocuencia se asocian a las infecciones del trac- sin detectar por su incapacidad para replicar-to respiratorio en el niño, son los virus: virus se in vitro bajo condiciones estándar, lo querespiratorio sincitial (VRS), rinovirus (RV), impide cumplir los postulados de causalidadparainfluenza (PIV), virus de la gripe A, B y de Koch. Por ello, hablamos siempre de aso-C, y adenovirus. Así como los más reciente- ciación y no de causalidad, aunque cada díamente identificados metapneumovirus hu- existen más datos a favor del papel etiológicomano 3 (hMPV), bocavirus humano 4 de los virus respiratorios en los cuadros que(HBoV) y los nuevos coronavirus (CoV) 5,6 . vamos a relatar. Con las premisas anterioresLa epidemiología de las infecciones víricas es haremos un diagnóstico sindrómico asocian-similar en los países industrializados y en los do cada entidad clínica con los principalesque están en vías de desarrollo, afectando agentes virales que las ocasionan. Posterior-fundamentalmente a los niños menores de mente se abordará el diagnóstico virológicocinco años. Las manifestaciones de las infec- de forma conjunta.ciones víricas son muy variables, con un es-pectro clínico que incluye desde infeccionesleves, que pueden ser atendidas de forma am- ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONESbulatoria, a formas más graves que precisan RESPIRATORIAS VIRALEShospitalización de duración variable. Ade-más, un único agente puede dar lugar a cua- Las infecciones de etiología viral afectan adros clínicos muy distintos, mientras que va- niños de todas las edades, si bien predominanrios agentes infecciosos pueden dar lugar a por debajo de los cinco años y son especial- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • 173 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátricamente prevalentes en menores de dos años. virales múltiples, llegando, según las series yLa etiología de las infecciones respiratorias los virus, a porcentajes tan altos como el 30%ha sido muy bien estudiada en niños hospita- o incluso el 60% para algunos virus concretoslizados, conociéndose en la actualidad los como el HBoV15. El significado clínico de lasagentes más frecuentemente implicados en coinfecciones virales está aún por determinarlas infecciones moderadas o graves que preci- siendo un tema de discusión si confieren o nosan ingreso. Así, en los niños por debajo de mayor gravedad a los cuadros respiratorios endos años los virus más frecuentes son en pri- los que se detectan 16,17,18. Es también frecuen-mer lugar los VRS alcanzando cerca del 50% te encontrar infecciones mixtas víricas y bac-de las infecciones que originan hospitaliza- terianas. Queda por aclarar si las infeccionesción. Les siguen el grupo de los RV, en torno virales favorecen la posible sobreinfecciónal 30%, adenovirus, HBoV, PIV, hMPV y gri- bacteriana19.pe en porcentajes variables. Los cuadros clí- En la tabla I se describen las característicasnicos a los que se asocian son bronquiolitis y de los virus respiratorios detectados en la in-episodios de sibilancias recurrentes como fancia y los principales cuadros clínicos a loscausas más frecuentes de hospitalización, se- que se asocian.guidos por neumonías, laringitis, síndromesfebriles o gripales y cuadros catarrales en loslactantes más pequeños 7,8,9,10 . CUADROS CLÍNICOSEn niños mayores de 2 años, los agentes más El objetivo de este protocolo no es estudiarfrecuentemente implicados en la hospitali- detalladamente cada uno de los cuadros clí-zación son el grupo de los RV, seguidos por nicos que se comentan a continuación y quediferentes tipos de adenovirus, y los HBoV y merecerían un protocolo cada uno de ellos.en menor proporción otros virus como los Sin embargo definiremos brevemente cadaPIV, gripe y VRS y los cuadros clínicos a los cuadro clínico y los principales virus queque se asocian son fundamentalmente crisis suelen ocasionar estas patologías.asmáticas y neumonías11. Infecciones de vías altasEn los niños con patología respiratoria am-bulatoria los estudios son menos frecuentes, • Infección respiratoria de vías altasaunque también existen datos al respecto. Concepto: rinorrea y/o tos sin sibilancias,Se han estudiado fundamentalmente los disnea o crepitantes ni uso de broncodilata-lactantes y en ellos los virus más frecuente- dores acompañado o no de fiebre.mente implicados que son, sobre todo, losRV, seguidos del los VRS, y en menor por- El grupo de los RV es el agente causal máscentaje según las series, los CoV, PIV, frecuente de las infecciones respiratorias dehMPV y HBoV. Los cuadros clínicos en pa- vías altas, causando en torno al 50% de loscientes extrahospitalarios son cuadros cata- episodios (llegando incluso al 80% en los pi-rrales de vías altas, bronquiolitis, sibilancias cos epidémicos). El segundo agente en fre-recurrentes y laringitis12,13,14. cuencia son los CoV OC43 y 229E (15-20% de los casos), seguidos por el resto de los vi-Con el enorme avance de las técnicas diag- rus en porcentajes menos importantes.nósticas de detección e identificación viral seha incrementado el número de infecciones © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • Infecciones respiratorias virales 174 Tabla I. Principales virus respiratorios, características y cuadros clínicos más frecuentes Virus Características Cuadros clínicos Virus respiratorio Virus RNA. Estacionalidad: noviembre a enero. sincitial Familia Paramyxoviridae. Edad: lactantes pequeños. Subfamilia Pneumovirinae. Bronquiolitis, sibilancias recurrentes, neu- Grupos A y B. monías. Rinovirus Virus RNA. Estacionalidad: septiembre y abril-mayo. Familia Picornaviridae. Edad: todas. Responsable del 50% de las Grupos A y B. Más de 100 IRVA a todas las edades. serotipos. Lactantes: sibilancias recurrentes, bron- quiolitis, neumonías. Escolares: crisis asmáticas, neumonías. Adenovirus Virus DNA. Estacionalidad: invierno, primavera y co- Familia Adenoviridae. mienzo del verano. 51 serotipos. Edad: todas. Cuadros clínicos variados que afectan a múltiples órganos. Infecciones respiratorias: fiebre faringo- conjuntival, bronquiolitis, neumonías, sín- dromes febriles. Bocavirus Virus DNA. Estacionalidad: invierno. Familia Parvoviridae. Edad: < 5 años (75% < 2 años). Sibilancias recurrentes, crisis asmáticas, bronquiolitis, síndromes febriles, neumoní- as. Gripe Virus RNA. Estacionalidad: invierno. Familia Orthomyxoviridae. Edad: todas especialmente < 5 años. Tipos A, B y C. Síndromes febriles. Gripe. Lactantes: síndromes febriles, sibilancias recurrentes, bronquiolitis, neumonías. Convulsiones febriles. Parainfluenza Virus RNA. Edad: < de 5 años. PIV 1: otoño, crup e Familia Paramyxoviridae. IRVA. PIV2: invierno, croup. PIV3: prima- Género Paramyxovirus: tipos 1 y 3. vera, verano, bronquiolitis y neumonía en Género Rubulavirus: tipos 2 y 4 lactanates. PIV4: diciembre, enero, sibilan- cias recurrentes, convulsiones febriles. Metapneumovirus Virus RNA. Estacionalidad: febrero a abril. Familia Paramyxoviridae. Edad: 50% menores de 12 meses (en gene- Subfamilia Pneumovirinae. ral > 2 años). Grupos A y B. Bronquiolitis, sibilancias recurrentes. Coronavirus Virus RNA. OC43 y 229E: responsables de un 15-30% Familia Coronaviridae. Grupo 1: de los IRVA, finales de invierno, principios 229E y NL63. Grupo 2: OC43 y de primavera. NL63: enero a marzo, bron- NkU1 quiolitis, laringotraqueobronquitis, IRVA. NKU1: invierno, IRVA, bronquiolitis, neumonía y crisis asmáticas.IRVA: infección respiratoria de vías altas. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • 175 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica• Faringoamigdalitis dos por bronquiolitis desarrollan apnea. En algunos casos la apnea es una de las primerasLas faringoamigdalitis son de etiología víri- manifestaciones de la enfermedad, constitu-ca en un importante porcentaje de casos. yendo la prematuridad un factor de riesgo.Dado que existe un protocolo específico alrespecto, se remite al lector a este tema. La bronquiolitis es la infección viral asocia- da a sibilancias más frecuente en la infancia.• Laringitis El VRS causa aproximadamente el 60-70% de todas ellas, seguido por RV, HBoV, ade-Concepto: obstrucción de la vía aérea supe- novirus y hMPV.rior acompañada de estridor con o sin fiebre.El PIV tipo 1 es responsable de epidemias de • Episodios de sibilancias recurrenteslaringitis en niños de 2 a 5 años. El PIV tipo2 es numéricamente mucho menos impor- Concepto: infección respiratoria con sibi-tante en niños, pero también se asocia clíni- lancias habiendo presentado algún episodiocamente con este cuadro20. Aunque estos vi- similar previo, en niños menores de 2 años.rus son los más frecuentes cualquier otro Estos episodios han recibido muy distintasvirus respiratorio puede ser detectado en pe- denominaciones, como bronquitis disnei-queños porcentajes. zante del lactante, bronquitis espástica, etc. Actualmente el término más utilizado yInfecciones de vías aéreas inferiores aceptado es el de episodio de sibilancias aso- ciado a infección vírica. El término asma del• Bronquiolitis lactante hace referencia a la presencia de alConcepto: es una infección aguda de causa menos 3 episodios de sibilancias y/o tos enviral que afecta a las vías aéreas inferiores y un marco clínico en el que el diagnóstico deque tras un período catarral cursa funda- asma es el más probable y se han excluidomentalmente con obstrucción e inflama- otros diagnósticos menos frecuentes22.ción de los bronquiolos terminales inferio- Estos episodios, similares a las bronquiolitisres. Clínicamente se caracteriza por ser el en su presentación clínica, han sido objetoprimer episodio de taquipnea y disnea espi- de numerosos estudios longitudinales conratoria (respiración sibilante) en los 24 pri- respecto a su evolución a largo plazo. Lameros meses de vida o por la presencia de etiología al igual que en las bronquiolitis eshipoxia (sat < 95%) por pulsioximetría e hi-perinsuflación en la radiografía de tórax en viral y los virus implicados son en primer lu-ausencia de sibilancias21. gar los VRS (40%) seguidos muy de cerca por el grupo de los RV (30%), adenovirus,Los síntomas que asocia son congestión na- HBoV y hMPV y con menor participaciónsal, tos y fiebre en grado variable seguidos de el resto de los virus (gripe, PIV y CoV)23,24 .dificultad respiratoria, aleteo nasal, tiraje ydificultad para la alimentación por vía oral. • NeumoníaSolo el 1-2% de las bronquiolitis presentansuficiente gravedad como para requerir ingre- Concepto: infiltrado focal con consolida-so hospitalario. Un porcentaje no desprecia- ción en la radiografía de tórax en ausenciable (hasta un 10%) de los lactantes ingresa- de sibilancias. Las bronquiolitis o episodios © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • Infecciones respiratorias virales 176 VRS y con menor frecuencia otros virus como gripe, PIV y CoV.de sibilancias recurrentes se acompañan amenudo de infiltrados radiológicos y/o ate-lectasias que forman parte del propio cuadro DIAGNÓSTICO VIROLÓGICOclínico viral. Hablamos en este apartadopues de las neumonías sin sibilancias. Muestras clínicasEs sabido que la etiología viral está presente • Las muestras adecuadas para el diagnósti-entre un 30 y un 50% de las neumonías de co de las infecciones respiratorias viralesforma aislada o en coinfección con bacte- de origen respiratorio son: el frotis nasal,rias, siendo más frecuente la asociación con el lavado nasal, el frotis faríngeo y el as-virus en los niños más pequeños (< 3 pirado nasofaríngeo. Todas ellas obteni-años)25. Los virus implicados son práctica- das preferiblemente en los tres primerosmente todos los virus respiratorios siendo días después del inicio de los síntomas,más frecuentes los VRS, adenovirus, RV y dado que posteriormente la cantidad deHBoV. Sin embargo, el principal problema virus presente en las secreciones del trac-en las neumonías reside en discriminar en- to respiratorio superior disminuye signifi-tre etiología vírica y bacteriana. Numerosos cativamente.estudios se han llevado a cabo para intentardespejar este problema sin haberse llegado a • Es recomendable que los hisopos utiliza-unos criterios o parámetros únicos26,27. Se re- dos sean de poliéster o cualquier otro ma-comienda al lector acudir al protocolo de terial sintético, nunca de algodón o algi-neumonías. nato de calcio, que pueden contener sustancias que inhiban la amplificación• Crisis asmática genómica. También deben evitarse losConcepto: episodio de sibilancias espirato- hisopos con vástagos de madera. Si la si-rias, acompañadas o no de tos, dificultad tuación clínica del paciente lo requiere,respiratoria y/o dolor torácico en un marco son útiles las muestras invasivas como elclínico en el que el diagnóstico de asma es lavado broncoalveolar, el aspirado bron-probable y se han excluido otros diagnósti- quial, el aspirado traqueal y el material decos menos frecuentes. Las crisis asmáticas biopsias.pueden acompañarse o no de fiebre. • Transporte y almacenamiento de lasEn los últimos años el empleo de técnicas muestras: identificar la muestra con elbasadas en la amplificación genómica ha nombre del paciente, origen y fecha de lapermitido conocer que la proporción de toma. Debido a la labilidad de los virusexacerbaciones asmáticas asociadas a virus implicados en la infección respiratoria, eles mucho mayor de lo que se pensaba, lle- transporte de las muestras al laboratoriogando al 63% en la serie de Khetsuriani28, al debe realizarse de forma inmediata tras la80% en la serie de Johnston29 o incluso al es- toma o, en su defecto, deben ser refrigera-pectacular 95% en el estudio de Allander et das a 4 ºC hasta un máximo de 48 h. En elal30. Los virus más frecuentemente implica- laboratorio la muestra deberá ser alicuota-dos son el grupo de los RV (50% según las da y si el procesamiento no va a efectuar-series) seguidos de adenovirus, HBoV31,32, los se inmediatamente, se deberá almacenar © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • 177 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica preferiblemente a –80ºC para realizar las • Técnicas de diagnóstico rápido por de- técnicas de detección molecular. tección de antígeno: las técnicas rápidas de diagnóstico para el estudio de las in-Métodos de diagnóstico directos fecciones respiratorias agudas, fueron• Aislamiento viral en cultivo celular: el propuestas por la OMS a partir de 1981 crecimiento viral se detecta por la apari- por considerarlas métodos precisos y ción de un efecto citopático en la mono- esenciales para el cuidado inmediato del capa celular tras diferentes días post-ino- paciente. De esta manera se posibilita la culación, dependiendo del virus presente introducción de medidas profilácticas en en la muestra. Sin embargo, el cultivo salud pública, la prevención de la disemi- como método de diagnóstico primario es nación de los virus en los hospitales y el lento, necesitando un mínimo de 5-7 control en la administración de antibió- días, y su sensibilidad puede verse afecta- ticos. Entre las técnicas rápidas se inclu- da por la labilidad de algunos virus, pues- to que la integridad de éstos y su carga yen la Inmunofluorescencia (IF), la In- son factores limitantes para el buen des- munocromatografía (IC) y el arrollo de este método diagnóstico. Por Enzimoinmunoanálisis (EIA). Todas se otro lado, existen virus no cultivables por basan en la utilización de anticuerpos no conocerse la línea celular adecuada monoclonales dirigidos frente a distintos (HBoV) o cuyo crecimiento no produce antígenos virales, pudiendo detectarse el un efecto citopático evidente (CoV, RV, virus en un corto periodo de tiempo, in- PIV. De modo que, aunque el aislamien- cluyendo además determinados virus no to viral es el gold estándar para el diag- viables presentes en la muestra. En la Ta- nóstico viral, su coste y la infraestructura bla II se muestran algunos de los kits co- necesaria limitan su aplicación en la ma- merciales disponibles para el diagnóstico yoría de los laboratorios de microbiolo- rápido de virus respiratorios. El principal gía. El empleo de técnicas inmunológicas problema es su baja sensibilidad y especi- para la detección precoz e identificación de los virus crecidos en cultivo celular ficidad y el número limitado de anticuer- (técnica de shell-vial), ofrece un diag- pos monoclonales que no cubre a todos nóstico más rápido y sensible (75-92%), los virus implicados en los procesos respi- en unas 48 horas.33,34. ratorios. Tabla II. Técnicas comerciales para el diagnóstico rápido de virus respiratorios Kit comercial Virus Técnica utilizada Now Combo Flu A y B Gripe IC Flu-OIA test Gripe EIA Directigen FLU A/B Gripe EIA Cytospin-IFD FLU A Gripe IFD Adenovirus Respiratorio Letitest Adenovirus ICIC: Inmunocromatografía, EIA: Reacción inmunoenzimática, IFD: Inmunofluorescencia directa © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • Infecciones respiratorias virales 178• Detección de ácidos nucleicos: los méto- ples, ha hecho necesario el diseño de mé- dos moleculares de diagnóstico funda- todos de PCR múltiple en los que simultá- mentados en la detección de ácidos nu- neamente se puedan identificar diferentes cleicos están basados en la búsqueda y el virus35,39 . reconocimiento del genoma viral en la • PCR acoplada a enzimoinmunoanálisis: muestra clínica o en el cultivo viral. Su- consiste en una amplificación cuyos pro- ponen una ventaja respecto al cultivo en ductos se detectan mediante sondas espe- cuanto a mayor sensibilidad, rapidez, es- cíficas (PCR-EIA). En la actualidad exis- pecificidad y a que no es necesaria la pre- te una técnica comercializada basada en sencia de virus viables en la muestra clí- la PCR-EIA capaz de detectar y diferen- nica. En el caso de algunos virus como ciar virus influenza A y B, PIV 1, 2, 3 y PIV tipo 4, RV, hMPV, HBoV o algunos VRS40. CoV, la detección de sus ácidos nucleicos • Microarrays o biochips de ADN: son constituye el método de elección para su sistemas de detección de productos de diagnóstico. Existen diversos métodos: amplificación mediante sondas que se• Amplificación genómica mediante la encuentran inmovilizadas en una superfi- reacción en cadena de la polimerasa cie de diferente naturaleza química 41. (PCR y RT-PCR): es un método que Solo disponibles en laboratorios especia- permite amplificar exponencialmente se- lizados. cuencias específicas de ADN genómico o de cDNA, gracias a la acción enzimática Métodos indirectos: técnicas serológicas de la ADN polimerasa. El procesamiento • El diagnóstico serológico de los virus res- de una muestra para la amplificación de piratorios necesita generalmente de la ácidos nucleicos viene determinado por extracción de dos muestras de suero, la una serie de etapas: extracción de los áci- primera en la fase aguda de la enfermedad dos nucleicos, retrotranscripción en el y la segunda en la fase de convalecencia. caso de virus ARN, amplificación y de- Esto representa una de las mayores difi- tección del producto final. La diferencia cultades del diagnóstico serológico, ya fundamental entre la PCR convencional que muchos de los virus respiratorios ade- y la, cada vez más empleada, PCR a tiem- más de ser muy prevalentes producen po real lo constituye la fase de detección, reinfecciones, por lo que el paciente pre- ya que se realiza al mismo tiempo que la senta una inmunización previa frente a amplificación, mientras que en la PCR un determinado virus, que será aumenta- convencional la detección se realiza des- da por la reinfección. Por tanto, no se po- pués de que el proceso de amplificación ha drá demostrar en muchos casos una ver- finalizado completamente. La PCR a tiem- dadera seroconversión, ni un aumento de po real permite la cuantificación de las título significativo. Su mayor utilidad moléculas diana de manera inmedia- son los estudios seroepidemiológicos. En ta35,36,37,38. Por otro lado, la existencia de un la tabla III se indican las características elevado número de virus involucrados en de cada una de las técnicas serológicas. la patología respiratoria, no siendo infre- cuente la detección de infecciones múlti- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • 179 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica iiiTabla III. Características diferenciales de las técnicas utilizadas en los estudios seroepidemiológicos de la infección respiratoria viral Ventajas Desventajas • Permite demostrar la circula- • Baja sensibilidad. Fijación del com- ción de virus de diferentes tipos • Laborioso plemento (ej. gripe A y gripe B). • Difícilmente reproducible • Establece la presencia de anti- • Falsos (+) por presencia en el suero Inhibición de la cuerpos frente a diferentes tipos de reactantes inespecíficos. hemaglutinación e incluso subtipos de virus • Realización e interpretación com- (ej. gripe A H3N2, pleja y subjetiva. gripe A H1N1) • Escasa reproducibilidad entre la- boratorios. • Poco sensible. Inmunofluores- • Técnicas relativamente senci- • Numerosas reacciones cruzadas en- cencia indirecta y llas y rápidas. tre virus relacionados por los que su ELISA aplicación es muy limitada. Neutralización • Los títulos de los anticuerpos • Sólo aplicable a virus respiratorios neutralizantes son fiables y re- capaces de crecer en cultivos celu- presentan el estado real de pro- lares. tección.OTRAS EXPLORACIONES incrementan el coste de la asistencia, ex-COMPLEMENTARIAS ponen a los niños de un modo innecesarioNo existe ninguna otra exploración comple- a las radiaciones y aumentan la probabili-mentaria imprescindible para el diagnóstico y dad de emplear antibióticos para una en-manejo de las infecciones respiratorias virales. fermedad viral43. La realización de una ra-Sin embargo, algunas determinaciones analí- diografía de tórax estaría indicada ante laticas y radiológicas tienen sus indicaciones. presencia de fiebre elevada, hipoxia, nece- sidad de hospitalización y/o sospecha clí-• Radiología: diversos autores han realizado nica de neumonía. En pacientes con larin- estudios que ponen de manifiesto la esca- gitis y dificultad respiratoria severa puede sa utilidad de la radiografía de tórax en las estar indicado realizar una radiografía la- infecciones virales hasta el punto de que teral de cuello para valorar estrechamien- el grupo de Schuh llega a la contundente to subglótico. conclusión de que la radiografía de tórax sistemática en las bronquitis sibilantes • Analítica: en general no aporta ningún agudas sin fiebre ni crepitantes localizados dato en casos de sospecha de infección © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • Infecciones respiratorias virales 180 viral. La realización de hemograma, pro- • Imposibilidad de control ambulatorio. teína C reactiva y hemocultivo están in- • Lejanía del centro hospitalario. dicadas cuando el niño tiene fiebre ele- vada, aspecto de enfermedad y cuando se En los niños con laringitis se recomienda in- objetiva un infiltrado radiológico. greso si existe: dificultad respiratoria impor- tante, episodio de apnea o cianosis, trabajo respiratorio intenso, dificultad para la ali-CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN mentación, afectación del estado general, somnolencia o irritabilidad, gran ansiedadPuesto que existen protocolos específicos de familiar o incapacidad para un correcto tra-algunas entidades hablaremos solo de los tamiento y vigilancia domiciliaria.criterios de hospitalización de bronquiolitis,episodios de sibilancias recurrentes y larin-gitis. En los dos primeros: INFECCIÓN NOSOCOMIAL Y MÉTODOS DE AISLAMIENTO• Criterios mayores: La infección nosocomial ha sido descrita • Mal estado general. para todos los virus respiratorios. Su transmi- • Necesidad de fluidoterapia para la ali- sión se lleva a cabo persona a persona en los mentación. contactos estrechos a través de las gotitas respiratorias o de los fómites. Son conocidas • Necesidad de oxigenoterapia (satura- ción ≤ 93%). las graves repercusiones de las infecciones nosocomiales en pacientes inmunodeprimi- • Niños muy pequeños (≤ 2 meses). dos y neonatos44,45,46,47. Por ello es importante la utilización de los test rápidos de diagnósti- • Presencia de apneas (es causa de ingre- co viral cuando estén disponibles de cara a so en UCIP). realizar un aislamiento de los pacientes con • Considerar seriamente ante antece- una determinada infección en habitaciones dentes personales de: prematuridad, o salas separadas. Aunque la positividad de cardiopartía, ventilación mecánica en un test rápido no garantiza que el paciente periodo neonatal, displasia broncopul- no tenga otro virus asociado, parece razona- monar e inmunodeficiencia. ble intentar separar a los niños en función de los datos etiológicos de que dispongamos. Además hay que mantener las medidas habi-• Criterios menores: tuales de higiene y lavado de manos. • Infiltrado radiológico y edad menor de 1 año. TRATAMIENTO • Persistencia de trabajo respiratorio a pesar de tratamiento broncodilatador En el momento actual las infecciones respi- ratorias virales en niños inmunocompeten- en el caso de episodios de sibilancias tes siguen recibiendo únicamente trata- recurrentes. miento sintomático. El tratamiento • Escasa confianza en el manejo familiar. antibiótico no está justificado salvo que se © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • 181 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátricadetecte una infección bacteriana concomi- boca está contraindicada en la bronquiolitistante o se sospeche por los datos clínicos y moderada /grave. No se deben usar tiendasanalíticos. de humedad que pueden causar broncoes- pasmo y dificultan la valoración clínica. LaAl igual que en el caso de los criterios diag- saturación de oxígeno debe mantenerse ennósticos vamos a mencionar las opciones de valores > 94%.tratamiento sintomático en las bronquioli-tis, episodios de sibilancias recurrentes y la- – Broncodilatadores (salbutamol y adrena-ringitis. Las dosis de los fármacos figuran en lina). No está demostrado que modifi-la tabla IV. quen la evolución natural de los niños con bronquiolitis48. Se recomienda admi-• Bronquiolitis nistrar una dosis de prueba de salbutamol (0,15 mg/kg en 3 ml de Suero finológico),La oxigenoterapia, hidratación y nutrición o L-adrenalina 1/1000 (1 ml, máximo 3adecuadas son las bases del tratamiento. ml, y completar hasta 5 ml con Suero fi-Administrar tomas pequeñas y fraccionadas nológico), y valorar la respuesta. Suspen-si son bien toleradas. La alimentación por der el tratamiento si no hay respuesta. Tabla iii Fármacos empleados en el tratamiento sintomático de la infección respiratoria viral IV. Fármaco Vía Dosis Flujo Adrenalina Nebulizada 0,5 ml/kg/dosis (máx 5 ml) diluida en 5-10 l/min suero fisiológico hasta completar 10 O2 100% ml. En bronquiolitis 1 ml diluido en 3 ml de suero (máximo 3 ml) c/4-6 ho- ras. Salbutamol Nebulizado 0,03 ml/kg/dosis (máx. 1 ml, min. 0,2 5-10 l/min ml), diluido en 2-4 ml de suero O2 100% fisiológico c/4-6 h. Solución respirador 5 mg/ 5ml. Bromuro de Nebulizado 250 mcg < 30 kg, 500 mcg > 30 kg/ 20 5-10 l/min O2 ipratropio min, 1-2 horas y luego c/4-6 horas. 100% Solución de inhalación de 250 mcg/2 ml y 500 mcg/2 ml. Metilprednisolo- Oral o iv 1-2 mg/kg/dosis en bolo seguido de na esta misma dosis repartida c/6-8 h. Dexametasona Oral o iv 0,15 mg/kg. En casos graves 0,6 mg/kg. Budesonida Nebulizada 2 mg. Se puede repetir c/ 12 horas. 5-10 l/min O2 100% © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • Infecciones respiratorias virales 182 Aunque no disminuye la duración de la mendado es de 6 horas durante un máxi- hospitalización los pacientes pueden fa- mo de 24-48 horas pasado el cual pierden vorecerse de un alivio sintomático. su eficacia.– La nebulización de suero salino al 3% sólo – Metilprednisolona: oral o iv, recomenda- o como disolvente de fármacos como sal- da precozmente en los niños con episo- butamol o adrenalina ha demostrado su dios de repetición y/o crisis asmáticas mo- eficacia en algunos trabajos con un núme- deradas o incluso en episodios leves en ro pequeño de pacientes. Recientemente los que no se logra mantener la mejoría se ha demostrado la reducción de un día en con broncodilatadores. la estancia media hospitalaria con su ne- bulización pautada cada 6 horas49. • Laringitis– Corticoides: estudios controlados a doble Al igual que en casos anteriores asegurar ciego no han demostrado su eficacia50. una correcta hidratación del niño. El trata- miento farmacológico encaminado a dismi-– Ribavirina: su administración rutinaria nuir el edema de la mucosa consiste en: no está justificada. Aunque no ha demos- trado mejorar el pronóstico ni la insufi- – Dexametasona: en dosis única oral (pue- ciencia respiratoria, puede valorarse el de emplearse iv o im) recomendada in- tratamiento con ribavirina en aerosol en cluso en laringitis leves (tos, estridor con lactantes con un riesgo muy elevado de el llanto y/o en reposo pero sin trabajo enfermedad grave por VRS (cardiopatías respiratorio y con buena ventilación). congénitas con repercusión cardiovascu- – Budesonida nebulizada en laringitis mo- lar, displasia broncopulmonar, RN pretér- deradas además de la dosis única de dexa- mino < 37 semanas, inmunocomprometi- metasona (alternativa prednisolona 3 dos) en unidades de cuidados intensivos. días). Se consideran moderadas aquellas que presentan estridor en reposo, tiraje• Episodios de sibilancias recurrentes leve e hipoventilación leve con satura-Se mantienen las indicciones generales del ción normal.grupo anterior en cuanto a hidratación, ali- – Adrenalina nebulizada mas dexametaso-mentación y oxigenoterapia para mantener na im o iv a dosis más elevadas en larin-saturación de oxígeno normal (>94%). gitis grave (estridor en reposo, tiraje mo-– Broncodilatadores: salbutamol nebuliza- derado-grave, hipoventilación moderada do; es el fármaco de elección a las dosis e grave y saturación de oxígeno < 94%). intervalos especificados en la tabla 4.– Anticolinérgicos nebulizados: bromuro de ipratropio; en asociación con beta adrenérgicos inhalados producen mayor BIBLIOGRAFÍA broncodilatación que un fármaco solo y disminuyen la hospitalizacíón. Se puede 1. Mulholland K. Global burden of acute respira- administrar cada 20 minutos en la prime- tory infections in children: implications for in- ra hora. Posteriormente el intervalo reco- terventions. Pediatr Pulmonol 2003;36:469-74. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
    • 183 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica2. Garcia Garcia ML, Ordobas GM, Calvo RC, 10. Calvo C, García-García ML, Blanco C, Pozo Gonzalez AM, Aguilar RJ, Arregui SA, et al. F, Casas I, Perez-Breña P. Rhole of rhinovirus Infecciones virales de vías aéreas inferiores en in hospitalized infants with respiratory tract lactantes hospitalizados: etiología, característi- disease in Spain. Pediatr Infect Dis J. cas clínicas y factores de riesgo. An Esp Pediatr 2007;26:904-8. 2001;55:101-7. 11. Calvo Rey C, García García ML, Casas Fle-3. van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J, cha I, Sánchez Mateos MF, Rodrigo García Kuiken T, de GR, Fouchier RA, et al. A newly G, de Cea Crespo JM, Pérez-Breña P. Papel discovered human pneumovirus isolated from del rinovirus en las infecciones respiratorias young children with respiratory tract disease. de los niños hospitalizados. An Pediatr (Barc) Nat Med 2001;7:719-24. 2006; 65:205-10.4. Allander T, Tammi MT, Eriksson M, Bjerkner 12. Regamey N, Kaiser L, Roiha HL, Deffermez A, Tiveljung-Lindell A, Andersson B. Clo- C, kuehni CE, Latzin P et al. Viral etiology of ning of a human parvovirus by molecular scre- acute respiratory infections with cough in in- ening of respiratory tract samples. Proc Natl fancy: a community-based birth cohort study. Acad Sci U S A 2005;102:12891-6. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27: 100-5.5. van der Hoek L, Pyrc K, Jebbink MF, Vermeu- 13. Kusel MMH, de Klerk NH, Holt PG, Kebad- len-Oost W, Berkhout RJ, Wolthers KC, et al. ze T, Johnston SL, Sly PD. Role of respiratory Identification of a new human coronavirus. viruses in acute respiratory tract illness in the Nat Med 2004;10:368-73. first year of life. A birth cohort study. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25:280-6.6. Woo PC, Lau SK, Chu CM, Chan KH, Tsoi HW, Huang Y, et al. Characterization and 14. Bueno Campaña M, Calvo Rey C, Vazquez complete genome sequence of a novel corona- Alvarez MC, Parra Cuadrado E, Molina virus, coronavirus HKU1, from patients with Amores A, Rodrigo García G, Echávarri Ola- pneumonia. J Virol 2005;79:884-95. varría F, Valverde Cánovas J, Casas Flecha I. Infecciones virales de vías respiratorias en los7. Garcia-Garcia ML, Calvo C, Perez-Brena P, primeros 6 meses de vida. An Pediatr (Barc): De Cea JM, Acosta B, Casas I. Prevalence and 2008;69;400-5. clinical characteristics of human metapneu- movirus infections in hospitalized infants in 15. Pozo F, García-García ML, Calvo C, Cuesta I, Spain. Pediatr Pulmonol 2006;41:863-71. Pérez-Breña P, Casas I. High incidence of hu- man bocavirus infection in children in Spain.8. Calvo Rey C, Garcia Garcia ML, Casas F, I, J Clin Virol. 2007;40:224-8. Martin d, V, Centeno JM, Perez-Brena P. In- fecciones por virus de la gripe en menores de 16. Calvo C, García-García ML, Blanco C, Váz- dos años. An Pediatr (Barc ) 2005;63:22-8. quez MC, Frías ME, Pérez-Breña P, Casas I. Multiple simultaneous viral infections in in-9. Garcia-Garcia ML, Calvo C, Martin F, Perez- fants with acute respiratory tract infections in Brena P, Acosta B, Casas I. Human metapneu- Spain. J Clin Virol. 2008; 42:268-72. movirus infections in hospitalized infants in Spain. Arch Dis Child 2006;91:290-5. 17. Aberle JH, Aberle SW, Pracher E, Hutter HP, Kundi M, Popow-Kraupp T. Single versus dual respiratory virus infections in hospitali- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
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