Enfermedades reumaticas mas comunes
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Enfermedades reumaticas mas comunes

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Enfermedades reumaticas mas comunes Document Transcript

  • 1. METODOS DIAGNOSTICOSJAVIER MOLINA, JUAN C. ABAD, JUAN D. POSADA sistémico? ¿Es un proceso articular, periarticular (li- gamentos, tendones, bursas) o extraarticular (mús-En este artículo se discuten el valor y el uso culos, huesos, nervios, piel)? Si es un procesoapropiado de diferentes exámenes de eminentemente articular se deben hacer las siguienteslaboratorio para propósitos diagnósticos en las consideraciones: ¿Es una condición inflamatoria (dolorenfermedades reumáticas más comunes en el en reposo) o no inflamatoria (dolor al movimiento)? ¿Semedio colombiano; se incluyen los siguientes: trata de un proceso mono, oiigo (menos de 5 articula-hemograma, citoquímico de orina, reactantes ciones comprometidas) o poliarticular? ¿Es agudo ode fase aguda, autoanticuerpos, factores crónico (más de 6 semanas)?reumatoideos, anticuerpos antifosfolípidos y Una vez resueltos estos interrogantes y con baseestudios del líquido sinovial. en el diagnóstico presuntivo se procede a ordenar los exámenes correspondientes, es decir los nece- sarios para confirmar o negar el diagnóstico en INTRODUCCION consideración. Algunos también son de utilidad para determinar el pronóstico y seguir el curso de A proximadamente la décima parte de la con- la enfermedad después de establecido el trata- sulta médica general se debe a manifesta- miento.ciones musculoesqueléticas; de ellas, por lo menos El motivo de esta revisión es hacer mención de losla mitad son ocasionadas por compromiso no arti- exámenes de laboratorio básicos en las entidadescular, se trata del llamado reumatismo de partes reumatológicas más comunes en nuestro medio: OS-blandas o extraarticular. teoartritis (OA), artritis reumatoidea (AR), algunas Siempre que afrontamos un paciente con sfntomasreumáticos, es esencial hacer un diagnóstico correc-to para poder instaurar el tratamiento adecuado;muchas de estas entidades tienen tratamiento espe- DR. JAVIER MOLINA, Profesor Honorario, Facultad de Medici-cffico. na, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia., DR. JUAN C. ABAD, Residente de Medicina Interna, Universidad de Texas Por medio de una historia clfnica detallada y un (DalIas), Southwestern Medical Center, DR. JUAN D. POSADA,cuidadoso examen ffsico, se deben resolver los si- Residente de Medicina Interna, Universidad de Miami, Jacksonguientes interrogantes: ¿Existe o no compromiso Memorial Hospital.IATREIANOL 3/No. 2/JULIO/1990 85
  • 2. enfermedades colagenovasculares, artritis inducidas La anemia hemolítica normocítica normocrómicapor cristales y artritis infecciosas. con elevación corregida del índice de reticulocitos ocurre fundamentalmente en pacientes con LES y rara vez en otras entidades reumatológicas. HEMOGRAMA COMPLETO Otros tipos de anemia como megaloblástica, side- roblástica, aplástica, etc. son menos comunes en las Si bien no es un examen especffico, es de utilidad enfermedades reumáticas.para tratar de separar lo normal de lo patológico; se El recuento de leucocitos puede sugerir posibilida-debe analizar: hemoglobina, hematocrito, variables des diagnósticas: leucocitosis moderada suele ocu-corpusculares, recuento de glóbulos blancos con su rrir en muchas enfermedades reumáticas; sediferencial, velocidad de sedimentación globular presenta en la cuarta parte de los pacientes con AR;(VSG) y recuento de plaquetas. es frecuente en el síndrome de Reiter, en la fiebre La anemia es multicausal; por lo general en las reumática y en pacientes que reciben corticoesteroi-enfermedades reumáticas se pueden encontrar tres des. Cifras superiores a 18.000/mm3 son comunes entipos de anemia: la ocasionada por las enfermedades vasculitis, artritis juvenil, enfermedad de Still en elcrónicas (AR, Lupus Eritematoso Sistémico {LES}, adulto y en la mayoría de las artritis infecciosas. Eletc.), que usualmente es leve o moderada y tiene número de neutrófilos circulantes suele aumentarserelación con la actividad de la enfermedad. En la AR con la administración de corticoesteroides; tambiénse encuentra aproximadamente en la mitad de las muchas enfermedades inflamatorias pueden causarmujeres y en una proporción un poco menor en los neutrofilia moderada. Neutropenia es común en elhombres; es normocítica normocrómica o normocítica síndrome de Felty.hipocrómica; (rara vez el hematocrito es menor de Leucopenia ( < 4.000 células/mm3} se encuentra30%). La absorción de hierro y su utilización medular principalmente en el LES; también en los síndromesson normales. Probablemente se debe a inhibición de de Felty y Sjogren ya veces ocasionada por drogas.la eritropoyesis porla interleukina-1 (IL-1) producida por Linfopenia ( < 1.500 linfocitos/mm3} se encuentramonocitos y macrófagos tisulares. fundamentalmente en el LES y se considera como La mejor terapia es el control adecuado de la índice de actividad; también ocurre como conse-enfermedad de base; el papel de la eritropoyetina cuencia de la terapia con corticoesteroides. recombinante no está definido ya que las citoquinas Eosinofilia superior a 7% se puede encontrar en ARcirculantes bloquean su acción. activa con manifestaciones extraarticulares, fasciitis Debido al uso de antiinflamatorios es frecuente eosinofnica. en algunas vasculitis. escleroderma, sín- encontrar anemia por deficiencia de hierro; es micro- drome de Sjogren y reacciones secundarias a drogas cftica hipocrómica y en condiciones normales se (AINEs, sales de oro, etc.}diagnostica por disminución de la ferritina circulante. El recuento adecuado de plaquetas es importante; Su manejo es con hierro oral o parenteral según la trombocitosis ( > 300.000/mm3} se encuentra en al-tolerancia. gunos casos de AR activa y en algunas vasculitis. Aproximadamente 34% de los pacientes con AR Trombocitopenia ( < 100.000/mm3} ocurre con ma-tienen anemia ferropénica, en cuya evaluación se pre- yor frecuencia en el LES; también se presenta como sentan dos dificultades: morfológicamente la anemia de consecuencia de la administración de algunas dro- las enfermedades crónicas y la ferropriva pueden ser gas antirreumáticas, en el síndrome de Felty, en la indistinguibles. Igualmente, la ferritina sérica es un re- enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC} y en actante de fase aguda que se eleva en cualquier enfer- el síndrome de Sjogren. medad inflamatoria aún en presencia de ferropenia medular. Los niveles de esta protefna tienen valor diag- REACTANTEs DE FASE AGUDA nÓstico para déficit de hierro cuando se encuentran por debajo de 20 mg/dl y lo descartan cuando están por Son un grupo heterogéneo de proteínas, casi to- encima de 60 mg/dl. Con cifras intermedias y duda en das sintetizadas en el hígado como respuesta al el diagnóstico, es necesario recurrir a la punción de estímulo por IL-1 ; aparecen como consecuencia de medula ósea con tinción para hierro. lesión tisular, infección o proceso inflamatorio y re-86 IATREIANOL 3/No. 2/JULIO/1990
  • 3. gresan a lo normal con la curación del proceso. Los ción asociada vs. reactivación) ; la PCR puede ser dedos exámenes más importantes y prácticos y menos ayuda para su diferenciación.costosos son la velocidad de sedimentación globulary la proteína C reactiva (PCR). Si bien la VSG es CITOQUIMICO DE ORINAmás utilizada por el bajo costo y la fácil determina-ciÓn, la PCR responde más rápido a las alteracio- El simple examen de orina para detectar la presen-nes inflamatorias y puede ser mejor marcador de cia de protefna o elementos formes es de gran ayudaéstas. en el diagnóstico de algunas enfermedades reumáti- La VSG es la distancia que por gravedad bajan cas. En caso de alteraciones, se deben solicitar exá-los eritrocitos de la sangre anticoagulada coloca- menes adicionales como creatinina sérica, orina deda en un tubo de vidrio; esta distancia aumenta 24 horas para cuantificación de protefnas, depura-cuando hay disminución del número de eritrocitos ción de creatinina, etc.(anemia) o cuando existen reactantes de fase Se puede encontrar proteinuria discreta por ejer-aguda en el plasma que neutralizan la repulsión cicio o deambulación; niveles elevados indican dañonatural entre los hematíes. Por el método de Wes- renal. Cuando la determinación cualitativa es mayortergreen los valores máximos normales en una de dos cruces, se debe ordenar su cuantificación enhora son 15 m m en el hombre y 20 m m en la mujer; orina de 24 horas.la VSG aumenta con la edad y en mayores de 60 Se puede presentar proteinuria moderada en elaños puede ser de 30 mm. En ausencia de anemia, LES, escleroderma, algunas vasculitis y amiloidosis.éste es un examen muy útil para diferenciar los Algunas drogas también pueden ocasionarla, bienprocesos inflamatorios de los no inflamatorios; se por daño glomerular (sales de oro, penicilamina) oencuentra elevada en muchas entidades reumato- intersticial (AINEs).lógicas, casi siempre en relación con el grado de Proteinuria mayor de 3.5 gramos en 24 horas esactividad de la enfermedad. Así ocurre principal- sugestiva de LES con daño renal grave o amiloidosis.mente en polimialgia reumática, AR, artritis sépti- La hematuria se define como la presencia de 3 oca, fiebre reumática, espondiloartropatías más eritrocitos por campo de alto poder; se presentaseronegativas, vasculitis y enfermedades del teji- en las mismas entidades que causan proteinuria ydo conectivo; suele ser normal en procesos dege- también puede ocurrir en la litiasis o la cistitis comonerativos, artrosis, reumatismo no articular, complicación de tratamiento con ciclofosfamida.fibromialgia, etc. Los cilindros son más especfficos de daño renal; La PCR se encuentra normalmente en pequeñas sin embargo la deshidratación puede ocasionar cilin-cantidades, pero se eleva en respuesta a procesos dros hialinos sin que esto implique patologfa.infecciosos, inflamatorios o traumáticos. Su con- La presencia de cilindros granulosos o leucoci-centración aumenta 24 a 48 horas después de tarios en un paciente con nefritis lúpica amerita iniciado el estímulo; es de ayuda diagnóstica y para urocultivo, aunque también pueden ser causadosevaluar la respuesta al tratamiento puesto que tam- por la enfermedad misma. Los cilindros hemáticos bién disminuye rápidamente una vez controlado el son más especfficos de diversos tipos de glomeru- proceso. Existe un grupo de enfermedades consi- lonefritis.deradas como de alta respuesta de la PCR; las más importantes son fiebre reumática, AR, artritis reu- AUTOANTICUERPOS matoidea juvenil (ARJ), espondiloartropatías, vas- culitis, polimialgia reumática, enfermedad de El sistema inmune está en capacidad de producir Crohn, etc. Otras entidades, a pesar de su actividad anticuerpos contra antígenos propios (autoanticuer- inflamatoria y su severidad, se asocian con baja pos) principalmente dirigidos contra antígenos celu- respuesta de la PCR; las más comunes son LES, lares. Si bien se pueden determinar por diferentes polidermatomiositis, escleroderma, EMTC, colitis técnicas. la inmunofluorescencia indirecta es consi- ulcerativa y ciertas hepatopatías autoinmunes. Co- derada como la prueba tamiz. Con el substrato anti- mo la fiebre es un síntoma común en el LES, se génico de las células HEp-2 se pueden detectar los pueden presentar dificultades diagnósticas (infec- siguientes patrones:IATREIANOL 3/No. 2/JULIO/1990 87
  • 4. El homogéneo o difuso cuando el núcleo se interacción con los monocitos y por lo tanto juegancolorea de manera uniforme; se puede encontrar en un papel importante en la patogénesis de la ARotodas las enfermedades del tejido conectivo. en algu- Títulos altos se han asociado con vasculitisonos pacientes con AR y en los síndromes lúpicosinducidos por drogas. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS A títulos altos este patrón es sugestivo de LES;entonces se debe determinar el anti DNA (Crithidia Son un grupo de tres autoanticuerpos dirigidoslucillae); títulos bajos se encuentran en otras enfer- contra diferentes fosfolrpidos; el primero de ellosmedades reumatológicas o no reumatológicas. corresponde a los anticuerpos responsables de El patrón periférico o en anillo cuando el núcleo la prueba falsa reactiva de VDRL para sffilis; sonse colorea principalmente en la periferia; se encuen- los menos sensibles y especfficos; en segundotra casi exclusivamente en el LES. Su presencia lugar el llamado anticoagulante lúpico: se trataobliga a la determinación del anti-DNA. de anticuerpos que reaccionan con los fosfolrpi- El patrón moteado fino: el núcleo se colorea en dos necesarios para activar la cascada de laforma de retículo; es el más común de los patrones. coagulación y que prolongan el tiempo parcial de Es producido por anticuerpos que reaccionan con tromboplastina (TPT) y el de protrombina (TP); suvarios antígenos nucleares; los más importantes son presencia se hace menos evidente al diluir ellos llamados ENA (RNP. Sm, Ro, La). En presencia suero con solución salina fisiológica; los tiemposde este patrón es necesario determinar los diferentes prolongados no se corrigen añadiendo plasma ENA. Se encuentra en el LES, la EMTC, la esclerosis normal (al contrario de lo que ocurre cuando hay sistémica, la artritis reumatoidea y el síndrome de déficit de factores). El tercer autoanticuerpo deSjogren. este grupo es el anticardiolipina; se detecta por En el patrón nucleolar únicamente se colorean los RIA o ELISA, es el más sensible y especffico ynucléolos; a títulos altos es sugestivo de esclerosis parece tener la mayor correlación con la clínica.sistémica. El anticoagulante lúpico y el anticuerpo anti- Existen otros patrones como el anticentrómero y cardiolipina se asocian, paradójicamente, conlos citoplasmáticos que sugieren entidades diferen- fenómenos trombóticos, tanto venosos como ar-tes, principalmente síndrome de CREST y poliderma- teriales, principalmente en la femoral, vasos ce-tomiositis. rebrales, coronarios y retinianos. Al parecer producen trombosis por alteraciones de la mem- FACTORES REUMATOIDEOS (FR) brana plaquetaría o inhibición de la síntesis de prostaciclina. También se asocian con tromboci- Son un grupo de anticuerpos contra la porción Fc de topenia y abortos recurrentes. Se encuentranla IgG. Pueden ser de cualquier isotipo de gamaglobu- aproximadamente en la tercera parte de los pa-lina, pero los más comunes son IgG e IgM. Están cientes con LES (muchas veces sin producir srn-presentes en 80% de los pacientes con AA pero también tomas), en otras enfermedades autoinmunes,en un gran número de otras entidades reumáticas y no endocrinas. neoplásicas o por drogas. Cuandoreumáticas. A títulos mayores de 1 :1.280 se consideran se encuentra aislado se le denomina el srndromesignificativos de AR. antifosfolípido primario. Si bien existe clara correlación entre los títulos deFA de tipo IgM y la severidad de la enfermedad, LIQUIDO SINOVIALmanifestaciones extraarticulares, erosiones y presen-cia de nódulos subcutáneos, también ocasionalmen- El estudio del líquido sinovial constituye uno dete se los puede encontrar en pacientes con pocos los exámenes más útiles en el diagnóstico de lassíntomas articulares. enfermedades reumáticas. Se lo debe practicar en Los FA de tipo IgG tienen la particularidad de todo paciente con derrame articular, cuando seformar complejos inmunes por su propia asociación desconoce el diagnóstico. Las únicas contraindica-sin la presencia de antígenos. Dichos complejos pro- ciones absolutas para su aspiración son las discra-ducen inflamación por activación del complemento e sias sanguíneas severas y la infección en el área de88 IATREIANOL 3/No. 2/JULIO/1990
  • 5. punción. Se debe extraer todo el líquido que sea la sospecha de un proceso infeccioso, utilizando losposible, colocando 5 a 10 m/ en cada uno de dos medios adecuados.tubos: uno heparinizado para recuento celular yotro sin anticoagulante para química y otros es- OTROS EXAMENES DE LABORATORIOtudios. Es crucial diferenciar los líquidos inflamatorios de Debido al compromiso multisistémico de muchaslos no inflamatorios. En el diagnóstico de la artritis enfermedades reumáticas un gran número de otrosséptica o por cristales el análisis del líquido articular exámenes de laboratoorio, estudios electromiográfi-es el estudio más importante. COS, biopsias, radiografías, gamagrafía, tomografía, No son muy útiles las mediciones de viscosidad, resonancia magnética etc. pueden estar justificadosglucosa o coágulo de mucina; tampoco es indispen- en determinadas circunstancias. Haremos una brevesable la clasificación en diferentes tipos debido a su mención del complemento, el ácido úrico y las enzi-poca especificidad. mas séricas. Se deben determinar el volumen, el color y la Los niveles de complemento se encuentran dismi-transparencia; e/líquido no inflamatorio es claro (per- nuídos por consumo excesivo (enfermedades pormite leer a su través), viscoso y xantocrómico similar complejos inmunes), por déficit de factores (hipo-a la clara de huevo. El inflamatorio es turbio y su color complementemias congénitas) o por defecto en lavaría de amarillo a verde; si hay pus franca debe síntesis.pensarse en un proceso infeccioso. El líquido hemo- En el LES la determinación del complemento sirverrágico sugiere trauma, coagulopatía o lesión neoplá- para seguir el curso y la actividad de la enfermedad;sica; ocasionalmente se lo puede encontrar en se encuentra disminuído en los períodos de máximaprocesos artríticos muy crónicos. actividad especialmente en los casos de nefritis acti- Para el recuento leucocitario el líquido sinovial va. Se utiliza la determinación de C3 y C4 ya vecesse debe diluir en solución salina en vez de ácido CH50.acético ya que éste precipita el ácido hialurónico El ácido úrico es un examen muy utilizado enpresente en el líquido sinovial. Cuando el recuento reumatología aunque sólo es de verdadera utilidades menor de 2.000/mm3 se lo considera no inflama- cuando se sospecha el diagnóstico de gota. Lostorio y es clásico en procesos degenerativos (OS- valores normales son hasta 7 mg/dl en hombres y 6teoartritis, osteocondritis, etc); también se puede mg/dl en mujeres. En la gota existe un largo períodopresentar en entidades inflamatorias como LES, AR de hiperuricemia asintomática que lleva a la precipi-inicial yescleroderma. tación de cristales en diferentes tejidos. La presencia Líquidos con glóbulos blancos entre 2.000 y de hiperuricemia en un paciente con artritis no esta-50.000/mm3 se consideran inflamatorios y co- blece el diagnóstico de gota, como tampoco lo ex- rresponden a otras entidades como AR, artro- cluye un nivel normal de ácido úrico. Hay que tener patías inducidas por cristales, síndrome de presentes las causas de hiperuricemia secundaria Reiter etc. como ingesta de salicilatos a bajas dosis y diuréticos. Cifras de leucocitos superiores a 50.000/mm3, su- En pacientes jóvenes con gota es necesario cuantifi- gieren artritis infecciosa y se requieren exámenes car el ácido úrico en orina de 24 horas para ver si son adicionales (Gram y cultivos). Ocasionalmente artro- hiperproductores (pueden tener defectos enzimáti- patías no infecciosas pero muy inflamatorias pueden cos y probabilidad de litiasis renal). presentar recuentos similares. Algunas enzimas musculares son liberadas a la El estudio microscópico en fresco de una gota de circulación como resultado de un trauma y su deter- líquido sinovial, constituye el examen más importan- minación refleja la severidad del daño. La más sensi- te puesto que muchas veces es suficiente para esta- ble es la CK. Los valores normales son hasta 80 UI en blecer el diagnóstico correcto. Se hace con mujeres y 150 UI en hombres. Para su adecuada microscopio convencional y luego con luz polariza- interpretación se debe evitar todo tipo de trauma, da. Es fundamental la búsqueda de cristales ( se inyecciones, etc. Las entidades donde se encuentra diferencian por su morfología y su patron de refrin- elevada son polimiositis, trauma, rabdomiolisis agu- gencia. El Gram y el cultivo se deben ordenar ante da y algunas distrofias neuromusculares. No se debeIATREIANOL 3/No. 2/JULIO/1990 89
  • 6. olvidar que el infarto del miocardio es una causa siguen siendo los pasos más importantes para llegarimportante de elevación de esta enzima, principal- a un diagnóstico correcto.mente de su fracción MB. En la polimiositis la medi-ción de los niveles de esta enzima sirve paradeterminar la actividad y como guía muy importanteen el tratamiento. Rara vez son normales y también SUMMARYen raras ocasiones pueden permanecer elevados a LABORATORY USE IN THE STUDY OFpesar de la remisión histológica. RHEUMATIC DISEASES En conclusión, los exámenes de laboratorio bási- We discuss the value and the proper use ofcos en las principales y más comunes enfermedades severallaboratory tests in the diagnosis ofreumáticas son: rheumatic diseases that are frequently found in Artritis reumatoidea: hemograma completo con Colombia; the following studies are considered:eritrosedimentación, citoquímico de orina, factor reu- blood cell counts, urine analysis, acute phasematoideo cuantitativo; con frecuencia radiografía de reactants, autoantibodies; rheumatoid factors,articulaciones. Ocasionalmente anticuerpos antinu- antiphospholipid antibodies and synovial fluidcleares y estudio del líquido sinovial. study. Osteoartritis: estudios radiográficos de las articu-laciones comprometidas. Gota: estudio del líquido sinovial (cristales), áci-do úrico en sangre y en orina de 24 horas; a veces BIBLIOGRAFIAglicemia, citoquímico de orina, creatinina y perfillipídico. 1. BAER AN. DESSYPRIS EN, KRANTZ SB. The pathogenesis of anemia in rheumatoid arthritis: A clinical and laboratory analy. Lupus eritematoso sistémico: hemograma com- sjs. Semin Arthritis Rheum 1990; 19: 209.223.pleto con eritrosedimentación y recuento de pla- 2. BENSON MD. Acute phase reactants. Current Opinionquetas, PCR cuantitativa, citoquímico de orina, Rheumato/1989; 1: 209-214.creatinina, anticuerpos antinucleares, C3 y C4. 3. EISENBERG JM, SCHUMACHER HR, DAVIDSON PK, KAUF- MANN L. Usefulness of synovial fluid analysis in the evaluation of Probablemente anti-DNA nativo y otros autoanti- joint effusion. Arch Intern Med 1984; 144: 715-719.cuerpos (ENA). Si se encuentra alguna anormali- 4. EGELAND T, MUNTHE E. Rheumatoid factors. Clin Rheumdad en los anteriores, se justifica un estudio más Dis 1983; 9: 135-160.amplio según el órgano o sistema comprometido. 5. GIL I, ECHAVARRIA E, MOLINA J. Anticuerpos antifosfolípi- dos. Acta Med Co/1989; 14: 321-332. Artritis infecciosa: principalmente estudio adecua- 6. KUSHNER I, MACHIEWICZ A. Acute phase proteins asdo de líquido sinovial incluyendo Gram y cultivos, disease markers. Dis Markers 1987; 5: 1-11. hemocultivos, urocultivos etc., hemograma comple- 7. MOLINA J. Principales autoanticuerpos en lupus eritema-to con eritrosedimentación, radiografía y PCR. toso sistémico y esclerosis sistémica. Acta Méd Co/1989; 14:58- Pese al valioso aporte que puede hacer ellabora- 64. 8. MOLINA J. Exámenes de laboratorio y su interpretación.torio al estudio de las enfermedades reumáticas, no En: MOLINA J, ed. Aeumatología. Medellín: CIB, 1988: 42-74. puede perderse de vista el hecho de que una buena 9. SCHUMACHEA HA. Reproductivity of synovial analysis. historia clínica y un examen físico pormenorizado Arthritis Rheum 1986; 29: 770-774.90 IATREIANOL 3/No. 2/JULIO/1990