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Cuadro clínico n1 - Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente
 

Cuadro clínico n1 - Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente

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    Cuadro clínico n1 - Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente Cuadro clínico n1 - Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente Presentation Transcript

    • Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina Escuela de MedicinaDepartamento Clínico del HSJD Carlos Flores Angulo Rebeca Quesada Ramos Katherine Sancho Tamayo
    • I- FI: Masculino, 24 años, vecino de Pavas. Trabajó como modelo en TV y otros medios en México durante los últimos dos años.
    • II- PA: Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente 10 deposiciones diarias al inicio, la última semana disminuyeron las deposiciones a 4 al día, de características líquidas, abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimentarios; asociado a vómitos postprandiales de contenido gástrico y dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, sin irradiación, intensidad 6/10, asociado a distensión abdominal y borborigmos, sin esteatorrea. Se encuentra con astenia y adinamia desde hace 1 mes. Presentó pérdida de aproximadamente 5 kg de peso en las primeras 2 semanas de cuadro diarreico. Además presentó un único cuadro de disnea de pequeños esfuerzos al momento de consulta en emergencias. Refiere cefalea universal opresiva, de 3 días de aparición, intensidad 10/10, no irradia, no alivia con ningún medicamento, aumenta al movilizar la cabeza y ojos; y asocia fotofobia.
    • III- APNP: IV- APP: Sin antecedentes• Etilista de fines de semana Mórbidos 4 tragos de guaro. Niega sinusitis, otitis, pancreatitis, enteropatías.• Niega tabaquismo y uso de drogas ilícitas.• Homosexual, no siempre V- AHF: ha utilizado métodos de Niega antecedentes de barrera. Niega ETS Importancia relacionados
    • VI- RAS: El paciente ha observado su piel reseca y pálida, pero no precisa desde hace cuánto tiempo. Luego de 15 días posterior al internamiento refiere dolor mandibular izquierdo, intensidad 7/10, que irradia a región temporoparietal ipsilateral y no alivia con ningún medicamento. Niega palpitaciones, cianosis, disnea paroxística nocturna y ortopnea. Refiere que al ponerse de pie se marea, no precisa desde cuando inicia. Niega hematemesis, melena y acolia. Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono, no precisa desde cuándo. Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia, otodinia, congestión nasal, regurgitación basal posterior
    • PA 100/64 mmHg. (debido al estado Conjuntivas pálidas. PINR, reflejos foto-del paciente no se realizan maniobras motores conservados, no se realiza fondo dede ortostatismo) FC 78 lat/min. Pulso ojo (fotofobia).saltón, ritmo regular. FR 15 resp/ min.Afebril. P 42 kg. T 1.73 m. Lesiones blanquecinas en cavidad oral. Oídos y nariz sin alteraciones.Tórax simétrico condisminución de la masapectoral. CPL sin ruidos Cuello sin adenopatías ni masasagregados. Área precordial sin palpables. Tiroides no palpable,frémito ni movimientos no ingurgitación yugular.hiperdinámicos. RsCsRs sinsoplos, sin S3 y S4. Pulsos Abdomen timpánico blando,femoral y tibial palpables. Sin depresible e indoloro, sinedemas podálicos. Llenado ascitis, No adopta posicionescapilar retardado. antiálgicas. Peristaltismo disminuido. No irritación peritoneal. No masas niConsciente, orientado, respirandoO2 por nasocánula, acianótico, visceromegalias palpables .pálido. En decúbito dorsal con No signos de irritación meníngea.dificultad para el movimiento. Coordinación y sensibilidadSomnoliento, edad aparente conservada. Memoria alterada* Nocoincide con la cronológica MMST. Fuerza muscular normal. Pares craneales: afección sensitiva: N mandibular izquierdo.
    • Química HemogramaGlucosa mg/dl 152 GB 3.6 x103UN mg/dl 6.0 GR 3.13 x 106Creat. /dl 0.46 Hb g/dl 9Na mmol/l 130 Gases arteriales Hcto 27%.K mmol/l 3.3 pH 7.48 VCM Fl 85Cl- mmol/l 106 pCO2 mmHg 17.6 HCM pg 29Ca mg/dl 7.3 pO2 mmHg 107.9AST UI/L 24 HCMC g/dl 34 Sat O2% 98.1%.ALT UI/L 25 Plaquetas 165 x103 HCO3 mmol/L 13.0FA UI/L 70 Linf. 18% 0.33x103BT mg/dl 0.4 Monoc. 8% 0.27x103BD mg/dl 0.1 Neut. 63 % 2.95x103 LCRBI mg/dl 0.32 Eosin. 0% 0 Glu mg/dL 43GGT UI/L 27 Basófilos 0% 0.01x103 Globulinas Negativas-Proteínas totales 5.3 Micropt. Mg/dl 74 Bandas 11%g/dL Color Incoloro Reticulocitos 1.93%Alb g/dL 1.9 Aspecto Ligeramente RDW-CV 15Globulina g/dL 4.6 turbio Fracción de 14.70Colesterol mg/dL 70 Leucocitos mm3 6 reticulocitosTrigliceridos 59 Eritrocitos mm3 10 inmadurosmg/dL Crenocitos 100%HDLmg/dL 19 Presión de entrada 26 mmH20LDLmg/dL 39
    • Se trata de un hombre joven con cuadrocrónico de diarrea y vómitos con afección a nivel neurológico, neumológico y hematológico
    • • Masculino, 24 años• 30 días: – Astenia – Adinamia – Somnolencia• Ingreso: – Pérdida de peso: 5 Kg en dos semanas – P 42 kg. – T 1.73 m. – Afebril
    • • Masculino, 24 años• 30 días: Hombre joven con cuadro – Astenia crónico de pérdida de peso, – Adinamia estado de desnutrición grado – Somnolencia III y síntomas constitucionales• Ingreso: – Pérdida de peso: 5 kg en dos semanas – P 42 kg. – T 1.73 m. – Afebril
    • • Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios• Vómitos postprandiales de contenido gástrico• Abdomen timpánico blando, depresible• Sin ascitis• No adopta posiciones antiálgicas• Peristaltismo disminuido• No masas ni visceromegalias palpables• Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a distensión abdominal y borborigmos• Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia• Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia
    • • Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios• Vómitos postprandiales de contenido gástrico• Abdomen timpánico blando, depresible• Sin ascitis• No adopta posiciones antiálgicas• Peristaltismo disminuido• No masas ni visceromegalias palpables• Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a distensión abdominal y borborigmos• Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia• Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia Cuadro crónico de diarrea y vómitos
    • AST UI/L 24ALT UI/L 25FA UI/L 70BT mg/dl 0.4BD mg/dl 0.1BI mg/dl 0.32 (0,5 -1 mg/dl)GGT UI/L 27Proteínas totales g/dL 5.3 (6,2-8 g /dl)Alb g/dL 1.9 (3,4 – 5,1)Globulina g/dL 4.6 (2,0-3,5)Colesterol mg/dL 70 (<200)Trigliceridos mg/dL 59HDLmg/dL 19 (35-70)
    • AST UI/L 24ALT UI/L 25FA UI/L 70BT mg/dl 0.4BD mg/dl 0.1BI mg/dl 0.32 (0,5 -1 mg/dl)GGT UI/L 27Proteínas totales g/dL 5.3 (6,2-8 g /dl)Alb g/dL 1.9 (3,4 – 5,1)Globulina g/dL 4.6 (2,0-3,5)Colesterol mg/dL 70 (<200)Trigliceridos mg/dL 59HDLmg/dL 19 (35-70) Hipoalbuminemia
    • • Debilidad general• Dificultad para movilización• Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral• PINR, reflejos foto-motores conservados• Normoreflexia.• No signos de irritación meníngea• Coordinación y sensibilidad conservada.• Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono• Fuerza muscular normal• Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la cabeza y ojos; asociando fotofobia.
    • • Debilidad general• Dificultad para movilización• Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral• PINR, reflejos foto-motores conservados• Normoreflexia.• No signos de irritación meníngea• Coordinación y sensibilidad conservada.• Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono• Fuerza muscular normal• Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la cabeza y ojos; asociando fotofobia. Cuadro de cefaleas y deterioro cognitivo
    • LCR PacienteGlu mg/dL 43Globulinas NegativasMicropt. Mg/dl 74Color IncoloroAspecto Ligeramente turbioLeucocitos mm3 6Eritrocitos mm3 10Crenocitos 100%Presión inicial 26 mmH2O
    • LCR PacienteGlu mg/dL 43Globulinas NegativasMicropt. Mg/dl 74Color IncoloroAspecto Ligeramente turbioLeucocitos mm3 6Eritrocitos mm3 10Crenocitos 100%Presión inicial 26 mmH2O Alteración en el LCR
    • Normal Bacteriana Viral TB / HongosLeucocitos /mm3 <10 >150 >100 >100Diferencial Linfocitos 80%-90% PMN Linfocitos LinfocitosGlucosa mg/dl >2/3 glicemia Baja Normal BajaProteínas <45 mg/dl >100 mg/dl >45mg/dl >45mg/dlLactato <2.5 mmol/l >4.0 mmol/l <2,5 mmol/L >2.5 mmol/lPresión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o Aumentada ligeramente elevadaAspecto y color Claro y Turbio / amarillento Claro y Claro o transparente transparente ligeramente turbio
    • Normal Bacteriana Viral TB / HongosLeucocitos /mm3 <10 >150 >100 >100Diferencial Linfocitos 80%-90% PMN Linfocitos LinfocitosGlucosa mg/dl >2/3 glicemia Baja Normal BajaProteínas <45 mg/dl >100 mg/dl >45mg/dl >45mg/dlLactato <2.5 mmol/l >4.0 mmol/l <2,5 mmol/L >2.5 mmol/lPresión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o Aumentada ligeramente elevadaAspecto y color Claro y Turbio / amarillento Claro y Claro o transparente transparente ligeramente turbioMeningitis sugestiva por TB o por Hongos
    • Gases arteriales• pH 7.48• pCO2 17.6• pO2 107.9• Sat O2% 98.1%• HCO3 13.0
    • Gases arteriales• pH 7.48• pCO2 17.6• pO2 107.9• Sat O2% 98.1%• HCO3 13.0
    • < 7.4 >Alcidemia Acidosis Alcalosis Alcalemia HCO3 HCO3 pH: 6.1 + log (HCO3) pCO2 pCO2 pCO2 respiratoria
    • Gases arteriales• pH 7.48• pCO2 17.6• pO2 107.9• Sat O2% 98.1% Alcalosis respiratoria• HCO3 13.0 crónica
    • PCO2 = 17.6 mmHgHCO3- = 13.0 mM/L1. El PCO2 a disminuido en 18(En San José normal de PCO2 = 35,6 mmHg y tiene 17,6(en San José).En alcalosis respiratoria crónicaHCO3- baja 5 mmol x c/ 10 mmHg que disminuye PCO2 5: 10 :: X : 18… x=9entonces : debió de disminuir en 9 el bicarbonato. Valor de referencia de bicarbonato es 21,9 mM/L. 21, 9 – 9 = 12,9 mM/L!!!
    • Datos a nivel respiratorio• FR 15 resp/ min.• Disnea de pequeños esfuerzos• Respirando O2 por nasocánula• CPL sin ruidos agregados• Acianótico• Asma y EPOC (-)• Hemoptisis (-)• Tabaquismo (-)
    • Datos a nivel respiratorio• FR 15 resp/ min.• Disnea de pequeños esfuerzos• Respirando O2 por nasocánula• CPL sin ruidos agregados• Acianótico Disnea pequeños• Asma y EPOC (-)• Hemoptisis (-) esfuerzos• Tabaquismo (-)
    • Química• Glucosa 152• NU 6.0• Creat. Sérica 0.46• Na 130• K 3.3• Cl- 106• Ca 7.3
    • Química• Glucosa 152• NU 6.0• Creat. Sérica 0.46• Na 130 Hiponatremia• K 3.3• Cl- 106 Hipocalemia• Ca 7.3
    • Interpretación de UN y Creatinina IMC:14Masa muscular Creatina Creatinina disminuida Desnutrición Proteínas de la dieta NU disminuido
    • Hiponatremia LEC contraído LEC LEC normal ortostatismo Sin cambios LEC expandido edemas Na urinario Na urinario alto Na urinario BAJO ALTO Osmolalidad sérica excreción excreción BAJO ALTO medida excreción excreción Causa renal Normal Baja Causaextrarrenal: Icc Inf. Renal Brecha osmolal Prueva dilución Aporte Potasio sérico Cirrosis urinaria aumentada Pérdidas Nefrosis Diuréticos Normal o Alto Hipoalbuminemia bajo Sd cel SI NO Potasio enferma Tubulopatía Urinario Trastorno Diuréticos bajo osmostato SIADH Déficit mineralocorticoide Fuente: Principios de fluidoterapia. Dr. Luis Fernándo Briceño R. 2003
    • Corrección del Ca• Albumina 1.9g/dL• Calcio sérico 7.3 mg/dL• Calcio corregido (mg/dL) = calcio medido (mg/dL) + 0,8 (4 – albúmina sangre)• 7.3 mg/dL + 0.8(4-1.9) = 10,2 mg/dL
    • • Hb 9 g/dl• Hcto 27%.• GR 3.13 x106• VCM: 85• HCM: 29• CHCM: 34• RDW-CV 15• Reticulocitos 1.93%• Leucocitos 3.600 x103 Linfocitos 18%, 0.33x103 Monocitos 8%, 0.27x103 Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x103 Neutrófilos 63%, 2.95x103  Bandas 11%:• PK: 165.000/mm3
    • • Hb 9 g/dl• Hcto 27%.• GR 3.13 x106• VCM: 85• HCM: 29• CHCM: 34• RDW-CV 15• Reticulocitos 1.93%• Leucocitos 3.600 x103 Linfocitos 18%, 0.33x103 Monocitos 8%, 0.27x103 Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x103 Neutrófilos 63%, 2.95x103  Bandas 11%:• PK: 165.000/mm3
    • Corrección #1 en anemia:En una persona con un recuento de reticulocitos de9%, Hb 7.5 g/dl, Hcto 23%, el recuento absoluto es: 9 x (7.5/15) [o x (23/45)] = 4.5%El cálculo en nuestro caso es: 1.93 x [9/14.8]: 1.17%
    • Corrección #2:En una persona con un recuento de reticulocitosde 9%, Hb de 7.5 g/dl y Hcto de 23%, el índice deproducción de reticulocitos será: 9 x (7.5/15) = 2.25 2El cálculo en nuestro caso es: 1.93 x [9/14.8]: 0.58 2
    • • Hb 9 g/dl• Hcto 27%.• GR 3.13 x106• VCM: 85• HCM: 29 Pancitopenia,• CHCM: 34• RDW-CV 15 anemia microcítica,• Reticulocitos 1.93% normocrómica• Leucocitos 3.600 x103 arregenerativa, y desviación Linfocitos 18%, 0.33x103 Monocitos 8%, 0.27x103 a la izquierda Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x103 Neutrófilos 63%, 2.95x103  Bandas 11%:• PK: 165.000/mm3
    • • PA 100/64 mmHg.• FC 78 lat/min.• Pulso saltón y ritmo regular• Mareos al levantarse• RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4• Llenado capilar retardado• Sin edemas podálicos Normal• Acianótico• Pulsos femoral y tibial palpablesr• Sin antecedentes HTA, cardiopatía• Palpitaciones (-), DPN (-), ortopnea (-)
    • • Conjuntivas pálidas• Lesiones blanquecinas en cavidad oral• Piel reseca y pálida
    • • Conjuntivas pálidas• Lesiones blanquecinas en cavidad oral• Piel reseca y pálida Lesiones blanquecinas en cavidad oral
    • • Gastrointestinal• Medio Interno• Neurológico• Hematológico• Piel y faneras
    • Masculino de 24 años con estado de desnutrición grado III,cuadro de diarrea inflamatoria crónica, meningitis sugestiva por TB o por Hongos, alcalosis respiratoria crónica, hiponatremia hipovolémica e hipocalemia. Pancitopenia y anemia microcítica normocrómica arregenerativa, con desviación a la izquierda.
    • Frases• “Solo con el corazón se puede ver bien, lo esencial es invisible para los ojos” Antoine de Saint-Exupery• Conocer nuestra ignorancia es la mejor parte del conocimiento. Proverbio chino• “Con el tiempo te das cuenta de que en realidad lo mejor no era el futuro sino el momento que estabas viviendo justo en ese instante” JorgeLuis Borges
    • Muchas gracias!