Dugo Sic 09

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  • IMPORTANZA ASSOLUTA DI UN VERO CONTROLLO LOCO-REGIONALE DELLA MALATTIA !!!
  • Aggiornamento a 7 anni dopo che nel 2004 abbiamo pubblicato i dati a 3 anni Sopravvivenza mediana: 40 mesi ATTESA: 12 settimane
  • .
  • Female, 39 years old Laparotomia esplorativa (6 aprile u.s.): Non resecabilità per infiltrazione del pilastro diaframmatico e del tripode celiaco Re-Staging CT

Transcript

  • 1. Carcinoma gastrico localmente avanzato: studio comparativo tra un protocollo di chemioterapia perioperatoria e il trattamento chirurgico esclusivo . Domenico D’Ugo
  • 2. Survival after R0-Resection 36.1% German Gastric Cancer Study (1654 pts); Ann Surg, 1998 5 yrs
  • 3. 36.1% Siewert 1998 64.8% Kim 1998 ≈ ≈ German Gastric Cancer Study (1654 pts); Ann Surg, 1998 Korea Gastric Cancer Center (10783 pts); Gastric Cancer, 1998 The E/W Survival Gap
  • 4. Personal Series (294 pts) – D. D’Ugo 2009 Risk factors pT3-4 pN+ diffuse type G3 larger size proximal site Time to recurrence months 19.0% 16.7% 39.3% 25.0% Peritoneal Lymph nodal Haematogenous Locoregional 60.7% Recurrence after R0-Resection Locoregional 19.1 Lymph nodal 24.2 Peritoneal 19.9 Haematogenous 25.9
  • 5. or Recurrence (of disease) Failure (of treatment) Sugarbaker PH J Nippon Med Sch. 2000 Feb;67(1):5-8 ?
  • 6.  
  • 7. Magic Trial ACTS-GC ECF courtesy by : T. SANO (2009) The E/W Survival Gap
  • 8. Chance of cure N H P EMR SN, wedge D2 gastrectomy D2 + chemo Any surgeon can cure Surgeon dependent No surgeon can cure courtesy by : T. SANO (2009)
  • 9. “ True” D2 Lymphadenectomy “ Induction” of R0 by Neoadjuvant Chemotherapy
  • 10. 2004 2005 2006 2008 “ Induction ” of R0
  • 11. Neoadjuvant Chemotherapy with Epirubicin, Etoposide and Cisplatin: 7-year follow-up 84% 58% 46% R0-Resection Rate: 83%
  • 12. 60% 36% T-downstaging: 42% = Induction of R0 Resection ? Neoadjuvant Chemotherapy with Epirubicin, Etoposide and Cisplatin: 7-year follow-up
  • 13. Il grado di risposta patologica rappresenta un indicatore prognostico positivo ? Come interpretare la mancata risposta al trattamento Neoadiuvante ? ✔ ✔
  • 14. Gruppo 1: 38 pz prot. NAD Febbraio 96 – Gennaio 2006 Gruppo 2: 61 pz sola chir. (da serie storica) (Sopravvivenza globale) F-U mediano: 43 mesi Svv 3 anni: 69.2% Svv 5 anni: 56.5% Studio comparativo tra un protocollo di chemioterapia perioperatoria il trattamento chirurgico esclusivo
  • 15. Kaplan-Meier : solo chir. (0) vs NAD (1) p=ns Studio comparativo tra un protocollo di chemioterapia perioperatoria il trattamento chirurgico esclusivo
  • 16. responders (1) vs surgery alone (2) vs non responders (0) p=0.016 Studio comparativo tra un protocollo di chemioterapia perioperatoria il trattamento chirurgico esclusivo
  • 17. Significatività ( p ) stratificata per gruppi p=0.012 Surgery alone (2) vs non responders (0) Responders (1) vs non responders (0) p=0.020 Responders (1) vs surgery alone (2) p=ns Studio comparativo tra un protocollo di chemioterapia perioperatoria il trattamento chirurgico esclusivo responders (1) vs surgery alone (2) vs non responders (0)
  • 18. Il grado di risposta patologica rappresenta un indicatore prognostico positivo ? Come interpretare la mancata risposta al trattamento Neoadiuvante ? Il tasso di risposta patologica può essere incrementato dall’impiego concomitante di altre forme di terapia Neoadiuvante ? ✔ ✔ ✔
  • 19.  
  • 20. Preoperative radiotherapy : RCT – chinese report, 1998 “ Preoperative radiation therapy is able to improve the results of surgery for adenocarcinoma of the gastric cardia” Treatment: 40 Gy / 4 weeks by 2 Gy qd x 20 OS: 30% vs 19% Zhang, et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1998
  • 21. Circumferential Margin at EGJ The high proportion of “open & close” laparotomies” (12%) and of positive circumferential resection margin (32-47%) highlights limitations in the current staging techniques for identifying patients at risk for potential CRM involvement. Davies et al., Dis Esoph (2008) Dexter et al., GUT (2001)
  • 22. Arm A : 2.5 PLF(cisplatin+fluorouracil+leucovorin) Arm B : 2 PLF+ cisplatin+etoposide+30 Gy “ Although the study was closed early and statistical significance was not achieved, results point to a survival advantage for preoperative chemo-radiotherapy compared with preoperative chemotherapy in adenoca. of the EGJ ” Preoperative Chemoradiation
  • 23. Prospectively collected database on 71 consecutive patients Induction chemotherapy + chemo-radiotherapy (45 Gy) Preoperative Chemoradiation : RTOG 9904 Trial “ With some guideline refinements, the preoperative chemoradiotherapy strategy is poised for a comparison with postoperative chemoradiotherapy in patients with localized gastric cancer” Ajani J, et al. J Clin Oncol 2006, 24, p3953
  • 24. 71% Preoperative Chemoradiation : RTOG 9904 Trial Pathologic Complete Response : 26% : … careful consideration of added risk ! Fujitani K, Ajani J, et al. Ann Surg Oncol 2007, 14 Morbidity rate: 38.0% (27 pts) Mortality rate: 2.8% (2 pts)
  • 25. Multimodal Preoperative Treatment: Extreme Salvage Surgery FOX-RT for Previously Unresectable Disease
  • 26.  
  • 27. Conclusioni Il grado di risposta patologica al trattamento Neoadiuvante rappresenta un indicatore prognostico positivo . La mancata risposta al trattamento Neoadiuvante è probabilmente un fenomeno di selezione dei casi biologicamente destinati ad una prognosi peggiore . Il tasso di risposta patologica può essere incrementato dall’impiego concomitante della Radioterapia preoperatoria . Tossicità aggiuntiva e rischi connessi all’exeresi chirurgica in campi irradiati consigliano di applicare la modalità RT solo in centri dedicati, nel contesto di studi clinici controllati . ✔ ✔ ✔ ✔
  • 28.