Depresión Dr. Daniel Strozzi Scala Dra Diana Domenech Medicina Familiar y Comunitaria CiCliPa II – Junio 2010
Importancia del Tema <ul><li>Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta en el mundo a unos 121 m...
Importancia del Tema <ul><li>El episodio depresivo mayor es el trastorno mental más frecuente, con una prevalencia-vida de...
Importancia del Tema <ul><li>un importante porcentaje de pacientes con depresión no son conocidos y muchos de los conocido...
Como sospechamos una depresión?
Motivos de consulta que hacen sospechar una depresión <ul><li>Problemas de memoria </li></ul><ul><li>Problemas de pareja <...
Formas de presentación <ul><li>Apatía, irritabilidad, ansiedad o tristeza prolongada </li></ul><ul><li>perdida de interés ...
Formas de presentación (II) <ul><li>Dificultad para pensar, concentrarse y tomar decisiones </li></ul><ul><li>Alteraciones...
Como debe ser la entrevista? <ul><li>Costos al sistema – hiperconsultas </li></ul><ul><li>Peligro de Iatrogenia </li></ul>...
Como debe ser la entrevista <ul><li>Tratar de que se sienta cómodo </li></ul><ul><li>Saludar y empezar a hablar una vez se...
Como debe ser la entrevista (II) <ul><li>No interrumpir antes que acabe de explicarse </li></ul><ul><li>No hacer preguntas...
Como hacemos el diagnostico?
Diagnostico DSM IV-TR
Diagnostico DSM - IV
Factores de riesgo <ul><li>Multifactorial: </li></ul><ul><ul><li>la pobreza  </li></ul></ul><ul><ul><li>enfermedades cróni...
Niveles de Prevención <ul><li>Prevención Primaria </li></ul><ul><ul><ul><li>Vacunas, fluoración de aguas, utilización de c...
Prevención secundaria.
Criterios de Frame y Carlson <ul><li>•  Causa común de morbimortalidad. </li></ul><ul><li>•  Detectable y tratable en etap...
Cribado - Guías NICE  (UK) <ul><li>El cribado rutinario de la depresión puede ser efectivo en la identificación de un impo...
Cribado – Cochrane – guías españolas
Cribado Cochrane – guías españolas
Riesgo de suicidio… No todos los suicidios se dan en personas con depresión…
Recomendaciones – riesgo de suicidio <ul><li>En toda Depresión Mayor debe interrogarse ideación suicida </li></ul><ul><li>...
Estudio del paciente con depresión
Sistemática de estudio <ul><li>Diagnostico </li></ul><ul><li>No se explica por: </li></ul><ul><ul><li>Duelo </li></ul></ul...
Sistemática de estudio (II) <ul><li>Preferentemente solicitar nada o poca paraclínica y que sea orientada. </li></ul><ul><...
Pensar en Depresión Vs Demencia <ul><li>El inicio es agudo </li></ul><ul><li>Hay antecedentes de episodios depresivos </li...
 
Situaciones clínicas <ul><li>Viñeta1  </li></ul><ul><li>M.B. Sexo femenino, 59 años, Maestra pre­escolar hasta hace 9 años...
Situaciones clínicas <ul><li>J.E. 35 años, mujer, casada, sin hijos, sin antecedentes personales a destacar, sin anteceden...
Situaciones clínicas <ul><li>F.A. 70 años, hombre, viudo desde hace 1 año, jubilado de cajero bancario, sin antecedentes a...
Tratamiento
Objetivos del tratamiento <ul><li>Tratar los síntomas y signos de depresión hasta su desaparición total mantenida </li></u...
Tratamiento <ul><li>Tender y reforzar las redes sociales </li></ul><ul><li>Psicoterapia (cognitivo conductual) </li></ul><...
Tratamiento Farmacológico
Elección del Fármaco <ul><li>Compartir la elección con el paciente </li></ul><ul><li>Considerar patologías concomitantes <...
ISRS
Triciclicos
Efectos adversos
Tratamiento Farmacológico <ul><li>Iniciar fármaco, dosis baja y esperar 4-6 semanas para evaluar resultados </li></ul><ul>...
Efectos Adversos ISRS <ul><li>La mayoría son comunes y transitorios. </li></ul><ul><ul><li>Nerviosismo </li></ul></ul><ul>...
Tratamiento farmacologica <ul><li>Al menos el 50% de los pacientes no toman la medicación como se les indica. </li></ul><u...
Fases de Tratamiento <ul><li>Fase aguda: </li></ul><ul><ul><li>Respuesta y remisión (6 a 12 semanas) </li></ul></ul><ul><l...
<ul><li>El 50% responde a los 3 meses </li></ul><ul><li>La ¼ parte del restante responde a los 6 meses </li></ul><ul><li>E...
Derivación al Psiquiatra <ul><li>Depresión resistente a Antidepresivos </li></ul><ul><ul><ul><li>Ausencia de mejoría a dos...
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Depresión ciclipa 2010

  1. 1. Depresión Dr. Daniel Strozzi Scala Dra Diana Domenech Medicina Familiar y Comunitaria CiCliPa II – Junio 2010
  2. 2. Importancia del Tema <ul><li>Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta en el mundo a unos 121 millones de personas, una de cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, 1 . </li></ul><ul><li>Prevé que para el año 2020, la depresión pase a convertirse en la segunda causa más común de discapacidad, después de las enfermedades cardiovasculares 2 . </li></ul>1- World Health Organization. Depression. Geneva: World Health Organization, 2007citado 1 octubre 2007 ; Disponible en: http://www. who.int/mental_health/management/ depression/ definition/en/ 2- Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349(9064):1498-504.
  3. 3. Importancia del Tema <ul><li>El episodio depresivo mayor es el trastorno mental más frecuente, con una prevalencia-vida del 10,5% * </li></ul><ul><li>en los pacientes hospitalizados la prevalencia de depresión varia entre 20-40%** </li></ul><ul><li>Suicidio </li></ul>* Haro JM, Palacin C, Vilagut G, Martinez M, Bernal M, Luque I, et al. Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-Espana. Med Clin (Barc) 2006;126(12):445-51. ** Crespo D, Gil A, Porras Chavarino A, Grupo De Investigación en Depresión y Psiquiatría de Enlace.Prevalencia de los trastornos depresivos en psiquiatría de enlace. Actas Esp Psiquiatr 2001;29(2):75-83. ** Barro Lugo S,Saus Arús M,Barro Lugo A,M.FM.Depresión y ansiedad en inmigrantes no regularizados. . Aten Primaria 2004;34(9):504.
  4. 4. Importancia del Tema <ul><li>un importante porcentaje de pacientes con depresión no son conocidos y muchos de los conocidos no reciben el tratamiento adecuado* </li></ul><ul><li>hasta un 26,5% de los pacientes diagnosticados de depresión por el médico de familia no reúnen criterios formales para este diagnóstico** </li></ul>* Aragonés Benaiges E, Gutierrez Perez M, Pino Fortuny M, Lucena Luque C, Cervera Virgili J, I GE. Prevalencia y características de la depresión mayor y la distimia en atención primaria. Aten Primaria 2001;27(9):623-8. * Aragonés E, Pinol JL, Labad A, Folch S, Melich N. Detection and management of depressive disorders in primary care in Spain. Int J Psychiatry Med 2004;34(4):331-43. * Davidson JR, Meltzer-Brody SE. The underrecognition and undertreatment of depression: what is the breadth and depth of the problem? J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 7:4-9; discussion 10-1. ** Aragonés E, Pinol JL, Labad A. The overdiagnosis of depression in non-depressed patients in primary care. Fam Pract 2006;23(3):363-8.
  5. 5. Como sospechamos una depresión?
  6. 6. Motivos de consulta que hacen sospechar una depresión <ul><li>Problemas de memoria </li></ul><ul><li>Problemas de pareja </li></ul><ul><li>Violencia domestica </li></ul><ul><li>Disfunciones sexuales </li></ul><ul><li>Hiperfrecuentación </li></ul><ul><li>Problemas de relación medico-paciente </li></ul>
  7. 7. Formas de presentación <ul><li>Apatía, irritabilidad, ansiedad o tristeza prolongada </li></ul><ul><li>perdida de interés / motivación </li></ul><ul><li>Hiperfrecuentación con múltiples síntomas vagos: </li></ul><ul><ul><li>Cefalea, dolor abdominal, algias musculares, </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del equilibrio, síntomas gastrointestinales </li></ul></ul>
  8. 8. Formas de presentación (II) <ul><li>Dificultad para pensar, concentrarse y tomar decisiones </li></ul><ul><li>Alteraciones del sueño, apetito y sexualidad </li></ul><ul><li>Alteraciones en la actividad laboral y social </li></ul><ul><li>Abuso de alcohol / drogas o conducta violenta </li></ul><ul><li>Pseudo-demencia en ancianos </li></ul><ul><li>Falta de adherencia al tratamiento </li></ul><ul><li>Sentimientos de frustración y culpa </li></ul><ul><li>Suicidio: ideas, planes, intentos </li></ul>
  9. 9. Como debe ser la entrevista? <ul><li>Costos al sistema – hiperconsultas </li></ul><ul><li>Peligro de Iatrogenia </li></ul><ul><li>Poca eficacia – no resolvemos el problema </li></ul>
  10. 10. Como debe ser la entrevista <ul><li>Tratar de que se sienta cómodo </li></ul><ul><li>Saludar y empezar a hablar una vez sentados </li></ul><ul><li>Hacer preguntas abiertas </li></ul><ul><li>Mantener una postura abierta, mirandole mientras habla (evitar escribir en la HC o leerla) </li></ul><ul><li>Clarificar el motivo de consulta </li></ul>
  11. 11. Como debe ser la entrevista (II) <ul><li>No interrumpir antes que acabe de explicarse </li></ul><ul><li>No hacer preguntas cerradas </li></ul><ul><li>Interesarse por sus conflictos emocionales </li></ul><ul><li>Demostrar que reconocemos lo que siente </li></ul><ul><li>Legitimar las emociones del paciente </li></ul>
  12. 12. Como hacemos el diagnostico?
  13. 13. Diagnostico DSM IV-TR
  14. 14. Diagnostico DSM - IV
  15. 15. Factores de riesgo <ul><li>Multifactorial: </li></ul><ul><ul><li>la pobreza </li></ul></ul><ul><ul><li>enfermedades crónicas, tanto físicas como mentales </li></ul></ul><ul><ul><li>consumo de alcohol y tabaco </li></ul></ul><ul><ul><li>circunstancias laborales (DESEMPLEADOS, etc) </li></ul></ul><ul><ul><li>estrés crónico </li></ul></ul><ul><ul><li>falta de apoyo social </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes Familiares </li></ul></ul>
  16. 16. Niveles de Prevención <ul><li>Prevención Primaria </li></ul><ul><ul><ul><li>Vacunas, fluoración de aguas, utilización de casco. </li></ul></ul></ul><ul><li>Prevención Secundaria </li></ul><ul><ul><ul><li>fenilcetonuria e hipotiroidisrno congénito </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PAP </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mamografía </li></ul></ul></ul><ul><li>Prevención Terciaria </li></ul><ul><ul><ul><li>Fisioterapia AVE, EPOC, etc </li></ul></ul></ul>
  17. 17. Prevención secundaria.
  18. 18. Criterios de Frame y Carlson <ul><li>• Causa común de morbimortalidad. </li></ul><ul><li>• Detectable y tratable en etapa presintomática. </li></ul><ul><li>• Los tests para diagnosticarla deben ser efectivos y eficaces. </li></ul><ul><li>• El tratamiento temprano debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual. </li></ul><ul><li>• El daño potencial de la intervención debe ser menor que el del tratamiento no precoz. </li></ul>
  19. 19. Cribado - Guías NICE (UK) <ul><li>El cribado rutinario de la depresión puede ser efectivo en la identificación de un importante número de casos, si bien los datos son limitados sobre si tiene algún efecto beneficioso sobre la sintomatología depresiva, aún disponiendo de un programa de tratamiento accesible. </li></ul><ul><li>En un cribado, un cuestionario de dos preguntas es tan efectivo como un cuestionario más elaborado y se adapta mejor a las características de la Atención Primaria. </li></ul>
  20. 20. Cribado – Cochrane – guías españolas
  21. 21. Cribado Cochrane – guías españolas
  22. 22. Riesgo de suicidio… No todos los suicidios se dan en personas con depresión…
  23. 23. Recomendaciones – riesgo de suicidio <ul><li>En toda Depresión Mayor debe interrogarse ideación suicida </li></ul><ul><li>Interconsulta al especialista en Salud Mental </li></ul><ul><li>Hospitalización en pacientes de alto riesgo </li></ul>
  24. 24. Estudio del paciente con depresión
  25. 25. Sistemática de estudio <ul><li>Diagnostico </li></ul><ul><li>No se explica por: </li></ul><ul><ul><li>Duelo </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastorno mixto </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras enfermedades (cáncer, HIV, DMT1) </li></ul></ul><ul><ul><li>Farmacos </li></ul></ul><ul><li>Descartar Maniaco-depresivos </li></ul>
  26. 26. Sistemática de estudio (II) <ul><li>Preferentemente solicitar nada o poca paraclínica y que sea orientada. </li></ul><ul><li>Hemograma (anemia, infecciones) </li></ul><ul><li>TSH, cortisol sérico (tiroides y suprarrenales) </li></ul><ul><li>Análisis de orina </li></ul><ul><li>Neuroimagen (tumores) </li></ul>
  27. 27. Pensar en Depresión Vs Demencia <ul><li>El inicio es agudo </li></ul><ul><li>Hay antecedentes de episodios depresivos </li></ul><ul><li>No existen fallos de memoria previos </li></ul><ul><li>Se aprecia mayor malestar del paciente </li></ul><ul><li>El cuadro revierte si se trata adecuadamente </li></ul>
  28. 29. Situaciones clínicas <ul><li>Viñeta1 </li></ul><ul><li>M.B. Sexo femenino, 59 años, Maestra pre­escolar hasta hace 9 años, actualmente ama de casa , no percibe ingresos económicos. Casada desde hace 39 años. Antecedentes personales de HTA (hipertensión arterial) de 9 años de evolución, en tto con enalapril y atenolol. Pirosis y RGE (reflujo gastro esofágico) en tto con antiácidos , no estudiada. No fumadora, no alcohol. </li></ul><ul><li>AGO: menarca 13 años, Ciclos regulares 4/28. menopausia hace 4 años. No TRH, PAP 2001 s/p. Mamografía en 2001 s/p. 3 gestas, 3 partos vaginales. </li></ul><ul><li>AF: madre fallecida a los 72 años portadora de demencia senil; padre fallecido a los 50 años de Cáncer bronco pulmonar. 2 hermanos sanos. </li></ul><ul><li>Consulta por cefalea holocraneana de aparición insidiosa desde hace un mes. No elementos acompañantes, no vómitos, no nauseas, calma con analgésicos comunes. Relata astenia, anorexia y adinamia desde hace 2 años que se mudo la hija para España con su nieta, que la crió ella. Refiere extrañarla mucho, llora espontáneamente durante el relato. Perdida de interés por actividades que antes le ocasionaban placer (tejía para manos del Uruguay), Dificultad para conciliar el sueño y dificultad para mantenerlo durante toda la noche. Pedida de la libido. No tiene amigos, los dejo de verlos cuando se jubiló y no tiene los teléfonos. No realiza ninguna actividad recreativa y no tiene interés en integrase si las hubiera. El examen físico sin elementos a destacar. Peso 60 kg, Altura 165, PA: 130/85 </li></ul>
  29. 30. Situaciones clínicas <ul><li>J.E. 35 años, mujer, casada, sin hijos, sin antecedentes personales a destacar, sin antecedentes familiares a destacar. </li></ul><ul><li>Consulta por astenia importante. Refiere que comenzó hace unos 3 meses cansándose fácilmente , somnolencia diurna, falta de interés por hacer las cosas, teniendo que realizar un esfuerzo importante para hacer las tareas que antes disfrutaba. Refiere tener algunos calambres musculares en algunas oportunidades. Refiere episodios de cefalea en algunas oportunidades, de tipo opresivo, holocraneanas, que calman con dipirona. Aumento de peso de 10 kg aproximadamente en este periodo. No refiere aumento del apetito. Se queja de sentir un enlentecimiento diario en realizar las tareas, cosa que le hace notar su marido también. Dificultad para concentrarse. </li></ul><ul><li>Refiere que la sintomatología apareció luego que su marido perdiera el trabajo, actualmente los suegros son los que les pasan el dinero para mantenerlos. No alteraciones del transito digestivo ni urinario. Al examen se destaca paciente de 80kg, 168 cm altura, PA: 100/75, Eupneica, FC: 64 lpm PyM: normocoloreadas, piel seca. Resto examen clínico sin alteraciones. </li></ul>
  30. 31. Situaciones clínicas <ul><li>F.A. 70 años, hombre, viudo desde hace 1 año, jubilado de cajero bancario, sin antecedentes a destacar. Consulta por lumbalgia. Comienza con dolor lumbar hace aproximadamente 3 días, moderada, de comienzo brusco cuando levantaba un balde con agua. Sin irradiaciones, sin fenómenos acompañantes, que calma con Orudis (ketoprofeno). Cuando se le interroga más profundamente refiere adelgazamiento desde que falleció la esposa, de unos 5 kg. Adinamia y anorexia de un año también de evolución. Niega otra sintomatología. </li></ul><ul><li>Examen clínico sin elementos a destacar. </li></ul>
  31. 32. Tratamiento
  32. 33. Objetivos del tratamiento <ul><li>Tratar los síntomas y signos de depresión hasta su desaparición total mantenida </li></ul><ul><li>Minimizar el riesgo de suicidio </li></ul><ul><li>Disminuir el riesgo de recaídas y recurrencias </li></ul><ul><li>Restablecer el funcionamiento biopsicosocial previo y adecuado </li></ul><ul><li>Disminuir el impacto económico de la depresión y sus complicaciones </li></ul>
  33. 34. Tratamiento <ul><li>Tender y reforzar las redes sociales </li></ul><ul><li>Psicoterapia (cognitivo conductual) </li></ul><ul><li>Farmacológica </li></ul>
  34. 35. Tratamiento Farmacológico
  35. 36. Elección del Fármaco <ul><li>Compartir la elección con el paciente </li></ul><ul><li>Considerar patologías concomitantes </li></ul><ul><li>Manejar unos pocos fármacos y conocerlos bien </li></ul>
  36. 37. ISRS
  37. 38. Triciclicos
  38. 39. Efectos adversos
  39. 40. Tratamiento Farmacológico <ul><li>Iniciar fármaco, dosis baja y esperar 4-6 semanas para evaluar resultados </li></ul><ul><li>Se puede duplicar la dosis si no se obtuvieron resultados y re-evaluar 4-6 sem </li></ul><ul><li>Tener en cuenta los efectos adversos </li></ul>
  40. 41. Efectos Adversos ISRS <ul><li>La mayoría son comunes y transitorios. </li></ul><ul><ul><li>Nerviosismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Insomnio </li></ul></ul><ul><ul><li>Agitación </li></ul></ul><ul><ul><li>Diarrea </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea </li></ul></ul><ul><li>Iniciar media pastilla o cuarta y aumentar a los 4 días. </li></ul><ul><li>Se metaboliza por el citocromo P450 </li></ul>
  41. 42. Tratamiento farmacologica <ul><li>Al menos el 50% de los pacientes no toman la medicación como se les indica. </li></ul><ul><li>Minimizar este problema </li></ul><ul><ul><li>Retardo en el efecto </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos secundarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Ideas sobre el tratamiento que tiene el pac. </li></ul></ul>
  42. 43. Fases de Tratamiento <ul><li>Fase aguda: </li></ul><ul><ul><li>Respuesta y remisión (6 a 12 semanas) </li></ul></ul><ul><li>Fase de Continuación: </li></ul><ul><ul><li>Previene recaídas, entre 9 y 12 meses </li></ul></ul><ul><li>Fase de Mantenimiento </li></ul><ul><ul><li>Mas allá de los 12 meses, evita recidivas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>2-3 años en el simple </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tras 3 o mas episodios en menos de 5 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toda la vida </li></ul></ul></ul>
  43. 44. <ul><li>El 50% responde a los 3 meses </li></ul><ul><li>La ¼ parte del restante responde a los 6 meses </li></ul><ul><li>El resto se cronifican </li></ul><ul><li>Retirada del tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Siempre gradual </li></ul></ul><ul><ul><li>Entre 3 a 8 semanas </li></ul></ul>
  44. 45. Derivación al Psiquiatra <ul><li>Depresión resistente a Antidepresivos </li></ul><ul><ul><ul><li>Ausencia de mejoría a dosis altas del 2do </li></ul></ul></ul><ul><li>Cuando es Grave </li></ul><ul><ul><ul><li>Alucinaciones, delirios, estupor depresivo </li></ul></ul></ul><ul><li>Riesgo de suicidio </li></ul><ul><li>Cuando el paciente o los familiares lo solicitan </li></ul><ul><li>Cuando el medico lo considera </li></ul>
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